病毒性肝炎

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病毒性肝炎

• 概述
  • 病毒性肝炎（Viral Hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病
  • 各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，无症状感染常见，部分病例出现黄疸，严重者甚至多器官功能衰竭。
  • 嗜肝特性
• 病原学
  • RNA病毒
    • HAV： ①病毒颗粒：球形裸病毒，直径27-32 nm ②核苷酸链：单股正链 RNA，长约 7478 bp ③基因型：7个基因型：I、II、III、VII 来自人类（我国仅有I型） IV、V、VI 型来自猿猴 ④病毒归类：微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒属，HAV种 ⑤血清型:1个 ⑥抗原抗体系统：1个，IgM为近期感染标志，多持续8~12周IgG为既往感染或接种后的标志 ⑦理化特性：抵抗力较强，耐酸碱；对紫外线、氯、甲醛、酒精等敏感； ⑧生存环境：污染水体--存活数月，常温干粪--30天；室温—1周，100oC--1分钟，-20~-70oC—数年
    • HEV： ①病毒颗粒：球形裸病毒，直径27-34 nm ②核苷酸链：单股正链 RNA，7.2~7.6 kb，含3个ORF ③基因型：4个基因型：I、II只感染人；III、IV可感染人和动物 ④抗原抗体系统：HEV Ag于肝细胞质中，血液中检测不到； IgM为近期感染标志，多持续3个月内 IgG多持续6~12个月，亦可持续十多年 ⑤病毒归类：α病毒亚组成员 ⑥理化特性：在碱性环境下较稳定，对热、氯仿、氯化铯敏感
    • HCV:属于黄病毒科(Flaviviridae)丙型肝炎病毒属(hepacivirus)
      • ①形态及生物学特性： 有双层外壳球形颗粒，直径30-60 nm 对热较稳定：60℃—10小时，100℃—5分钟 血制品中HCV的消毒：干热80℃—72小时 对有机溶剂敏感，10%-20%氯仿—6小时 对紫外线敏感
      • ②基因组结构及编码蛋白： 单股正链RNA，9.4 kb，3个编码区： 核心蛋白区(C)：核心蛋白与核酸结合组成核衣壳 包膜蛋白区(E1、E2/NS1) ：包膜蛋白为病毒外壳主要成分 非结构蛋白区(NS2、NS3、NS4、NS5)：NS3编码螺旋酶和蛋白酶，可刺激机体产生抗体，具有临床诊断价值；NS5编码RNA多聚酶
      • ③抗原抗体系统： HCV Ag与HCV Ab：均为感染标志，抗体不具备保护力 IgM发病后即可检测到，多持续1~3个月，若持续存在，提示病毒持续复制，易转为慢性 IgG阳性：现症感染或既往感染 HCV RNA：感染后第一周即可检测到（血液或肝组织）阳性提示HCV现症感染，滴度高低提示复制程度 基因分型和病毒载量的临床意义：抗病毒药物选择及疗效评估
  • DNA病毒：HBV
    • ①病毒归类：HBV系嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒属 其他3个成员： 土拨鼠肝炎病毒(WHV)/地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙肝病毒(DHBV)
    • ②形态结构：小球形颗粒、管形颗粒、大球形颗粒
    • ③理化特性：抵抗力很强！ 耐受：热、低温、干燥、紫外线，一般消毒剂（37℃存活7天，100℃存活10分钟） 敏感：0.2%苯扎溴铵与0.5%过氧乙酸
    • ④基因组结构及编码蛋白 a)基因组：环状部分双链DNA，长链(负链)3.2kb含4个ORF（C、P、S、X） b)基因型：根据全序列差异≥8%或者S区序列差异≥4%划分 9个基因型(A~I), A型: 美国和北欧；B、C型: 亚洲，远东地区;D型: 各地，地中海为主；
  • 缺陷病毒：HDV
    • ①病毒颗粒：球形颗粒，乙肝病毒表面抗原包裹，直径35-37 nm，可以感染人、黑猩猩、美洲土拨鼠等
    • ②核苷酸链：单股环状闭合负链 RNA，1679 bp
    • ③抗原抗体系统： HDV Ag唯一抗原，HDV仅一个血清型、抗体有IgM、IgG，一般不会同时出现， HDV RNA：为现症感染标志，在HBV感染基础上重叠感染
    • ④理化特性：与HBV类似
  • 感染率最高：HBV 感染率高，诊治率低：HCV 感染率相对较低：HAV、HDV、HEV
• 流行病学
  • HBV
    • 1. 传染源：慢性感染者（与HBV DNA含量成正相关） 急性患者：潜伏期末和急性期均有传染性
    • 2. 传播途径：母婴传播 ,血液、体液传播 其他途径：消化道、呼吸道、昆虫叮咬
    • 3. 易感人群：HBsAb阴性者。 高危人群：婴幼儿，患者，医护人员 乙肝痊愈后或成功接种乙肝疫苗后HBsAb阳性者有免疫力
    • 4. 流行特征： ① 有地区性差异：根据HBsAg阳性率分为3种流行区： 低度流行区：<2% 中度流行区：2%~7% 高度流行区：≥8% ②有性别差异：男女比例约1.4:1 ③无明显季节性 ④以散发为主 ⑤有家庭集聚现象 ⑥ 婴幼儿感染多见
  • HCV
    • 1. 传染源：慢性感染者（慢性丙肝患者，无症状病毒携带者）急性感染者/患者
    • 2. 传播途径：输血及血制品，注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析，生活密切接触传播、性传播、母婴传播：传播率约 4%~7%
    • 3. 易感人群：普遍易感
  • HEV
  • HAV
    • 传染源 急性期患者和亚临床感染者 起病前2周到ALT高峰期后1周传染性最强
    • 传播途径 粪-口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝极为罕见
    • 易感人群 普遍易感
    • 流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈暴发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起
  • HDV
• 发病机理
  • 1. 甲型肝炎 病毒血症：约1周 肝细胞内复制：2周后由胆汁排入肠道 免疫发病机制： 肝细胞损伤因素如下： ①特异性CD8+T细胞 ②细胞因子：IFN-γ ③抗原抗体免疫复合物损伤
  • 2. 戊型肝炎 可能与甲肝相似 免疫发病机制： ①特异性CD8+T细胞 ②细胞因子：IFN-γ ③抗原抗体免疫复合物损伤
  • 3. 丙型肝炎
    • 1）肝细胞损伤主要因素： ①HCV直接杀伤 ②特异性CD8+T细胞攻击，CD4+T细胞分泌细胞因子 ③自身免疫反应 ④肝细胞凋亡
    • 2）主要特点： ①慢性化率高达85% ②年轻、女性患者慢性化率低 ③肝硬化、肝细胞癌发生率低 ④抗病毒疗效好
    • 3）慢性化的可能机制： HCV高度变异性 HCV具有泛嗜性：例如外周血单核细胞 机体免疫耐受
  • 4.乙型肝炎
    • 1）影响HBV感染自然史的因素： ①病毒因素：基因型，复制水平，变异情况 ②宿主因素：年龄，性别，免疫状态 ③其他因素：其他肝损伤因素，例如嗜肝病毒，酒精，中毒等
    • 2）不同临床类型的主要特点： ①急性肝炎：成人感染者，免疫正常，>90%患者完全清除HBV ②慢性肝炎：围生期感染者90%，婴幼儿感染者30%，青少年和成人感染者5%~10%免疫耐受(HBeAg过多), 免疫功能低下, 遗传因素/自身免疫反应, HBV基因突变 ③重型肝炎: 机体超敏反应状态, HBV抗原抗体复合物激活补体系统、TNF、 IL1、 IL6 ④无症状HBV携带者：机体免疫耐受期，HBV非活动期或低复制期 ⑤肝细胞癌：HBV cccDNA为启动因子，X蛋白和前 S2/S多肽为促进因子，某些原癌基因（N-ras）激活、抑癌基因( P53 )突变
    • 3）肝细胞损伤机制： 免疫发病机制： ①特异性CD8+T细胞/CTL：受染肝细胞变性、凋亡、坏死 ②细胞因子：IFN-γ，抑制或清除HBV
    • 4）肝外损伤机制： 抗原抗体免疫复合物损伤： ①血清病样表现 ②膜性肾小球肾炎伴肾病综合征 ③结节性多动脉炎
    • 5）慢性HBV感染自然病程的四个阶段： I. 免疫耐受期：HBV复制活跃，肝组织学无明显异常，ALT基本正常，无症状 II. 免疫消除期：HBV DNA滴度下降，肝组织坏死炎症明显，ALT升高 III. 非活动期或低复制期：乙肝“小三阳”，HBV DNA“阴性”，ALT 正常，肝组织损害减轻—非活动性HBsAg携带状态 IV. 再活跃期：HBV复制活跃，ALT升高
  • 5.丁型肝炎 免疫发病机制：特异性CD8+T细胞攻击肝细胞 HDV及其抗原直接损伤肝细胞
• 病理特点
  • 1. 基本病变：
    • ①肝细胞变性：气球样变，嗜酸性变
    • ②肝细胞坏死：单细胞/点状/灶状/碎屑状/桥接/融合坏死
    • ③肝细胞再生：体积较大，可排列成结节状
    • ④炎症细胞浸润：CD8+ 、CD4+淋巴细胞，单核细胞等
    • ⑤间质增生、纤维化：Kupffer、间叶、成纤维细胞等增生，细胞外基质增多，纤维化形成
  • 病理特点
    • 1. 急性肝炎（acute hepatitis）
      • 表现： 全小叶性病变：肝细胞肿胀、变性、坏死 汇管区呈轻至中度炎症反应 间质细胞增生
      • 基本病变：变性、坏死、炎症及纤维化 小叶内不同程度肝细胞变性和坏死 汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化
      • 分级： 轻度：（G1～2，S0～2）类似急性肝炎，局灶性及轻度碎屑坏死，有轻度纤维组织增生 中度：（G3，S1～3）以中度碎屑状坏死或桥状坏死为特点，有纤维组织增生或间隔形成 重度：（G4，S2～4）重度碎屑状及多处桥状坏死，明显纤维组织增生或间隔形成，可有早期肝硬化
    • 2. 慢性肝炎（chronic hepatitis）:分级分期： G, S, 0-4级/期
    • 3. 重型肝炎（severe hepatitis）：急性/亚急性/慢性
      • 1. 急性重型肝炎：（2W内） 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积＞肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或桥接坏死，坏死＞2/3者，多不能存活。
      • 2. 亚急性重型肝炎：（2-24W） 发生的肝组织新、旧不一的亚大块坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。 肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症
      • 3. 慢性重型肝炎：（24W以上） 病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的基础上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质。 坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体
    • 4. 肝炎肝硬化（cirrhosis）：活动性/静止性
      • 炎症： 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症 静止性肝硬化：无炎症活动
    • 5. 淤胆型肝炎（cholestatic hepatitis）
      • 病理表现： 急性肝炎的病理变化 淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成
    • 6. 慢性无症状携带者（chronic asymptomatic carrier）:90%活动性，10%非活动性
• 临床表现
  • 临床表现： 甲与戊肝表现相似，发病急，多发热，黄疸型多，可见暴发型和淤胆型，无慢性 乙和丙肝表现相似，丙肝略轻，起病缓，除急性、重型、淤胆型外，多发展为慢性肝炎，可进展为肝硬化和肝癌
  • 潜伏期： 甲肝：2周-6周（30天） 乙肝：6周-6月（90天） 丙肝：2周-6月（40天） 丁肝：4周-5月 戊肝：2周-9周（40天）
  • 临床分型： 1.急 性 肝炎：急性黄疸型、无黄疸型肝炎 2.慢 性 肝炎：轻度 中度 重度 3.重 型 肝炎：急性重型肝炎（急性肝衰竭） 亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭） 慢性重型肝炎（慢加急肝衰竭） 4.淤胆型肝炎：急/慢性淤胆型肝炎 5.肝炎肝硬化
  • 各型肝炎临床表现
    • 急性肝炎
      • 急性黄疸型肝炎
        • 黄疸前期（1-21天）： 流感样症状起病——发热、头痛、上呼吸道症状； 全身乏力； 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻； 肝区疼痛； 尿色逐渐加深。
        • 黄疸期（2-6周）： 自觉症状好转，发热减退； 尿色继续加深，出现肤黄、眼黄，约2周内达高峰； 可有梗阻性黄疸表现； 肝区疼痛； 肝、脾肿大：肝脏压痛及叩击痛
        • 急性黄疸型肝炎 恢复期（2周-4个月） 黄疸消退，症状减轻，消失； 肝、脾回缩； 肝功恢复正常。
      • 急性无黄疸型肝炎 病情较轻，无黄疸而不易被发现，但更多见
    • 慢性肝炎： 多见于乙、丙、丁型肝炎 病程>6 月； 无明确病史者：根据症状、体征、辅助检查或家族史分析可分为轻（病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝脾肿，肝功轻度异常，无特异性）、中、重度（肝衰竭倾向）
    • 重型肝炎(肝衰竭）
      • （1）成因复杂： 重叠感染、妊娠、病毒变异、过度疲劳、饮酒、用肝损药物、合并细菌感染等。 占0.2%-0.5%，病死率高
      • （2）表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA<40％; 黄疸进行性加深，每天TB上升≥ 17.1mol/L; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; 胆酶分离，血氨升高。
      • （3）分类：根据病理特征和病情发展速度可分为： 急性肝衰竭（ ALF）：发病多有诱因，病死率高，病程不超过三周。 亚急性肝衰竭（SALF）：病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化 慢加急性（亚急性）肝衰竭（ ACLF）：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭（ CLF）：在肝硬化基础上肝功能进行性减退导致的慢性肝功能失代偿
      • （4）分期 根据发病时期及严重程度可分为早、中、晚期
    • 淤胆型肝炎（亦称毛细胆管炎型肝炎。）
      • 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。 慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。
      • 1）临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。（梗阻性黄疸）
      • 2）实验室检查：Tbil明显升高，以Dbil为主，GGT、ALP、TBA、CHO等升高。ALT、AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。
      • 3）应与肝外梗阻性黄疸鉴别
    • 肝炎肝硬化
      • 根据肝脏炎症情况分型
        • 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现（症状轻或无特异性）
        • 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现（ALT升高、Alb下降）
      • 根据肝组织病理及临床表现分型
        • 代偿性肝硬化 早期肝硬化，属Child-Pugh A级 无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血
        • 失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 有明显肝功能异常及失代偿征象，如白蛋白＜35g/L， A/G＜1.0，胆红素＞35μmol/L，凝血酶原活动度＜60% 有腹水、肝性脑病及上消化道出血
    • 特殊人群肝炎 小儿病毒性肝炎 老年病毒性肝炎 妊娠期合并肝炎 慢性无症状携带者
• 诊断
  • 检查
    • 肝功能检查
      • 血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。（血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行） AST：存在于线粒体中，与ALT类似。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 GGT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功损害时可下降。
      • 胆红素测定 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过171μmol/L 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关
      • 血清蛋白测定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降 血清球蛋白浓度上升 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置
      • PT测定：（PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度） PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。
      • 血氨浓度测定 重型肝炎，肝性脑病患者可升高。
    • 其他检查
      • 血常规检查 急性肝炎初期WBC正常或略高，黄疸期WBC减少 肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少
      • 尿常规检查 尿胆红素和尿胆原：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。 深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。
      • 超声、CT等影像学检查 观察肝脾的形态、大小、血管分布 探测有无腹水、有无肝硬化 观察有无肿块及淋巴结是否肿大
      • 肿瘤标志物:AFP、AFP-L3、DCP
      • 肝纤维化检测:指标有HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN，缺乏特异性 肝硬度检测仪：Fibroscan
      • 病原学检查:抗原抗体检查、核酸检测（血清学、组织学）
      • 肝活体组织检查 肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。 同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。
  • 临床诊断
    • 急性肝炎
      • 急性无黄疸型肝炎
        • （1）流行病学史：如密切接触史和注射史等
        • （2）临床表现： 症状：乏力、纳差、恶心等(近期出现达几天以上，无他因可解) 体征：肝肿大、质软并触痛、叩痛；可有轻度脾肿大
        • （3）辅助检查： 肝功能：血清ALT升高为主 病原学检测阳性
      • 急性黄疸型肝炎
        • 凡确立急性肝炎诊断 + 血清TBil>正常值高限（例如17.1umol/L） （临床表现：尿色加深，巩膜黄染，皮肤黄染）
    • 慢性肝炎
      • 2.1 流行病学： 急性肝炎病程>半年 原有乙型、丙型、丁型肝炎病史／慢性病毒携带史 家族史：慢性乙型、丙型、丁型肝炎/肝硬化/HCC
      • 2.2 临床表现：慢性肝炎症状、体征
      • 2.3 辅助检查：肝功能异常等
      • 加下述任一项即可诊断： ！ Alb≤35 g/L ！ TBil> 5×ULT umol/L ！ PTA 60% - 40%
      • (1) 轻度：症状、体征轻微，肝功能指标１或２项轻度异常 (2) 中度：症状、体征实验室检查居于轻度和重度之间 (3) 重度：明显症状与慢性肝病体征（无门脉高压征），ALT/AST升高
    • 重型肝炎
      • 急性重型肝炎：急性肝炎起病，２周内出现“3典型”， 病程不超过3周，病死率极高
        • 典型症状： 极度乏力，严重消化道症状， 神经、精神症状：II度以上肝性脑病（按IV度划分）
        • 典型体征： 肝浊音界进行性缩小 黄疸尚无／很浅／急剧加深 出血表现：粘膜（消化道等），皮下
        • 典型指标： PTA<40%
      • 亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病，15天－24周内出现肝衰竭症候群； 病程3周~数月；病死率较高，幸存者易转化为肝硬化
        • 极度乏力、严重消化道症状、 II 度以上肝性脑病等症状
        • 黄疸进行性加深：TBil>171 或每天上升>17.1 umol/L
        • 严重出血、继发感染、肝肾综合征等（提示病情重，预后差）
        • PTA<40% 脑病型：首先出现 II 度以上肝性脑病者 腹水型：首先出现腹水及其相关症候者
      • 慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，尚有下述发病基础 慢性肝炎、肝硬化病史或慢性HBV/HCV携带史； 或慢性肝病体征； 或生化测、影像学、腹腔镜检、组织学改变支持慢性肝病
      • 慢加急性肝衰竭：在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿
    • 淤胆型肝炎
      • 急性淤胆型肝炎：“症轻黄重凝血好” 急性黄疸型肝炎起病，但消化道症状等较轻 梗阻性黄疸(排除他因)持续３周以上，皮肤瘙痒，蛋白颜色变浅 肝功能：DB/TB>70%, GGT、ALP、TBA、TC等升高，PTA>60%
      • 慢性淤胆型肝炎：慢性肝炎或肝硬化基础＋上述临床表现
    • 肝炎肝硬化
      • 肝炎肝纤维化
        • 无创检查：
          • 肝纤谱(HA,PC-III,IV-C,LN)：不同程度增高
          • 超声、CT/MRI增强扫描：肝脏实质增粗、密度增强
          • 肝脏弹力检测：7.1~12.0
        • 病理检查：肝纤维化程度 S1-4
      • 肝炎肝硬化：肝脏弥漫性纤维化及结节形成，肝脏质地变硬、缩小 门脉高压征：门静脉、脾静脉增宽，脾大脾亢，门脉改道（食道胃底静 脉，直肠痔静脉，腹壁静脉等曲张）
        • 代偿性肝硬化：一般指早期肝硬化，Child-Pugh A级 肝功能：Alb≥35g/L, TBil ≤ 2×ULT umol/L, PTA> 60%　 可有门脉高压，但无腹水、肝性脑病、明显出血等
        • 失代偿性肝硬化：一般指中晚期肝硬化，Child-PughB、C级 肝功能：Alb <35g/L, TBil > 2×ULT umol/L, PTA 60%~40%　 可有门脉高压征、腹水、肝性脑病、明显出血（凝血功能障碍，改道静脉破裂出血）等
    • 无症状HBV/HCV携带者：无症状、无体征、辅助检查肝功能、肝脏形态和质地、肝脏组织学基本正常、HBV/HCV感染>6个月
  • 病原诊断
    • 甲型病毒性肝炎：急性肝炎患者血清anti-HAV IgM 阳性
    • 乙型病毒性肝炎： 以下任一项阳性,可诊断为现症HBV感染: 血清HBsAg阳性； 血清HBV DNA阳性； 血清HBc IgM阳性； 肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性
      • 急性乙型肝炎的诊断： 血清HBsAg滴度由高到低，以至消失后anti-HBs阳转； 急性期anti-HBc IgM滴度高，anti-HBc IgG阴性或低水平
      • 慢性乙型肝炎的诊断： 慢性肝炎临床表现＋一种以上现症HBV感染标志阳性
    • 丙型病毒性肝炎： 急、慢性肝炎病史+ 血清或肝内HCV RNA阳性和HCV IgM/IgG阳性； 或HCV IgM阳性，除外其他肝炎
    • 丁型病毒性肝炎： 急、慢性乙型肝炎患者＋ 血清anti-HDV IgM / IgG阳性； 或血清／肝内HDVAg及HDV RNA阳性
    • 戊型病毒性肝炎： 急性肝炎患者+ 血清HEV IgM和 IgG阳性； 或血清和／或粪便HEV RNA阳性。
  • 鉴别诊断
    • 其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸
    • 其他病毒引起的肝炎 感染中毒性肝炎 药物引起的肝损害 酒精性肝炎； 自身免疫性肝病 脂肪肝 肝豆状核变性
• 治疗
  • 隔离： 甲肝：起病后 3周 戊肝：起病后 2周 乙肝：直到 HBsAg / DNA 阴转 丙肝：直到 HCV RNA阴转
  • 一般处理： 1. 适当休息：卧床休息，避免劳累 2. 合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素饮食、绝对禁酒 3. 心理平衡：科学认识，充满信心，科学治疗
  • 药物治疗
    • 1. 保肝治疗： 1.1 非特异性护肝药：维生素，还原型谷胱甘肽，葡醛内酯等 1.2 降酶药：甘草提取物（甘草酸等）； 五味子类（联苯双酯等），山豆根类（苦参碱等）等 1.3 退黄药：丹参，茵栀黄；门冬氨酸钾镁，腺苷蛋氨酸，熊去氧胆酸；前列腺素E1，低分子右旋糖酐；苯巴比妥，山莨菪碱 糖皮质激素（严重肝内淤胆，其他药物无效，无禁忌症方采用）
    • 2. 增强免疫治疗 胸腺素/肽，转移因子，特异性免疫核糖核酸； 中药提取物：猪苓多糖，香菇多糖，云芝多糖等
    • 3. 抗肝纤维化治疗 丹参、虫草、核仁提取物，r-干扰素等
    • 4. 抗病毒治疗 慢性乙肝、慢性丙肝
  • 预后
    • 急性肝炎：尽早抗HCV病毒治疗 甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。 成人急性乙肝大部分康复，约10%%转为慢性。 急性丙肝多转为慢性。 急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。 戊肝病死率一般为1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%。
    • 慢性肝炎：尽量延缓慢性肝炎进展 轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。 中度慢性肝炎，部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。 重度慢性肝炎发展为慢重肝或失代偿期肝硬化。
    • 重型肝炎：长期规律有效的抗病毒治疗是关键，肝移植是最后手段 预后不良，病死率50%-70%。 年龄小、治疗及时、无并发症者病死率低。 急性重型肝炎存活者，远期预后较好。 亚急重肝存活者多转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。 慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。
    • 淤胆型肝炎： 急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。 慢性淤胆型预后差，易发展为胆汁性肝硬化
    • 肝炎肝硬化： 静止性肝硬化可较长时间维持生命。 活动性肝硬化预后不良
• 预防
  • 1. 控制传染源：患者、携带者的“适当隔离”
  • 2. 切断传播途径： 2.1 严格管理托幼保育机构 2.2 严格管理服务行业：水、食品生产、销售行业，餐馆餐具严格消毒，理发、美容、洗浴等严格消毒 2.3 严格控制医源性传播：乙肝、丁肝和丙肝 2.4 积极控制母婴传播 2.5 养成良好的卫生习惯：洗手等
  • 3. 保护易感人群：尤其是新生儿 主动免疫：甲肝疫苗（纯化灭活疫苗，减毒活疫苗） 乙肝疫苗：10~20ug, 0, 1, 6月三角肌注射 戊肝疫苗：2012年获准；30ug, 0, 1, 6月三角肌注射 被动免疫：丙种球蛋白，HBIG
• 重型肝炎的治疗 1. 内科综合治疗： 1.1 支持和对症治疗：卧床，监护，营养支持 1.2 促进肝细胞再生： HPN(p-HGF), 高血糖素-胰岛素疗法 1.3 抗病毒治疗：HBV DNA ≥2X103 IU/mL(≥1X104 Copy/mL), 核苷类似物口服 1.4 免疫调节：早期：抑制免疫药物，地塞米松，短期用 1.5 并发症治疗： 出血的防治：止血药物，成分输血 肝性脑病的防治：防治氨中毒，维持氨基酸平衡， 　　　　　　　　　恢复正常神经递质，防治脑水肿 继发感染的防治：加强护理；G-杆菌／厌氧菌，及时抗菌治疗 肝肾综合征的防治：避免引起血容量降低的因素 2. 人工肝治疗：血浆置换、血液灌流等方法。 适应症： 2.1 重肝早期、中期；重肝倾向时 2.2 肝移植围手术期 相对禁忌症：5种 3. 肝移植： 适应症： 3.1 中、晚期肝衰竭，内科综合治疗和人工肝治疗无效者 3.2 各种类型的终末期肝硬化 禁忌症： 绝对禁忌症：5种 相对禁忌症：6种
• 抗丙肝药物简介 1. a-干扰素（IFN-a）/聚乙二醇干扰素：可单用 或者加：利巴韦林（病毒唑） 2. 新药： 针对HCV 1b型有效药物： 达拉他韦(Daclatasvir，DCV)：抑制HCV非结构蛋白5a复制复合体 阿舒瑞韦软胶囊(Asunaprevir，ASV)：抑制HCV非结构蛋白3蛋白酶 吉一代（索非布韦）：HCV 2、3型有效，但须联合利巴韦林 吉二代（索非布韦+雷迪帕韦）：HCV 1、4、6型有效 吉三代（索非布韦+维帕他韦） ：所有基因型均有效
• 抗乙肝病毒药物简介 1. a-干扰素（IFN-a）：1992年上市 2. 核苷类似物： 拉米夫定（LAM）：1998年上市 阿德福韦（ADV）：2002年上市 恩替卡韦（ETV）：2005年上市 替比夫定（LdT）：2007年上市 替诺福韦（TDF）：2014年上市 丙酚替诺福韦（TAF）：2018年上市 3. 中药：叶下珠——珠子肝泰 苦参素——氧化苦参碱 4. 免疫增强剂：胸腺素：~a1，~五肽
• 肝脏的功能： 合成胆汁 解毒 灭活激素 加工血红蛋白 合成血浆蛋白 参与血氨基酸代谢 维持血糖平衡 抵御感染
• 掌握：病毒性肝炎分型、传播途径、诊断、预防。 熟悉：病毒性肝炎分类、临床表现、慢性肝炎分度、诊断 重难点：1、病毒性肝炎的病原学及流行病学。 2、病毒性肝炎的临床表现、辅助检查、治疗原则。 3、病毒性肝炎的预防。
• 肝病常见病因？ 病毒感染 药物性 酒精性 自身免疫性 肿瘤性 其他