导图社区 乡镇卫生院优质服务基层行评价标准
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乡镇卫生院优质服务基层行评价标准
乡镇卫生院优质服务基层行评价标准，包含基本医疗和公共卫生服务、功能任务与资源配置、业务管理等。
编辑于2024-05-13 23:23:27- 优质服务基层行评价标准
- 公共卫生服务
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评估表
第一章功能任务与资源配置
1.1功能任务
1.1.1基本功能
【C-1】提供基本医疗服务
2.2.1.2急诊急救服务
2.2.1.3内科医疗服务
2.2.1.4外科医疗服务
2.2.1.5妇（产）科医疗服务
2.2.1.6全科医疗服务
2.2.1.7中医医疗服务
2.2.1.11儿科医疗服务
2.2.2.1检验项目
2.2.2.2检查项目
【C-2】提供公共卫生服务
2.2.3.2 健康教育
2.2.3.3 预防接种
2.2.3.12 传染病及突发公共卫生事件报告和处理
2.2.3.13 卫生监督协管
【C-3】提供健康管理服务
2.2.3.1 居民健康档案管理
2.2.3.4 儿童健康管理
2.2.3.5孕产妇健康管理
2.2.3.6 老年人健康管理
2.2.3.7 高血压患者健康管理
2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理
2.2.3.9 严重精神障碍患者管理
2.2.3.10 肺结核患者健康管理
2.2.3.11 中医药健康管理
【C-4】承担县级卫生健康行政部门委托的卫生管理职能
实施镇村一体化管理，卫生院需落实对村卫生室（所）绩效考核、日常督查指导和业务培训等工作。
评价方式方法：查看相关文件及管理记录
【B】具有辐射一定区域范围的医疗服务能力
卫生院除服务本辖区居民以外，还有一定的服务辖区外居民的能力。
评价方式方法：查看门诊人次及特色科室建设情况。
【A-1】提供家庭病床等居家医疗服务。
家庭病床是老年人、残疾人等患者获得连续性医疗服务，缓解看病难、看病贵、降低医疗费用的重要途径。医护人员应走入村居，走进家庭，主动开展家庭病床服务，不断满足辖区居民的医疗服务需求。
4评价方式方法：查看家庭病床等居家医疗服务记录。
【A-2】承担对周边区域内其他乡镇卫生院的技术指
在周边区域内医疗技术能力和基本公共卫生服务能力等方面具有领先地位，对周边其他卫生院进行技术指导。
评价方式方法：查看相关文件及技术指导记录
1.1.2主要任务
【C-1】提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。
2.2.1.3 内科医疗服务
2.2.1.4 外科医疗服务
2.2.1.5 妇（产）科医疗服务
2.2.1.6 全科医疗服务
2.2.1.7 中医医疗服务
2.2.1.11 儿科医疗服务
【C-2】提供适宜技术，安全使用设备和药品。
2.2.1.3 内科医疗服务
2.2.1.4 外科医疗服务
2.2.1.5 妇（产）科医疗服务
2.2.1.6 全科医疗服务
2.2.1.11 儿科医疗服务
1.3.3 设备配置
3.8.1 药品管理
3.8.2 临床用药
【C-3】提供中医药服务。
2.2.1.7 中医医疗服务
2.2.3.11 中医药健康管理
【C-4】提供基本公共卫生服务。
2.2.3 基本公共卫生服务 14 条
【C-5】提供一定的急诊急救服务
2.2.1.2 急诊急救服务
【C-6】提供家庭医生签约服务
2.1.3 家庭医生签约服务
【C-7】提供转诊服务，接收转诊病人
2.1.4 转诊服务
【C-8】负责村卫生室业务和技术管理
负责辖区村卫生室（所）的业务管理和技术指导
评价方式方法：查看工作记录
【B-1】提供住院服务
1.3.2 床位设置
2.1.2 住院服务
【B-2】开展一级常规手术
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。机构应据实制定本机 构所开展手术的分级办法和目录，可参考相关目录
评价方式方法：查看记录。
【A-1】开展二级常规手术
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。机构 应据实制定本机构所开展手术的分级办法和目录，可参考相关目录
评价方式方法：查看记录
【A-2】承担辖区内部分急危重症的诊疗
2.2.1.2 急诊急救服务
【A-3】提供长期照护或安宁疗护服务
能为失能或半失能的老年人开展了长期照护或为疾病终末期有安宁疗护需求 的对象提供安宁疗护服务，有制度、流程、服务内容等，有工作记录
评价方式方法： 查看工作记录
1.2科室设置
1.2.1临床科室
【C-1】设立全科医疗科、内科、儿科、外科、妇（产）科、中医科
按照服务人口数量确定上述各临床科室数量及面积，达到《乡镇卫生院建设 标准》（建标 107-2008）要求（若有新标准，按新标准执行）；视觉可参考《基 层医疗卫生机构功能单元视觉设计标准》（WS/T 809—2022）
评价方式方法：现场查看
【C-2】设置预检分诊处/发热哨点、输液室、急诊（抢救）室、肠道诊室等
在机构入口处和门急诊醒目位置设置预检分诊处/发热哨点，标识清楚；输 液室、急诊（抢救）室按规范设置；肠道诊室的标准按照当地的相关标准执行。
评价方式方法：现场查看
【B-1】设立儿科、口腔科、康复科等
上述各科室达到《乡镇卫生院建设标准》（建标 107-2008）要求（若有新标 准，按新标准执行）；儿科诊室面积至少 12m2；口腔科诊室面积至少 30m2，配 备牙科治疗椅、口腔检查器械、器械盘等；康复科面积不低于 100m2，设有功能 测评室、运动治疗室、物理治疗室、作业治疗室、传统康复治疗室、言语治疗室 等（各室不一定独立设置，要能涵盖相应的功能），通行区域应体现无障碍设计
评价方式方法：现场查看
【B-2】设置发热诊室
发热诊室设置应符合各地相关要求。设在机构内相对独立的区域；诊室内应 当通风良好，选用独立空调；机构出入口等显著位置有明显标识
评价方式方法：现场查看
【A-1】至少设立 3 个以下科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合并设立五官科）、血液透析室、重症监护室、急诊科、皮肤科、麻醉科、手术室（可合并设立）、体检中心等。
至少设立 3 个以下科室：眼科、耳鼻咽喉科（可合并设立五官科）、 血液透析室、重症监护室、急诊科、皮肤科、麻醉科、手术室（可合并设立）、 体检中心等。各科室有相对独立的诊疗用房，符合相关规定要求
评价方式方法：现场查看
【A-2】有 1 个具有一定辐射能力的特色科室
特色科室建设符合地方特色科室建设的相关要求，或特色科室诊疗收入或诊 疗量应占有一定比例，原则上应不低于 10%
评价方式方法：现场查看
1.2.2医技及其他科室
【C】设置药房、检验科、放射科、B 超室、心电图室（B 超与心电图室可 合并设立）、消毒供应室（可依托有资质的第三方机构）
上述各科室达到《乡镇卫生院建设标准》（建标 107-2008）要求（若有新标 准，按新标准执行）；视觉可参考《基层医疗卫生机构功能单元视觉设计标准》 （WS/T 809—2022）
评价方式方法：现场查看
【B】中西药房分设
中西药房分开设置，中药房面积不少于 40 ㎡或者委托第三方配送（有委托 协议及质量保证书等）且中药饮片或中药颗粒不低于 300 种
评价方式方法：现场查看
【A】增设肺功能室或内镜室等其他科室
肺功能室环境的大小可依据测试仪器和测试项目的多少、测试对象以及各机 构的实际情况而配置，但应注意以下各项因素：有良好的通风设备，场地不宜过 于窄小；室内的温度、湿度应当相对恒定；肺功能室最好设在易于抢救病人的地 方；肺功能室内环境宜安静。 内镜室设置根据内镜诊疗项目设置相应诊室，不同系统（如呼吸、消化系统） 软式内镜的诊疗工作应分室进行，推荐每个诊疗单位分室设置，避免诊疗过程中 的交叉污染。
评价方式方法：现场查看
1.2.3公共卫生科或预防保健科
【C】包含接种单位（预防接种门诊）（含预检室、登记室、接种室、留观 室、冷链室）、儿童保健室、妇女保健室、健康教育室、避孕药具室及相关工 作设施等
上述各室达到《乡镇卫生院建设标准》（建标 107-2008）及《预防接种工作 规范（2016 年版）（国卫办疾控发〔2016〕51 号）》要求（若有新标准，按新 标准执行）；视觉可参考《基层医疗卫生机构功能单元视觉设计标准》（WS/T 809—2022）。 接种单位（预防接种门诊）专用房总使用面积与服务人口数量、服务周期相 适应，应不少于 40 ㎡。接种单位（预防接种门诊）要有登记（登记、询问、预 诊、宣传教育）、预防接种（疫苗接种应分室或分区，卡介苗应设专台）、观察 等功能分室或分区，各室/区有明显的标志牌。受种者在预防接种时有专门的出 入口。 接种单位（预防接种门诊）要在醒目位置张贴公示材料，包括预防接种工作 流程；国家免疫规划疫苗的品种、免疫程序、接种方法；预防接种服务时间、咨 询电话；第二类疫苗要公示疫苗价格、预防接种服务价格；科普宣传资料等。 儿童保健室、妇女保健室应相对独立分区，与预防接种门诊相邻，与疾病门 诊分隔，流程与布局合理。
评价方式方法：现场查看
【B-1】接种单位（预防接种门诊）达到当地规范化门诊建设标准
评价方式方法：现场查看
【B-2】设置听力筛查、视力检查、心理和行为发育检查室
听力检查、视力检查、心理和行为发育检查室各设置 1 间，均独立业务用房 且面积不低于 10 ㎡，每个检查室均需配备相应的设备或器械。
评价方式方法：现场查看
【A-1】增设心理咨询室、健康小屋、预防保健特色科室
心理咨询室需有独立业务用房且面积不低于 12 ㎡，有专（兼）职人员，诊 室设置安静、温馨，一人一诊室，配备必要的心理测量量表。 健康小屋配备计算机硬件及网络、身高体重仪、血压计、血糖仪、腰围仪、 健康评估一体机、视力表、糖尿病视网膜筛查仪、超声骨密度检测仪、肺功能检 测仪等 5 种以上设备，数据与公共卫生信息系统互联互通。 开展营养门诊、生长发育门诊、儿童中医药管理门诊、戒烟门诊等与预防保 健相关的特色科室，特色科室建设符合地方特色科室建设的相关要求，或特色科 室的年门诊人次或者收入需达到预防保健总门诊人次或者收入的 10%。
评价方式方法：现场查看
【A-2】接种单位（预防接种门诊）实现数字化管理
候诊、预检、登记、接种留观等程序融为一体，采取信息化手段，加强疫苗 生产、流通和使用全过程追溯管理，有 24 小时不间断冷链监控，断电或温度偏 离时，报警短信实时发送至相关负责人，有效保障疫苗使用安全
评价方式方法：现场查看
【A-3】儿童保健室与接种单位（预防接种门诊）功能布局优化，便于实现儿童健康全过程管理和服务
儿童保健室应相对独立分区，与接种单位（预防接种门诊）相邻，与疾病门 诊分隔，流程与布局合理，应有取暖设施，环境温馨，符合儿童特点
评价方式方法：现场查看
1.2.4职能科室
【C-1】设有党务、院办、医务、公卫管理、护理、财务、病案管理、信息、 院感、医保结算、后勤管理等专（兼）职岗位
设专（兼）职人员分别负责上述岗位工作
评价方式方法：查看岗位设置文件，包括人员及职责
C-2】实行乡村一体化管理的，设立相关专（兼）职岗位
设专（兼）职人员分别负责上述岗位工作
评价方式方法：查看岗位设置文件，包括人员及职责
【B】至少设立 3 个以下职能科室：院办、医务（质控）、公卫管理、护理、 财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理
评价方式方法：查看科室设置文件，包括人员及职责
【A】独立设置院感科、病案管理科等
评价方式方法：查看科室设置文件，包括人员及职责
1.3设施设备
1.3.1建筑面积
【C】20 张床位及以下，建筑面积达到 300～1100 平方米
建筑面积=房屋建筑面积（“卫健统 1-2 表”中的房屋建筑面积）+租房面积 （“卫健统 1-2 表”中的租房面积）+其他面积（不属于上述两类，但能够提供 相关证明材料支撑的房屋建筑面积）。 床位指编制床位数，即由卫生健康行政部门核定的床位数，应与“卫健统 1-2 表”中“编制床位”数一致，下同。卫生院的实有建筑面积应符合《乡镇卫生院建设标准》（建标 107-2008）要 求（若有新标准，按新标准执行），不低于标准建筑面积（标准建筑面积是指按 照服务能力标准测算的建筑面积）。
评价方式方法：查看医疗机构执业许可证、房产证、租赁协议或其他面积相 关证明材料
【B】21～99 张床位，每增设 1 张床位，建筑面积至少增加 50 平方米
卫生院的实有建筑面积应不低于标准建筑面积。标准建筑面积（m2）=300m2+（编制床位-20）×50m2
评价方式方法：查看医疗机构执业许可证，计算标准面积并对照
【A】100 张床位及以上，每增设 1 张床位，建筑面积至少增加 55 平方米
卫生院的实有建筑面积应不低于标准建筑面积。 标准建筑面积（m2）=300m2+（99-20）×50m2+（编制床位-99）×55m2
评价方式方法：查看医疗机构执业许可证，计算标准面积并对照
1.3.2床位设置
【C】实际开放床位 10-20 张
评价方式方法：查看卫健统表及工作记录
【B】实际开放床位 21-99 张
评价方式方法：查看卫健统表及工作记录
【A】实际开放床位 100 张及以上
评价方式方法：查看卫健统表及工作记录
1.3.3设备配置
【C】参照《医疗机构基本标准》要求配备相关设备，配备必要的中医药服务设备
配备“附表 2 基本设备和中医药服务设备清单”中的 90%以上的基本设备， 并配备 6 种以上中医诊疗设备和康复设备。
评价方式方法：现场查看。见附表 2
【B-1】配备听力筛查工具、视力筛查工具、心理行为发育筛查工具
配备听力筛查仪、视力筛查仪，心理行为发育筛查量表及软件等工具
评价方式方法：现场查看
【B-2】配备与诊疗科目相匹配的其它设备
评价方式方法：现场查看
【B-3】配备 DR、彩超、全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、 血凝仪、生物安全柜、十二导联心电图机、空气消毒机、麻醉机、呼吸机以及 与诊疗科目相匹配的其它设备
评价方式方法：现场查看。见附表 3
【A】配备胃镜或 CT 等设备、配备急救型救护车
评价方式方法：现场查看。见附表 3
1.3.4公共设施
【C-1】卫生厕所布局合理，卫生间的洗手池等应采用非手动开关
设置具有粪便无害化处理设施、按规范管理的厕所，男女应分开设置，卫生 间的洗手池等应采用非手动开关
评价方式方法：现场查看
【C-2】门诊诊室、治疗室、多人病房等区域为服务对象提供必要的私密性 保护措施
门诊诊室（一医一患一诊室）、治疗室、多人病房（如有）等区域，应有阻 隔外界视线的装置（如屏风、床帘等）
评价方式方法：现场查看
【C-3】在需要警示的地方有明显的警示标识
在有可能引起火灾、爆炸、危险、污染等地方，应设置警示标识，如氧气房、 放射科、医疗废物存放点等警示标识应符合《消防安全标志》（GB13495-92） 和《安全标志及其使用导则》（GB-2894-2008）相关要求（若有新标准，按新标 准执行）。
评价方式方法：现场查看
【C-4】设立服务功能适宜的独立母婴室，配备基本设施，引导标识醒目
独立区域，面积不低于 10 ㎡；配备基本设施（带安全扣的婴儿尿布台，婴 儿床；提供热水和洗手液的洗手台或水池；便于哺乳的座椅，放置哺乳有关用品 的桌子，垃圾桶；保护哺乳私密性的可上锁的门、帘子遮挡设备等；提供纸巾、 湿巾，提供饮用水）；有醒目的引导标识
评价方式方法：现场查看
【C-5】无障碍设施符合相关标准要求
无障碍设施包括无障碍通道、出入口、门、楼梯、电梯、扶手等
评价方式方法：现场查看
【B-1】如设肠道门诊的，肠道门诊厕所应单设
评价方式方法：现场查看
【B-2】候诊椅数量配备适宜，舒适度较好
评价方式方法：现场查看
【B-3】有必要的采暖、制冷设备
评价方式方法：现场查看
【B-4】医疗用房首层应设有无障碍厕所，层数为二层时宜设电梯或无障碍坡道，三层及以上应设电梯
医疗用房首层厕所中至少一处厕所应配备无障碍设施，可男女分设或建设无 性别卫生间。男厕所的无障碍设施包括 1 个无障碍厕位、1 个无障碍小便器和 1 个无障碍洗手盆；女厕所的无障碍设施包括至少 1 个无障碍厕位和 1 个无障碍洗 手盆；层数为二层时宜设电梯或无障碍坡道，三层及以上应设电梯
评价方式方法：现场查看
【A】配备使用自助查询、自助挂号、自助打印化验结果报告等设备，使用 门诊叫号系统及住院病室一键呼叫对讲系统
全部配备自助查询、自助挂号、自助打印化验结果报告等设备、使用门诊叫 号系统。
评价方式方法：现场查看
1.4人员配备
1.4.1人员配备
【C-1】达到《医疗机构基本标准》要求的配备
至少有 3 名医师、5 名护士和相应的药剂、检验、放射线技术人员。 至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 其他卫生专业技术人员按需配备。
评价方式方法：查看执业医师及护士人员花名册、资格证书、执业证书及工 资发放记录表
【C-2】人员编制数不少于本省（区、市）出台的编制标准
评价方式方法：查看各省（区、市）出台的人员编制文件，证明卫生院实际 编制数的文件
【C-3】卫生技术人员数不少于全院职工总数的 80%
卫生技术人员包括在本卫生院注册的医、药、护、技人员。填报的数据应与 “卫健统 1-2 表”中“卫生技术人员数”一致。
评价方式方法：查看卫生技术人员花名册及工资发放记录表
【C-4】辖区内每万名服务人口注册全科医师数不少于 2 人
注册全科医师指执业注册范围为全科医学的医师（含加注全科医学）。服务 人口为辖区常住人口数应与“卫健统 1-2 表”中数据一致。
评价方式方法：查看辖区常住人口数、全科医师花名册、执业证书及工资发 放记录表。
C-5】中医类别医师不少于 2 名
包括中医类别执业（助理）医师，乡村全科执业助理医师
评价方式方法：查看卫生技术人员花名册、执业证书及工资发放记录表
【B-1】大专及以上学历卫生技术人员比例达到 50%以上
大专及以上学历卫生技术人员比例=大专及以上学历卫生技术人员数/卫生 院卫生技术人员总数×100%
评价方式方法：查看卫生技术人员花名册及相应学历证书
【B-2】公共卫生人员占专业技术人员编制的比例不低于 25%
公共卫生人员主要是指从事预防接种、妇保、儿保、老年人，慢性病管理等 公共卫生工作的医护人员。公共卫生人员比例=公共卫生人员数/卫生技术人员编 制总数×100%
评价方式方法：查看卫生技术人员花名册及从事的岗位
【B-3】辖区内每万服务人口注册全科医师数不少于 3 人，其中至少有一名 经过助理全科医生培训或住院医师规范化培训
注册全科医师指执业注册范围为全科医学的医师（含加注全科医学）。服务 人口为辖区常住人口数应与“卫健统 1-2 表”中数据一致
评价方式方法：查看辖区常住人口数、全科医师花名册、执业证书、培训证 书及工资发放记录表
【B-4】至少配备 1 名提供儿童基本医疗服务的全科医生
至少配备 1 名能够提供儿童基本医疗服务的全科医生（含中医全科）
评价方式方法：查看全科医师名单及儿童诊疗服务记录
【B-5】至少配备 2 名从事儿童保健的医师
评价方式方法：查看医师名单及儿童保健服务记录
【B-6】至少配备 1 名公共卫生医师
通过国家医师资格考试取得执业公共卫生医师或执业助理公共卫生医师资 格，经注册在预防、保健、医疗机构中执业的公共卫生专业人员
评价方式方法：查看公共卫生医师花名册、资格证书及工资发放记录表
【A-1】执业（助理）医师中本科及以上学历人员比例达到 50%以上
执业（助理）医师中本科及以上学历人员比例=执业（助理）医师中本科及 以上学历人员数/执业（助理）医师总数×100%
评价方式方法：查看执业（助理）医师花名册、相应学历证书及卫健统表
【A-2】中级职称及以上卫生技术人员比例达到 20%，并有 1 名中级及以上 执业护士
中级职称及以上卫生技术人员比例=中级职称及以上卫生技术人员数/卫生 技术人员总数×100%
评价方式方法：查看卫生技术人员花名册、资格证书及卫健统表
【A-3】至少有 1 名副高级及以上职称医师
评价方式方法：查看卫生技术人员花名册、相应资格证书及卫健统表
【A-4】辖区内每万服务人口注册全科医师数不少于 4 人，其中至少有 1 名 经过住院医师规范化培训
评价方式方法：查看辖区常住人口数、全科医师花名册、执业证书、培训证 书及工资发放记录表
【A-5】至少有 1 名中级及以上职称的中医类别医师
评价方式方法：查看卫生技术人员花名册、相应资格证书及卫健统表
第二章基本医疗和公共卫生服务
2.1服务方式
2.1.1门急诊服务
【C-1】预检分诊处及门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷
预检分诊处能为进入机构内的患者起到预检和分流作用，标识明确醒目；门 诊布局符合相关要求，合理并有利于患者就医；设有专门的门诊抢救室，其通道 方便担架和平车等进出；制定门诊流程图，流程设计要以患者为中心，使患者就 医方便有序、顺通、便捷。
评价方式方法：现场查看
【C-2】患者就诊方便，有导诊指示线路图，诊室标识清楚，设施设置人性 化。
门诊标识清楚，诊室标识牌清晰可辨，悬挂高低适宜；有咨询台和导诊指示 线路图，方便患者；诊室设施设置人性化，为患者提供必要的隐私保护措施
评价方式方法：现场查看
【C-3】能提供一般常见病、多发病诊治和慢性病管理服务
提供一般常见病、多发病的诊治，为诊断明确、病情稳定的高血压、2 型糖 尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等 慢性病患者提供治疗、康复、护理管理等服务
评价方式方法：查看诊疗和慢性病管理记录
【C-4】急诊服务区域标识醒目
建筑外“急诊”标识醒目，建筑内急诊服务区引导清楚
评价方式方法：现场查看
【C-5】基本急救设备配置和药品配备符合国家相关规定，且运行状况良好
抢救室内应当备有急救药品、器械及抢救设备等。一切抢救药品、器械、设 备、敷料等均需放在指定位置，并有明显标志，不得挪用或外借，药品、器械用 后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处。 急救器械应包括一般急救搬动、转运器械。抢救设备包括心电图机、心脏起 搏/除颤仪、呼吸机（简易呼吸器）、心电监护仪、给氧设备、吸痰器、洗胃机。 抢救设备应进行定期检查和维护，设备运行状态标识清晰，保证设备完好率达到 100%。 抢救室常备药品应根据卫生院的实际工作情况，至少配备心脏复苏药物、呼 吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、解痉药、解热 镇痛药、止血药、常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各 种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。抢救药品应当定期检查和更换， 保证药品在使用有效期内。
评价方式方法：现场查看基本急救设备和药品配备及运行情况等
【C-6】有预检分诊登记资料，能够对患者的来源、去向进行追溯
评价方式方法：现场查看
【B-1】设立咨询服务台、候诊区，开展导诊、分诊服务，设立助老服务点， 提供轮椅、担架等便民设施
门诊大厅醒目位置设置咨询服务台、候诊区、助老服务点；咨询服务台标识 清晰可见并配备咨询服务人员，开展导诊、分诊服务。为行动不便的患者提供轮 椅、担架等便民设施
评价方式方法：现场查看
【B-2】能实现挂号、收费、医保结算等一站式服务
评价方式方法：现场查看
【B-3】在挂号、检验、药房、收费等窗口有针对抢救患者的优先措施，有 针对性地落实对老年人的优先措施
有针对抢救患者及老年人优先措施的相关制度、程序，在挂号、检验、药房、 收费等窗口有针对抢救患者及老年人优先处置的标识
评价方式方法：现场查看
【B-4】有急诊登记资料，能够对患者的来源、去向及急救全过程进行追溯
建立急诊患者登记本、抢救记录本，做好急诊抢救的全程记录，能够对患者 的来源、去向及急救全过程进行追溯
评价方式方法：现场查看
【B-5】规范设置发热诊室，落实相关制度和规范要求，加强疾病早期诊断 和传染病筛查，做好转诊
发热诊室设在机构内相对独立的区域，诊室内应当通风良好，配备独立空调； 实行首诊负责制，加强疾病早期诊断和传染病筛查，做好转诊
评价方式方法：现场查看
【A-1】有缩短患者等候时间的措施
推广预约诊疗服务，采取手机客户端、电话、互联网或诊间等方式，开展分 时段预约就诊；利用信息化手段，有效缩短患者挂号、交费、化验检查等的等候 时间
评价方式方法：现场查看
【A-2】规范设置急诊科
参照《急诊科建设与管理指南（试行）》规范设置急诊科
评价方式方法：现场查看
【A-3】职能部门对门、急诊管理工作有分析评价，持续改进门、急诊工作 质量
职能部门定期到门、急诊科室进行现场查看、考核，做出分析评价，提出整 改措施，门、急诊工作质量得到了持续改进
评价方式方法：现场查看门、急诊管理工作评价结果及持续改进措施。
2.1.2住院服务
【C-1】能提供常见病、多发病的住院诊疗
为患有《乡镇卫生院服务能力标准（2022 年版）》所列疾病且符合住院条 件的患者提供住院诊疗服务
评价方式方法：现场查看住院诊疗记录
【C-2】执行留观、入院、出院、转院制度，并有相应的服务流程
制定留观、入院、出院、转院等的制度和相应的服务流程，并在实际工作中 落实。
评价方式方法：现场查看制度、流程和相关服务记录
【B-1】能为患者入院、出院、转院提供指导和各种便民措施
有部门或专（兼）职人员负责为患者入院、出院、转院提供指导和 24 小时 服务，能为患者提供轮椅、推车、氧气、救护车呼叫等便民措施，能为特殊患者 （比如残疾人，无家属患者等）提供帮助、代办相关手续等，能为急诊、危重症 患者及时办理入院、转院手续
评价方式方法：现场查看相关措施
【B-2】有部门负责协调转诊，并有记录
有双向转诊的制度，有部门间协调机制，有部门负责协调转诊
评价方式方法：现场查看转诊制度
【B-3】有部门或专（兼）职人员负责出院病人随访，并有记录或工作日志
有病人回访工作制度及人员职责，有部门或者专（兼）人员负责病人随访并 有工作记录。
评价方式方法：现场查看工作记录
【B-4】至少有 1 名主治医师及以上职称的执业医师
评价方式方法：现场查看
【A-1】能提供长期照护或安宁疗护等服务
开展了长期照护或安宁疗护等服务，有制度、流程、服务内容等，有工作记 录。
评价方式方法：现场查看
【A-2】职能部门对住院诊疗情况有分析评价，持续改进住院诊疗工作质量
职能部门每季度对住院诊疗情况进行分析评价，找出问题所在，提出杜绝重 大医疗差错、事故发生的具体措施以及减少或杜绝各种医疗投诉、纠纷等整改建 议，做到合理检查、合理治疗、合理用药，以推动住院诊疗质量的持续改进。
评价方式方法：现场查看分析评价结果和持续改进措施
2.1.3家庭医生签约服务
【C-1】提供家庭医生签约服务，包括个人或家庭签约
查看家庭医生签约相关工作材料：团队组建，宣传资料，服务内容，签约目 录等
评价方式方法：现场查看及走访
【C-2】明确签约服务包内容（包含中医药服务）
家庭医生签约服务包的内容包括基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理 服务等
评价方式方法：查看签约服务协议
【C-3】签订签约服务协议并按照协议提供服务
家庭医生签约服务协议应明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权 利、义务及其他有关事项；首次签约应有甲乙双方的本人签字，可为电子签章； 按照协议的内容（服务包）向签约居民提供服务
评价方式方法：查看签约服务协议及服务记录
【C-4】有家庭医生签约服务费标准及来源
明确家庭医生签约服务费标准及来源，签约服务费可由医保基金、基本公共 卫生服务经费和签约居民付费等组成
评价方式方法：查看文件及访谈相关工作人员
【C-5】有团队或个人能为签约居民提供中医药服务
在每个家庭医生团队中，至少有 1 名中医类别医师或能够提供中医药服务的 其他类别医师，团队或个人能提供中医药服务
评价方式方法：查看家庭医生团队组成及服务记录
【B-1】原则上，以个人开展服务的，每个家庭医生签约人数不超过 1200 人；以团队开展服务的，每个团队签约人数不超过 2000 人
可以以个人或团队开展
评价方式方法：查看家庭医生签约名单
【B-2】签约服务覆盖率不低于本县（市、区）签约率平均水平
签约服务覆盖率=签约居民人数/当地常住人口数×100%。签约服务覆盖率不 低于本县（市、区）签约率平均水平。常住人口数应与“卫健统 1-2 表”中相关数据一致
评价方式方法：查看签约报表
【B-3】签约居民履约率达到 70%以上
签约居民履约率=一个签约年度内履约居民数/签约居民总人数×100%
评价方式方法：查看履约名单及访谈居民
【B-4】以需求为导向，针对不同人群提供相应的个性化服务
以需求为导向，制定至少包括高血压患者、2 型糖尿病患者、0～6 岁儿童、 孕产妇、老年人等重点人群的个性化服务包并提供相应的服务
评价方式方法：现场查看
【B-5】为签约居民提供优先转诊、检查、住院等服务
与区域内综合性或专科医疗机构签订协议，建立双向转诊的协同服务关系， 并能为签约居民提供优先转诊、检查、住院等服务
评价方式方法：查看服务记录
【B-6】定期开展家庭医生签约服务质量考核
建立以服务质量和服务效果为核心的考评机制，将考核结果同家庭医生团队 的绩效收入、职称评定等挂钩，促使家庭医生团队形成以结果为导向的服务意识
评价方式方法：查看考核记录
【B-7】能为签约慢性病患者提供大于 4 周长处方服务并在相应区域公示
大力推广长处方服务，在安全、合理、有效的前提下，为患有慢性病的签约 居民开具大于 4 周长处方并在相应区域公示，减少其往返医疗机构的次数
评价方式方法：现场查看
【A-1】签约服务覆盖率在本县（市、区）签约率中处于前 20%位次以内
签约服务覆盖率=签约居民人数/当地常住人口数×100%。签约服务覆盖率处 于前 20%位次以内。常住人口数应与“卫健统 1-2 表”中相关数据一致
评价方式方法：查看签约报表
【A-2】签约居民履约率达到 80%以上
签约居民履约率=一个签约年度内履约居民数/签约居民总人数×100%
评价方式方法：查看履约名单及访谈居民
【A-3】与二、三级综合医院全科医学科建立联系。有二、三级医院医师加 入家庭医生队伍，开展签约服务
与二、三级综合医院全科医学科签订协议，建立双向转诊的协同服务关系， 有二、三级医院医师加入家庭医生队伍，开展签约服务
评价方式方法：查看协议及服务记录
【A-4】能够提供家庭病床服务
家庭病床服务是指对需要连续治疗，但因本人生活不能自理或行动不便，到 医疗机构就诊确有困难，需依靠医护人员上门服务的患者，在患者家中设立病床， 由指定医护人员定期查床、治疗、护理以及康复，并在特定病历上记录服务过程 的一种卫生服务形式。
评价方式方法：查看相关资质、工作记录
2.1.4转诊服务
【C-1】至少有 1 家相对固定的转诊医院，签订双向转诊协议
卫生院与区域内综合性和（或）专科医疗机构签订协议，建立双向转诊的协 同服务关系
评价方式方法：查看双向转诊协议
【C-2】有转诊记录可查
卫生院对上转或下转的病人做好相应记录，有转诊单
评价方式方法：查看转诊记录
【C-3】建立双向转诊制度并落实
建立符合当地实际的双向转诊制度，有负责双向转诊工作的专（兼）职人员 并有相关工作记录
评价方式方法：查看制度及转诊记录
【C-4】接收上级医院下转的疾病恢复期病人
主动接收上级医院下转的疾病恢复期的病人
评价方式方法：查看记录
【B-1】转诊机构之间有转诊信息反馈机制
转诊机构之间要建立信息反馈机制，及时将患者的基本情况、处理结果、注 意事项等进行反馈
评价方式方法：查看记录
【B-2】能提供上级医院预约挂号服务
卫生院与上级医院之间开通经由信息系统或电话等预约挂号服务
评价方式方法：现场查看
【B-3】有转诊信息系统
转诊信息系统可实现区域医疗机构的病人互转、就医信息共享、远程预约挂 号、病人院后管理等功能
评价方式方法：现场查看
A】能提供上级医院预约检查、预约住院服务
与上级医院之间开通经由信息系统或电话等预约检查，预约住院服务
评价方式方法：现场查看
2.1.5远程医疗服务
【C-1】建立远程医疗协作网络
有远程医疗协作网络
评价方式方法：现场查看
【C-2】配备远程医疗的设施设备，能开展远程医疗服务
有开展远程医疗服务的设备、设施，能够开展远程医疗服务；远程医疗信息 系统应当满足图像、声音、文字以及诊疗所需其他医疗信息的安全、实时传输， 图像清晰，数据准确，符合《远程医疗信息系统建设技术指南》，满足临床诊疗 要求
评价方式方法：现场查看
【C-3】有专（兼）职人员负责远程医疗服务
有专（兼）职人员负责仪器、设备、设施、信息系统的定期检测、登记、维 护、改造、升级，符合远程医疗相关卫生信息标准和信息安全的规定，保障远程 医疗服务信息系统（硬件和软件）处于正常运行状态，满足医疗机构开展远程医 疗服务的需要
评价方式方法：现场查看
【C-4】有完善的远程医疗服务质量保障制度
有完善的远程医疗服务管理制度、医疗质量与医疗安全、信息化技术保障措 施，执行国家发布或者认可的技术规范和操作规程，建立应急预案，保障医疗质 量与安全
评价方式方法：现场查看
【B-1】不断完善和及时改进设施设备、信息技术
有完善的信息化技术保障措施，做好远程医疗设施设备的改进及日常维护
评价方式方法：现场查看
【B-2】通信网络和诊疗装置维护完好，常态化运行并有记录
通信网络和重要设备应当有不间断电源，确保远程医疗服务信息系统（硬件 和软件）处于正常运行状态，并做好相关记录
评价方式方法：现场查看
【A】相关职能部门定期进行评价，有记录，对存在的问题有改进措施及成 效评价
相关职能部门定期对远程医疗服务情况进行质量评价，针对存在的问题，提 出改进措施，形成总结报告
评价方式方法：查看总结分析结果和持续改进措施
2.2服务内容和水平
2.2.1医疗服务
2.2.1.1疾病种类（见附件)
【C-1】至少能够识别和初步诊治 50 种常见病、多发病。
开展至少 50 种常见病、多发病诊疗服务（不含中医病种），其中 30 种病种 年诊疗量应大于 50 人次，另 20 种病种年诊疗量应大于 20 人次。有机构病种诊 疗目录，有数据显示诊疗病例或报告说明。
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。见附表 4-1
【C-2】至少能够识别和初步诊治 20 种中医疾病
开展至少 20 种中医常见病、多发病的诊疗服务，其中 10 种病种年诊疗应大 于 50 人次，其他 10 种病种年诊疗量应大于 20 人次
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。附表 4-2
【B-1】至少能够识别和初步诊治 60 种（含 C 中 50 种）常见病、多发病
开展至少 60 种常见病、多发病诊疗服务，其中 40 种病种年诊疗量应大于 50 人次，另 20 种病种年诊疗量应大于 20 人次。有机构病种诊疗目录，有数据 显示诊疗病例或报告说明
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。
【B-2】至少能够识别和初步诊治 30 种中医疾病
开展至少 30 种（含 C 中 20 种）中医常见病、多发病诊疗服务，有机构病 种诊疗目录，有数据显示诊疗病例或报告说明。其中 20 种病种年诊疗量应大于 50 人次，另 10 种病种年诊疗量应大于 20 人次
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。见附表 4-2
【B-3】近 3 年累计收治住院病种（含家庭病床）不低于 50 种
近 3 年，累计收治住院患者（含家庭病床）的病种在 50 种以上，其中 20 种病种 3 年累计诊疗量应大于 100 人次，另 30 种病种 3 年累计诊疗量应大于 30 人次。有卫生院病种诊疗目录，有数据显示诊疗病例或报告说明
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。见附表 4-1，附表 4-2
【A-1】至少能够识别和初步诊治 100 种常见病、多发病
开展至少 100 种常见病、多发病诊疗服务，其中 60 种病种年诊疗量应大于 50 人次，另 40 种病种年诊疗量应大于 20 人次。
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录
【A-2】至少能够识别和初步诊治 40 种中医疾病
开展至少 40 种（含 B 种 30 种）中医常见病、多发病诊疗服务，有机构病 种诊疗目录，有数据显示诊疗病例或报告说明。其中 30 种病种年诊疗量应大于 50 人次，另 10 种病种年诊疗量要大于 20 人次。
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。见附表 4-2。
【A-3】近 3 年累计收治住院疾病（含家庭病床）不低于 60 种
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录
【A-4】近 3 年累计开展手术不低于 10 种
近 3 年，累计手术病种在 10 种以上，其中每种手术病种应开展 3 人次以上。 有卫生院手术目录，有数据显示手术病例或报告说明
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。
2.2.1.2急诊急救服务
【C-1】开展服务区域内 24 小时急诊服务
能够提供 24 小时急诊服务，且有提供 24 小时急诊服务的标识。请填写附表 5
评价方式方法：现场查看
【C-2】医务人员掌握应急知识、急救设备的使用，具备应急能力，能对循 环系统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重 症患者作出初步诊断和急救处理
医务人员掌握急救知识、急救设备的使用，具备急救能力。能对循环系统、 呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克、溺水、外伤及一般急危 重症患者作出初步诊断和急救处理
评价方式方法：现场查看急诊急救服务记录并进行急救知识技能测试
【C-3】医务人员应掌握心肺复苏术、电除颤，使用简易呼吸机。能够开展 清创、缝合、止血、包扎、简易骨折固定（如夹板外固定等）等急救技术
医护人员能够熟练掌握心肺复苏术、电除颤、使用简易呼吸机；能够开展清 创、缝合、止血、包扎、骨折固定、急救搬运、简易呼吸器使用、静脉穿刺置管、 吸痰术等 10 种以上的急救技能。急救技能评价标准参考《临床诊疗指南急诊医 学分册》（人民卫生出版社）和《临床技能操作规范急诊医学分册》（人民军医 出版社）
评价方式方法：现场查看急诊急救服务记录并进行急救知识技能测试
【C-4】急救药品配备齐全并定期更新（确保在有效期内），急救物品完好 率 100%
抢救室常备药品应根据卫生院的实际工作情况配备，至少配备心脏复苏药物、 呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、解痉药、解 热镇痛药、止血药、常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、 各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。抢救药品应当由专人定期检查、 补充和更换，保证药品在使用有效期内。急救物品完好率达到 100%。
评价方式方法：现场查看药品配备情况、登记记录
【C-5】每年至少组织 1 次急救演练
急救演练应覆盖全体医护人员，内容包括培训、演练及考核，每年至少 1 次。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【B-1】对急性创伤、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损 伤、高危新生儿等重点病种具备初步识别与处理能力
有相关疾病的临床诊疗指南、临床技术操作规范，有抢救、会诊制度等核心 制度，配置有相关诊治设备。门、急诊配有中级职称及以上医师和护士，能够对 急性创伤、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危新生儿 等重点病种进行初步识别与处理。备有相关疾病的抢救流程图。
评价方式方法：现场查看急诊服务流程与服务时限，进行抢救技能测试。
【B-2】 急救体系相关责任部门管理人员知晓履职要求，监管措施落实到 位。
有医院急诊急救应急预案，急救体系完整，分工明确，流程合理，有监管和 考核机制，有专（兼）职人员负责监管。
评价方式方法：现场查看工作资料、知晓情况测试
【B-3】 在急危重症抢救中，有主治或以上医师负责组织抢救工作
门、急诊应配有中级职称及以上医师和护士组织抢救
评价方式方法：现场查看抢救记录，相关人员资质证书
【B-4】掌握胸腔穿刺、气管插管、气管切开等技术
参与急救人员须熟练掌握胸腔穿刺、气管插管、气管切开等技术
评价方式方法：现场技能测试
【B-5】建立危重患者“绿色转诊通道”
卫生院应与上级医疗机构签订相互转诊有关文件，建立危重患者“绿色转诊 通道”，有转诊相关记录
评价方式方法：现场查看转诊协议及工作记录
【A-1】建立多学科协作机制，相关部门责任明确，各司其职，确保患者能 够获得连贯、及时、有效的救治
有多学科协作的会诊及抢救制度，明确主要责任人，相关部门责任明确，各 司其职。且有相关资料显示患者能够获得连续、及时、有效的救治
评价方式方法：现场查看多学科协作机制、抢救制度及流程，多学科协作病 历资料
【A-2】对急诊诊疗情况有记录并进行分析评价，对存在问题与不足有改进 措施，持续改进急诊服务有成效
对急诊诊疗过程有详细记录。科室有业务学习、病案讨论记录、医疗质量医 疗安全相关学习与讨论记录等，并定期分析和评价存在的问题与不足，针对问题 提出整改措施；持续改进急诊服务显成效
评价方式方法：现场查看分析评价结果及持续改进措施
2.2.1.3内科医疗服务
【C-1】 能对内科常见病、多发病进行识别和初步诊治。
请填写“2.2.1.2 急诊急救服务”后的附表 5
评价方式方法：现场调查访谈
【C-2】能对诊断明确的慢性病（如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、 慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等） 提供综合管理服务
卫生院通过对居民的健康体检和慢病管理，对每位诊断明确的慢病患者，制 定合理的治疗方案；提供用药指导，定期随访，调整用药；生活方式干预，康复 护理，家庭康复指导等服务
评价方式方法：现场查看相关资料、访谈
【B-1】 设立住院病房，上一年度收治病种不少于 5 种
提供内科住院医疗服务，上一年度收治内科住院病种不少于 5 种
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录
【B-2】医护人员配备满足住院病人照护需要
设置病房（如有）的机构实际护床比不低于 0.4:1，每名护士平均负责的患 者不超过 8 个。每个病区至少要有 1 名中级及以上医师
评价方式方法：现场查看
【B-3】住院病房有中级及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作
卫生院住院病房危重病人抢救工作必须由中级及以上医师主持
评价方式方法：现场查看病例及相关主持医师资格证书。
【A-1】 住院病房有副高级及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作
住院病房有副高级及以上职称医生主持危重病人抢救工作
评价方式方法：现场查看病例及相关主持医师资格证书
【A-2】 定期进行住院病人医疗质量分析，并持续改进
建立院科两级医疗质量管理组织，定期检查、评价和分析，提出问题和整改 意见，不断提高医疗服务质量
评价方式方法：现场查阅总结分析报告
2.2.1.4外科医疗服务
【C】 能在外科门诊完成止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
设置外科门诊、外科门诊治疗室（换药室、清创缝合室、小手术室）。能提 供止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。请填写“2.2.1.2 急诊急救服务” 后的附表 5
评价方式方法：现场查看门诊外科、门诊治疗室（换药室、清创缝合室、小 手术室），骨折固定器材、转运等器材，现场考核
【B-1】 能提供住院服务
有外科（综合）住院病房，至少应配备 1 名外科执业医师
评价方式方法：现场查看病房和相关医师资格证
【B-2】 近 3 年累计开展手术病种不少于 5 种
评价方式方法：现场查看手术病历
【B-3】 具备临床输血基本条件与资质
检验科开展血型鉴定和交叉配血，有暂存血液制品设备并规范管理，有取、 输血相关工作制度，有相应的资质。
评价方式方法：现场查看相关资料
【B-4】 手术切除标本送检病理检查（可与其他单位协作完成并出示协作单位协作合同）
有将手术切除标本送交相关科室或其他单位进行病理检查的工作制度。送交 其他单位进行病理检查的需出示协作双方签署的合作协议
评价方式方法：现场查看病历、协议等。
【A-1】 近 3 年累计开展手术病种不少于 10 种
评价方式方法：现场查看手术病历
【A-2】 有高级职称医师负责主持危重病人抢救工作
评价方式方法：现场查看相关医师资格证书及抢救记录
【A-3】 定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析，并持续改进
建立院科两级医疗质量管理组织，对住院病人医疗质量和手术质量定期检查、 评价和分析，提出问题和整改意见，不断提高医疗服务质量
评价方式方法：现场查阅总结分析报告
2.2.1.5妇（产）科医疗服务
【C-1】 能开展孕妇一般产前检查
在上级妇幼保健专业机构的指导下，进行出生缺陷防治知识宣教和健康孕育 指导，开展孕妇一般产前检查。请填写“2.2.1.2 急诊急救服务”后的附表 5
评价方式方法：现场查看相关工作记录
【C-2】 能对妇科常见病、多发病进行识别和初步诊治
有妇产科执业医师，能对妇科常见病、多发病进行识别和初步诊治，有门诊 记录
评价方式方法：现场访谈，查看医师资格证、门诊记录
【C-3】能提供避孕措施及手术咨询服务
开设免费避孕药具智能或人工发放点。开展避孕节育知识咨询就诊指导服务。 能够提供计划生育术后的随访服务。
评价方式方法：现场查看避孕药具发放记录和服务记录
【B-1】 能提供住院服务，上一年度收治病种不少于 3 种
有妇产科住院病床，至少应配备 1 名妇产科执业医师。上一年度收治病种不 少于 3 种
评价方式方法：现场查看病历和相关医师执业证书
【B-2】有中级及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作
危重病人抢救工作须由中级及以上职称医师负责主持
评价方式方法：现场查看医师资格证书和抢救记录
【A-1】 能开展分娩服务，分娩现场要有 1 名经过新生儿复苏培训的专业 人员。
有中级及以上妇（产）科执业医师开展正常分娩服务。要有 1 名经过新生儿 复苏培训的专业人员开展工作
评价方式方法：现场查看医师资格证书和分娩服务记录
【A-2】 有高级职称医师负责主持危重病人抢救工作
危重病人抢救工作须由高级职称医师负责主持
评价方式方法：现场查看医师资格证书和服务记录
【A-3】 定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析，并持续改进
建立院科两级医疗质量管理组织，对住院病人医疗质量和手术质量定期检查、 评价和分析，提出问题和整改意见，不断提高医疗服务质量
评价方式方法：现场查阅总结分析报告
2.2.1.6全科医疗服务
【C-1】开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和连续的健康管理服务
提供常见病、多发病诊疗和双向转诊，提供病人康复和慢性病管理、健康管 理等服务。
评价方式方法：现场查看相关服务记录。另请填写附表 5
【C-2】全科医生在门诊开展高血压、糖尿病的主动筛查及诊断治疗
全科医生开展高血压、糖尿病患者主动筛查，门诊发现的辖区高血压、糖尿 病患者全部纳入管理，对血压、血糖控制不满意进行治疗或转诊
评价方式方法：现场查看门诊治疗及转诊记录
【C-3】全科医生对诊断明确的高血压、2 型糖尿病等慢性病患者提供医防 融合健康管理服务
全科医生对诊断明确的高血压、2 型糖尿病等慢性病患者，实施慢病医防融 合的预防、治疗以及管控为整体的健康管理服务
评价方式方法：现场查看医防融合健康管理服务记录
【C-4】能进行腹痛、腹泻、发热、贫血、咳嗽等常见症状的初步鉴别诊断
全科医师掌握上述常见症状的病因、临床表现和特征，可以进行初步的鉴别 诊断。
评价方式方法：现场查看诊疗记录、进行能力测试
【B-1】对诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑 卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病，能提供健康管理服务
通过指导用药、干预生活方式、提供康复护理、家庭康复指导等，为诊断明 确的冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等 疾病患者提供健康管理服务
评价方式方法：现场查看健康管理服务记录
【B-2】能完成外科止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理
有对外伤患者处置、转运的制度和流程，并能完成外科止血、缝合、包扎、 骨折固定、转运等处理
评价方式方法：现场查看诊疗记录、进行能力测试
【A-1】定期对服务质量进行分析并持续改进
职能科室对全科医生的服务质量进行检查、考核，每季度至少 1 次。对于检 查和考核结果进行分析，提出整改建议。科室依据建议进行整改，促进持续改进
评价方式方法：现场查看分析结果和持续改进措施
【A-2】提供眼、耳鼻喉、烧伤等其他临床服务
能提供 1 种及以上其他临床专科服务，如眼、耳鼻喉、烧伤等
评价方式方法：现场查看诊疗记录、进行能力测试
【A-3】建立以全科医师为核心，全科专科有效联动的服务模式
医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。实现 全科门诊与上级医疗机构专科门诊间联动，组建以全科医生为核心、专科医师提 供技术支持的服务团队，医院、乡镇卫生院联动，全科专科协同，救治与管理结 合的医疗服务模式
评价方式方法：现场查看协议、服务记录
2.2.1.7中医医疗服务
【C-1】有中医馆，具有中医文化氛围
中医馆（含中医科、室）布局合理，标识和标牌规范、醒目。设置 2 个以上 中医诊室。服务环境体现中医药文化元素
评价方式方法：现场查看
【C-2】有具备资质的中医师，至少有 1 名中医执业医师
至少有 1 名中医类别医师
评价方式方法：现场查看执业证书
【C-3】能辨证施治内、外、妇、儿常见病多发病
中医师能够辨证施治内、外、妇、儿等常见病多发病
评价方式方法：现场调查访谈
【C-4】家庭医生团队均能对签约居民提供中医药服务
评价方式方法：现场调查访谈
【B-1】提供合格的中药饮片，并提供代煎服务
配有符合国家质量标准的中药饮片，中药饮片不少于 300 种；设置中药煎药 室，配置煎药机，提供中药代煎服务，使用面积原则上不低于 10 ㎡
评价方式方法：现场查看饮片配备情况、中药煎药室建设情况
【B-2】能够规范开展 6 类 10 种以上中医适宜技术
能规范提供中药饮片、针刺、艾灸、刮痧、拔罐、敷贴、中医微创、推拿、 敷熨熏浴、骨伤、肛肠、其他类等项目中 6 类 10 种以上的中医药技术方法，配 备针具、火罐、刮痧板、TDP 治疗仪等相应的中医诊疗设备
评价方式方法：现场查看相关诊疗记录
【B-3】能够对高血压、2 型糖尿病开展中医药健康干预服务
中医全科医师能够对高血压、2 型糖尿病等稳定期的患者开展中医药健康干 预、养生保健服务
评价方式方法：现场查看中医药健康管理的高血压、糖尿病患者名单及服务 记录。
【A-1】能够积极运用中医治未病理论和方法，提供中医药养生保健和健康 知识传播服务
运用中医“治未病”理论和方法，指导开展具有中医药特色的个体化的饮食 起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等养生保健活动。开展以中医药内容为主 的健康知识宣传，如健康教育讲座、中医药健康知识宣传资料影像资料、中医药 健康咨询等。
评价方式方法：现场查看服务记录
【A-2】能够对冠心病、中风、慢阻肺等慢性病开展中医药健康干预服务
中医全科医师能够对冠心病、中风、慢阻肺等慢性病患者开展中医药健康干 预服务。
评价方式方法：通过现场查阅中医门诊病历或健康档案，查看中医药健康管 理的重点人群和慢性病患者清单及服务记录
【A-3】有院科两级质量管理体系，定期进行医疗质量分析和持续改进
建立院科两级医疗质量管理组织，定期检查、评价和分析，提出问题和整改 意见，不断提高医疗服务质量
评价方式方法：现场查看检查分析结果和持续改进措施
2.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务
【C-1】 能对眼、耳鼻咽喉常见病进行识别和初步诊治
卫生院医师通过到上级医院进修学习，能够对眼、耳鼻咽喉常见病进行识别 和初步诊治。请填写“2.2.1.2 急诊急救服务”后的附表 5
评价方式方法：现场查看进修合格证书、进行能力测试
【C-2】 对眼、耳鼻咽喉诊疗工作有记录
评价方式方法：现场查看工作记录
【B-1】 能够治疗 8 种及以上眼、耳鼻咽喉病种
评价方式方法：现场查看服务记录。
【B-2】能够结合儿童健康管理开展儿童常见眼、耳等疾病的筛查、转诊和 健康教育
0~6 岁的儿童结合健康管理开展常见眼、耳等疾病的筛查，早期发现影响儿 童视觉发育、听力损失等疾病并及早矫治或及时转诊。做好眼保健、儿童听力宣 传教育工作
评价方式方法：现场查看服务记录
【A】 定期进行眼、耳鼻咽喉医疗质量分析，并持续改进。
职能科室对眼、耳鼻咽喉医师的服务质量进行定期检查、考核，每季度至少 1 次。对于检查和考核结果进行分析，提出整改建议，促进持续改进
评价方式方法：现场查阅总结分析报告
2.2.1.9口腔医疗服务
【C-1】能对口腔科常见疾病进行识别和初步诊治
能开展牙体牙髓病、牙周黏膜病等常见口腔疾病服务
评价方式方法：现场查看诊疗记录、进行能力测试
【C-2】能提供口腔预防保健、适宜技术服务并有工作记录
提供儿童口腔保健，龋齿检查，学生口腔筛查，窝沟封闭等服务
评价方式方法：现场查看服务记录、进行能力测试
【C-3】从事诊疗医务人员应掌握口腔诊疗器械消毒技术操作规范
从事口腔诊疗服务的医务人员应掌握口腔诊疗器械消毒知识程序及要点等 有关制度，严格执行相关消毒工作，规范开展口腔诊疗服务
评价方式方法：现场询问消毒技术操作规范
【C-4】进入患者口腔内的所有诊疗器械必须达到一人一用一消毒的要求
进入患者口腔内的所有诊疗器械包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、 各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到一人 一用一消毒的要求
评价方式方法：现场查看诊疗器械消毒相关记录
【B-1】能够诊治不少于 6 种的口腔疾病
能够诊治龋齿、急性牙周炎、化脓性牙龈炎、口腔炎等不少于 6 种的口腔疾 病。
评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录
【B-2】口腔科疾病诊疗工作有相关记录
评价方式方法：现场询问并查看工作记录
【B-3】能够结合儿童健康管理开展儿童常见口腔异常的检查、转诊和健康 教育
在儿童健康检查时，进行口腔保健指导和口腔疾病筛查，对发现口腔异常疾 病（如唇裂、腭裂等颜面发育异常、舌系带过短、乳牙早萌或滞留、乳牙反咬合、 龋齿等）及时进行转诊，宣传口腔卫生保健知识。
评价方式方法：现场查看工作记录
【A-1】能提供复杂牙拔除术、修复正畸或种植等技术服务
能提供复杂牙拔除术、修复正畸或种植等技术服务
评价方式方法：现场查看诊疗记录、进行能力测试
【A-2】定期进行口腔医疗质量数据分析和持续改进
卫生院有院科两级口腔质量检查制度，依据制度对科室的医疗质量进行定期 或不定期检查，对检查结果进行分析，提出改进意见
评价方式方法：现场查看分析结果和持续改进措施
2.2.1.10康复医疗服务
【C-1】从事康复治疗的医务人员接受过康复专业培训
从事康复治疗的医务人员需经过行政部门组织开展的康复专业培训，并取得 培训合格证书
评价方式方法：现场查看培训合格证书
【C-2】从事康复治疗的医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订 康复治疗计划
评价方式方法：现场查看康复有关工作记录
【C-3】能开展红外线治疗，低频脉冲电治疗，中频脉冲电治疗，中医药治 疗，超短波治疗，微波治疗，超声波治疗、牵引
请填写“2.2.1.2 急诊急救服务”后的附表 5
评价方式方法：现场查看相关设备和诊疗记录
【C-4】有针对康复病人预防二次伤害的预案
评价方式方法：现场查看相关预案
【B-1】能开展关节松动训练，引导式教育训练，作业疗法等服务
利用关节的生理运动和附属运动等治疗手段进行关节松动训练；通过教育方 式引导或诱导功能障碍儿童进行引导式教育训练；用有目的、经过选择的作业活 69 动，对躯体和心理功能障碍者进行作业治疗。同时应具备相应场地、设备等服务 条件
评价方式方法：现场查看服务记录
【B-2】康复治疗计划（含中医药服务）由康复医师（中医师）、治疗师、 护士、病人及家属、授权委托人等共同落实
由医生领导的多学科诊疗小组制定康复治疗计划。康复治疗计划中要有中医 药服务。诊疗小组由康复医师、中医师、治疗师、护士、病人及家属或授权委托 人组成。
评价方式方法：现场查看康复治疗计划、工作记录，对诊疗小组访谈
【B-3】能开展居家康复医疗服务
通过“互联网+”、家庭病床、上门巡诊等方式将医疗机构内康复医疗服务 延伸至居家，为行动不便的老年人、出院患者等人群提供专业的康复治疗、康复 训练和指导等服务。
评价方式方法：现场查看居家工作记录
【A-1】能开展认知知觉功能障碍训练，运动疗法，慢性呼吸系统疾病等综 合康复，儿童孤独症、脑瘫等疾病的康复服务，并规范管理
对康复病人进行认知知觉功能障碍训练，包括知觉障碍（躯体构图障碍、视 空间关系障碍、失认症、失用症）训练、注意功能障碍训练、记忆功能障碍训练、 执行能力障碍训练等。 能够利用器械、徒手或患者自身力量，通过某些运动方式（主动或被动运动 等），使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练，包括关节功能训 练、肌力训练、有氧训练、平衡训练、步行训练等。 能够开展儿童孤独症、脑瘫的评估、教育与训练，慢性呼吸系统疾病的肺功 能训练。做好康复规范管理的评估、近期目标、远期目标及康复训练工作。
评价方式方法：现场查看康复治疗计划、工作记录
【A-2】对转入社区及家庭的患者提供转诊后连续的康复训练指导
针对转入患者开展评估，制定康复计划，开展康复训练，保证患者康复治疗 的连续性
评价方式方法：现场查看康复服务档案，工作记录
【A-3】科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施
卫生院有院科两级科室有康复相关工作制度，依据制度对科室的康复计划进 行定期或不定期自查评价，制定改进措施并落实
评价方式方法：现场查看检查分析结果和持续改进措施
2.2.1.11儿科医疗服务
【C-1】至少配备 1 名能够提供儿童基本医疗服务的全科医生（含中医全科）
评价方式方法：现场查看工作记录
子主题
【C-2】开展儿科常见病、多发病的临床诊疗服务
能够提供如呼吸系统疾病、消化系统疾病、营养障碍性疾病、皮肤疾病、传 染类疾病等儿童常见疾病的诊疗服务
评价方式方法：现场查看诊疗记录
【C-3】定期开展儿科急救及常见病处置培训
每年定期开展儿童常见急症的处理、儿童急危重症的抢救，儿童意外伤害等 急救知识的培训。
评价方式方法：现场查看年度培训记录
【B-1】至少配备 1 名儿科医生
评价方式方法：现场查看相关医师执业证书。
【B-2】应用中医适宜技术治疗儿科常见病、多发病
机构能够提供开展小儿推拿、按摩，针灸、拔罐、刮痧、耳穴的压豆、穴位 贴敷等中医药适宜技术服务
评价方式方法：现场查看服务记录
【B-3】能够提供出生缺陷疾病预防、治疗咨询服务
能够提供出生缺陷一、二、三级预防措施，即在孕前和孕早期采取措施预防 出生缺陷；在新生儿出生后进行筛查，早期发现新生儿疾病和异常并进行治疗、 咨询及转诊服务。
评价方式方法：现场查看咨询、治疗及转诊服务记录
【B-4】能够早期识别危重症患儿并进行初步急救处置
能够对危重患儿（如呼吸道阻塞、严重呼吸道窘迫、中枢性紫绀、休克体征、 昏迷、惊厥、腹泻有重度脱水等患儿）进行早期识别与急救处置。有相关疾病的 抢救。
评价方式方法：现场查看急救服务流程，急救处置记录
【A】设有儿科病床，提供住院服务
有儿科住院病床，至少应配备 1 名中级以上儿科执业医师。
评价方式方法：现场查看病历和相关医师执业证书
2.2.1.12老年人卫生服务
【C-1】保留老年人熟悉的传统服务方式，解决老年人运用智能技术困难问 题。
提供老年人熟悉的传统服务方式（如人工面对面），同时协助老年人运用智 能技术
评价方式方法：现场观察相关助老服务及服务记录
【C-2】为老年人提供优先就诊、转诊服务
为辖区老年人提供优先、方便、快捷、规范的诊疗、保健、双向转诊等服务
评价方式方法：现场查看服务记录
【C-3】能开展 65 岁及以上老年人综合评估，对 5 种重点慢性病每年至少 开展 1 次健康评估
对 65 岁及以上老年人群通过体检或专项评估等方法，对高血压、糖尿病、 冠心病、脑卒中、慢阻肺 5 种慢性病开展早期筛查评估。
评价方式方法：现场查阅老年人体检、评估等数据。抽查健康档案看评估结 果。（数据来源包括：65 岁及以上老年人体检相关疾病粗筛后的统计数据或专 业评估数据等）
【B-1】对机构信息化终端、APP 等进行适老化改造，方便老年人阅览和操 作。
评价方式方法：现场查看
【B-2】对重点慢性病、退行性疾病、营养和心理等多种健康情况进行评估 并干预
机构对老年人群重点慢性病除 5 种（高血压、2 型糖尿病、冠心病、脑卒中、 慢性阻塞性肺疾病）慢性病外的其他如：骨关节病、常见肿瘤、认知障碍、营养 不良、心理障碍等老年人进行早期筛查评估。
评价方式方法：现场查阅机构相关服务记录
【A-1】能够为居家老年人、辖区内养老机构提供家庭病床、巡诊等上门服 务，提供一键呼叫等服务
为辖区居家养老和入住养老机构的失能、失智、行动不便老年人提供远程医 疗咨询、复诊，上门送药、家庭病床服务等延伸服务。并在村居委会、养老机构 等相关部门的协助下，为老人提供一键呼叫服务
评价方式方法：现场查阅提供服务的相关记录
【A-2】为辖区内有需要的老年人提供康复护理、安宁疗护等服务
根据辖区居民的需求和机构的服务能力，为老年人提供康复、护理以及安宁 疗护等服务
评价方式方法：现场查阅相关制度、服务规范、服务清单。抽查健康档案或 服务记录
2.2.1.13心理健康服务
【C-1】制定心理健康服务的相关制度
评价方式方法：现场查看相关制度
【C-2】至少配备 1 名专（兼）职心理健康服务工作人员
评价方式方法：现场查看机构相关人员配备情况
【C-3】开展心理健康科普宣传、健康教育等
开展多种形式科普宣教，通过电视、广播、网络、报纸等多种媒体，以宣传 折页、科普宣传栏、视频、手机客户端平台等形式开展心理健康科普宣教。
评价方式方法：现场查看相关记录
【B-1】能够开展心理疾病初步识别
至少配备 1 套心理测量量表，能对抑郁症、焦虑障碍、躯体形式障碍等疾病 初步识别
评价方式方法：现场查看信息系统或服务记录
【B-2】为有需求的家庭和个人提供心理健康指导
能够运用心理学的理论和方法，预防或减少各类心理行为问题，促进心理健 康，提高生活质量，主要包括心理健康宣传教育、心理咨询、心理疾病健康指导 等
评价方式方法：现场查看心理健康指导记录
【A-1】有心理治疗师或转岗培训精神科医师提供心理健康服务
至少配备 1 名心理治疗师或转岗培训精神科医师，对重点人员提供心理援助 服务、心理危机干预，对常见的精神障碍和心理行为问题进行治疗
评价方式方法：现场查看服务记录和相关医师执业证书
【A-2】与心理健康或精神疾病专业机构建立协作机制
基层医疗机构与心理健康或精神疾病专业医疗机构签订协作协议，建立双向 转诊的协同服务关系
评价方式方法：现场查看签订双向转诊协议
2.2.2检验检查服务
2.2.2.1检验项目
【C】开展血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血脂、血 清电解质、血糖检测、ABO 红细胞定型、ABO 血型鉴定等检验项目
【B-1】开展凝血功能、糖化血红蛋白、乙型肝炎血清标志物、HCV 抗体、 艾滋、梅毒抗体检测（初筛）、Rh 血型鉴定
【B-2】提供 24 小时急诊检验服务
【A-1】开展心肌损伤标志物、肿瘤标志物、血气分析、微生物等检测
【A-2】对临床诊疗临时需要而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院 或第三方检测中心等单位提供服务，或联合多院开展服务，但应签署医院之间的 委托服务协议，必须有室内质控与室间质评，以及结果回报时限等保证条款。
2.2.2.2检查项目
【C-1】开展胸、腹部透视，CR 摄片、心电图、B 超检查
评价方式方法：现场查看设备、服务记录。
【C-2】检查设施设备配备符合相关要求，检查项目与临床工作相适应
评价方式方法：现场查看相关设施设备和服务记录。
【B-1】开展 DR 摄片、彩超检查
评价方式方法：同【C-1】。（另请填写附表 6）。
【B-2】开展心电监测等
评价方式方法：同【C-1】。
【A-1】开展消化道造影和静脉肾盂造影，DR 数字图像拼接等，有条件的 提供 CT 检查
评价方式方法：同【C-1】。
【A-2】开展远程心电监测、动态心电监测、动态血压监测等
评价方式方法：同【C-1】。
2.2.3基本公共卫生服务
2.2.3.1居民健康档案管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
配备开展居民健康档案管理服务的电脑、网络设备，运行正常。纸质健康档 案具备档案室、档案柜、档案袋（夹）等设施，符合防盗、防晒、防高温、防火、 防潮、防尘、防鼠和防虫等要求。配置专（兼）职人员负责健康档案管理工作。 电子健康档案有专（兼）职人员负责网络维护管理工作。
评价方式方法：现场查看相关设施设备、管理人员名单。
【C-2】为辖区内常住居民开展健康档案管理服务并遵循国家统一的相关数
为辖区常住居民建立健康档案；对重点人群的随访、体检服务以及对建档居 民的诊疗服务使用、更新健康档案；对死亡、失访与迁出居民的健康档案终止并 保存。电子健康档案相关表单设计遵循国家统一的相关数据标准与规范，电子健 康档案编码统一正确。
评价方式方法：现场查看信息系统居民健康档案相关资料。
【C-3】居民规范化电子健康档案覆盖率达到国家标准。
辖区常住居民规范化电子健康档案覆盖率依据评审年度国家的目标任务要 求。 规范化电子健康档案覆盖率＝规范建立电子健康档案人数/辖区内常住居民 数×100%。“建档”指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中 0～6 岁儿童 不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上
评价方式方法：现场查看信息系统居民规范化健康档案覆盖率。
【B-1】健康档案使用率达到 50%以上。
健康档案使用率＝健康档案中有动态记录的档案份数/档案总数×100%。 “有动态记录的档案”是指 1 年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应 服务规范要求的相关服务记录的健康档案
评价方式方法：现场查看健康档案报表及档案资料。
【B-2】电子健康档案向个人开放。
开展电子健康档案向个人开放的宣传，告知居民开放渠道。开放内容至少包 括个人基本信息、健康检查（辅助检查结果）等。开放渠道结合本地实际，有条 件的可通过智能客户终端、网站等多元化和交互形式，方便广大居民“拿得到、 看得懂、易操作、见实效”
评价方式方法：现场查看电子健康档案向个人开放情况。
【A】电子健康档案数据与医疗信息互联互通。
电子健康档案信息系统和医院信息系统（HIS）相连接，尽快实现与同级疾 病预防控制中心疾控信息系统相连接。
评价方式方法：现场查看信息系统互联互通情况。
2.2.3.2健康教育
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的场地、设施设备。
具备开展健康教育的场地、设施设备，包括用于播放影音视频的电视，LED 屏；用于宣教的电脑、投影仪、照相机等，设备完好可正常使用
评价方式方法：现场查看设施设备。
【C-2】每个机构至少配备 2 名从事健康教育的专（兼）职人员。
至少配备 2 名专（兼）职人员负责健康教育工作，每年接受健康教育专业知 识和技能培训不少于 8 学时
评价方式方法：现场查看健康教育专（兼）职人员名单及相关培训。
【C-3】利用多种形式开展辖区健康教育服务。
辖区健康教育服务形式包括：提供健康教育资料（发放印刷资料、播放音像 资料）；设立健康教育宣传橱窗；开展公众健康咨询活动；举办健康知识讲座； 开展个体化健康教育
评价方式方法：现场查看健康教育资料。
【C-4】健康教育服务内容符合规范要求。
健康教育服务内容包括：宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能 （2015 年版）》；配合有关部门开展公民健康素养促进行动；对青少年、妇女、 老年人、残疾人、0～6 岁儿童家长等人群进行健康教育；开展合理膳食、控制 体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用 药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；开展心脑血管、呼吸系 统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病，以及结核病、肝炎、 性与生殖、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育；开展食品卫生、职业卫生、放 射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生、出生缺陷防治等公共卫生问题的健康 教育；开展突发公共卫生事件应急与处理。健康教育内容要通俗易懂，确保其科 学性、时效性，并有一定比例的中医药健康教育内容
评价方式方法：现场查看健康教育资料。
【B-1】确定具体科室负责相关工作。
确定具体科室负责健康教育相关工作，由科室牵头负责机构健康教育工作的 组织、策划、协调、指导、督导、培训、考核等工作。
评价方式方法：现场查看具体科室负责健康教育资料。
【B-2】健康教育形式和频次达到规范要求。
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中的健康教育形式和频次要 求：每年发放印刷资料≥12 种；播放音像资料≥6 种；开展公众健康咨询活动 ≥9 次；宣传栏设置符合规范要求，每 2 个月最少更换 1 次；机构每月至少举办 1 次健康知识讲座
评价方式方法：现场查看健康教育相关资料。
【B-3】利用互联网、手机终端等新媒体、新形式开展健康教育。
利用现代技术在 PC 端、手机端以及传统媒体、新媒体开展不同形式的健康 教育。
评价方式方法：现场查看健康教育记录。
【B-4】提供戒烟咨询服务。
机构提供戒烟咨询服务，做好吸烟有害健康及公共场所禁止吸烟的宣传教育 工作，为吸烟人员提供戒烟指导和戒烟帮助，并做好相关记录
评价方式方法：现场查看服务记录。
【A-1】对健康教育服务质量进行评价。
职能科室对健康教育服务质量进行检查、考核，每季度至少 1 次。对于检查 和考核结果进行分析评价，提出整改建议。评价内容包括数量评价、设计评价、 过程评价、效果评价、总体评价等内容
评价方式方法：现场查看服务记录。
【A-2】针对评价结果改进健康教育方式、内容。
根据评价结果对上次存在的问题要整改落实，对健康教育方式、内容形成完 整的质量分析评价报告，对存在的问题有改进措施并显成效
评价方式方法：现场查看服务记录。
2.2.3.3预防接种
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
机构必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，具有区县级卫生行政 部门指定的预防接种资质。具备《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、 设备，包括冰箱、冷藏箱、冷藏包、冰排和温度监测等基本设施设备。具备预防 接种信息管理系统。接种室、接种台符合《预防接种工作规范》规定。预防接种 人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县 （市）级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，经考核合格后持证上岗。
评价方式方法：现场查看。
【C-2】为辖区内 0~6 岁儿童和其他重点人群开展预防接种服务。按照规范
按照《预防接种工作规范》和《全国疑似预防接种异常反应监测方案》（2022 年版）要求，为辖区内 0-6 岁儿童提供免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗接种服 务，并做好疑似预防接种异常反应报告，协助上级疾控机构开展疑似预防接种异 常反应病例的调查和处理；在重点地区、重点人群开展群体性预防接种和应急接 种工作；为其他人群提供非免疫规划疫苗接种服务。严格按照国务院应对新型冠 状病毒感染疫情联防联控机制工作部署和《新冠病毒疫苗接种技术指南》，开展 新冠病毒疫苗接种工作。
评价方式方法：现场查看。
【C-3】预防接种门诊/接种单位服务流程与冷链管理符合规范要求。
预防接种门诊/接种单位服务流程符合规范要求；冷链管理符合规范要求
评价方式方法：现场查看。
【B-1】预防接种证（卡）建证（卡）率达到 100%。
年度辖区内已建立预防接种证（卡）是指及时为辖区内所有居住满 3 个月的 0～6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。 建证率=年度辖区内已建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证 人数×100%。建证率要求为 100%。 建卡率=年度辖区内已建立预防接种卡人数/年度辖区内应建立预防接种卡 人数×100%。建卡率要求为 100%
评价方式方法：现场调查。
【B-2】辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到 90%以上。
某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗实际接种人数/年度辖区内某种疫苗 应接种人数×100%。
评价方式方法：现场查看免疫规划信息系统。
【A-1】辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率达到 95%以上。同【B-2】。辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率要求≥95%。
同【B-2】。辖区适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率要求≥95%。
评价方式方法：现场查看。
【A-2】连续三年及以上未出现预防接种引起的医疗安全事件。
提供当地卫生行政部门或专业公共卫生机构出具的连续三年未出现预防接 种引起的医疗安全事件证明。
评价方式方法：现场查看。
2.2.3.4儿童健康管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备。
配备儿童体检室。具备儿童保健设备：包括有儿童体重秤、量床、身高计、 软尺、听诊器、手电筒、消毒压舌板，听力和视力筛查工具以及必要的辅助检查 设备。
评价方式方法：现场查看设施设备。
【C-2】配备医生从事儿童保健服务。
至少有一名从事儿童健康管理工作的人员应取得相应执业医师资格证书，并 接受过儿童保健专业技术培训
评价方式方法：现场查看人员名单、执业医师资格证书及相关培训。
【C-3】对辖区内常住的 0～6 岁儿童规范开展健康管理服务。
对辖区内常住的 0～6 岁儿童健康管理服务包括：新生儿家庭访视；新生儿 满月健康管理；婴幼儿健康管理；学龄前儿童健康管理；健康问题处理
评价方式方法：现场查看儿童健康管理资料。
【C-4】随访结果及时向儿童家长反馈。
对 0～6 岁儿童定期随访服务的健康检查结果及时向儿童家长反馈
评价方式方法：现场查看儿童健康管理资料。
【C-5】在对儿童开展健康体检时做好视力、听力等宣教、检查、转诊工作。
面向儿童家长普及儿童眼保健和听力科学知识，引导家庭积极主动接受视力、 听力检查服务。内容包括健康教育、视力和听力筛查评估、健康指导、转诊服务 和登记儿童视力和听力健康档案信息等
评价方式方法：现场查看服务记录。
【B-1】新生儿访视率达到 90%以上。
新生儿访视率＝年度辖区内按照规范要求接受 1 次及以上访视的新生儿人 数/年度辖区内活产数×100%。
评价方式方法：现场查看儿童健康管理信息系统。
【B-2】对发现健康问题的儿童进行指导，必要时及时转诊并追踪随访转诊
对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析 其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、 诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后 结果。
评价方式方法：现场查看儿童健康管理资料。
【A】0～6 岁儿童健康管理率达到 90%以上。
0～6 岁儿童健康管理率＝年度辖区内接受 1 次及以上随访的 0～6 岁儿童数 /年度辖区内应管理的 0～6 岁儿童数×100％。0～6 岁儿童健康管理率≥90%。 能对辖区 0～6 岁儿童健康管理服务情况及成效进行总结分析，提出改进措 施。
评价方式方法：现场查看儿童健康管理信息系统，并且有分析结果和改进措
2.2.3.5孕产妇健康管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
配备妇科（妇保）门诊室。具备孕产妇保健设备：包括检查床、血压计、体 重计、软尺、产后访视包及相关辅助检查设备等。从事孕产妇健康管理服务工作 的人员应取得相应的执业资格、并接受过孕产妇保健专业技术培训
评价方式方法：现场查看设施设备；人员名单及相关培训与执业资格资料。
【C-2】对辖区内常住的孕产妇规范开展健康管理服务。
孕产妇开展健康管理服务内容包括：孕早期健康管理；孕中期健康管理；孕 晚期健康管理；产后访视；产后 42 天健康检查服务。具有助产技术服务资质基 层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行 2 次随访，没有助产技术服务 资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访
评价方式方法：现场查看孕产妇健康管理资料。
【C-3】定期随访结果及时向孕产妇反馈。
对产前定期随访及产后定期访视的健康检查结果及时向孕产妇反馈
评价方式方法：现场查看孕产妇健康管理资料。
【B-1】早孕建册率、产后访视率分别达到 90%以上。
早孕建册率＝辖区内孕 13 周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数/ 该地该时间段内活产数×100%。 产后访视率＝辖区内产妇出院后 28 天内接受过产后访视的产妇人数/该地该 时间内活产数×100%
评价方式方法：现场查看孕产妇健康管理信息系统。
【B-2】对发现有异常的孕产妇及时转诊并追踪随访转诊结果。
对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌证或严重并发症的孕妇，对出现危急 征象的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在 2 周内追踪随访转诊结果。 发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后 抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗
评价方式方法：现场查看孕产妇健康管理资料。
【A-1】孕产妇系统管理率达到 90%以上。
孕产妇系统管理率＝辖区内按照规范要求完成早孕建册、产前 5 次和产后 2 次及以上随访服务的人数/该地该时间内活产数×100%。孕产妇系统管理率要求 ≥90%。 能对辖区孕产妇健康管理服务情况及成效进行总结分析，提出改进措施。 评价方式方法：现场查看孕产妇健康管理信息系统，并且有分析结果和改进 措施
评价方式方法：现场查看孕产妇健康管理信息系统，并且有分析结果和改进
【A-2】对发现异常的孕产妇进行指导和处理。
对发现异常的孕产妇进行指导和处理
评价方式方法：现场查看孕产妇健康管理资料
2.2.3.6老年人健康管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展老年人健康管理服务的血压计、听诊器、身高体重秤；电脑、网络 设备运行正常。具备尿液分析仪、血液细胞分析仪、全自动（半自动）生化分析 仪、心电图机、B 超等辅助检查设施设备，设备完好，正常使用。配备专（兼） 职医务人员负责老年人健康管理工作，并接受过相关培训
评价方式方法：现场查看设施设备；人员名单及相关培训资料。
【C-2】对辖区内常住的 65 岁及以上老年人规范开展健康管理服务。
对辖区内常住 65 岁及以上老年人健康管理的服务内容为每年提供 1 次健康 管理，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导
评价方式方法：现场查看老年人健康管理资料。
【C-3】65 岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到国家指标要求。
老年人城乡社区健康管理服务率依据评审年度国家的目标任务要求。 老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住 居民数×100%。接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、 健康体检表填写完整。
评价方式方法：现场查看老年人健康管理服务报表及档案资料。
【C-4】健康体检结果及时向居民本人反馈。
对老年人进行年度健康体检结果及时向居民本人反馈
评价方式方法：现场查看老年人健康管理资料。
【B】对发现异常和患病老年人及时治疗或转诊，并随访转诊结果。
对明确诊断的高血压或糖尿病患者纳入慢性病患者健康管理；对患有其他疾 病的老年人及时治疗或转诊，并随访转诊结果
评价方式方法：现场查看老年人健康管理资料。
【A】对历年老年人健康体检结果有比对分析并制订工作改进措施。
对历年老年人健康体检结果进行比对分析总结，提出改进措施，并形成整改 报告
评价方式方法：现场查看老年人健康管理资料，并且有分析结果和改进措施。
2.2.3.7高血压患者健康管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展高血患者健康管理服务的血压计、听诊器、身高体重秤等基本设施 设备；电脑、网络设备运行正常。配备医务人员负责高血压患者健康管理的项目 实施与管理工作
评价方式方法：现场查看设施设备、人员名单。
【C-2】对辖区内常住的原发性高血压患者规范开展健康管理服务。
对辖区内常住的原发性高血压患者健康管理的服务内容包括：筛查；随访评 估；分类干预；健康体检
评价方式方法：现场查看高血压患者健康管理资料。
【C-3】定期随访结果及时向患者反馈。
对高血压患者进行定期随访服务的结果及时告知患者
评价方式方法：现场查看高血压患者健康管理资料。
【C-4】高血压患者健康管理由临床医生负责，以家庭医生为主。
临床医生负责开展高血压患者健康管理工作，成立家庭医生签约服务团队， 以家庭医师为主应与门诊服务相结合实施高血压连续的健康管理服务
评价方式方法：现场查看高血压患者健康管理资料。
【B】高血压患者基层规范管理服务率达到国家标准。
高血压患者规范管理服务率依据评审年度国家的目标任务要求。 高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年 内已管理的高血压患者人数×100%，其中“年内已管理高血压患者”是指建档并 年内至少面对面随访一次的高血压患者
评价方式方法：现场查看健康管理服务记录。
【A】已管理的高血压患者血压控制率达到 60%以上。
管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血 压患者人数×100%。“最近一次随访血压”指的是按照规范要求最近一次随访的 血压，若失访则判断为未达标。“血压控制”是指收缩压＜140mmHg 和舒张压 ＜90mmHg（65 岁及以上患者收缩压＜150mmHg 和舒张压＜90mmHg），即收 缩压和舒张压同时达标。管理人群血压控制率要求为≥60%
评价方式方法：现场查看高血压健康管理报表及档案资料。
2.2.3.82型糖尿病患者健康管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展高血患者健康管理服务的血压计、听诊器、身高体重秤等基本设施 设备；电脑、网络设备运行正常。配备医务人员负责高血压患者健康管理的项目 实施与管理工作。
评价方式方法：现场查看设施设备；人员名单。
【C-2】对辖区内常住的 2 型糖尿病患者规范开展健康管理服务。
对辖区内常住的原发性高血压患者健康管理的服务内容包括：筛查；随访评 估；分类干预；健康体检
评价方式方法：现场查看 2 型糖尿病患者健康管理资料。
【C-3】定期随访结果及时向患者反馈。
对高血压患者进行定期随访服务的结果及时告知患者
评价方式方法：现场查看 2 型糖尿病患者健康管理资料。
【C-4】糖尿病患者健康管理由临床医生负责，以家庭医生为主。
临床医生负责开展高血压患者健康管理工作，成立家庭医生签约服务团队， 以家庭医师为主应与门诊服务相结合实施高血压连续的健康管理服务
评价方式方法：现场查看健康管理服务记录。
【B】2 型糖尿病患者基层规范管理服务率达到国家标准。
高血压患者规范管理服务率依据评审年度国家的目标任务要求。 高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年 内已管理的高血压患者人数×100%，其中“年内已管理高血压患者”是指建档并 年内至少面对面随访一次的高血压患者。
评价方式方法：现场查看 2 型糖尿病健康管理报表及档案资料。
【A】已管理的 2 型糖尿病患者血糖控制率达到 60%以上。
高血压患者规范管理服务率依据评审年度国家的目标任务要求。 高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年 内已管理的高血压患者人数×100%，其中“年内已管理高血压患者”是指建档并 年内至少面对面随访一次的高血压患者。
评价方式方法：现场查看 2 型糖尿病健康管理报表资料。
2.2.3.9严重精神障碍患者管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展严重精神障碍患者管理的血压计、听诊器、身高体重秤及相关辅助 检查等设备；文件柜、电脑、网络设备运行正常。配备专兼（职）人员开展严重 精神障碍患者管理工作，并接受过严重精神障碍管理培训
评价方式方法：现场查看设施设备、人员名单与相关培训资料
【C-2】对辖区内常住的 6 种严重精神障碍患者规范开展管理服务。
对辖区内常住的 6 种严重精神障碍患者（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、 偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍） 开展管理服务。服务内容包括：信息管理；筛查建档；随访评估；分类干预；健 康体检。
评价方式方法：现场查看国家或省级严重精神障碍信息系统有关信息及患者 管理档案资料。
【C-3】定期随访结果及时向患者或家属反馈。
对严重精神障碍患者进行定期随访服务的结果及时告知患者或家属。
评价方式方法：现场查看国家或省级严重精神障碍信息系统有关信息及患者 管理档案资料。
【B-1】严重精神障碍患者健康管理由临床医师负责。
由临床医师负责严重精神障碍患者管理工作。医生对严重精神障碍患者实行 连续的、相对固定的责任制管理。
评价方式方法：现场查看责任区域划分；人员分工职责与执业医师资格证书
【B-2】社区在册居家严重精神障碍患者健康管理率达到国家标准。
严重精神障碍患者管理率依据评审年度国家的目标任务要求。 严重精神障碍患者管理率＝年内辖区内按照要求进行管理的严重精神障碍 患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×100%。
评价方式方法：现场查看国家严重精神障碍信息系统有关信息及患者管理档 案资料。
【B-3】与上级医疗卫生机构建立培训指导、转会诊制度。
与上级医疗卫生机构（精神卫生专业机构）建立点对点技术指导制度、培训 督导制度、转诊会诊制度；上级医疗卫生机构（精神卫生专业机构）定期对卫生 院开展技术指导和培训
评价方式方法：现场查看机构与上级医疗机构（精神卫生专业机构）建立的 相关制度；技术指导与培训督导记录；与上级医疗卫生机构转会诊记录。
【A-1】在管患者服药率达到 80%以上，其中规律服药率达到 45%以上。
在管患者服药率＝服药患者人数/在管患者人数×100%。“服药患者”为至 少有一次服药记录的患者。在管患者服药率要求≥80%。 在管患者规律服药率＝规律服药患者人数/在管患者人数×100%。在管患者 规律服药率要求≥45%。评审年度国家对在管患者规律服药率有新要求的，要按 照新要求执行。
评价方式方法：现场查看国家严重精神障碍信息系统有关信息及患者管理档 案资料。
【A-2】患者病情稳定率达到 80%以上。
患者病情稳定率＝最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在管 的确诊严重精神障碍患者数×100%。患者病情稳定率要求≥80%。
评价方式方法：现场查看严重精神障碍患者管理报表及档案资料。
2.2.3.10肺结核患者健康管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展肺结核患者健康管理的疫情信息专用电话及文件柜等基本设施设 备。电脑、网络设备运行正常；配备专（兼）职人员负责肺结核病患者健康管理 工作，并接受过上级专业机构的培训和技术指导
评价方式方法：现场查看设施设备、人员名单与相关培训指导记录。
【C-2】发现肺结核可疑症状者及时转诊到结核病定点医疗机构，对辖区内 常住的肺结核患者规范开展健康管理服务
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断基 础上，推荐转诊到结核病定点医疗机构。对辖区内常住的肺结核患者健康管理服 务内容包括：筛查及推介转诊；第一次入户随访；督导服药和随访管理；结案评 估。
评价方式方法：现场查看肺结核患者健康管理资料
【C-3】按照规范开展随访。
按照《规范》要求，根据督导人员情况，医务人员应定期进行随访服务，并 将结果及时告知患者或其家属
评价方式方法：现场查看肺结核患者健康管理资料
【B-1】肺结核患者管理率达到 90%以上。
肺结核患者管理率＝已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗 机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%
评价方式方法：现场查看肺结核患者管理报表及档案资料
【B-2】肺结核病患者健康管理由临床医师负责，以家庭医生为主。
由临床医师负责肺结核病患者管理工作。成立家庭医生签约服务团队以家庭 医生为主对严重精神障碍患者实行连续的、相对固定的责任制管理
评价方式方法：现场查看家庭医生管理记录，人员分工职责；人员资质和相 关培训指导记录
【A-1】肺结核患者规律服药率达到 90%以上。
肺结核患者规律服药率＝按照要求规律服药的肺结核患者人数/同期辖区内 已完成治疗的肺结核患者人数×100%。肺结核患者规律服药率要求≥90%
评价方式方法：现场查看肺结核患者管理报表及档案资料
【A-2】与上级医疗机构建立转会诊制度
与上级医疗机构（结核病定点医疗机构）建立转会诊制度，制定转会诊服务 流程。
评价方式方法：现场查看机构与上级医疗机构（结核病定点医疗机构）建立 的转会诊制度、工作流程和转会诊记录
2.2.3.11中医药健康管理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展中医药健康管理服务的电脑、网络系统等基本设施设备，运行正常。 开展老年人中医体质辨识工作的人员应为接受过老年人中医药知识和技能培训 的卫生技术人员；开展老年人中医药保健指导工作的人员应为中医类别执业（助 理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训的其他类别医师（含乡村医生）。 开展儿童中医药健康管理服务的人员应为中医类别执业（助理）医师，或接受过 儿童中医药保健知识和技能培训的其他类别医师（含乡村医生）
评价方式方法：现场查看设施设备；人员名单及相关资质与培训材料。
【C-2】对辖区内常住 65 岁及以上老年人与 0~36 个月儿童规范开展健康管
对辖区内常住 65 岁及以上老年人与 0～36 个月儿童开展中医药健康管理服 务。服务内容包括：每年为老年人提供一次中医体质辨识和中医药保健指导；儿 童按 6、12、18、24、30、36 月龄向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动、穴 位按揉等中医药健康指导。管理率要达到国家或属地地方的年度标准
评价方式方法：现场查看中医药健康管理资料。
【C-3】中医药健康管理与老年人、儿童健康管理服务相结合，提供一站式
开展老年人中医药健康管理服务应与老年人健康体检和慢病管理及日常诊 疗时间相结合。开展儿童中医药健康管理服务应与儿童健康体检和预防接种相结 合，提供一站式便民服务
评价方式方法：现场查看中医药健康管理资料。
【B-1】65 岁及以上老年人、0~36 个月儿童中医药健康管理率分别超过国
65 岁及以上老年人、0～36 个月儿童中医药健康管理率目标高于符合评审年 度国家或地方的目标任务要求的 1 个百分点。 老年人中医药健康管理服务率＝年内接受中医药健康管理服务的 65 岁及以 上居民数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数×100%。“接受中医药健康管理” 是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、服务记录表填写 完整。 0～36 个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药 健康管理服务的 0～36 月儿童数/年度辖区内的 0～36 月儿童数×100%
评价方式方法：现场查看中医药健康管理资料计算管理率。
【B-2】相关服务由中医师及其团队开展。
开展中医药健康管理服务，是由本机构中医师或由中医师参与的家庭医生团 队可提供的
评价方式方法：现场查看中医药健康管理资料及提供服务的人员资质。
【A】65 岁及以上老年人、0~36 个月儿童中医药健康管理率超过国家或地
65 岁及以上老年人、0～36 个月儿童中医药健康管理率目标高于符合评审年 度国家或地方的目标任务要求的 2 个百分点
评价方式方法：现场查看中医药健康管理资料计算管理率。
2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
具备开展传染病及突发公共卫生事件报告和处理的疫情专用电话、传真机， 电脑、网络系统等基本设备设施运行正常。配备专（兼）职人员负责传染病疫情 及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训
评价方式方法：现场查看设施设备，人员名单与相关培训资料。
【C-2】按照有关法律法规要求，开展传染病及突发公共卫生事件报告和处
传染病疫情和突发公共卫生事件报告和处理工作内容包括：传染病和突发公 共卫生事件风险管理；发现、登记；相关信息报告；传染病和突发公共卫生事件 的处理。
评价方式方法：现场查看传染病及突发公共卫生事件报告和处理的相关资料。
【C-3】建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，制定突发公共
按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国 家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫 生事件报告管理制度，制定突发公共卫生事件应急预案。
评价方式方法：现场查看传染病及突发公共卫生事件报告管理制度和突发公
【C-4】相关医务人员熟练掌握传染病和新冠肺炎疫情防控核心知识要点。
相关医务人员熟练掌握《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事 件应急条例》《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，熟练掌握《新 冠病毒感染诊疗方案》《新冠肺炎防控方案》《新冠肺炎疫情防护指导手册》等 核心知识要点
评价方式方法：现场进行能力测试。
【B-1】传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时率达到 95%以上。
传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时率目标要求依据评审年度国家或地 方的目标任务要求。 传染病疫情报告率＝网络报告的传染病病例数/登记传染病病例数×100%。 传染病疫情报告及时率＝报告及时的病例数/报告传染病病例数×100%。
评价方式方法：现场查看传染病及突发公共卫生事件报告和处理报表及相关
【B-2】突发公共卫生事件相关信息报告率达到 95%以上。
突发公共卫生事件相关信息报告率＝及时报告的突发公共卫生事件相关信 息数/突发公共卫生事件相关信息数×100%
评价方式方法：现场查看传染病疫情和突发公共卫生事件报告报表及相关资
【B-3】对传染病和新冠肺炎疫情防控相关知识、抗原检测、核酸采样的技
完善感染防控制度和预警机制，优化工作流程，制订不同情形下的应急预案 并实施演练。要扎实做好抗原检测的培训，充分掌握抗原检测的特性和操作要点， 以确保检测结果准确可靠。掌握核酸采样的标识及信息登记、采集方法、标本送 检等技能。
评价方式方法：现场查看培训记录、应急预案制定及演练。
【A-1】传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时率达到 100%。
同【B-1】。传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时率要求为 100%。
【A-2】突发公共卫生事件相关信息报告率达到 100%。
同【B-2】。突发公共卫生事件相关信息报告率要求为 100%
2.2.3.13卫生监督协管
【C-1】按照规范要求，具备开展服务的设施设备和人员条件。
配备开展卫生监督协管工作的电话、电脑、网络设备与必要的交通工具，并 运行正常。配备专（兼）职人员负责卫生监督协管服务工作，明确责任分工，并 接受相关培训
评价方式方法：现场查看设施设备；人员名单与相关培训资料。
评价方式方法：当地卫生行政部门或卫生监督机构出具的连续三年以上无卫
【C-2】规范开展辖区内卫生监督协管服务。
开展辖区内卫生监督协管服务内容包括：职业卫生巡查；食源性疾病及相关 信息报告；饮用水卫生安全巡查；学校卫生服务；非法行医和非法采供血相关信 息报告
评价方式方法：现场查看卫生监督协管工作资料。
【B-1】实行卫生监督协管信息零报告制度。
充分利用国家卫生健康监督协管报告系统，按时上报卫生监督协管信息，实 行零报告制度
评价方式方法：现场查看卫生监督协管报告资料及国家卫生健康监督协管报
【B-2】卫生监督协管信息报告率达到 95%以上。
卫生监督协管信息报告率＝报告事件或线索次数／发现的事件或线索次数 ×100%。“报告事件或线索”包括食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非 法行医和非法采供血
评价方式方法：现场查看卫生监督协管工作资料及国家卫生健康监督协管报
【A】辖区内连续三年以上无食源性疾病、无饮用水卫生安全和学校卫生问
评价方式方法：当地卫生行政部门或卫生监督机构出具的连续三年以上无卫 生监督不良事件的证明材料
2.2.3.14重大公共卫生项目及其他
【C-1】按照当地卫生行政部门要求，开展或协助开展重大公共卫生项目服
根据当地卫生行政部门重大公共卫生服务项目方案，按照项目要求开展或协 助开展重大公共卫生项目服务
评价方式方法：现场查看重大公共卫生项目相关资料。
【C-2】具备开展相关重大公共卫生项目的设施设备和人员条件。
根据当地卫生行政部门要求，配备当地开展重大公共卫生服务项目相应的设 施设备；配备专（兼）职人员负责重大公共卫生项目工作，并接受过专业公共卫 生机构和医院的相关专业培训
评价方式方法：现场查看设施设备；人员名单与相关培训资料。
【C-3】建立和相关部门的协调工作机制。
为了保障项目完成，与辖区街道、公安、民政等相关部门建立协调工作机制。 专业公共卫生机构、乡镇卫生院和上级医院之间建立分工明确、功能互补、信息 互通、资源共享的工作机制
评价方式方法：现场查看重大公共卫生项目协调工作机制相关资料。
【C-4】提供多种形式的生育知识健康教育、咨询和就诊指导。
利用发放宣传资料、设置宣传栏、播放音像资料等多种形式开展生育知识宣 传；开展生育知识健康教育、咨询和就诊指导
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-5】提供避孕药具自助发放服务。
机构内部有避孕药具自助发放机并可正常使用
评价方式方法：现场查看。
【B-1】服务人员熟悉掌握重大公共卫生项目实施要求与工作流程。
从事重大公共卫生项目的相关服务人员熟悉项目实施要求与工作流程
评价方式方法：现场查看重大公共卫生项目相关资料。
【B-2】重大公共卫生项目的进度、质量和效果完成任务目标。
按时完成当地重大公共卫生项目的进度任务目标，项目服务的数量和质量达 到任务目标要求
评价方式方法：现场查看相关报表与档案资料。
【A】辖区内重大公共卫生项目针对的健康危险因素、健康问题得到明显改
辖区内重大公共卫生项目针对的健康危险因素、健康问题得到明显改善
评价方式方法：现场查看辖区内重大公共卫生项目针对的健康危险因素、健
2.3服务效果
2.3.1服务效率
【C-1】每年至少开展 1 次服务效率总结分析，并有记录。
每年至少进行 1 次服务效率总结分析。服务效率总结分析内容包括：卫生院 医师构成、年诊疗量、公共卫生服务量、人均服务量等分析及总结。
评价方式方法：现场查看服务效率总结分析报告和工作记录。
【C-2】对诊疗效率有针对措施。
针对诊疗服务效率存在的问题有针对性整改措施
评价方式方法：现场查看相关资料。
【B-1】医师日均担负诊疗人次不低于 10 人次。
医师日均担负诊疗人次＝（年诊疗人次数/机构医师总人数）/251。卫生院的 医师日均担负诊疗人次≥10 人次
评价方式方法：现场查看机构诊疗与医师情况等相关资料。
【B-2】辖区居民年平均就诊人次数不低于 1 人次。
辖区居民年平均就诊人次数＝辖区常住居民年接受卫生院总人次数/辖区常 住居民总人数。辖区居民年平均就诊人次数≥1 人次。
评价方式方法：现场查看诊疗与辖区居民情况等相关资料。
【B-3】病床使用率不低于 60%。
床位使用率=实际占用的总床日数/实际开放的总床日数。病床使用率≥60%
评价方式方法：现场查看相关资料。
【A-1】医师日均担负诊疗人次不低于 12 人次。
同【B-1】 医师日均担负诊疗人次≥12 人次。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【A-2】辖区居民年平均就诊人次数不低于 2 人次。
同【B-2】 辖区居民年平均就诊人次数≥2 人次。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【A-3】病床使用率不低于 75%。
床位使用率=实际占用的总床日数/实际开放的总床日数。病床使用率≥75%
评价方式方法：现场查看相关资料。
2.3.2满意度
【C-1】每年至少开展 1 次居民满意度调查，包括对机构环境、服务质量、
每年至少开展 1 次居民满意度调查，内容包括对机构环境、服务质量、服务 态度、服务项目、服务时间等的满意度。针对存在的问题提出改进措施。
评价方式方法：现场查看居民满意度调查的相关资料和整改措施
【C-2】每年至少开展 1 次职工满意度调查。
每年至少开展 1 次职工满意度调查，内容包括对工作环境、绩效分配方案、 工作量等的满意度
评价方式方法：现场查看职工满意度调查的相关资料
【B-1】有提高职工和居民满意度的具体措施。
通过调查分析，针对职工和居民满意度不够高的问题，提出具体改进措施
评价方式方法：现场查看满意度调查分析报告与整改措施等相关资料
【B-2】职工满意度不低于 80%。
职工满意度=评价满意的被调查职工人数/接受调查的职工总人数×100%
评价方式方法：现场查看满意度调查报告
【B-3】居民满意度不低于 80%。
居民满意度=评价满意的被调查患者人数/接受调查患者总数×100%
评价方式方法：现场查看满意度调查报告
【A-1】职工满意度不低于 90%。
【A-2】居民满意度不低于 90%。
第三章业务管理
3.1执业与诊疗规范管理
3.1.1执业管理
【C-1】建立本机构的医疗技术临床应用管理制度，并执行。
医疗机构要按照《医疗技术临床应用管理办法》，建立本机构的医疗技术临 床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、 动态评估、人员培训等制度，根据自身条件和技术能力来开展医疗技术临床应用， 保障医疗技术临床应用质量和安全。
评价方式方法：现场查看相关制度落实情况
【C-2】执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，未取得执业资质 的卫生技术人员不得执业。卫生技术人员严格遵守有关法律、法规和医疗技术规 范，不得超范围执业。机构外聘专家应依法办理执业备案或执业地点变更手续
评价方式方法：现场查看执业资格和准入相关资料
【B-1】在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准，接受社会与
在门诊大厅等醒目位置及时向社会公众、服务对象公开基本医疗服务内容、 服务项目、服务价格、服务时间、服务变更等内容，并接受社会和公众监督
评价方式方法：现场查看公示情况
【B-2】建立本机构依法执业自查工作制度，定期组织开展依法执业自查，
医疗机构要按照《医疗机构依法执业自查管理办法》，对本机构及其人员执 业活动中遵守医疗卫生法律法规、规章情况进行自查，对发现的违法违规执业问 题进行整改，并指导辖区村卫生室依法执业。机构每季度开展日常自查，每年开 展全面自查。自查内容要涵盖医疗机构资质、执业及保障管理；医务人员资质及 执业管理；药品和医疗器械、临床用血管理；医疗技术临床应用与临床研究；医 疗质量管理；传染病防治；母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术 和人类精子库）；放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断；精神卫生服务；中医 药服务；医疗文书管理；法律法规、规章规定;医疗机构应当履行的职责和遵守 的其他要求。
评价方式方法：现场查看制度和自查记录
【A-1】对科室诊疗活动进行全程管理，发现问题及时整改。
职能部门对科室诊疗活动进行全程管理，每季度开展医疗质量检查、分析、 反馈，体现持续改进
评价方式方法：现场查看检查记录和改进措施
3.1.2规范诊疗
【C-1】本机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、
评价方式方法：现场查看相关资料
【C-2】定期对相关人员进行培训和考核，及时更新知识。
每年定期对相关人员开展培训和考核，相关指南、操作规范、标准新增或修 订时，要及时更新和培训
评价方式方法：现场查看培训、考核记录
【B-1】设立专门职能科室，有专（兼）职人员负责管理和考核。
机构要设立专门的职能科室，有专（兼）职人员负责规范诊疗的管理和考核 工作，有健全的诊疗规范管理体系和核心制度，持续改进并落实
评价方式方法：查看制度和考核记录
【B-2】根据医学发展和本机构实际，及时补充完善诊疗规范。
评价方式方法：现场查看诊疗规范及执行情况
【A-1】相关职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈，持续改进。
职能部门每季度对规范诊疗情况进行监管，开展评价、分析并反馈，要体现 持续改进
评价方式方法：现场查看分析报告
3.2医疗质量安全管理
3.2.1.1医疗质量管理体系
【C-1】成立医疗质量管理组织，有本机构医疗质量管理组织架构图，院长
成立由机构主要负责人为第一责任人的医疗质量管理委员会或管理工作小 组。成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染、信息等相关职能部门负责人 及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，有适合本机构医疗质量管理的组织 架构图。
评价方式方法：现场查看相关资料并访谈。
【C-2】有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
成立由科主任任组长、相关医务人员为成员的科室医疗质量与安全管理小组， 职责明确，责任到人
评价方式方法：现场查看资料并访谈。
【C-3】有科室医疗质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。
各科室建立适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初制定年度医疗质量 与安全管理工作计划，有活动记录。
评价方式方法：现场查看相关资料并访谈。
【B-1】对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。
职能部门每季度对科室医疗质量与安全指标进行收集和分析，指标可包括疾 病诊断、处方和病历质量、合理使用抗菌药物和激素、合理输血、手术分级和围 手术期管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、急危重症管理、医疗护理缺陷 与纠纷等
评价方式方法：现场查看分析报告。
【B-2】对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并落实。
职能部门每季度对科室医疗质量与安全进行督查、总结和反馈，有改进措施 和落实记录
评价方式方法：现场查看督查记录。
【A-1】机构内职能部门对医疗质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗
评价方式方法：现场查看考核记录和分析报告。
3.2.1.2医疗质量管理制度
【C-1】有完善的医疗质量管理规章制度，并有明确的核心制度。
制定符合机构实际的医疗质量管理规章制度和医疗质量安全核心制度，包括 但不限于首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接 班制度、疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例 讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目 准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血 审核制度、信息安全管理制度、预检分诊制度、院感督查员制度等
评价方式方法：现场查看相关规章制度并访谈
【C-2】有持续改进医疗质量实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。
建立适合机构的医疗质量与医疗安全持续改进实施方案、考核标准和质量指 标及医疗质量安全奖惩、职称晋升等配套制度，保障医疗质量安全相关制度落实
评价方式方法：现场查看相关资料
【C-3】有医疗质量管理的考核体系和管理流程。
建立适合机构的院科两级医疗质量考核体系，制定相应管理流程
评价方式方法：现场访谈
【C-4】有本机构及科室的相关培训制度，医务人员掌握并遵循本岗位相关
院科两级围绕医疗质量管理建立规章制度并加强培训，医务人员要掌握并遵 循与其岗位相关的医疗质量管理制度
评价方式方法：现场查看并测试
【B-1】定期修订和及时更新制度，落实各项医疗质量管理制度，覆盖医疗
建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作 制度，并及时修订和更新
评价方式方法：现场查看制度和服务记录
【B-2】医疗质量考核有记录，可查询。
评价方式方法：现场查看记录
【B-3】利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报。
机构要将质量考核的结果和成效通过信息公示、会议通报、约谈等多种形式 进行反馈
评价方式方法：现场查看通报记录
【A-1】对方案执行、制度落实有监督、检查分析、总结、反馈及改进措施，
机构每季度对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质量管理制度落实情 况进行总结分析，体现持续整改见成效
评价方式方法：现场查看整改记录和成效证据
3.2.1医疗质量管理体系和制度建设
【C-1】有完善的医疗质量管理规章制度，并有明确的核心制度。
制定符合机构实际的医疗质量管理规章制度和医疗质量安全核心制度，包括 但不限于首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接 班制度、疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例 讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目 准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血 审核制度、信息安全管理制度、预检分诊制度、院感督查员制度等
评价方式方法：现场查看相关规章制度并访谈
【C-2】有持续改进医疗质量实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。
建立适合机构的医疗质量与医疗安全持续改进实施方案、考核标准和质量指 标及医疗质量安全奖惩、职称晋升等配套制度，保障医疗质量安全相关制度落实
评价方式方法：现场查看相关资料
【C-3】有医疗质量管理的考核体系和管理流程。
建立适合机构的院科两级医疗质量考核体系，制定相应管理流程
评价方式方法：现场访谈
【C-4】有本机构及科室的相关培训制度，医务人员掌握并遵循本岗位相关
院科两级围绕医疗质量管理建立规章制度并加强培训，医务人员要掌握并遵 循与其岗位相关的医疗质量管理制度
评价方式方法：现场查看并测试
【B-1】定期修订和及时更新制度，落实各项医疗质量管理制度，覆盖医疗
建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作 制度，并及时修订和更新。
评价方式方法：现场查看制度和服务记录
【B-2】医疗质量考核有记录，可查询。
评价方式方法：现场查看记录
【B-3】利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报。
机构要将质量考核的结果和成效通过信息公示、会议通报、约谈等多种形式 进行反馈。
评价方式方法：现场查看通报记录
【A-1】对方案执行、制度落实有监督、检查分析、总结、反馈及改进措施，
机构每季度对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质量管理制度落实情 况进行总结分析，体现持续整改见成效
评价方式方法：现场查看整改记录和成效证据
3.2.2医疗质量管理制度落实
3.2.2.1“三基”培训与考核
【C-1】有各专业、各岗位的“三基”培训和考核制度。
机构设置“三基”培训、考核部门，建立相关制度，并针对各专业、各岗位 定期开展培训和考核。
评价方式方法：现场查看制度和考核记录。
【C-2】有针对不同专业卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和
职能部门每年结合机构实际，分专业（医、护、技）、分层次（初、中、高） 制定培训计划，内容包括基础知识、基础理论、基本技能，要求明确，重点突出
评价方式方法：现场查看培训计划。
【C-3】有与培训相适宜的培训设施、设备及经费保障。
机构有“三基”培训设施设备，如培训场地、电脑、投影仪、医用模拟人等， 并提供相关经费保障依据。
评价方式方法：现场查看。
【B-1】落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率达到 90%
有落实培训和考核计划的记录，内容包括培训通知、培训课件、培训场景照 片、签到册等，在岗人员培训覆盖率每年达到 90%以上
评价方式方法：现场查看相关资料。
【B-2】有指定部门或专职人员负责实施。
评价方式方法：现场查看相关岗位职责。
【A-1】在岗人员参加“三基”考核合格率达到 90%以上。
评价方式方法：现场查看相关资料。
3.2.2.2住院诊疗质量管理
【C-1】住院诊疗活动的医疗质量管理在科主任领导下完成，实行分级管理。
科主任是住院诊疗活动医疗质量管理第一责任人，要明确科主任和一、二、 三级医师权责，结合科室实际实行分级管理，确保医疗质量与安全
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-2】对卫生技术人员有明确的岗位职责与技能要求。
建立机构各岗位、各类卫生技术人员岗位职责，明确常见病诊疗规范和操作 技能要求，医务人员知晓本岗位职责与技能要求，并执行
评价方式方法：现场查看相关制度文件。
【B-1】根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
机构要结合医疗机构执业许可证核准的床位数、实际床位使用率、医师的职 称、专业等实际情况，组建不同专业的诊疗小组
评价方式方法：现场查看诊疗小组工作情况。
【B-2】有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
建立院科两级质量监督管理组织，每季度进行督查、总结和反馈
评价方式方法：现场查看资料。
【A-1】持续改进住院诊疗质量，确保医疗质量与安全。
能应用 PDCA、鱼骨图、品管圈等质量管理工具进行质量改进，有案例和数 据表明医疗质量明显提升。
评价方式方法：现场查看效果分析。
3.2.2.3首诊负责制度
【C-1】建立首诊负责制度，有首诊处理流程。
按照《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8 号）要求，建立适合机构实际的首诊负责制度和处理流程
评价方式方法：现场查看制度并访谈。
【C-2】制定预检分诊、转科、转院程序和流程。
评价方式方法：现场查看相关记录。
【B-1】各科医务人员应知晓和掌握首诊负责制度和处理流程。
评价方式方法：现场访谈。
【B-2】预检分诊、首诊负责制在日常工作中得到完全落实。
评价方式方法：现场检查诊疗记录。
【A-1】职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。
职能部门每年对首诊负责情况进行监管，开展督查、总结和反馈，体现持续 改进见成效。
评价方式方法：现场查看评价结果和分析报告。
3.2.2.4查房制度
【C-1】各临床科室均建立查房制度。
评价方式方法：现场查看相关制度并访谈。
【C-2】住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房，急危重
评价方式方法：现场查看相关工作记录。
【C-3】对新入院患者，主治医师（上级医师）应在 48 小时内查看患者。
评价方式方法：现场抽查病历。
【B-1】各科医务人员应知晓查房制度并落实。
建立机构查房制度，各科医务人员应知晓和掌握，及时开展培训，有培训通 知、培训课件、培训场景照片、签到册等资料
评价方式方法：现场查看资料并访谈。
【B-2】科主任或副高级及以上医师每周至少查房 2 次。
评价方式方法：现场查看病历。
【B-3】按规定准确、规范、完整记录查房内容。
评价方式方法：现场查看病历。
【A-1】职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进有记录。
职能部门每季度开展督查、总结和反馈并有记录，有持续改进措施且成效明 显。
评价方式方法：现场查看督导记录及分析报告。
3.2.2.5值班和交接班制度
【C-1】建立本机构值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支
评价方式方法：现场查看机构值班表。
【C-2】制定本机构及科室值班和交接班制度，明确岗位职责和相关规定。
制定机构及科室（部门）值班、交接班制度，明确岗位职责和交接班要素， 如时间、地点、内容、人员等，记录符合相关规定
评价方式方法：现场查看
【C-3】值班表向全院公开，值班人员资质符合岗位要求。
值班人员须具有值班岗位所需的执业资质，无执业资质及非本机构人员不得 单独值班
评价方式方法：现场抽查值班人员资质
【B-1】按要求落实值班和交接班相关制度、规定，及时记录值班情况，交 接班记录规范、完整
交班医务人员将新入院、危重患者、手术患者、危急值患者作为交班重点， 对于交班医务人员提出的注意事项接班医务人员应予以回应
评价方式方法：现场查看交接班记录。
【A-1】职能部门履行监管职责，对落实情况有评价、有记录，持续改进。
职能部门每季度开展督查，及时总结反馈，提出改进措施，且成效明显
评价方式方法：现场查看总结分析报告
3.2.2.6手术、麻醉授权管理
【C-1】有对实施手术、麻醉等高风险操作卫生技术人员的授权管理制度。
机构要建立并落实手术和麻醉授权管理制度，手术分级授权管理要落实到每 一位手术医师和麻醉医师，权限与资质、能力要相符
评价方式方法：现场查看相关制度并访谈。
【C-2】有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
机构应组织相关科室负责人及专家对本机构的高风险诊疗技术项目进行评 估后列出项目目录，并根据卫健行政部门有关规定和机构发展实际情况进行动态 调整
评价方式方法：现场查看评估记录和目录。
【C-3】对实施手术、麻醉相关人员进行授权。
由申请人填写相关资料，经本科室和职能科室组织专家讨论和考核评估，确 认后由机构授权并公示。
评价方式方法：现场查看授权流程并访谈。
【B-1】相关人员知晓本部门、本岗位的管理要求。
有职能科室对实施手术、麻醉相关人员进行授权管理相关培训的记录，相关 人员均要知晓本科室、本岗位工作制度和岗位职责
评价方式方法：现场查看资料并访谈。
【B-2】无违反相关规定的行为。
手术医师、麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无越级开展手术或麻醉的 行为，无未经授权擅自开展手术的案例发生
评价方式方法：现场抽查手术记录。
【A-1】职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
职能部门每年对手术、麻醉授权开展检查，有检查记录；定期对医师能力进 行评价后再授权，并纳入个人专业技术档案管理。机构要根据实际发展情况，至 少每两年更新一次授权项目（四级手术评估周期原则上不超过一年，省级以上限 制类医疗技术中涉及手术的，应当按照四级手术进行管理）
评价方式方法：现场查看相关资料。
【A-2】有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，并及时更新。
建立机构医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库（目录），内容包括学 历、职称、执业资格、培训和进修情况、目前承担工作、履职情况、考核情况等。 数据库（目录）要根据机构和医疗技术项目的变更，项目操作人员技能和资质、 职称与职位的变化及时更新，至少两年更新一次。
评价方式方法：现场查看相关资料。
3.2.2.7病历书写规范管理
【C-1】有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定，医师按照规范书写门诊、急诊和住院患者病历。
评价方式方法：现场抽查病历
【C-2】将病历书写基本规范作为医师岗前培训内容和医师“三基”训练内容，医师知晓率 100%。
评价方式方法：现场访谈
【B-1】有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
评价方式方法：现场查看质控记录
【B-2】门、急诊病历书写合格率达到 98%以上、住院病历书写合格率达到 95%以上、甲级病历率达到 90%以上；无丙级病历
门、急诊病历书写合格率=抽查合格的门、急诊病历份数/抽查的门、急诊病 历份数×100%。住院病历书写合格率=抽查合格的住院病历份数/抽查的住院病历份数 ×100%。99甲级病历率=抽查的甲级病历份数/抽查的合格病历份数×100%。
评价方式方法：现场抽查。
【A-1】有职能部门监管记录，对落实情况有评价、有记录，持续改进。
职能部门每季度开展督导检查、分析评价并有记录，体现持续改进见成效
评价方式方法：现场查看分析报告
3.2.2.8手术管理
【C-1】有符合本机构的手术分级管理、手术审批权限制度和手术分级目录。
制定符合机构实际的手术分级管理、手术审批权限制度和手术分级目录，将 手术分级管理目录纳入本机构院务公开范围，主动向社会公开三、四级手术管理 目录，并及时更新
评价方式方法：现场查看相关制度和目录。
【C-2】有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室
建立机构患者病情评估制度和手术风险评估制度，在术前要完成患者的病史 采集、体格检查、影像和实验室检查。医生、麻醉师进行手术风险评估时要根据 病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合 评估。
评价方式方法：现场查看相关制度及病历。
【C-3】有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容
建立机构术前讨论制度，内容包括但不限于患者术前病情及承受能力评估； 临床诊断和诊断依据；手术指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案；手术风险 评估；术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施；术前准备情况；是否 需要分次完成手术；围手术期护理具体要求；麻醉方式与麻醉风险等；应根据科 室手术分级目录、人员配置、技术水平、既往手术效果等情况确定参加讨论人员， 术前讨论的结论应记入病历。
评价方式方法：现场查看相关制度及病历。
【C-4】有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
机构建立手术知情同意制度，知情同意包括两方面内容，知情：患者（家属） 对病情、手术方案、手术适应证及并发症、备用方案、费用开支等真实情况的了 解和不做手术所承担的风险；同意：患者（家属）在知情的情况下有选择接受或 拒绝的权利。凡实施手术治疗患者，必须在下达手术医嘱前履行书面知情同意手 续。
评价方式方法：现场查看制度和落实情况。
【C-5】医务人员熟悉手术后常见并发症，对常见并发症有预防措施。
评价方式方法：现场查看预案并访谈。
【C-6】定期对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
职能部门定期开展手术管理相关制度和流程培训，并有记录；培训包括通知、 签到、课件、照片等
评价方式方法：现场查看资料。
【B-1】职能部门对制度落实情况定期检查有记录，并将结果进行反馈。
职能部门每季度对手术管理各项制度和操作规范落实情况进行督导检查、反 馈通报，并将督查结果作为考核相关科室及其主要负责人的重要指标
评价方式方法：现场查看相关记录。
【A-1】职能部门对检查结果进行分析，持续整改并取得成效。
评价方式方法：现场查看总结分析和整改措施。
3.2.2.9患者麻醉前病情评估和讨论制度
【C-1】有患者麻醉前病情评估制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻
建立患者麻醉前病情评估制度，所有手术患者（急诊手术、限期手术和择期 手术）都应进行麻醉前病情评估，评估结果应保存于患者病案资料中；针对高风 险择期手术、疑难危重患者的麻醉及新开展手术麻醉方法，要进行麻醉前讨论， 重点包括术前准备情况及手术时机、麻醉方案的选择和可能发生问题的防范措施、 特殊病例特殊处理等
评价方式方法：现场查看相关制度及病历。
【C-2】有麻醉前由麻醉医师落实患者知情同意的相关制度。
建立麻醉知情同意制度，由麻醉医师在麻醉前向患者和（或）委托人告知， 使其了解病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险大小与益处、费用开支 等真实情况，在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利
评价方式方法：现场查看制度及病历。
【C-3】向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、
评价方式方法：现场查看相关病历。
【C-4】签署麻醉知情同意书，并存放在病历中。
进行麻醉前谈话，患者和（或）患者的委托人在《麻醉知情同意书》上签字， 以示对麻醉风险知情同意
评价方式方法：现场查看病历。
【C-5】有全身麻醉后的复苏管理措施，实施规范的全程监测并有记录。
机构有全身麻醉后复苏管理措施，手术床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱 和度等监护设备，呼吸机（麻醉机）等必需设备及抢救药品；麻醉医师对患者进 行全程监测，监护结果和处理记录要留存病历。
评价方式方法：现场查看设备、药品配置及监测记录。
【B-1】评估与讨论的病历记录完整性达到 100%。
病历有麻醉前病情评估、麻醉前讨论、麻醉知情同意书、麻醉记录等，完整 性要达到 100%。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【B-2】科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析。
评价方式方法：现场查看分析报告。
【A-1】职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈和改进措施。
职能科室每季度开展督导检查、总结反馈，提出改进措施并落实整改
评价方式方法：现场查看督查记录和整改情况。
3.2.2.10输血管理
【C-1】制定本机构的相关管理制度，有临床输血管理组织和职能管理部门，
成立机构临床输血管理组织，明确工作职责，制定临床输血管理相关制度和 实施细则，内容涵盖本机构输血管理全过程；职能部门定期对全院进行监管指导， 有活动记录。
评价方式方法：现场查看工作记录。
【C-2】医务人员掌握输血适应证相关规定，合理用血。
评价方式方法：现场查看病历并访谈。
【C-3】有输血前检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存完好。
建立输血前检验核对制度，对每个输血患者都要进行血型和感染检测，阳性 结果必须记录并告知患者家属；在血液制品入库、标本采集、取血出库、执行输 血等环节均要严格核对，并记录。记录要及时、规范，保存完好
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-4】有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范。
制定机构输血不良反应应急预案和处理流程，医务人员及时、规范做好相关 记录。
评价方式方法：现场查看并访谈。
【C-5】组织全院开展输血相关法律、法规、规范、制度的培训。
职能部门每年组织全院医务人员开展输血相关法律法规、规范、制度及合理 用血知识培训，做好工作记录；培训资料包括通知、课件、照片和签到册等，医 务人员应知晓和掌握培训内容
评价方式方法：现场查看培训记录并访谈。
【B-1】开展输血不良反应的应急演练。
机构要对可能发生的输血不良反应组织开展演练，演练方案要明确演练内容 和参加人员，总结经验、分析问题
评价方式方法：现场查看演练资料。
【B-2】各相关科室按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【A-1】机构合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应症合格率、成 分输血比例）均达到相关标准
机构合理用血评价指标均要达标，包括输血前告知、输血申请单（完整性、 正确性、签字率）、输血病程录（及时性、完整性、真实性和用血适应证合格率） 及成分输血比例等
评价方式方法：现场查看相关资料。
【A-2】职能部门对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析本机构用 血趋势。
制定输血适应证管理制度（规定），职能部门定期对各临床科室及医师合理 用血情况进行监测、分析和评价，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核 指标体系。
评价方式方法：现场查看制度和分析报告。
3.2.2.11放射或医学影像管理
【C-1】通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，取得《放射诊疗许可证》并 在校验期内，工作场所符合《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》
按照规范书写诊断报告，根据机构实际制定审核制度与流程；若机构无执业 医师审核报告，可开展远程影像诊断，但必须有相关审核流程；与上级医院签订 远程服务协议，协议须明确审核流程、回报时限、质量制控等内容
评价方式方法：现场查看相关证照。
【C-2】提供医学影像服务项目与本院功能任务一致，能满足临床需要。
机构能提供 24 小时急诊放射服务
评价方式方法：现场查看设施设备和服务记录
【C-3】有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出 具报告
根据机构实际情况明确服务项目和报告出具时限，并予以公示。胸部 X 片、 B（彩）超等普通检查项目应当日出具报告
评价方式方法：现场查看
【C-4】诊断报告书写规范，审核制度与流程健全合理（如无执业医师审核 报告，可开展远程影像诊断审核流程）
按照规范书写诊断报告，根据机构实际制定审核制度与流程；若机构无执业 医师审核报告，可开展远程影像诊断，但必须有相关审核流程；与上级医院签订 远程服务协议，协议须明确审核流程、回报时限、质量制控等内容
评价方式方法：现场查看
【B-1】提供 24 小时急诊服务。
评价方式方法：现场查看值班表及服务记录
【B-2】各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
评价方式方法：现场查看
【B-3】科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
评价方式方法：现场查看分析报告
【A-1】医生工作站可以调阅影像检查结果，至少可实现 1 年在线查询。
评价方式方法：现场查看
【A-2】有针对对比剂过敏反应的培训和演练记录，并记录过敏反应的不良 事件。
评价方式方法：现场查看相关记录并访谈
【A-3】职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与 诊断医师技术能力评价内容
职能科室每季度对科室服务质量、诊断医师的技术能力等进行督导评价，总 结反馈，提出改进措施，督促落实
评价方式方法：现场查看总结报告和整改措施
3.2.2.12临床检验管理
【C-1】按照《医疗机构临床实验室管理办法》要求，实验室集中设置，统 一管理。
评价方式方法：现场查看
【C-2】有实验室安全管理制度和流程。
制定机构临床实验室安全管理制度和流程，并有效执行
评价方式方法：现场查看
【C-3】检验科质量控制相关制度及实验室生物安全管理制度健全。
建立健全本机构检验质量控制相关制度以及实验室生物安全管理制度，并有 效执行
评价方式方法：现场查看相关制度
【C-4】检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
制定机构检验报告书写规范，明确检验报告单的格式、内容、参考范围及签 名等规定
评价方式方法：现场抽查检验报告单
【B-1】开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位履职要求。
对检验人员开展实验室安全制度和流程培训，培训有记录，内容包括培训通 知、培训课件、培训场景照片及签到册等，检验人员应知晓本岗位履职要求
评价方式方法：现场查看培训记录并访谈。
【B-2】能定期开展实验室室内质控和室间质评工作。
定期开展实验室室内质控，参加区域室间质量评价，定期评估室内质控各项 参数及失控率，对评价评估结果进行分析并持续改进
评价方式方法：现场查看相关记录
【B-3】科室每年至少 1 次向临床科室征求项目设置的合理性意见，确保检 验项目满足临床需求
指定专人定期对检验质量进行自查、反馈和整改，检验科（室）主动与临床 科室召开沟通会，每年征求项目设置合理性、质量等方面意见建议，及时整改。
评价方式方法：现场查看
【B-4】能提供 24 小时急诊检验服务。
评价方式方法：现场查看科室值班表和服务记录
【A-1】微生物检验项目对医院感染控制及合理用药提供充分支持。
评价方式方法：现场查看相关资料
【A-2】有职能部门监督检查，落实整改措施，持续改进。
职能部门每季度对检验科（室）进行督导检查，提出改进措施，持续改进检 验质量。
评价方式方法：现场查看持续改进措施
3.2.2.13中医管理
【C-1】有中医科工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。
制定中医科工作制度和人员岗位职责，有中医临床诊疗和适宜技术规范，并 严格执行
评价方式方法：现场查看相关资料
【C-2】根据中医特色开展中医药人员培训与教育活动，并有相关记录。
机构每年至少开展两次中医药人员培训教育，活动记录完整
评价方式方法：现场查看关培训资料
【C-3】相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
评价方式方法：现场访谈
【B-1】按《中医病历书写规范》书写医疗文书。
医务人员按照《中医病历书写基本规范》要求书写病历、处方等医疗文书。
评价方式方法：现场抽查医疗文书
【B-2】科室内应定期开展自查、评估、分析和整改。
科室每季度开展中医医疗质量情况自查和评估，并对结果进行总结分析，积 极整改
评价方式方法：现场查看相关资料
【A-1】职能部门履行监管职责，定期评价、分析、反馈，中医管理持续改
职能部门每季度对中医医疗质量开展督查，有总结反馈和改进措施，有资料 或数据显示持续改进效果明显
评价方式方法：现场查看总结分析报告
3.2.2.14康复管理
【C-1】有规范的康复治疗工作制度、诊疗规范与操作规程。
建立与机构服务能力相适应的康复治疗工作制度、诊疗规范与操作规程。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-2】有康复科（室）管理制度和相关规定。
有康复科（室）设置文件，明确管理体系、岗位职责和相关规定。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-3】有康复医学专业人员和专业设备。
机构应配备与业务开展相适应的康复医学专业技术人员和康复设备
评价方式方法：现场查看人员资质和设备。
【C-4】有具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训
从事康复医学专业的技术人员资质符合要求（含经省级及以上专业机构培训 取得合格证书的卫生技术人员）
评价方式方法：现场查看相关人员资质。
【B-1】对转入本机构或家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训
评价方式方法：现场查看康复服务档案和工作记录。
【B-2】科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈和整改。
康复科（室）每季度对康复治疗制度、诊疗规范、操作规程及科室管理制度 执行情况开展自查、评价和反馈，分析存在问题，提出改进措施并积极整改
评价方式方法：现场查看相关资料和工作记录。
【A-1】职能部门履行监管职责，定期评价、分析、反馈，康复治疗质量持
职能部门每季度对康复科（室）进行督导、检查，总结、反馈，有资料或数 据佐证其持续改进效果
评价方式方法：现场查看督导记录和分析报告。
3.2.2.15病案管理
【C-1】有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
根据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》，建立适合 机构的病历书写规范和病历质量监管制度
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-2】保存来院就诊患者基本信息，有保护病案及信息安全相关制度和应
建立机构病案保护及信息安全管理等相关制度，完善应急预案，保存来院就 诊患者的姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、电话、就诊科室等基本信息完 整。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-3】有唯一识别病案资料的病案号。
保证病案的完整性和连续性，能通过一个病案编号可获得同一患者所有的历 史住院诊疗记录
评价方式方法：现场查看。
【C-4】无电子病历系统的医疗机构，要有电子病历系统的建设方案与计划。
评价方式方法：现场查看。
【B-1】病案工作人员知晓相关规定、应急预案及处置流程。
病案工作人员应参加《医疗机构病历管理规定》、病案管理相关制度、病案 管理应急预案及处置流程等相关培训，并知晓相关内容
评价方式方法：现场访谈。
【B-2】有电子病历系统，并按照《电子病历应用管理规范》进行管理。
机构有电子病历系统，并按照《电子病历应用管理规范》要求，建立相应的 制度。
评价方式方法：现场查看。
【A-1】质量管理相关部门、病案科以及临床各科室定期对病历书写规范进
评价方式方法：现场查看督查记录和整改措施。
【A-2】职能部门定期对病历书写质量进行追踪与成效评价，持续改进病历
职能部门每季度对病历书写质量开展成效评价，有证据或数据显示持续改进 见成效。
评价方式方法：现场查看分析报告。
3.3患者安全管理
3.3.1查对制度
【C-1】有查对规章制度和操作规程，并在诊疗活动中严格执行。
所有临床、医技科室均有查对制度和医疗操作规程，所有医务人员均应掌握， 在一切诊疗活动中，均要严格执行。
评价方式方法：现场查看
【C-2】有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就
评价方式方法：现场查看
【C-3】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定。
建立本机构门诊和住院患者的身份标识制度，并监督执行
评价方式方法：现场查看
【C-4】至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年 龄、性别、床号、病历号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据
评价方式方法：现场查看
【C-5】重点科室及对无法进行身份确认者，有身份标识的方法和核对流程。
评价方式方法：现场查看
【C-6】相关工作人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
评价方式方法：现场访谈
【B-1】完善关键流程中对就诊者的识别措施。
在风险较大的关键流程，有对就诊患者明确的识别措施，如急诊、病房、手 术室等；在任何有创诊疗活动实施前，实施者应亲自与患者和（或）家属沟通， 作为最后确认手段。
评价方式方法：现场查看
【B-2】对就诊者住院病历身份实行唯一标识管理，如使用医保卡编号或身 份证号码等。
评价方式方法：现场查看
【A-1】重点部门和关键环节（如急诊、产房、手术室等）病人使用条码管 理。
在风险较大的关键流程中，机构要建立使用“腕带”等作为识别标志的条码 管理制度
评价方式方法：现场查看
【A-2】职能部门对上述工作有监督、反馈和改进措施。
职能部门每季度对查对制度和操作规程进行督导、检查、反馈，提出改进措 施，确保有效落实
评价方式方法：现场查看督查记录
3.3.2手术安全核查管理
【C-1】 有围手术期患者安全管理的相关规范与制度。
评价方式方法：现场查看相关规范、制度并访谈。
【C-2】 有手术部位识别标识相关制度与流程。
建立机构手术部位识别标识相关制度和工作流程，由实施手术的医生标记手 术部位。
评价方式方法：现场查看相关资料
【C-3】 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，明确由手术医师、
建立机构术前安全核查和手术风险评估制度和流程，内容包括患者术前病情 评估的重点范围、手术风险、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风 险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。术前讨论要有明确的记录时限，在病 历中记录；手术安全核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士分 别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，三方共同对患者身份和手术 部位等内容进行核查
评价方式方法：现场查看相关制度与流程，手术记录资料
【C-4】 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知
评价方式方法：现场查看执行情况
【B-1】 落实择期手术术前准备制度，执行率达到 90%以上。
评价方式方法：现场查看执行情况
【B-2】 手术核查、手术风险评估按制度执行。
评价方式方法：现场查看执行情况
【A-1】 相关职能部门履行监管职责，有检查、分析，持续改进有成效。
评价方式方法：现场查看分析报告
3.3.3危急值报告管理
【C-1】有符合本机构的临床危急值报告制度与工作流程。
评价方式方法：现场查看制度落实情况
【C-2】医技部门（含临床实验室、医学影像部门、心电图检查等）有危急 值项目表
评价方式方法：现场查看危急值项目表
【C-3】相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
临床、医技部门等相关人员应知晓本部门危急值项目及内容，能够有效识别 和确认危急值
评价方式方法：现场考核
【B-1】严格执行危急值报告制度与流程，并规范记录，确保危急值信息报 告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和 报告者的信息，按流程复核确认无误后，在规定时限内向经治或值班医师报告， 并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录，确保可追溯
评价方式方法：现场查看。
【B-2】根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程 及项目表。
职能部门根据相关法律法规、标准规范等更新情况，结合机构危急值制度执 行过程中发现的问题，及时修订危急值管理制度、工作流程及项目表。
评价方式方法：现场查看
【A-1】相关职能部门每年对本机构危急值报告制度的有效性至少开展 1 次 评估。
职能部门每年对危急值报告制度的执行情况进行全面评估，了解该制度执行 情况和存在的问题，根据情况进行修订
评价方式方法：现场查看评估报告
3.3.4患者安全风险管理
【C-1】有本机构质量安全（不良）事件的报告制度与流程。
评价方式方法：现场查看制度与流程
【C-2】有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
评价方式方法：现场查看相关资料
【C-3】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处理预案与工作流程。
评价方式方法：现场查看相关资料
【C-4】主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
医务人员对老年人及行动不便等患者应进行跌倒风险评估，采取多种形式主 动告知就诊患者跌倒、坠床风险，并有记录
评价方式方法：现场查看相关记录
【C-5】有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
制定机构压疮风险评估与报告制度及工作流程，有压疮诊疗和护理规范
评价方式方法：现场查看相关制度、流程。
【C-6】相关工作人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
评价方式方法：现场访谈
【C-7】本机构内有防止跌倒、烫伤等安全措施。
评价方式方法：现场查看安全措施
【B-1】对患者安全风险质量监控指标数据进行收集和分析。
职能部门每年要对本机构患者安全风险质量监控指标数据进行收集和分析， 并有记录。
评价方式方法：现场查看分析记录
【A-1】定期分析患者意外事件，持续改进，降低事件发生率。
职能部门每年对院内患者跌倒、烫伤等意外事件进行总结分析，完善防范措 施，持续改进，降低事件发生率，保障患者安全
评价方式方法：现场查看分析报告
3.3.5患者参与医疗安全
【C-1】有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
评价方式方法：现场查看相关规定
【C-2】有邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程。
机构有针对性地向患者及其家属提供相应的安全教育，鼓励患者及其家属主 动参与。
评价方式方法：现场访谈
【C-3】有宣传并鼓励患者参与医疗安全活动的相关记录。
机构为患者创造并提供多种形式的参与医疗安全活动的机会
评价方式方法：现场查看工作记录
【B-1】药学人员向患者提供安全用药咨询。
建立机构安全用药咨询制度，药学人员向患者及家属提供安全用药咨询服务。
评价方式方法：现场查看制度并访谈
【B-2】患者及家属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。
医务人员根据患者实际情况与患者及家属、授权委托人共同制定适宜的诊疗 方案，在征求患者及家属意见后实施。
评价方式方法：现场访谈
【A-1】职能部门定期对“患者主动参与医疗安全活动”进行检查、总结和
职能部门每年对患者参加医疗安全活动进行督导、检查，发现问题提出改进 措施，并反馈
评价方式方法：现场查看检查记录
【A-2】有数据证实“患者主动参与医疗安全活动”取得成效。
职能部门每年对患者主动参与医疗安全活动进行总结、分析，有数据显示活 动取得成效
评价方式方法：现场查看成效分析报告
3.4护理管理
3.4.1护理组织管理体系
【C-1】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究 护理管理工作，实施目标管理。
机构有完善的护理管理组织体系，由院长（或副院长）任组长，定期研究护 理管理工作；护理管理工作实行目标管理责任制，目标具体，分工明确，有相应 的监督和协调机制；健全护理工作制度、护士岗位职责、辖区常见病、多发病护 理常规和技术操作规范等
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-2】按照标准配置护理管理人员，岗位职责明确。
根据机构规模、服务范围和工作量配置护理管理人员，负责院内及辖区村卫 生室的护理管理工作
评价方式方法：现场查看设置文件。
【C-3】有护理工作中长期规划和年度计划，与机构总体发展规划和护理发 展方向一致
机构有护理工作中长期发展规划（一般 3~5 年），明确护理工作目标、具体 措施和保障条件；每年制定年度护理工作计划，护理中长期发展规划和年度计划 均要与机构总体发展规划和护理发展方向一致。
评价方式方法：现场查看规划并访谈。
【C-4】相关人员知晓规划、计划的主要内容。
评价方式方法:现场访谈。
【B-1】落实岗位职责和管理目标，建立并落实各层次护理管理人员考核评 价机制。
护理管理人员严格履行岗位职责，落实目标管理；职能部门对各层次护理管 理人员定期考核评价，考核结果与绩效挂钩
评价方式方法：现场查看绩效分配资料。
【B-2】有效执行年度计划，并有总结。
评价方式方法：现场查看。
【B-3】护理部门对《护士条例》执行落实情况开展监督检查。
评价方式方法：现场查看督查记录。
【B-4】护理部门能够按照临床护理工作量对临床科室护士进行合理配置和 调配。
机构按照护理岗位职责合理配置护士，设置病房的机构平均每名护士负责患 者不超过 8 个。护士数量要实行动态调整，以保障护理质量和患者安全
评价方式方法：现场查看相关资料。
【A-1】开展延续性护理和个案管理。
机构能为上级医院诊断明确、病情稳定的术后康复患者、慢性病患者、晚期 肿瘤患者及失能失智、完全不能自理的老年患者和残疾人等提供延续性护理服务； 为长期卧床、晚期肿瘤患者、行动不便的老年人、残疾人及其他适合在家庭条件 下进行医疗护理的人群提供家庭病床和居家护理服务
评价方式方法：现场查看相关护理记录。
【A-2】对规划和计划落实过程中存在的问题与缺陷进行追踪分析，持续改 进。
职能部门根据规划和计划内容定期开展督促，对落实过程中存在的问题和缺 陷进行追踪，分析原因及时落实整改，持续改进见成效。
评价方式方法：现场查看分析报告。
3.4.2临床护理质量管理
【C-1】依据《分级护理指导原则》制定符合本机构的分级护理制度，有护 理质量评价标准
评价方式方法：现场查看制度和标准。
【C-2】护士掌握分级护理的内容，有年度护理培训计划，定期开展相关培 训和教育。
制定年度护理培训计划，每年开展分级护理培训、考核，护士均要掌握相关 内容。
评价方式方法：现场查看培训记录并访谈。
【C-3】有定期护理查房、病例讨论制度及流程，有相关工作记录。
制定机构的护理查房制度和疑难危重病例讨论制度，规范流程和要求；定期 开展护理查房和病例讨论，并做好记录
评价方式方法：现场查看相关资料。
【B-1】依据患者的个性化护理需求制定护理措施，并能帮助患者及其家属、 授权委托人了解患者病情及护理的重点内容
评价方式方法：现场查看护理工作记录。
【B-2】科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
科室每季度开展分级护理检查，针对问题进行总结、分析，积极整改
评价方式方法：现场查看检查结果。
【A-1】职能部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及 时反馈，并提出整改建议
职能部门每季度开展护理质量督导评价，总结反馈，提出改进措施
评价方式方法：现场查看督导记录。
【A-2】有护理质量持续改进的成效和结果。
评价方式方法：现场查看成效分析报告。
3.4.3护理安全管理
【C-1】制定并落实临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
机构有常见护理技术操作并发症的预防与处理规范，并严格落实
评价方式方法：现场查看相关规范。
【C-2】有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案并开展演练。
制定机构重点环节应急管理制度、紧急意外情况应急预案和处理流程，如跌 倒和坠床、用药错误、身份辨识错误、转运意外、导管意外等，定期开展应急培 训和演练
评价方式方法：现场查看演练记录并访谈。
【C-3】严格执行针对病人服药、注射、输液的查对制度，减少操作差错。 （三查：操作前查、操作中查、操作后查；查药品的有效期，配伍禁忌，查药 品有无变质、浑浊，查药品的安瓿有无破损，瓶盖有无松动。八对：查对床号、 查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法、查对药品 有效期。一注意：注意严密观察药效及副作用。）
评价方式方法：现场查看。
【B-1】本机构为护士实施治疗及护理时提供必要的防护措施，护士熟练掌 握常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
评价方式方法：现场查看防护措施并访谈。
【B-2】职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核评价。
职能部门每季度开展常见护理技术操作考核，有针对性地加强技术操作培训， 提升常见护理技术操作水平
评价方式方法：现场查看考核结果。
【A-1】职能部门对在护理安全管理中存在的问题进行追踪和成效评价，持 续改进
机构有完善的护理安全管理措施，职能部门每季度开展护理质量安全评价， 总结分析，持续改进见成效
评价方式方法：现场查看成效分析报告。
3.5医院感染管理
3.5.1医院感染管理组织
【C-1】健全医院感染管理体系，合理配备专（兼）职人员承担医院感染管 理和业务技术咨询、指导工作。
制定符合机构实际的医院感染管理规章制度，包括清洁消毒与灭菌、隔离、 手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制 度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理 等。
评价方式方法：现场查看规章制度并访谈
【C-2】制定符合本机构实际的医院感染管理规章制度。相关人员知晓本部 门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行
制定符合机构实际的医院感染管理规章制度，包括清洁消毒与灭菌、隔离、 手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制 度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理 等。
评价方式方法：现场查看资料
【C-3】将医院感染管理纳入本机构工作计划和质量与安全管理目标。
评价方式方法：现场查看资料
【C-4】针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划。
有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划，培训内容包含医院感染 相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等
评价方式方法：现场查看相关材料
【B-1】有院科两级医院感染管理工作制度和督查记录，每月召开专题会。
实行院科两级管理，定期对各科室（部门）进行监督检查，有检查记录；定 期召开院感防控专题会，反馈整改落实情况。
评价方式方法：现场查看督查记录和会议记录
【B-2】及时整改上级管理部门检查发现的问题，并及时调整、完善工作计 划和内容
评价方式方法：现场查看整改措施
【A-1】职能部门对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈和改进措施， 持续改进
评价方式方法：现场查看评估报告
3.5.2 医院感染相关监测
【C-1】机构配备医院感染管理专（兼）职人员，监测设施配备符合要求。
评价方式方法：现场查看
【C-2】有符合本机构实际的医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感 染发病率监测，符合《医院感染监测标准》（WS/T312–2023）、《医疗机构消 毒技术规范》（WS/T367-2012）
评价方式方法：现场查看监测计划和报告
【C-3】有针对本机构重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划， 并落实
评价方式方法：现场查看落实情况。
【C-4】对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，制定针对性措施
评价方式方法：现场查看评估结果和相关措施
【B-1】手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析与反 馈。
严格按照《医院感染监测规范》（WS/T312–2009）进行手术部位感染监测， 对切口感染率进行统计、分析与反馈，并保存记录
评价方式方法：现场查看统计分析结果和反馈记录
【B-2】医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结和反馈，对存在的问 题进行督促整改
职能部门每季度对监测资料进行分析评价，总结反馈，对存在的问题提出改 进措施，落实整改
评价方式方法：现场查看评价报告
【A-1】开展医院感染监测工作，提高本机构医院感染管理水平，成效明显
有资料或数据显示开展医院感染监测工作对提高本机构医院感染管理水平 成效明显。
评价方式方法：现场查看资料
3.5.3 手卫生管理
【C-1】定期开展手卫生知识宣传与技能的培训、考核，并有记录。
每年至少开展两次手卫生知识与技能的培训和考核，并做好记录
评价方式方法：现场查看工作记录。
【C-2】手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员 手卫生规范》（WS/T313-2019）要求
机构按照要求配备相应数量的手卫生设施，放置合理、符合规范。手卫生设 施种类包括洗手流程图、洗手池、非手触式水龙头、流动水、医用洗手液、干手 用品、手消毒剂、带盖生活垃圾桶等
评价方式方法：现场查看相关设施。
【C-3】医务人员手卫生知识知晓率 100%。
手卫生知晓率＝知晓手卫生知识人数/调查人数×100%
评价方式方法：现场调查。
【B-1】有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查记录，并有整改措施。
院科两级每季度对医务人员手卫生进行督导检查，并有记录。针对存在的问 题，落实整改。
评价方式方法：现场查看监督检查记录。
【B-2】随机抽查医务人员手卫生依从性达到 70%以上，洗手方法正确率达 到 70%以上。
手卫生依从性＝实做次数/应做次数×100%。 洗手方法正确率＝正确的洗手次数/实际进行的洗手次数×100%
评价方式方法：现场随机调查。
【A-1】随机抽查医务人员手卫生依从性达到 80%以上，洗手方法正确率达 到 80%以上
评价方式方法：现场随机调查。。
3.5.4消毒及灭菌工作管理
【C-1】有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三 方机构）
机构消毒供应室分区明确、布局流程合理、标识清楚，清洗消毒和灭菌设备 齐全。依托有资质的第三方机构的，应有委托协议书，且应设有污染物品收集暂 存间和灭菌物品交接发放间。
评价方式方法：现场查看设施设备或委托协议书
【C-2】定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监 测。
评价方式方法：现场查看监测记录
【C-3】有本机构重点部门消毒与隔离工作制度和措施，并执行。
评价方式方法：现场查看落实情况
【C-4】有消毒供应室的，应有清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒 及灭菌效果监测程序、规范和判定标准
评价方式方法：现场查看相关规范、程序和标准。
【B-1】职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管，对设 备设施和消毒剂检测结果定期进行分析、总结、反馈，及时整改
职能部门每季度开展督导检查，有反馈和整改记录
评价方式方法：现场查看资料
【A-1】职能部门对持续改进情况进行追踪和成效评价，并有记录。
评价方式方法：现场查看成效分析报告。
3.6医疗废物管理
3.6.1医疗废物和污水处理管理
【C-1】有本机构的医疗废物管理和污水处理管理规章制度和岗位职责，并 及时更新
评价方式方法：现场查看相关制度和岗位职责。
【C-2】有专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训
评价方式方法：现场查看人员培训记录。
【C-3】专（兼）职人员定期对本机构开展相关培训，并指导辖区村卫生室 工作，有记录
评价方式方法：现场查看督导记录。
【C-4】相关工作人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
评价方式方法：现场访谈。
【B-1】职能部门对制度和岗位职责落实情况开展监管，持续改进。
职能部门定期对医疗废物的收集、运送、贮存、转运、处置和污水处理等相 关制度落实情况进行督查，提出改进措施，落实整改
评价方式方法：现场查看工作记录。
【A-1】根据监管情况，职能部门对医疗废物和污水处理管理工作开展成效 评价，并有记录
评价方式方法：现场查看成效评价记录。
3.6.2医疗废物处置和污水处理
【C-1】医疗废物分类收集，并与生活垃圾分开存放，医疗废物的处理符合 《医疗废物管理条例》要求，有运行日志
评价方式方法：现场查看医疗废物暂存设施建设情况、产生医疗废物的科室 对医疗废物的分类情况、医疗废物登记记录、暂存设施消毒登记等相关记录
【C-2】建有污水处理设施并运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
评价方式方法：现场查看污水处理设施运行和日常监测记录。
【C-3】医疗废物处理符合环保要求，无环保安全事故发生。
机构医疗废物的处理符合环保部门的要求，无因医疗废物违规处置而被处罚 （行政处罚和刑事处罚）的记录
评价方式方法：现场查看相关资料
【B-1】定期开展医疗废物处置和污水处理的培训，并有记录。
评价方式方法：现场查看培训记录
【A-1】医疗废物全部由医疗废物集中处置单位集中进行处置。
评价方式方法：现场查看转运交接记录
【A-2】定期对污水进行相关监测，并达标。
评价方式方法：现场查看检测报告
【A-3】有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
评价方式方法：现场查看改进措施和落实情况
3.7放射防护管理
3.7.1放射防护管理
【C-1】有院领导及专（兼）职人员组成的管理部门负责此项工作，制定工 作人员和受检人员放射防护制度并配备相应设施
实行一把手负责制，配备专（兼）职人员负责放射防护管理；建立放射防护 相关制度，配备相应设施设备
评价方式方法：现场查看管理体系文件及设施
【C-2】放射诊疗设备实行统一保养、维修、校验和强检，建立防护用品使 用台账，实行标识管理。
机构有专（兼）职科室统一负责设备的保养、维修、校验、强检等管理，建 立工作台账；科室对放射防护用品的使用要进行登记，注明科室名称、编码、启 用日期、报废日期等信息。
评价方式方法：现场查看工作记录
【C-3】定期开展放射设备及周围环境检测并达标，按照《放射工作人员职 业健康管理办法》开展工作人员个人剂量监测及职业健康检查
评价方式方法：现场查看环评和个人剂量监测等报告
【B-1】有根据监管情况进行改进的措施并得到落实，有记录。
职能部门定期督查放射诊疗管理法律法规、规章制度的落实情况，并做好记 录。
评价方式方法：现场查看监管记录
【B-2】操作人员能执行日常保养和维护，有放射医学设备故障维修情况的 分析报告，用于指导设备的规范使用
评价方式方法：现场查看保养、维护记录和故障分析报告
【A-1】职能部门对设备检测、操作人员个人剂量监测结果进行定期分析， 及时反馈和整改
对放射诊疗设备的状态检测、稳定性检测和操作人员剂量监测，对结果异常 或检测问题及时整改。
评价方式方法：现场查看相关分析报告
【A-2】有职能部门或委托机构定期检测检查的相关记录，并持续改进。
对放射工作场所和防护设施进行放射防护检测，并对存在的问题持续改进
评价方式方法：现场查看检测记录
3.8药事管理
3.8.1药品管理
【C-1】设立药事与药物治疗管理组织，有相应工作制度并落实。
机构有药事与药物治疗管理组织，制定药事管理工作相关制度，并有效执行
评价方式方法：现场查看相关文件和制度。
【C-2】药品采购供应管理制度与流程符合相关规定，严格落实“毒麻精放” 药品管理，有药品贮存相关制度并执行
评价方式方法：现场查看相关制度执行情况。
【C-3】疫苗的流通、储存、领发、登记及使用等符合相关规定。
制定和上报疫苗使用计划、疫苗领发、储存、使用管理等符合相关规定，并 真实、准确、完整地做好相关记录
评价方式方法：现场查看相关制度和记录。
【C-4】药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物应相符
评价方式方法：现场抽查盘点情况。
【C-5】中药饮片相关管理制度健全，采购验收、储存、调剂、煎煮等符合 相关规定
评价方式方法：现场查看相关制度。
【C-6】本机构应建立以基本药物为主导的“1+X”用药模式，用药目录符 合相关规定。有优先配备和合理使用国家基本药物、国家组织集中采购和使用 药品及医保目录药品相关规定并执行
评价方式方法：现场查看执行情况。
【B-1】实行药品采购、贮存、供应信息化管理。
评价方式方法：现场查看。
【B-2】根据药品用量金额评估药品储备情况，药品储备适宜，与机构用药 相衔接，满足临床用药需求。
评价方式方法：现场查看并填写附表 7。
【B-3】定期开展药师和其他药学技术人员培训。
评价方式方法：现场查看培训记录。
【B-4】开展药品使用监测，及时准确采集报送监测数据。
评价方式方法：现场查看监测情况。
【A-1】开展药品采购、贮存、发放、调配、使用全过程监管，制定合理用 药相应指标，并纳入绩效考核
评价方式方法：现场查看结果运用。
【A-2】能组织开展药品监测数据分析应用，用于指导合理配备使用药品。
评价方式方法：现场查看分析报告。
3.8.2临床用药
【C-1】临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、临床诊疗指南及临 床路径等相关规定
评价方式方法：现场抽查处方。
【C-2】制定抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药物分级管理制度， 并落实
评价方式方法：现场查看相关制度和执行情况。
【B-1】建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
评价方式方法：现场查看相关制度和监管资料。
【B-2】满足临床用药需求，有临床用药监控体系，有干预和改进措施。
评价方式方法：现场查看相关干预和改进措施。
【B-3】开展医生、护士的合理用药知识培训。
评价方式方法：现场查看培训记录。
【A-1】配备临床药师，积极参与临床治疗，开展专科药学服务。
评价方式方法：现场查看资质和工作记录。
【A-2】在家庭医生签约服务中，积极开展用药咨询、药物治疗管理、重点 人群用药监护、家庭药箱管理、合理用药科普等服务。
评价方式方法：查看签约服务协议内容和工作记录。
【A-3】职能部门对药物临床应用进行监测与评价，持续改进见成效。
评价方式方法：现场查看评价报告。
3.8.3处方管理
【C-1】根据《处方管理办法》制定本机构处方管理实施细则，对注册执业 （助理）医师处方权、医嘱或处方开具等有明确要求
评价方式方法：现场查看相关制度并访谈。
【C-2】按《医院处方点评管理办法（试行）》等文件要求制定处方审核、 调配、点评等制度，并实施
评价方式方法：现场查看相关制度。
【C-3】每月至少抽查 100 张门、急诊处方（含中药饮片处方）进行点评， 设病房的机构每月至少抽查 30 份出院病历进行点评（不足 30 份的，全部点 评）。
评价方式方法：现场抽查点评结果。
【B-1】处方评价结果纳入质量考核目标，实行奖惩管理。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【B-2】对不合理处方进行干预，并有记录
评价方式方法：现场查看相关记录。
【A】有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，持续促进本机构合理用 药。
评价方式方法：现场查看相关资料。
3.8.4药品不良反应管理
【C-1】有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
评价方式方法：现场查看制度与程序。
【C-2】医师、药师、护士及其他人员相互配合对患者用药情况进行监测， 并有记录。
评价方式方法：现场查看监测记录。
【C-3】制定严重药品不良反应或药害事件处理办法和流程，并按规定上报 卫生健康行政部门和药品监督管理部门
评价方式方法：现场查看并访谈。
【B-1】有药品不良反应与药害事件报告的奖惩措施并执行。
评价方式方法：现场查看奖惩办法和执行情况。
【B-2】建立药品不良反应或药害事件报告数据库或台账。
评价方式方法：现场查看数据库或台账。
【A】对药品不良反应和药害事件进行及时调查、分析，有整改措施。
评价方式方法：现场查看调查分析整改报告。
3.9公共卫生管理
3.9.1建立健全公共卫生管理制度
【C-1】机构设有公共卫生服务项目管理科室明确责任人，有年度工作计划 和总结。
评价方式方法：现场查看科室设置、工作计划和总结。
【C-2】有本机构的公共卫生服务工作制度、绩效考核与经费分配方案。
评价方式方法：现场查看制度和方案
【C-3】及时修订完善突发公共卫生事件应急预案，定期开展培训及演练。
评价方式方法：现场查看应急预案和培训演练
【C-4】按规定向卫生健康行政部门、专业公共卫生机构如实完整报送相关 服务数据
评价方式方法：现场查看相关报表及相关服务数据。 本机构年度公共卫生服务工作总结内容详实、分析有据，评价全面
评价方式方法：现场查看分析评价报告
【B-1】年度公共卫生服务工作总结内容充实、有分析评价。
评价方式方法：现场查看总结分析评价报告。
【B-2】定期开展居民调查，了解服务对象对公共卫生服务项目知晓率和获 得感。
每年开展服务对象对公共卫生服务项目知晓率与获得感调查，内容包括但不 限于服务对象对免费提供公共卫生服务的知晓率、对所提供的公共卫生服务的方 便性、及时性、服务质量的满意度和获得感等。
评价方式方法：现场查看调查分析报告
【A】针对存在的问题有持续改进措施并跟踪管理。
对机构开展公共卫生服务情况及服务对象调查结果进行总结分析，针对存在 问题提出持续改进措施，并跟踪管理
评价方式方法：现场查看整改措施及记录
3.9.2落实村卫生室公共卫生服务任务与经费补助
【C-1】有村卫生室基本公共卫生服务项目绩效评价方案，原则上每季度评 价 1 次；考核结果与资金分配挂钩。
评价方式方法：现场查看考核记录
【C-2】村卫生室承担相应比例公共卫生服务内容和服务量；根据评价情况， 按要求落实 40%左右基本公共卫生服务经费补助用于村卫生室
评价方式方法：现场查看本机构对村卫生室考核方案及对村卫生室资金拨付 资料。
【B】考核公平、公正，指标涵盖评价对象承担的服务内容和服务量，评价 记录完整
评价方式方法：现场查看。
【A-1】针对存在的问题有持续改进措施并跟踪管理。
评价方式方法：现场查看
第四章综合管理
4.1党建管理
4.1.1党的组织建设
【C-1】成立党组织，分工明确，按期换届，制定党员花名册。
卫生院凡是有正式党员 3 人以上的，都应当成立党的基层组织。党的基层委 员会、总支部委员会、支部委员会每届任期三年至五年。正式党员不足 3 人的， 按照要求成立联合党支部。
评价方式方法：现场由党员身份的专家查看党组织的基本设置情况、组织架 构情况、支部委员会换届、改选相关批文、党员花名册以及与上述内容相关证明 材料。
【C-2】严格党的组织生活，落实“三会一课”制度，按要求召开民主生活 会、组织生活会和党建述职，认真开展党的各类主题学习教育实践活动
坚持党的组织生活各项制度，创新方式方法，增强党的组织生活活力；坚持 “三会一课”制度；坚持民主生活会和组织生活会制度。结合行业特点和本单位 的工作实际，开展党员主题实践活动
评价方式方法：现场由党员身份的专家查看党组织开展组织生活会、“三会 一课”、民主生活会、党建述职、学习教育实践等相关活动的文字记录及照片
【C-3】设党务公开栏，严格落实党务公开，按时足额收缴党费
卫生院内设置党务公开栏，拓展党务信息公开查阅渠道，严格落实将党的领 导活动、党的建设工作的有关事务，按规定在党务公开栏向党内外公开，按时按 规定缴纳及使用党费
评价方式方法：现场由党员身份的专家查看党务公开栏相关证明材料、党费 按时足额收取相关记录
【C-4】坚持“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到 “两个维护”
提高政治站位，深刻认识“两个确立”的决定性意义，切实增强“四个意 识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟 力、政治执行力
评价方式方法：现场由党员身份的专家查看围绕坚持“两个确立”、增强 “四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”开展相关主题活动的文字 记录和活动照片等
【B-1】实现党务工作与业务工作相结合
紧密结合卫生院任务开展党的工作，实现党务工作与业务工作相结合，实行 “党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”
评价方式方法：现场由党员身份的专家查看党组织年度工作计划中有无对本 单位业务工作支持的内容；组织生活会、党课、支部大会及其他党员干部和职工 教育中有无引导开展业务工作的内容等
【B-2】定期组织开展党建主题日活动，有活动记录和照片
建立“主题党日”制度，每月固定时间，确定主题，精心组织安排主题党日 活动。
评价方式方法：现场由党员身份的专家查看“主题党日”计划总结、开展活 动的相关文字记录和照片等
【A-1】党的基层组织获得上级党组织表彰，或支部内党员获得上级党组织 表彰。
评价方式方法：查看近三年党支部或党员获得与党建相关的上级党组织表彰、 荣誉证书等
4.1.2党风廉政建设
【C-1】落实党风廉政建设主体责任，建立健全岗位风险分级和监管等制度。
有党风廉政工作计划，并明确班子成员职责分工，形成责任清单；有明确风 险分级，细化各级监管落实
评价方式方法：现场查看机构党组织的组织架构、工作计划、制度、风险岗 位分级和监管记录等材料
【C-2】定期开展党风党纪教育、廉政警示教育活动。
评价方式方法：现场查看机构党风党纪教育、廉政警示教育活动计划、记录 以及宣传阵地、宣传活动照片等材料
【C-3】贯彻落实中央“八项规定”精神，驰而不息反对“四风”。
贯彻落实中央“八项规定”，坚决反对“四风”。违规案件零发生
评价方式方法：现场查看机构贯彻落实中央“八项规定”精神和反对“四风” 等材料
【C-4】落实“三重一大”集体决策制度。
凡“三重一大”事项均经集体决策，流程清晰。
评价方式方法：现场查看机构“三重一大”集体决策制度、议事记录等相关 材料。
【B】重点风险岗位制度完善、有监督机制，提醒管理常态化。
明确重点风险岗位，有监督和谈话提醒
评价方式方法：现场查看机构重点风险岗位制度、重点风险岗位谈话提醒记 录等相关证明性材料
【A】党风廉政建设方面获得上级党组织表彰。
评价方式方法：现场查看机构获得上级党组织颁发的党风廉政建设相关荣誉证书。
4.2人员管理
4.2.1绩效考核制度
【C-1】建立人力资源管理制度，包括考核、培训、继续教育等。
制定包括岗位聘用、职称晋升、职工考核、培训与继续教育等内容的人力资 源管理制度
评价方式方法：现场查看机构人力资源管理制度
【C-2】有基于医德医风、服务质量和数量并综合考虑岗位、技术、资历、 风险和政策倾斜的绩效考核方案
建立绩效考核方案，考核内容中体现医德医风、服务数量、服务质量、满意 度等内容，能综合考虑岗位、技术、资历、风险和政策倾斜等因素
评价方式方法：现场查看机构绩效考核方案
【C-3】绩效考核公平、公开、公正，考核结果与岗位聘用、职称晋升、个 人薪酬挂钩
绩效考核方案应院内公开，并经职工代表大会审议通过，按照绩效考核方案 实施绩效考核，根据考核结果发放奖励性绩效工资，体现公平、公开、公正，能 充分调动职工积极性
评价方式方法：现场查看机构职代会文件、绩效考核相关记录
【C-4】按照相关基层医疗卫生机构绩效考核的文件开展考核。
按要求每月或每季度开展 1 次绩效考核，内容包括基本医疗、基本公共卫生 服务、家庭医生签约服务、效能建设等考核指标，评价统筹组织实施，考核得分 与个人绩效挂钩
评价方式方法：现场查看绩效考核记录
【B-1】绩效分配方案（包含家庭医生签约服务）体现多劳多得、优绩优酬， 向重点工作岗位倾斜，合理拉开差距
制定绩效分配方案，包含家庭医生签约服务考核方案，体现多劳多得、优绩 优酬，考虑全科医生有效签约、有效服务、有效控费，以及签约居民数量和构成、 门诊工作量、服务质量、居民满意度等因素。医务人员收入不与医院的药品、检 查、治疗等收入挂钩。机构绩效分配向家庭医生服务团队、业务骨干、关键岗位 和有突出贡献的人员倾斜
评价方式方法：现场查看机构绩效分配方案和记录，家庭医生签约服务考核 方案和经费发放记录
【B-2】对绩效考核方案动态调整，考核公平合理。
应结合绩效总额，根据年度工作重点及时调整考核方案，保证职工及时了解 绩效考核方案调整情况
评价方式方法：现场查看绩效考核方案调整及职工知晓情况
【B-3】绩效考核落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位 工资调控水平；允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项资金后主要用于 人员奖励）
绩效考核方案严格落实“两个允许”要求，有效发挥绩效考核导向作用，充 分调动基层医疗卫生机构医务人员积极性
评价方式方法：现场查看机构绩效方案及分配记录是否落实“两个允许
【A】用信息化手段开展绩效考核。
绩效考核所涉及的服务数量、质量等数据来源于信息系统
评价方式方法：现场查看。
4.2.2人才队伍建设
【C-1】制定卫生院人力资源规划、岗位管理、人才招聘、人才培养计划。
【C-2】每年组织卫生技术人员到区级及以上医疗卫生机构进修。
【C-3】做好专业技术人员岗前培训，新员工须经卫生法律法规培训后方可
【B-1】人才梯队建设合理，满足卫生院持续发展需要，按规定选派符合条
【B-2】在岗人员按照规定完成医学继续教育要求的相应学分，学分达标率
【A-1】有人才引进优惠措施。
【A-2】在岗人员按照规定完成医学继续教育要求的相应学分，学分达标率
4.3财务管理
4.3.1财务管理
【C-1】根据相关法律法规的要求，制定符合实际的财务管理制度，加强预
【C-2】全面落实价格公示制度，收费价格透明。
【C-3】健全固定资产管理制度，有固定资产明细目录，台账完整，账物相
【C-4】财务人员配置到位，具备相应专业能力。财务集中核算管理的机构
【B-1】认真执行卫生院年度预算，定期进行经济（财务）运行分析，有分
【B-2】有内部监督和控制制度，明确部门和岗位职责权限，定期开展财务
【B-3】加强成本管控，采取措施降低运行成本，成本控制纳入绩效考核。
【A】有定期财务资金管理总结分析报告，持续改进相关工作。
4.4医保基金使用内部管理
4.4.1医保基金使用内部管理
【C-1】制订本机构医保管理办法及实施细则。
【C-2】执行实名就医和购药管理规定，核验参保人有效身份凭证。
【C-3】严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医 用耗材和医疗服务项目等目录。
【C-4】按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，向参保人员如实出具费 用单据和相关资料
【B-1】医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台 上采购，并真实记录“进、销、存”等情况
【B-2】定期开展医疗保障基金相关制度、政策培训。
【A】定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用 不规范的行为，有记录并持续改进
4.5安全生产
4.5.1安全生产
【C-1】有水、电、气、电梯等后勤保障的操作规范和消防安全管理制度，
【C-2】水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，定期进行检
【C-3】制定耗材、物资和设备采购计划，加强后勤物资管理。
【C-4】按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构投诉管理办法》等文
【C-5】按照《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》制定有本机构
【B-1】有节能降耗、控制成本的措施和目标，并落实到相关科室。
【B-2】有后勤安全保障应急预案，每半年至少组织 1 次演练。
【B-3】设置有投诉管理部门或者配备专（兼）职人员，对医务人员开展医
【B-4】配备有专（兼）职保卫人员，聘用足够的保安员，为在岗保卫人员
【A-1】根据演练效果和定期检查情况，制定改进措施并落实。
【A-2】对新建和改扩建项目，其结构安全等级、抗震设防类别及消防设计
【A-3】能够定期对投诉涉及的风险进行评估，对投诉隐患进行摸排，对高
【A-4】能够定期开展安全防范系统建设总结分析，持续改进相关工作。
4.6信息管理
4.6.1信息系统建设
【C-1】制定保障卫生院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
【C-2】定期召开信息化建设专题会议，建立信息使用与信息管理部门沟通
【C-3】建立信息系统，满足财务、药房、门诊、住院、检验、放射、家庭
【C-4】及时、准确报送统计信息。
【B-1】机构内医疗、健康档案、公共卫生、检查检验等信息互联互通。
【B-2】提供互联网预约挂号和自助查询功能。
【A-1】信息系统具备运营管理、后勤管理、电子证照管理等功能。
【A-2】建立统一的基层医疗卫生机构信息系统，部署在区级及以上全民健
4.6.2网络安全
【C-1】配备专（兼）职人员，制定网络安全的相关制度。
【C-2】有保障信息系统的安全措施和应急处理预案。
【C-3】有信息网络运行、设备管理和维护、系统更新记录。
【C-4】安全运维，保证设备的安全和正常使用。
【B】信息安全采用身份认证、权限控制，保障网络安全和个人信息安全。
【A-1】具有支持移动业务终端安全防护的管理系统。
【A-2】具有防灾备份系统。
4.7行风与文化建设
4.7.1行风与文化建设
【C-1】建立健全规章制度，有员工工作手册，规范各项行为，并强化员工
【C-2】贯彻落实医疗机构工作人员廉洁从业《九项准则》，并设置投诉电
【C-3】制定有本机构文化建设实施方案并组织实施。
【C-4】加强机构文化宣传，采取多种方式开展宣传活动。
【B-1】深化作风效能建设，相关效能制度严格落实。
【B-2】医德医风建设有成效，对优秀科室及先进个人，制定宣传、表彰、
【B-3】有机构宗旨、院训、着装规范等文化建设内容。
【B-4】机构环境、服务设施等能体现机构文化，氛围浓厚。
【A-1】机构文化理念宣传与日常工作相结合，利用新媒体开展特色文化宣
【A-2】机构行风建设有成效，相关工作得到上级部门表彰。
4.8信息公开
4.8.1信息公开
【C-1】加强医疗卫生机构信息公开工作，确定落实信息公开第一责任人。
【C-2】建立健全信息公开工作制度，规定了本机构公开信息的范围形式、
【C-3】按照《医疗卫生机构信息公开基本目录》中对于“基层医疗卫生机
【C-4】结合自身条件，确定了咨询服务方式，至少通过 1 种渠道开展咨
【B-1】明确管理部门或专门人员负责本机构的信息公开工作。
【B-2】按照“基层医疗卫生机构信息公开基本目录”的要求，对于本机构
【B-3】将基本目录要求的信息以多种方式向社会公开，方便公众获取。
【A-1】信息公开及时、准确、全面，信息不滞后。
【A-2】机构能够定期开展信息公开情况自查，对工作进行总结分析并持续
4.9县乡一体和乡村一体建设
4.9.1县乡一体和乡村一体建设
【C-1】实施辖区内乡村卫生健康服务一体化管理，建立管理及工作制度并
【C-2】承担对村卫生室的业务指导、考核和乡村医生业务培训。
【C-3】建立分工协作制度，以业务、技术、管理为纽带，与上级医疗机构
【B-1】组织乡村医生每月召开例会、并有记录。
【B-2】定期对村卫生室工作情况进行检查，并督促持续改进。
【B-3】规范双向转诊标准和流程，每半年至少有一次上级医疗机构医师指
【A】参与到所在地紧密型医联体建设，实现县乡一体化管理。
4.10部门协同
4.10.1部门协同
【C-1】与乡镇、民政、公安、教育、残联、老龄办等相关部门密切配合。
【C-2】与辖区内托育机构、幼儿园、学校、企事业单位等相互配合，能够
【B-1】与乡镇人民政府和村委会建立沟通协调机制，共同制定卫生服务工
【B-2】从专业角度积极指导制定村公共卫生工作方案和突发公共卫生事件
【B-3】积极参与村委员会公共卫生委员会选任。
【B-4】从专业角度对村委员会公共卫生委员会成员开展相关卫生知识培训，
【A-1】建立日常医疗卫生服务与辖区养老机构、特困人员供养服务设施（敬