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执医技能
这是一篇关于执医技能2024的思维导图。涵盖了肺部听诊、心脏听诊、X线、超声、心电图、病史采集等详细知识点。
编辑于2024-05-27 01:05:40- 心脏听诊
- 执医技能
- 肺部听诊
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- 大纲
执医技能2024
第一站
肺部听诊
正常呼吸音
支气管呼吸音
锁骨上窝
支气管肺泡呼吸音
胸骨两侧第1、2肋间
肺泡呼吸音
大部分胸部听诊区域
干啰音
气管、支气管狭窄
呼气相明显，强度性质易变
哮鸣音、哨笛音：高调性干啰音
湿罗音
水泡破裂
吸气相明显
捻发音
胸膜摩擦音
吸气末明显
病理性支气管呼吸音
肺实变、肺脓肿
心脏听诊
心尖区
房颤
心律绝对不规则
二尖瓣狭窄
舒张中晚期隆隆样杂音
城墙样改变
二尖瓣关闭不全
收缩期吹风样杂音
开瓣音
舒张期二连响，连响短促
舒张早期奔马律
舒张期二连响
舒张晚期奔马律
收缩期二连响
二联律
四连响
一次正常心跳+一次早搏
第三心音
音调轻而低，青少年
心包摩擦音
心音模糊
主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）
主动脉瓣狭窄
胸骨右缘第2肋间收缩期杂音
主动脉瓣关闭不全
舒张期叹气样杂音
肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）
第二心音固定分裂
舒张期二连响
第二心音亢进
动脉导管未闭
连续性机器样杂音
房间隔缺损
分裂性杂音
胸骨左缘3、4肋间
室间隔缺损
分裂性杂音
胸骨左缘第4、5肋间
第一心音分裂
收缩期二连响
X线
心
右心室增大、心尖上抬
梨形心
二尖瓣型心脏
左心室增大
靴型心
主动脉瓣病变
两侧均匀增大
普大心
肺
浸润性肺结核
上肺叶，斑片状模糊影
肺炎
中下肺叶，片状或三角形高密度影
气胸
线状或带状透明影
胸腔积液
患侧中、下肺野呈均匀致密阴影
肺癌（痰中带血、体重减轻）
中央型肺癌
肺门肿块
周围型肺癌
肺内结节影
弥漫型肺癌（肺转移癌）
两肺弥漫分布的小结节
腹
小肠梗阻
多个气液平面
结肠梗阻
结肠扩张充气
乙状结肠扭转
“马蹄状”的巨大双腔充气
消化道穿孔
膈下新月形游离气体
骨折
克雷氏骨折
腕关节侧面观银叉样畸形
肋骨骨折
外伤、胸痛、错位
孟氏骨折
尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位
盖氏骨折
桡骨下1/3骨折合并尺桡关节脱位
造影
食管静脉曲张
中下段或整段，蜿蜒扭曲，串珠样
食管癌
不规则充盈缺损
胃肠癌
不规则充盈缺损，血便
胃肠溃疡
龛影，位于轮廓外，呕血
CT
脑
硬脑膜外血肿
双凸镜
硬脑膜下血肿
新月形
脑出血
脑实质中块状高密度影
脑梗死
大面积低密度影
肺
浸润性肺结核
发热
上肺叶（肺轮廓小，单支气管），虫蛀样空洞
肺炎
中下肺叶
小叶性
散在小斑片状阴影
大叶性
大片状影
间质性
弥漫分布的网状影
肺癌
周围型肺癌
高密度结节，边缘毛刺征
中央型肺癌
肺门肿物
腹
胰腺炎
重症型
肿大，密度不均匀，胰腺周围高密度出血灶
水肿型
肿大，轮廓模糊
肝
肝癌
不规则低密度肿块，边缘毛刺征
快进快出：门静脉期低密度
肝血管瘤
类圆形略低密度影
快进慢出：门静脉期逐渐高密度
肝囊肿
类圆形低密度影，边缘光滑
内脏破裂
胸腹部外伤
肝裂伤
破裂：受损脏器包膜不完整，楔形低密度区域
肾裂伤
破裂：受损脏器包膜不完整
包膜下血肿：新月形高密度影
脾破裂
体积增大，低密度裂伤血肿
超声
胆囊炎
胆囊壁增厚，强回声水肿带
胆囊结石
强回声后伴声影（条状无回声暗带）
肾结石
腰部剧痛或血尿
强回声后伴声影（条状无回声暗带）
肝硬化
表面凹凸不平，回声弥漫性增强
心电图
窦缓
大于5大格（一大格0.2秒）
窦速
小于3大格
房早
提前出现房性p波（提前出现正常的QRS波）
室早
提前出现宽大畸形的QRS波
室早二联律
正常形态QRS波后接一个宽大畸形QRS波
室上速
突发突止
房早连续出现，P波无法辨认
室速
室早连续出现，QRS波群宽大畸形
房颤
心律不齐
P波消失，变成f波（颤动波），形态和振幅均不规则，V₁ 导联最明显
室颤
QRS颤动波，形态和振幅均不规则
心肌缺血
ST压低
心肌梗死
ST抬高
V1V2 前间壁
V3V4 前壁
V5V6 前侧壁
Ⅰ，aVL 高侧壁
Ⅱ ，Ⅲ ，aVF 下壁
房室传导阻滞
一度
PR间期超过1大格
二度Ⅰ型
PR进行性延长（PR越来越长），直到R波消失
二度Ⅱ型
PR固定，部分p波后无QRS波
三度
房室各自独立，p波多于QRS波
右束支传导阻滞
V1导联R波粗钝 (M 型 )
左束支传导阻滞
V5导联R波粗钝 (M 型 )
右心室肥大
V1导联R波高尖>2大格
左心室肥大
V5导联R波高尖>5大格
病史采集
现病史
主诉相关
诱因
外伤、感冒、劳累、受凉
外感劳凉
症状
时间、部位、性质、程度
时部性度
伴随症状
红肿热痛，上吐下泻
诊疗经过
诊
医院、检查
疗
药物、效果
一般情况
精神、体重、饮食、大小便、睡眠
身体吃喝拉撒睡
相关病史
药敏、手术
男
烟酒
女
月经、婚育
老
三高、心肺血管、肿瘤
幼
生养、接种
相关系统疾病
病例分析
呼吸系统
慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人＋咳、痰、喘＋桶状胸＋FEV1/FVC＜70%
支气管哮喘＝发作性憋喘＋满肺哮鸣音＋过敏史
支气管扩张＝慢性咳嗽＋大量脓痰＋反复咯血＋湿啰音＋薄壁囊腔
肺炎＝短期咳嗽咳痰＋发热＋肺部湿啰音
大叶性肺炎＝年轻人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰
克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋咳砖红色胶冻痰＋胸片空洞
急性肺脓肿 = 急性＋高热＋咳大量浓痰
肺结核＝青年＋长期低热＋盗汗＋咯血＋抗生素治疗无效
遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的方法进行抗结核治疗
结核性胸膜炎＝结核＋胸腔积液征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音＋呼吸音消失）
原发型肺结核＝儿童＋胸片哑铃状阴影
肺癌＝中老年人＋痰中血丝＋胸片
Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg 重症肺炎诱发（急性） Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg 慢阻肺诱发（慢性）
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）=呼吸困难+双下肺渗出性阴影+PaO2/FiO2＜300mmHg
肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感
张力性气胸＝呼吸困难＋叩诊鼓音+皮下气肿
胸腔积液＝呼吸困难+患侧呼吸音消失+叩诊浊音+X线肋膈角消失
血胸＝胸外伤史＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影
急性脓胸=寒战+高热+叩诊浊音+纵隔向健侧移位
心血管系统
分级
NYHA分级
Ⅰ级：日常活动不受限
Ⅱ级：轻度受限
Ⅲ级：明显受限
Ⅳ级：休息状态下也存在心衰状态
端坐呼吸
Killip分级（心梗）
Ⅰ级：无症状
Ⅱ级：有左心竭，肺啰音<50%
Ⅲ级：有急性肺水肿，肺啰音＞50%
Ⅳ级：心源性休克，收缩压＜90mmHg
急性左心衰＝急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）+双肺满布湿啰音
慢性左心衰竭＝呼吸困难+双肺底湿罗音
慢性右心衰竭＝双下肢水肿+颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性
慢性全心衰竭＝呼吸困难缓解＋双下肢水肿
二尖瓣狭窄＝呼吸困难＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋心尖部舒张期隆隆样杂音
二尖瓣关闭不全＝急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部收缩期吹风样杂音＋向腋下或左肩胛下角传导
主动脉瓣狭窄＝呼吸困难＋心绞痛＋晕厥（三联征）＋收缩期喷射样杂音并向颈部传导
主动脉瓣关闭不全＝心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFlint杂音＋周围血管征＋舒张期吹风样杂音向心尖区传导
冠心病-稳定型心绞痛＝胸骨后疼痛＜30min＋休息或硝酸甘油可缓解＋心电图ST段水平下移
冠心病-心肌梗死＝胸骨后疼痛＞30min＋休息或硝酸甘油不缓解＋ST段弓背向上抬高
房颤＝心律绝对不等＋脉短绌＋f波＋第一心音强弱不等
阵发性室上性心动过速＝阵发性心慌＋突发突止＋ECG（逆行P波，心率160～250次/分）
高血压
正常血压
<120/80
1级(轻度)
140-159/90-99mmHg
2级(中度)
160-179/100-109mmHg
3级(重度)
≥180/110mmHg
结核性心包炎＝结核＋心包积液+心包穿刺
消化系统
反流性食管炎＝烧心反酸＋胸骨后痛
食管癌＝进食哽咽感＋进行性吞咽困难
急性胃炎＝急性病程＋不洁饮食/刺激物/药物＋上腹不适或隐痛＋黑便
慢性胃炎＝慢性病程＋上腹不适＋恶心、嗳气
慢性萎缩性A型胃炎：抗体+
慢性萎缩性B型胃炎：抗体-
胃癌＝上腹不适（无规律）＋消瘦+贫血＋左锁骨上淋巴结肿大、腹部包块
胃溃疡＝餐后痛
十二指肠溃疡＝餐前痛或夜间痛
十二指肠溃疡并幽门梗阻＝十二指肠溃疡＋呕吐宿食＋振水音
消化性溃疡并出血＝消化性溃疡病史＋呕血或黑便＋血压下降
消化道溃疡并穿孔＝溃疡病史+突发剧烈上腹痛+板状腹（弥漫性腹膜炎）
肠梗阻＝肛门停止排气排便＋腹胀＋腹痛＋呕吐
机械性肠梗阻＋肠鸣音亢进
绞窄性肠梗阻+血性腹水
麻痹性肠梗阻＋肠鸣音减弱
肠结核＝腹泻与便秘＋回盲部激惹征+抗生素无效
结核性腹膜炎＝低热盗汗＋腹痛＋腹水＋腹壁柔韧感
急性阑尾炎＝转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋白细胞升高
结肠癌＝老年人＋腹部隐痛＋腹部包块＋排便习惯改变＋大便性状改变
溃疡性结肠炎＝脓血便＋结肠镜（黏膜颗粒状）
克罗恩病＝右下腹痛+结肠镜（节段性，纵行，鹅卵石）
自身免疫性疾病
非酒精性脂肪性肝病＝肥胖＋肝功能异常+无肿块
肝硬化＝肝病史＋门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）
乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期-腹水、脾功能亢进
酒精性肝硬化失代偿期-腹水、脾功能亢进
食管胃底静脉曲张破裂出血=肝硬化+呕血
肝癌＝肝病史＋右上腹痛+肿块质硬＋AFP升高
肝脓肿=右上腹痛+白细胞、CRP升高+B超液性暗区
胆囊结石＝阵发性右上腹绞痛＋可能黄疸＋B超示强回声团、后伴声影
胆管结石＝阵发性右上腹绞痛＋黄疸＋B超示胆管内强回声团、后伴声影
急性胆囊炎＝阵发性右上腹绞痛＋墨菲征阳性＋B超（胆囊增大、壁增厚）
急性胆管炎＝夏柯（Charcot）三联征（腹痛＋寒战高热＋黄疸）
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）＝雷诺五联征（夏柯三联征＋休克表现＋精神症状（神情淡漠、昏迷））
急性胰腺炎＝胆石症史+持续性上腹痛
胰腺癌=进行性黄疸+消瘦+胰头肿块
内痔＝鲜血便＋肛诊不能触及
外痔＝鲜血便＋痔核（肛门口触痛肿物）
血栓性外痔＝剧痛+暗紫色肿物＋触痛明显
肛周脓肿＝肛门周围红肿热痛+波动感
肛裂＝便时便后两次疼痛＋肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）
肛瘘＝瘘管＋肛窦可见内口＋肛门周围外口+间断少量脓血黏液
直肠癌＝脓血便＋直肠指检触及肿块
腹股沟斜疝＝儿童或青年＋腹股沟包块＋进入阴囊
腹股沟直疝＝老年男性＋下腹包块＋不进入阴囊
股疝＝中老年妇女＋卵圆窝处包块＋嵌顿
腹部闭合性损伤
肝破裂
右上腹外伤+腹腔内出血（血压降低）
脾破裂
左上腹外伤+腹腔内出血（血压降低）
肠破裂
腹部外伤+剧痛（漏出消化液）
肾损伤
腰外伤+血尿
泌尿系统
急性肾小球肾炎=上感史后血尿、蛋白尿、水肿、高血压＋C3↓
慢性肾小球肾炎=水肿、高血压 >1年＋蛋白尿＋血尿
下尿路感染=已婚女性＋膀胱刺激征
急性肾盂肾炎=发热＋肾区叩击痛＋脓尿（白细胞管型）
慢性肾盂肾炎急性发作=反复尿频、尿急、尿痛＋肾区叩击痛+WBC↑
上尿路结石=腰部绞痛＋血尿
前列腺增生症=老年男性＋夜尿增多＋进行性排尿困难
肾病综合征=大量蛋白尿（≥3.5g/d）+低蛋白血症（<30g/L）
慢性肾功能衰竭=多年肾病史+血肌酐（Scr）↑
膀胱肿瘤=无痛性血尿+膀胱占位
女性生殖系统
卵巢囊肿蒂扭转=体位改变＋突发腹痛＋囊性肿物
盆腔炎性疾病=人流史/剖宫产术后+腹痛发热+阴道脓性分泌物
流产=停经+阴道流血+腹痛
先兆流产：宫口闭
难免流产：宫口开
不全流产：宫口阻塞
完全流产：宫口闭
异位妊娠破裂=停经史＋阴道出血＋下腹痛（宫颈举痛）＋伴休克
前置胎盘=妊娠+无痛性阴道流血
胎盘早剥=妊娠+妊娠期高血压+突发腹痛+阴道流血+子宫硬如板
子痫前期=妊娠+高血压（重度≥160/110）+蛋白尿
产后出血=产后24内阴道出血≥500ml
子宫肌瘤=月经量增多＋贫血
宫颈癌=接触性出血
卵巢癌=老年女性＋腹胀＋附件区囊实性包块
子宫内膜癌=绝经后阴道出血
子宫内膜异位症=继发性痛经+痛性结节
无排卵性子宫出血=经期不规律+经量不规则
血液系统
缺铁性贫血=出血、苍白、乏力+贫血貌+小细胞低色素性贫血（MCV<80，MCHC<32）+Ret正常或升高
再生障碍性贫血=出血倾向+感染+全血细胞减少+Ret降低
霍奇金淋巴瘤（HL）=淋巴结无痛性进行性肿大+发热+R-S细胞
非霍奇金淋巴瘤（NHL）=淋巴结无痛性进行性肿大+发热
急性白血病=贫血+出血+感染+胸骨压痛+两系减少+原始细胞≥20%
原发免疫性血小板减少症=出血+骨髓巨核细胞增多、产板型减少+血小板减少
内分泌系统
单纯性甲状腺肿=甲状腺肿大无结节+功能正常
弥漫性毒性甲状腺肿=高代谢（多汗、心悸、易激动、手颤）+T3T4 ↑+TSH ↓
原发性甲状腺功能减退症=低代谢（畏寒、乏力、心率慢、便秘）+T3T4 ↓+TSH ↑
神经系统
硬膜外血肿=脑外伤史＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）＋CT示梭形血肿影
脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋脑CT高密度影
脑梗死＝高血压病史＋急性发作＋安静发病＋偏瘫+脑CT低密度影
蛛网膜下腔出血＝情绪激动＋急性发作＋剧烈头痛＋脑膜刺激征
颅骨骨折=头部外伤史+CT
颅前窝骨折=头部外伤史+熊猫眼征+鼻出血
颅中窝骨折=头部外伤史+耳出血
颅后窝骨折=头部外伤史+枕部瘀血斑
椎管内肿瘤=神经根痛（咳嗽加重）+半切综合征（同深对浅）+影像
运动、风湿
肱骨干骨折=外伤史＋上臂活动障碍＋垂腕（桡神经损伤）
肱骨髁上骨折=小儿手掌着地＋肘后三角关系正常
桡骨远端骨折=手掌着地＋侧面银叉样
股骨干骨折=大腿外伤史＋畸形
肩关节前脱位=手掌着地受伤＋肩关节活动受限＋杜加征（Dugas征）阳性
髋关节后脱位=二郎腿时受伤
肘关节后脱位=肘后空虚+X线
桡骨小头半脱位=幼儿前臂牵拉
类风湿关节炎=骨关节肿痛+对称性小关节+晨僵+类风湿因子（RF）阳性
痛风=第一跖趾关节痛+高尿酸+痛风石
骨关节炎=膝关节痛、内翻+骨擦音
神经根型颈椎病=颈肩痛+上肢放射
腰间盘突出症=腰痛+下肢放射痛+直腿抬高试验（+）
儿科疾病
小儿腹泻（急性轮状病毒肠炎）＝季节性＋发热＋蛋花样大便
维生素D缺乏性佝偻病＝冬季出生＋喂养不当（未加辅食 ）＋骨骼改变（顶骨软化）
麻疹=发热＋上感＋全身丘疹＋口腔麻疹黏膜斑（koplik斑）
风疹=低热＋上感＋红色丘疹＋耳后淋巴结肿大触痛
水痘=低热＋瘙痒性水疱疹+四世同堂（丘疹、斑丘疹、水疱疹、结痂疹）
幼儿急疹=突发高热＋热退疹出
猩红热=发热＋草莓舌＋皮肤皱褶处更密集＋口周苍白圈
手足口病=手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹
支气管肺炎=发热+咳嗽+呼吸困难（三凹征）
支原体肺炎=发热+咳嗽+胸片浸润影
葡萄球菌肺炎=高热+脓血痰
热性惊厥=发热＞38°+惊厥
新生儿黄疸=血清胆红素＞85μmol/L
川崎病=高热+多形性皮疹+口舌充血+淋巴结肿大
传染病
甲型病毒性肝炎（急性黄疸期）=乏力+肝功异常＋粪口传播（生食）+抗HAV-IgM(+)
慢性乙型病毒性肝炎=乏力+肝功异常＋母婴传播＋抗HBe(+)
丙型病毒性肝炎=乏力+肝功异常＋血液传播+抗HAV-IgM(+)
细菌性痢疾=不洁饮食史＋腹痛腹泻＋脓血便＋里急后重
艾滋病=冶游/输血/吸毒史＋免疫受损症状＋抗HIV阳性
肾综合征出血热=林场+发热+血点+尿蛋白(+)+异型淋巴细胞
其他
痈=颈背红肿热痛＋多发脓点
急性蜂窝织炎=局部红肿热痛、边界不清＋波动感、脓肿溃破
丹毒=下肢红疹、边界清楚＋不化脓
急性淋巴结炎＝红肿热痛＋淋巴结肿大压痛
急性淋巴管炎＝红肿热痛＋皮下红线
脓性指头炎=指/趾红肿热痛
急性乳腺炎＝哺乳期初产妇＋乳房红肿热痛＋白细胞升高
乳腺囊性增生病＝月经周期性疼痛
乳腺癌＝无痛性不光滑肿块＋腋窝淋巴结肿大
急性有机磷杀虫药中毒＝农药接触史＋大蒜味＋肌颤动＋针尖样瞳孔
一氧化碳中毒=煤气炉＋口唇樱桃红
苯二氮卓类药物中毒=镇静药服用史+昏睡
系统性红斑狼疮=女性+关节肿痛+面部蝶形红斑+光过敏+狼疮肾炎
进一步检查
常规
血、尿、便，肝肾功能，血电血气（血电解质、血气分析）
复查
酶、标记物
影像
X线，CT，B超，MRI，造影，内镜
病原
痰细菌培养
病毒抗体
病理
穿刺
治疗
一般治疗
休息，支持治疗，吸氧
对症治疗
抗感染
止咳、祛痰
止血、纠正贫血等
药物治疗
手术治疗
第二站
步骤
考官好。我要做的检查是xxx
你好，我是你的管床医生，现在给你做个检查，请配合
体位（站右侧），暖手，合理暴露被检部位
具体检查
整理衣服，器材，感谢配合
报告考官，检测结果，检查完毕
一般检查
测体温
检查体温计在35°以下
擦干腋窝，将体温计置于腋窝深处夹紧，10分钟后读数，36.5°
测呼吸颁率
仰卧位，暴露胸部，计时1min，12次/分
测脉搏
垫腕枕，用示、中、环三指触摸桡动脉，两侧对比，计时1min，80次/分
测血压
检查者需禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境休息5~10分钟
检查水银柱0点，肘部、血压计与心脏同一水平
袖带绑在肘窝上缘3cm，松紧度适宜
触诊肱动脉，将听诊器体件放在肱动脉上
充气，肱动脉搏动音消失后，水银柱再升高20~30mmHg，缓慢放气，测量两次，取平均值，120/80mmHg
测身高
脱鞋单衣，头、臀、足跟三点背靠立柱，以厘米读数
测体重
测查体重计0位，脱鞋单衣，以千克读数
测头围
以枕骨粗隆→耳题→前额，围城一圈，58厘米
皮肤
皮肤弹性：选取上臂内侧或手背皮肤，提、松、观察，同样方法检查对侧
下肢凹陷性水肿：选取胫前、足踝或足背，按、松、观察，同样方法检查对侧
淋巴结
示、中、环三指滑动触诊
颈部
头偏向检查侧
颈前
胸锁乳突肌表面及下颌角处
颈后
斜方肌前缘
锁骨上
左手触诊右侧
右手触诊左侧
滑车上
上臂内侧的肱二头肌和肱三头肌间沟
腋窝
腋尖群：腋窝顶部
中央群：腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处
胸肌群：胸大肌下缘深部
肩胛下群：腋窝后皱襞深部
外侧群：腋窝外侧壁
腹股沟
取仰卧位
上群：腹股沟韧带下
下群：大隐静脉的上段
头颈部
对光反射检查
直接对光反射
照一侧观察同侧（关闭光源）
移近光源瞳孔缩小，移开光源瞳孔复原
间接对光反射
手掌在鼻梁遮挡，照一侧观察对侧（关闭光源）
移近光源瞳孔缩小，移开光源瞳孔复原
眼睑、巩膜、结膜
眼睑、睑结膜：闭眼、睁眼，示指拇指捏上睑，向下看
巩膜、球结膜：压下睑，向上看
报告：眼脸无水肿、下垂、闭合障碍、倒睫，巩膜无黄染，睑结膜无苍白、充血，球结膜无充血、水肿
眼球运动检查
示指尖位于被检者眼前30cm处
头部不要转动，眼球随指尖动
左→左上→左下→回位→右→右上→右下
眼集合反射
辐辏反射
注视1m外的示指尖，缓慢移动至眼前10cm处，眼球内聚
调节反射
注视1m外的示指尖，快速移动至眼前10cm处，瞳孔缩小
扁桃体检查
坐位头略后仰，张口发“啊”
用压舌板在被检者舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，光照观察
观察有无红肿及红肿程度、有无分泌物及其颜色、有无片状假膜
甲状腺检查
视诊：观察甲状腺大小、是否对称
触诊
甲状腺侧叶
拇指施压于甲状软骨将气管推向对侧
示指中指在胸锁乳突肌后缘向前挤
拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，吞咽
同样方法检查对侧
甲状腺峡部
从胸骨上切迹向上触摸，吞咽
听诊：暖体件听两侧
气管
示指环指分别放在两侧胸锁关节上，中指放在气管上，气管居中无偏移
颈部血管
视诊：颈静脉不显露、无怒张，颈动脉无明显搏动
触诊：拇指放在甲状软骨水平、胸锁乳突肌内侧，触摸颈动脉搏动，两侧对比无区别
听诊：暖体件听，无血管杂音
胸部
胸部视诊
胸廓视诊
观察两侧是否对称、有无畸形、局部隆起、间隙有无异常
胸壁视诊
观察胸壁有无皮疹、瘢痕、蜘蛛痣
胸壁静脉有无充盈、曲张
体表标志
第7颈椎棘突：最明显的颈椎棘突
腋后线（左右）：腋窝后皱襞向下的垂直线
锁骨下窝（左右）：锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘
肩胛下区（左右）：两肩胛下角的连线到第12胸椎之间的区域
肩胛下角（左右）：肩胛骨的最下端称为肩胛下角(1分)
胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部(1分)。
锁骨中线（左右）：通过锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点的垂直线
胸骨角：胸骨柄与脚骨体的连接向前突起处，连接第2肋软骨
前正中线：通过胸骨正中的垂直线，向上通过胸骨中点，向下通过剑突中点
腋窝（左右）：上肢内侧与胸壁相连的四陷部
肋脊角（左右）：第12肋与脊柱的夹角
胸骨旁线（左右）：胸骨线和锁骨中线中间的垂直线
肩胛线（左右）：肩胛下角的垂直线
后正中线：脊柱棘突的垂直线
锁骨上窝（左右）：锁骨上方的凹陷部
呼吸运动
成年男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主
计时1min，观察呼吸深度、节律是否均匀整齐
胸部触诊
语音震颤
手掌尺侧缘（小鱼际）放在前三后四（前胸壁上、中、下肺野，后胸壁肩胛上区、肩胛间区*2、肩胛下区），发"yi"长音，手掌交叉对比。语音震颤无增强或减弱
胸廓扩张度
双手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，深呼吸。两侧扩张度一致
胸膜摩擦感
双手掌平放于前下胸部，深慢呼吸，注意有无皮革互相摩擦的感觉。屏住呼吸，注意摩擦感是否消失
胸部叩诊
叩诊方法：左手中指第2指节紧贴叩诊部位，其它手指抬起，右手中指指端叩击左手中指第2指节远端，叩击方向垂直，叩击动作灵活短促，叩击后右手手指离开，每次扣2~3下
肺下界
双手下垂，从第二肋间开始，沿右锁骨中线，向下扣，清音变为浊音（第6肋间）
双手抱枕，从腋窝顶部开始，沿左右腋中线，向下扣，清音变为浊音（第8肋间）
双手抱肘，从肩胛下角开始，沿左右肩胛线，向下扣，清音变为浊音（第10肋间）
右肺下界移动度
双手抱肘，平静呼吸，沿肩胛下角扣出肺下界，深吸气屏气，继续向下扣，清音变为浊音时，做标记
恢复平静呼吸，深呼气屏气，沿肩胛下角，向下扣，清音变为浊音时，做标记
测量标记点距离，肺下界移动度为6~8cm
肺部间接叩诊
双手下垂，从锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线，第6肋间结束。内外、上下、左右对比，避开心肝
双手抱枕，从腋窝顶部开始，沿左右腋中线，第8肋间结束
双手抱肘，肩胛上、间、下区
胸部听诊
呼吸音及啰音检
同叩诊：肺部间接叩诊
语音共振检查
同触诊：语音震颤
胸膜摩擦音检查
同触诊：胸膜摩擦感
乳房检查
视诊
两侧乳房是否对称，有无发红、溃疡，橘皮样改变、回缩，两侧乳头位置、大小，有无内陷、分泌物
触诊
外上象限开始，左侧顺时针（右侧逆时针）触诊（手不离皮肤），按乳头，捏乳晕
检查乳房硬度、弹性、触痛、包块，乳头弹性、触痛、硬结、分泌物
心前区视诊
仰卧位，先平视胸廓，观察有无隆起或凹陷，再俯视有无异常搏动，心尖搏动的位置在第5 肋间左锁骨中线内0 . 5cm，无增强或减弱，搏动范围2cm，无负性心尖搏动
心脏触诊
心尖搏动及心前区搏动检查
右手全手掌置于心前区，示指、中指触诊心尖搏动
震颤检查
用手掌尺侧（小鱼际）触诊各瓣膜区，二尖瓣区→肺动脉瓣区→主1→主2→三尖瓣区
心包摩擦感检查
用小鱼际触诊胸骨左缘3~4肋间，屏住呼吸，检查心包摩擦感，再取坐位前倾，检查摩擦感是否增强
心脏叩诊
左心界：示、中指确定心尖，从心尖搏动最强点外2~3Cm向内扣，板指与肋间平行，每次移动距离不超过0.5cm，由清变浊，标记。第4、3、2肋间从左锁骨中线向内扣，由清变浊，标记
右心界：在右锁骨中线先叩出肝上界（第5肋间），从肝上界上一肋（第4、3、2肋间）向内扣，由清变浊，标记
测量胸骨中线与各标记点之间的距离，测量胸骨中线与左锁骨中线的距离
报告：该被检者胸骨中线与左锁骨中线的距离为9cm，心脏各相对浊音界与胸骨中线距离：左界第2、3、4、5肋间依次是3、4、5、8cm，右界第2、3、4肋间依次是2、3、4cm
心脏听诊
二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点
肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣第一区：胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二区：胸骨左缘第3肋间
三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间
心包摩擦音：胸骨左缘第3、4肋间，屏气
被检者心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音
周围血管征
枪击音：股动脉或肱动脉，放听诊器膜型体件，与心跳一致如射枪的声音
杜氏双重杂音：听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍偏向近心端，收缩期与舒张期双期吹风样杂音
毛细血管搏动征：手指轻压指甲末端，红白交替改变
水冲脉：坐位，握住手腕，示、中、环三指处于桡动脉上，高举过头，感知水冲击样脉搏
腹部
视诊
腹壁曲张静脉的血流方向
仰卧位，以手背代替，示、中指并拢压在静脉上，外侧手指紧压静脉向外滑动2~3cm，抬起该手指，另一手指紧压不动，观察是否充盈，同样方法另一手指滑动，抬起，观察。血流方向从远心端流向近心端
腹部体表标志
肋弓下缘：第8~10肋肋软骨链接
腹上角：肋弓和剑突根部交角
腹中线：胸骨中线延续
腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续
髂前上棘：髂嵴前方突出点
腹股沟韧带：腹部体表的下界
脐：位于腹部中心
四区分法：通过脐划水平线和垂直线，分为左上腹，左下腹，右上腹，右下腹
九区分法：两肋弓下缘连线，左右髂前上棘连线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点的垂直线
腹围
排尿，仰卧位，用软尺经脐水平绕腹一周，所测得周长80cm
触诊
腹壁紧张度
仰卧位、双腿屈曲，全手掌放在腹壁，感受腹壁紧张程度，从左下腹部开始，逆时针方向进行触诊（检查完一个区域手离开）
腹部压痛、反跳痛
全手掌放在腹壁，手指加压，观察有无疼痛，有疼痛时停留片刻，迅速抬起，观察有无骤然加重
腹部包块检查
仰卧位、双腿屈曲，假设包块位于左下腹，右手手指并拢下压至少2cm，指端触向包块，做滑动触诊，滑动方向与包块长轴垂直
肝脏触诊
单手触诊：仰卧位、双腿屈曲、做腹式呼吸，右手示、中、环指三指并拢，与肋缘平行，呼气下压，吸气上迎，直至触及肝下缘或肋缘
双手触诊：左手托住右腰部，拇指张开置于季肋部，同单手触诊
脾脏触诊
仰卧位、双腿屈曲、做腹式呼吸，左手掌置于左胸第9~11肋，向前托，右手指与左肋弓垂直，从脐部开始触诊，呼气下压，吸气上迎，直至触及肋缘
墨菲征检查
仰卧位、双腿屈曲，左手掌平放于右胸下部，拇指勾压于右锁骨中线与肋缘交界处，深吸气，被检者突然因疼痛而屏住呼吸为阳性
腹部液波震颤
仰卧位、双腿屈曲，一手掌贴于一侧腹壁，另一手并拢四指屈曲叩击对侧腹壁，-手掌会有液波冲击的感觉。为防止腹壁本身的震动传至对侧，用被检者手掌尺侧缘压于腹中线上
振水音检查
仰卧位，将听诊器置于上腹部，右手四指并拢向下冲击胃部，听诊有无气、液相撞的声音
叩诊
腹部移动性浊音
仰卧位、双腿屈曲，脐水平开始，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，嘱被检者右侧卧（板指不离开腹壁），再次叩诊，如由浊音变为鼓音，表明移动性浊音阳性
向右侧腹部叩诊，出现浊音时，嘱被检者左侧卧（板指不离开腹壁），继续叩诊
肝界叩诊
仰卧位，沿右锁骨中线，第2、3、4、5肋间逐一叩诊，清音变浊音时为肝上界，左侧卧位，沿右腋中线4、5、6、7、右肩胛线7、8、9、10
由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界
正常肝上下径距离9~11cm，肝上界位于右锁骨中线第5肋间、右腋中线第7肋间、右肩胛线第10肋间，肝下界位于右季肋下缘
肝区叩击痛
仰卧位，左手掌平放在肝区，右手握空心拳以适当力度叩击左手背
膀胱检查
仰卧位，双腿屈曲
视诊：下腹部有无膨隆
触诊：自脐部向耻骨联合方向触诊，下腹部有无包块
叩诊：自脐部开始沿腹中线向下叩，直至由鼓音变浊音，下腹左右两侧依同法叩诊，叩出凸面向上的半圆形浊音区
口述：排尿后再次叩诊，以鉴别囊肿
肋脊角叩击痛
坐位，肋脊角是第12肋与脊柱之间的夹角，左手掌平放在肋脊角处，右手握拳，叩2下，重复2~3次，询问被检者是否疼痛，同方法检查对侧
听诊
肠鸣音
仰卧位，将听诊器体件放于右下腹，听诊1分钟，正常3~5次/分
腹部血管杂音
仰卧位，将听诊器体件置于脐周部和脐部两侧上方进行听诊
腹壁未闻及主动脉，肾动脉及静脉血管杂音
脊柱、四肢、肛门
脊柱弯曲度、压痛、叩击痛
视诊：脊柱生理弯曲，有无侧弯、病理性前凸和后凸畸形
压痛：依次按压脊柱棘突和椎旁肌肉，压痛点重复检查，
叩击痛
直接：中指逐一叩击各个棘突
间接：左手掌放在头顶，右手半握拳叩击左手背
颈椎活动度：固定双肩，前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转
腰椎活动度：固定骨盆，前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转
小腿和膝关节
视诊：仰卧位，观察小腿有无破损、皮下出血、水肿、静脉曲张，膝关节有无畸形、肿胀、活动受限
触诊：按压胫前皮肤，观察有无凹陷，检查对侧，按压两侧膝关节，观察膝关节有无压痛、周围有无包块，检查对侧 浮髌试验：左手拇指和其余手指分别固定在膝关节上方两侧，右手拇指和其余手指分别固定在膝关节下方两侧，右手示指按压髌骨，了解髌骨有无浮动感
膝关节活动度：膝关节屈曲，观察小腿后与大腿后能否相贴，关节能否伸直，检查对侧
手部视诊
双手有无红肿、皮肤破损、皮下出血
双手指关节有无畸形、肿胀、活动受限
手指末端有无发绀、苍白、杵状指、反甲
肛门指诊
胸膝位，戴手套，涂以润滑剂，右手示按摩肛门边缘，深呼吸，使肛门括约肌松弛，轻柔地插入直肠内触诊
肛周和直肠皱襞无触痛、肿块、狭窄，手套无分泌物和血迹
神经
腹壁反射
仰卧位，双腿屈曲
上腹壁：用钝针由外向内沿左右腹壁肋缘下方轻划，两侧对比
中腹壁：由外向内沿左右脐水平轻划
下腹壁：由外向内沿左右腹股沟上方轻划
正常表现为局部腹肌收缩
肱二头肌反射
左手托住被检者左臂肘部，屈肘，置于前臂上，左手拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击拇指，正常表现为肱二头肌收缩、前臂稍屈曲，检查对侧
肱三头肌反射
左手托住被检者左臂肘部，肘部半屈，右手持叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱的附着处，正常表现为肱三头肌收缩、前臂稍伸展，检查对侧
膝反射
取坐位并自然屈曲膝关节成90°，左手托腘窝，右手叩诊锤敲击肱四头肌肌腱，正常表现为肱四头肌收缩、小腿伸展，检查对侧
跟腱反射
仰卧位，左手握持被检者足趾，上抬被检者下肢并使其下肢伸直，踝关节过伸，右手持叩诊锤叩击跟腱，正常表现为腓肠肌收缩、足向跖面屈曲，检查对侧
Babinski征
仰卧位，左手扶持踝关节，右手用钝针沿足底外侧缘由后向前划至小趾跖趾关节处转向拇趾侧
阳性表现为拇趾背伸，其余四趾呈扇形张开
Hoffman征
左手托腕部，右手示中、指夹中指稍上提，拇指弹刮指甲，阳性表现为其余四指掌屈
脑膜刺激征
颈强直：去枕平卧，左手置于枕部，右手轻按胸前，左手托扶枕部并作屈颈动作，颈强直阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强
Brudzinslki征：右手轻按胸前，左手托扶枕部并作屈颈动作，阳性表现为双侧髋、膝关节屈曲
Kernig征：左手固定被检者右侧或左侧膝送节，右手托于足跟部，屈曲髋、膝关节使之均为90°，右手抬高小腿并使之伸膝达135°以上。阳性表现为伸膝受阻伴有疼痛。检查对侧