水电解质酸碱失衡患者的护理

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第二章 水电解质酸碱失衡患者的护理

• 第一节 概述
  • 一 体液组成与分布
    • 组成
      • 水和电解质是体液的主要成分。
      • 男性体液占体重的60%，女性占55%。老年人占45%到55%，小儿占70%到80%。
      • 14岁后，少年的体液量占体重的比例已近似于成年人体液，由细胞内液和细胞外液两部分组成，细胞内液主要存在于骨骼肌群内。
    • 分布
      • 组织间液称为功能性细胞外液。
      • 无功能性细胞外液包括胸腔叶液，心包液，消化液，脑脊液，关节液，滑膜液和前房水等。
      • 细胞外液中的主要阳离子为Na+，细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+
  • 二 体液平衡及调节
    • 溶质在水中所产生的吸水能力称为渗透压。
    • 当体内水分缺乏或丧失时，细胞外液渗透压增高，刺激抗利尿激素分泌增加抗利尿激素作用于肾远曲小管和集合管上皮细胞。使水分保留于体内而达到降低细胞外液渗透压的作用。
      • 抗利尿激素:（ADH）
    • 当血浆渗透压较正常值增减约20%，其分泌就会出现相应变化。
    • 当细胞外液减少，尤其是循环血量减少时，分泌醛固酮，后者可使肾远曲小管和集合管对钠离子再吸收，使细胞外液量增加。
    • 当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢复血容量。
  • 三 酸碱平衡的调节
    • 缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。当HCO3-/H2CO3保持于20/1时，血浆PH值维持于7.4
    • 肾主要通过Na+-H+交换，HCO3-再吸收，分泌NH4+和排泄有机酸四种方式调节体内酸碱失衡。
• 第二节 水电解质失衡患者的护理
  • 体液平衡失调有三种表现:容量失调，浓度失调和成分失调。
  • 一 水和钠的代谢失调
    • 等渗性缺水
      • 定义 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，此种缺水在林临床最常见。水和钠成比例丧失
      • 病因 急性大量呕吐，肠外漏瘘等；体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染，肠梗阻，烧伤等，其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。
      • 临床表现:恶心，口干，皮肤弹性降低。无口渴
      • 治疗原则 静脉输注平衡盐溶液或等渗盐水以快速补充血容量，在纠正缺水后排钾量会有所增加，故应注意预防低钾血症的发生。
    • 低渗性缺水
      • 定义 水和钠同时丢失，失钠多于失水，血清钠低于正常范围，细胞外液渗透压降低。
      • 病因 长期慢性消化液丢失:如反复呕吐，长期胃肠减压或慢性肠梗阻，大面积创伤，慢性渗液等，使Na盐丢失过多。 水分补充过多:多见于纠正等渗性缺水时。 长期使用排钠利尿剂:如使用氯噻酮等药物，未注意补充钠盐。
      • 临床表现 一般无口渴感；尿中钠离子含量减少；尿比重常在1.010以下；
      • 治疗原则 积极治疗原发病，尽快纠正血钠过低。
    • 高渗性缺水
      • 定义 高渗性缺水又称原发性缺水，水和钠同时缺失，但缺水高于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
      • 病因 水分摄入不足；水分丧失过多
      • 临床表现
        • 轻度缺水，缺水量占体重的2%到4%，除口渴耐无其他临床症状。
        • 中度缺水，缺水量占体重的4%到6%，有口干舌燥，眼窝凹陷，烦躁不安。
        • 重度缺水，缺水量大于体重的6%，除上述症状外，可出现脑功能障碍的表现，如躁狂，幻觉，瞻望甚至昏迷。
      • 治疗原则，尽早去除病因，防止体液继续丢失。
    • 水中毒
      • 水中毒定义 又称稀释性低血钠，是指水的摄入量超过了排出量，致使水分在体内储留，导致血浆渗透压下降和循环血容量增加。
      • 病因
        • 肾功能不全，水分经肾脏排出能力下降。
        • 各种原因引起的醛固酮和抗利尿激素分泌过多，水纳储留主要见于肾上腺疾病患者。
        • 机体摄入水分过多，如输注过多的低渗性液体。
      • 临床表现 水过多所致的脑细胞水肿导致颅内压增高是最主要的死因。
      • 治疗原则 一经确诊，立即停止水分摄入，可用渗透性利尿剂如20%甘露醇静脉滴注，也可用速尿。
  • 二 钾代谢失调
    • 低钾血症
      • 病因
        • 钾摄入减少
        • 钾排出过多
        • 钾向细胞内转移
      • 临床表现
        • 肌无力为最早的临床表现。
        • 消化道功能障碍
        • 心脏功能异常出现ST段降低，QT间期延长和U波。
        • 代谢性碱中毒 表现为头晕，手足抽搐，口周及手足麻木等碱中毒的症状。此时患者的尿液却呈碱性（反常性酸性尿）。
      • 治疗原则
        • 治疗原发病
        • 补充钾盐
      • 血清钾浓度低于3.5mmol/L
    • 高钾血症
      • 血清钾浓度超过5.5mmol/L
      • 病因
        • 钾排出减少
        • 细胞内钾的移出 如溶血，组织损伤，缺氧或酸中毒等。
        • 外源性假钾输入过多。
      • 临床表现
        • 一般可有神志模糊，感觉异常等，严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白，湿冷，青紫，低血压等，常有心动过缓，心律不齐的表现。最危险的是高血钾可致心脏骤停。
        • 血清钾大于7mmol/L者都会有异常心电图的表现，T波高尖,QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。
      • 治疗原则
        • 钙与钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml，能缓解钾离子对心肌的毒性作用，以对抗心律失常，必要时可重复使用。
  • 三 钙代谢失调
    • 低钙血症
      • 低钙血症是指血清钙浓度低于2.25mmol/L
      • 主要发生在重症胰腺炎。坏死筋膜炎遗漏胆漏，甲状旁腺损伤，高龄血症的患者。
      • 有抽搐者应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙，以缓解症状
    • 高钙血症
      • 是指血清钙浓度大于2.75毫摩尔每升。
      • 常发生于甲状旁腺功能亢进症。骨转移性肿瘤过量服用维生素D等患者。
      • 主要表现为疲倦，厌食，恶心呕吐，体重下降，严重者出现全身疼痛，口渴多尿。
      • 甲状旁腺功能亢进患者因全身性骨质脱钙，常发生多发性病理性骨折，身高明显降低。治疗的目的是去除原发疾病，如切除甲状旁腺肿瘤等。
  • 四 水电解质失衡患者的护理
    • 护理评估
      • 健康史
        • 气管切开或使用呼吸机的患者一天额外丧失水分大约1000ml。
      • 身体状况
        • 生命体征
          • 体温:高热患者体温升高1°C,自皮肤丧失的水分增加约3-5ml/kg,如大量出汗湿透衣身衣裤，估计丧失低渗性体液约1000ml。
          • 脉搏 脉搏增快是机体在体液不足时的一种代偿，脉搏微弱可能为血容量不足。
          • 呼吸 呼吸短促或困难，可能为体液过多时所致肺水肿。
          • 血压 血压下降多为体液不足的表现，细胞外液增多时出现血压升高。
        • 精神神经症状
          • 乏力，精神萎靡，表情淡漠，健反射减弱，口周麻木
        • 皮肤粘膜情况
          • 缺水患者皮肤干燥，弹性差。体液过多时出现肢体水肿。严重水肿导致休克时四肢皮肤湿冷、发绀
        • 浅表静脉体 液严重不足时浅表静脉萎陷
        • 尿量
          • 尿量是判断血容量是否充足，最简便有效的指标
    • 计划与实施
      • 治疗原则
        • 体液平衡失调的治疗原则是首先去除原发疾病，积极恢复血容量，改善缺氧，纠正酸碱平衡紊乱，维持电解质在正常范围。
      • 恢复正常的体液量
        • 补液总量
          • 患者每日输液总量=生理需要量加+已经丧失量+继续丧失量
          • 正常成人24小时的生理需要量为2000到2500ml。
          • 气管切开者每日经呼吸道丢失水分800到1200ml。
          • 补液量
            • 第一天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量
            • 第二天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量+前一天的继续丧失量。
            • 第三天补液量=生理需要量+前一天的继续丧失量。
        • 补液顺序和速度
          • 应该按照“先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。”的原则安排补液计划，首先输入生理盐水后使用葡萄糖溶液。
          • 需同时补充晶体和胶体溶液时，应先输入晶体溶液后输全血，血浆，人体清蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉酶等胶体溶液。晶胶比例按（5-6）:1。
          • 前8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。
          • 尿量在30ml/h以上方能补充钾盐。
      • 维持正常的电解质浓度
        • 对低钾患者
          • 尽量口服补钾。
          • 严禁直接静脉推注10%氯化钾。
          • 见尿补钾。待尿量超过30ml/h或500ml/d方可补钾。
          • 补钾浓度不过高。静脉补钾的浓度为0.3%。（40mmol/L）
          • 补钾速度不宜过快，静脉补钾的速度以60到80滴/分为宜。（20-40mmol/L）
        • 对高钾患者
          • 应禁食含钾高的食物，并执行促使钾离子排泄的医嘱。如输注5%碳酸氢钠或葡萄糖溶液加胰岛素。
          • 或给予患者口服阳离子交换树脂或保留灌肠。
          • 或腹膜透析，血液透析等。
      • 增加患者的活动耐力，预防患者受伤
      • 并发症的预防和急救
        • 心律失常 心脏骤停。
      • 健康指导
• 第三节 酸碱失衡患者的护理
  • 一 代谢性酸中毒
    • 定义
      • 代谢性酸中毒是指体内酸性物质积聚或产生过多或HCO3-丢失过多，是临床最常见的酸碱平衡失调。
    • 病因
      • 酸性物质产生过多 严重感染，创伤，组织缺血，缺氧或长期进食不足等因素。
      • 酸性物质排出减少 肾功能障碍时
      • 碱性物质丢失过多 见于腹泻，肠瘘，胆瘘和胰瘘等。
    • 临床表现
      • 最突出的临床表现是呼吸声而快，呼吸肌收缩明显。呼出气带有酮味
      • 患者面色潮红，心率加快，血压偏低。
      • 血气分析提示血液ph值和血浆HCO3-明显下降，代偿期的血液ph值可在正常范围，但HCO3-,PE和PaCO2值均有一定程度降低。
    • 治疗原则
      • 病因治疗放在首位。
      • 在纠正酸中毒时，应注意防治低钙,低钾血症。
  • 二 代谢性碱中毒
    • 定义
      • 体内H+丢失或HCO3-增多所致。
    • 病因
      • 酸性物质丢失过多，如严重呕吐，长期胃肠减压或幽门梗阻所致呕吐的患者。
      • 碱性物质摄入过多，如 长期服用碱性药物或大量输注库存血。
      • 低钾血症。
      • 利尿剂的应用。
    • 临床表现
      • 一般无明显表现，有时可有呼吸变浅变慢或出现精神方面的异常。血气分析提示PH值正常或升高。HCO3-和PaCO2 增高，PE＞+3
    • 治疗原则
      • 代谢性碱中毒多伴有低钾血症，故需同时补充氯化钾。
  • 三 呼吸性酸中毒
    • 病因
      • 呼吸中枢抑制 全身麻醉过深，镇静剂过量，颅脑损伤，高位脊髓损伤等引起的呼吸抑制。
      • 呼吸活动受限 气胸，先天性胸廓畸形，胸腔积液等导致呼吸活动受限。
      • 呼吸道阻塞 支气管异物，支气管痉挛，喉痉挛，慢性阻塞性肺部疾病等。
      • 气体交换障碍 严重肺炎，肺水肿，肺不张等，导致肺换气功能障碍或肺的通气血流比值失调。
      • 呼吸机使用不当。
    • 临床表现
      • 患者出现胸闷，呼吸困难，躁动不安。
      • 血气分析提示HCO3-正常，PaCO2 增高，Ph值降低。
      • 脑缺氧可致脑水肿，脑疝，甚至呼吸骤停。
  • 四 呼吸性碱中毒
    • PaCO2降低引起低碳酸血症
    • 病因 凡引起过动通气的因素，均可导致呼吸性碱中毒。
    • 临床表现
      • 多数患者有呼吸急促的表现，可有眩晕，手足和口周麻木及针刺感，肌肉震颤，手足抽搐。常伴心率加快。血气分析提示血液ph值增高，PaCO2和血浆HCO3-下降。
    • 治疗原则 积极治疗原发病。
  • 五 酸碱平衡失调患者的护理
    • 常见护理诊断/问题
      • 低效性呼吸状态
      • 意识障碍
      • 潜在并发症 休克，高钾血症，低钾血症