肺结核

肺结核的病因、发病机制，结核菌感染和肺结核的发生与发展（包 括结核病分类）、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

肺结核

• ③
  • • 诊治
  • • 诊断
  • • 检查
      • 问诊
        • 症状体征情况
          • 明确症状的发展过程
        • 询问有无接触史
          • 若有,记录接触时间和密切程度,与病人的病情, 排菌情况,治疗方案与用药规律
        • 诊断治疗过程
          • 确定是新病例还是已发现病例,记录首次诊断情况(痰排菌情况，用药品种，用药规律)
            • 痰菌检查记录
              • 涂（+/-）培（+/-）
              • 无痰或未查，注明无痰或未查
            • 治疗状况
              • 初治
                • 尚未开始抗结核治疗的病人 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的病人 不规则化疗未满1个月的病人
              • 复治
                • 初治失败的病人 规则用药满疗程后，痰菌又复阳的病人 不规则化疗超过一个月的病人 慢性排菌病人
            • 肺结核的记录
              • 结核病分类，病变部位，范围，痰菌情况
      • 影像学检查
        • X线(首选)(铜标准)
          • 意义
            • 可发现早期轻微的结核病变
              • 确定病变范围，部位，形态，密度与周围组织关系，病变的伴随影像
              • 判断病变性质（有无活动性、有无空洞、空洞大小及洞壁特点）
          • 病灶特点
            • 见于
              • 上叶的尖后段.下叶的背段和后基底段
              • 肺上叶.单侧或双侧,存在时间较长
            • 呈多态性
              • 浸润.增殖.干酪.纤维钙化病变可同时存在
              • 活动性病变
                • ①渗出:边缘不清、密度不均的云雾状/云絮状影，呈斑点、斑片、实变等 ②空洞:无壁、薄壁、厚壁 ③播散
              • 局限修复表现
                • ①钙化:边缘清楚、高密度、斑点、结节状 ②纤维化/条索:边缘清楚、密度增高
            • 表现
              • 原发型~
                • 原发病灶，引流淋巴管炎，肿大肺门淋巴结构成的哑铃型阴影
              • 急性粟粒型~
                • 三均匀的粟粒状结节阴影
              • 亚急性/慢性血行播散型~
                • 三不同的粟粒状或结节状阴影
              • 浸润性~
                • 小片状或斑点状.云絮状.迷雾状阴影
              • 空洞型~
                • 虫蚀样空洞
              • 结核球
                • 卫星灶
              • 干酪性肺炎
                • 大叶性密度均匀磨玻璃状阴影
              • 慢性纤维空洞性~
                • 肺门抬高，肺纹理垂柳样，纤维厚壁空洞
        • 胸部CT
          • 常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断, 也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等
          • 意义
            • 分辨率高
              • 可发现微小或隐蔽病灶
                • 早期发现肺内粟粒阴影和减少微小病变的漏诊
                • 易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变
            • 能清晰显示各型肺结核病变特点和性质,与支气管关系,有无空洞以及进展恶化和吸收好转的变化
            • 能准确显示纵隔淋巴结有无肿大
      • 结核菌素试验 PPD/OT
        • 原理
          • 观察机体是否对PPD产生变态反应
        • 方法
          • 取0.1ml结素稀释液(5IU)在左前臂曲侧中部作皮内注射,分别于注射后48-72小时测皮肤硬结直径
            • ≤4mm（－） 5～9mm弱阳性（＋） 10～19mm阳性（++） ≥20mm或皮肤水泡强阳性（+++）
        • 意义
          • 只能用于检查有无结核杆菌
            • 不能说明是否处于活动期(确诊结核病)
            • 5IU阳性
              • 成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病
              • ＜3岁儿童
                • 阳性→提示有活动性结核
              • 未接种卡介苗的人
                • 阳性→感染过 强阳性→处于结核活动期
            • 1IU阳性
              • 有活动结核
            • 5IU阴性, 一周后做加强反应仍阴性
              • 阴性
                • 未感染结核杆菌
                • 结核变态反应前期(初期感染后4-8周内)
                  • 4-8周后结核杆菌才能建立充分的变态反应
              • 假阴性
                • 机体免疫功能低下(严重结核病,严重营养不良,其他严重传染病, 存在免疫缺陷病，麻疹.百日咳感染，应用肾上腺皮质激素)
      • 痰结核分枝杆菌检查
        • 疑诊首选→X线 确诊首选→痰涂片检查 金标准→痰培养
        • 痰标本收集
          • 排痰具有间断性和不均与性
            • 初诊三次以上查痰(清晨，夜间，即时)
            • 复诊两次
        • 痰涂片检查(银标准)
          • 只能说明痰含有抗酸杆菌，无法确定为结核杆菌，但一般其他抗酸杆菌发病机会少，故具有诊断意义
          • 痰中含菌量＞5000个→阳性
        • 痰培养(金标准)
          • 结果可靠，但耗时长
            • 若涂阴，则再做痰培养，若阳性则确诊
        • 涂阳→开放性结核，传染性强 涂阴，培阳→活动性结核，传染性弱 3涂+1培均阴,但满足条件→菌阴性肺结核
        • 药敏测定
          • 为初次治疗失败，复发提供治疗依据
        • 基因诊断
          • 敏感快速
      • 纤维支气管镜
        • 意义
          • 用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断/活检
            • 胸片未见活动性结核病变，但痰菌检查阳性→怀疑肺外结核
        • 表现
          • 黏膜充血.溃疡.糜烂.组织增生.形成瘢痕和支气管狭窄
      • 血沉ESR
        • 意义
          • 正常值≤15-20mm/h
          • 明显加快→提示病情活动期
      • γ-干扰素释放试验
        • 其中TB感染后检测T细胞的免疫斑点法称为T-SPOT
    • 步骤
      • 可疑症状患者筛选
        • 具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等）
        • 伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血）
        • 通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者
        • 有肺结核接触史或肺外结核感染史
      • 有可疑症状的,做痰抗酸杆菌和胸部X线检查
        • 肺部正常
        • 肺部疑似结核
          • 经两周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，而肺结核变化不大
        • 确定肺部结核
      • 确定肺部结核后，明确有无活动性
        • 非活动性病变 （全满足）
          • ①无任何症状（无发热等) ②痰检查不排菌（阴) ③X线(仅钙化.硬结.纤维化)
        • 活动性病变
          • 存在结核毒血症状(低热盗汗，乏力，体重减轻等) 痰检查可阳 胸片为边缘模糊不清的斑片状阴影,可有中心溶解和空洞,或出现播散灶
      • 确定活动性后
        • 明确是否排菌 （有无传染性）
          • 确定患者是否为传染源的唯一方法
            • 痰涂片阳性→传染性强
            • 痰涂片阴性，痰培养阳性→传染性弱
        • 明确是否耐药
          • 通过药敏试验来确定，并制定治疗方案
    • 鉴别诊断
      • 肺炎
        • 肺炎主要与继发型肺结核
          • 症状
            • 各种肺炎因病原体不同而临床特点各异,但大都起病急,伴有发热,咳嗽.咳痰明显,
            • 抗菌治疗后体温迅速下降,1～2周左右阴影有明显吸收
          • 检查
            • 血白细胞和中性粒细胞增高
            • 胸片表现密度较淡且较均勻的片状或斑片状阴影
      • 慢阻肺
        • 症状
          • 疾病多表现为慢性咳嗽.咳痰,少有咯血。冬季多发,急性加重期可以有发热
        • 检查
          • 肺功能检查为阻塞性通气功能障碍
      • 支气管扩张
        • 症状
          • 慢性反复咳嗽.咳痰,多有大量脓痰,常反复咯血
        • 检查
          • 轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗,典型者可见卷发样改变,CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大,可确诊
      • 肺癌
        • 症状
          • 多有长期吸烟史,表现为刺激性咳嗽,痰中带血,胸痛和消瘦等症状
        • 检查
          • 胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状,有毛刺.切迹。癌组织坏死液化后,可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法
      • 肺脓肿
        • 症状
          • 肿多有高热,咳大量脓臭痰
        • 检查
          • 胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增髙
      • 纵隔和肺门疾病
        • 原发型肺结
        • 区别原发型肺结核
          • 小儿胸腺在婴幼儿时期多见, 胸内甲状腺多发生于右上纵隔, 淋巴系统肿瘤多位于中纵隔,多见于青年人,症状多,结核菌素试验可呈阴性或弱阳性 皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影,多发生于前纵隔
      • 发热疾病
        • 急性血行播散型肺结核
          • 发热、肝脾大,偶见类白血病反应 或单核细胞异常增多
          • 伤寒
            • 伤寒常呈稽留热,有相对缓脉,皮肤玫瑰疹,血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊
          • 败血症
            • 起病急,寒战及弛张热型,白细胞及中性粒细胞增多,常有近期感染史,血培养可发现致病菌
          • 白血病
            • 多有明显出血倾向,骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断
  • • 治疗
  • • 化学治疗
      • 原则
        • 短程，早期，规律，全程，适量，联合
      • 作用
        • 杀菌作用
          • 迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌,使病人由传染性转为非传染性,减轻组织破坏,缩短治疗时间
        • 防止耐药菌产生
          • 保证治疗成功的重要措施
        • 灭菌(最终目的)
          • 彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌
        • 注
          • 不减轻症状（对症下药才有用）
          • 不能避免继发感染（抗结核药对D群无效）
      • 作用机制
        • 结核菌菌群
          • 大多数抗结核药，主要作用A群，对D群无效 异烟肼对A群效果最好，吡嗪酰胺对B群效果好，利福平对C群效果好 异烟肼，利福平具有早期杀菌作用，起防止耐药 B，C群处于半静止状态，抗结核药药效差，是复发的关键
          • A群(绝大多数)
            • 生长部位
              • 多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分
            • 菌类特点
              • 繁殖快,致病性强,易传染
            • 敏感用药
              • 异烟肼,链霉素,利福平,乙胺丁醇
          • B群
            • 生长部位
              • 处于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中
            • 菌类特点
              • 半静止期,繁殖速度慢
            • 敏感药物
              • 吡嗪酰胺，利福平，异烟肼
          • C群
            • 生长部位
              • 干酪灶中
            • 菌类特点
              • 半静止期,可有突然短暂的生长繁殖
            • 敏感药物
              • 利福平，异烟肼
          • D群
            • 生长特点
              • 病灶中
            • 菌类特点
              • 休眠状态
            • 敏感药物
              • 无
        • 杀菌药
          • 异烟肼H,INH (早期最强)
            • 机制
              • 抑制DNA合成与细胞壁合成
            • 副作用
              • 周围神经炎(四肢麻木疼痛)
                • 发生可复用维生素B6
            • 作用部位
              • 细胞内外
          • 利福平R,RFP
            • 机制
              • 抑制mRNA合成
                • 对C菌有独特效果
            • 副作用
              • 肝损害(最严重)
                • 转氨酶＜正常三倍
                  • 加用护肝药
                • ＞正常三倍，出现黄疸
                  • 停药
            • 作用部位
              • 细胞内外
          • 吡嗪酰胺Z,PZA
            • 机制
              • 吡嗪酸抑菌
                • 对细胞内B群效果好
            • 副作用
              • 高尿酸.关节痛(痛风)
            • 作用部位
              • 细胞内
          • 链霉素S,SM
            • 机制
              • 抑制蛋白质合成
            • 副作用
              • 耳毒性.肾毒性
            • 作用部位
              • 细胞外
        • 抑菌药
          • 乙胺丁醇E,EMB
            • 机制
              • 抑制RNA合成
            • 副作用
              • 球后视神经炎(视力异常)
          • 对氨基水杨酸P,PAS
            • 机制
              • 干扰中间代谢
            • 副作用
              • 胃肠不适
      • 化疗方案
        • 初治活动性肺结核
          • 三联抗结核治疗
            • 异烟肼INH，利福平RPF，吡嗪酰胺PZA
              • INH疗程12-18月
              • RFP及EMB疗程6-12月
          • 每日
            • 2HRZE/4HR
              • ①强化期：异烟肼.利福平.吡嗪酰胺和乙胺丁醇 ②巩固期：异烟肼.利福平
          • 间歇
            • 2H3R3Z3E3/4H3R3
              • ①强化期：异烟肼.利福平.吡嗪酰胺和乙胺丁醇 ②巩固期：异烟肼.利福平
        • 复治涂阳敏感肺结核
          • 四联抗结核治疗
            • 异烟肼必选，其他初治药可改变，以防止耐药
          • 每日
            • 2HRZSE/6-10HRE
              • ①强化期
                • 异烟肼.利福平.吡嗪酰胺.链霉素和乙胺丁醇,每日一次,2个月
              • ②巩固期
                • 异烟肼.利福平和乙胺丁醇,每日一次,6～10个月
                  • 巩固期治疗4个月后,痰菌未阴转,可延长治疗期6～10个月
          • 间歇
            • 2HRZSE/6-10HRE
              • ①强化期：异烟肼.利福平.吡嗪酰胺.链霉素和乙胺丁醇 ②巩固期：异烟肼.利福平和乙胺丁醇
        • 耐多药肺结核
          • 种类
            • MDR-TB(至少耐异烟肼和利福平
            • XDR-TB(除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物)
          • 治疗方案
            • 详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况
            • 尽量作药敏试验
            • 严格避免只选用一种新药加到原失败方案物
            • 不使用交叉耐药的药物
            • WHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药
            • 治疗方案至少含4种二线敏感药物
          • 疗期
            • 强化期9-12月，总疗程＞20月
        • 注
          • 经过治疗后
            • 痰涂片和培养转阴后，仍需治疗18个月，有广泛病变应延长到24个月
    • 对症治疗
      • 毒血症状处理
        • 目的
          • 减轻炎症和过敏反应
          • 促进渗液吸收
          • 减少纤维组织形成和胸膜粘连
        • 措施
          • 在使用有效抗结核药基础上
            • 加用泼尼松：20mg/天,顿服
              • 症状减轻后剂量递减
              • 疗程：1个月以内
      • 咯血治疗
        • 少量咯血
          • 多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主
          • 可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安络血）等药物止血
        • 大量咯血
          • 药物治疗
            • 垂体后叶素5～10U加人25%葡萄糖液 40ml中缓慢静脉注射
              • 机制
                • 收缩小血管,是肺循环血量下降
              • 禁用
                • 高血压,冠心病,心衰,肺心病
          • 体位
            • 头低足高45°俯卧位,同时排挤健侧背部引流
            • 气管插管/气管切开排出积血和血块
          • 支气管动脉破坏造成的出血
            • 支气管动脉栓塞术
    • 预防治疗
      • 卡介苗接种
        • 用于
          • 预防常发生在儿童的结核性脑膜炎和粟粒型结核
      • 预防性化学治疗
        • 用于
          • 易发病的高危人群
            • 1.涂阳肺结核病人的密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶(无活动性)、 2.硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、HIV感染者、吸毒者、营养不良者、 3.儿童青少年结核菌素试验硬结直径≥15mm者等
        • 措施
          • 异烟肼300mg/d,顿服6~9个月,儿童用量为4~8mg/ kg; 或利福平和异烟肼,每日顿服3个月; 或利福喷丁和异烟肼每周3次3个月
• ②
  • • 临床表现、分类
  • • 临床表现
  • • 症状
      • 全身症状 (结核毒血症)
        • 发热为主
          • 长期低中热，尤其午后低热，病灶进展播散时有不规则高热
        • 其他
          • 乏力.纳差.体重减轻.盗汗.女性患者可有月经不调.闭经
      • 呼吸系统症状
        • 常见可疑症状，咳嗽咳痰2周以上或痰中带血
        • 咳嗽咳痰
          • 多为干咳或少量粘液痰
            • 有空洞形成时(肺组织坏死液化)：痰量增多 合并细菌感染：痰呈粘液脓性且量多 合并厌氧菌感染：有大量脓臭痰 合并支气管结核：刺激性咳嗽
        • 咯血(1/3)
          • 机制
            • 痰中带血或小量咯血(100ml/L)(较常见)：结核性炎症使毛细血管扩张(通透性↑) 中等量出血：小血管损伤或来自空洞内的血管破裂 大出血：空洞中(支气管/肺)小动脉瘤破裂
          • 影响
            • 量＞500ml/天或300ml/次→失血性休克 血块阻塞大气道→窒息
            • 咯血后发热
              • ①结核杆菌播散→低中热 ②血块吸收致吸收热→低中热 ③血块阻塞支气管致阻塞性肺炎→低中热 ④合并其它感染→高热
        • 胸膜性胸痛
          • 表现
            • 病变累及壁层胸膜时(结核性胸膜炎),有胸壁刺痛,疼痛程度轻并随呼吸和咳嗽加重
        • 呼吸困难
          • 见于
            • 大量胸腔积液、慢性纤维空洞性肺结核、 干酪性肺炎、并发呼吸系统疾病
      • 结核性风湿症
        • 青少年女性多见，多累及四肢大关节，受累关节附近的皮肤间歇出现环形红斑或结节性红斑
    • 体征
      • 体征取决于病变性质和范围
      • 病变范围小
        • 无体征
      • 病变范围大,干酪样坏死,浸润性肺结核
        • 肺实变体征
          • 语颤增强、叩诊浊音、闻及支气管呼吸音和细湿啰音
      • 慢性纤维空洞性肺结核 (较大范围纤维条索形成)
        • 实变征+气管向患侧移位+患侧胸廓塌陷
      • 结核性胸膜炎
        • 胸腔积液体征
          • 气管向健侧移位,患侧胸廓望诊饱满.触觉语颤减弱.叩诊实音.听诊呼吸音消失
      • 支气管结核
        • 有局限性哮鸣音
          • 支哮的哮鸣音是范围广
      • 结核性风湿症
        • 多青年女性,常累及四肢大关节,有结节性红斑或环形红斑
    • 相关疾病
      • AIDS
        • 结核病是艾滋病最常见的机会感染性疾病
          • 艾滋加速了潜伏结核的发展和感染，是增加结核病发病最危险的因素
          • 在HIV/AIDS死亡病例中
            • 至少有1/3病例是由HIV与结核分枝杆菌双重感染所致
        • 双重感染的临床表现
          • 症状和体征多,而不典型
            • 如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等,全身淋巴结肿大,可有触痛,肺部X线影像经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见,胸膜和心包有渗出等
            • 很少出现肉芽肿性变，也很少出现空洞
          • 结核菌素试验常为阴性,应多次查痰
          • 治疗过程中常出现药物不良反应
          • 易产生耐药菌株 MDR-TB和 XDR-TB
      • 肝炎
        • 抗结核药(异烟肼.利福平吡嗪酰胺)具有肝毒性
          • 20%病人可出现无症状的轻度转氨酶升高,无需停药,但应注意观察,绝大多数的转氨酶可恢复正常
          • 如有食欲缺乏、黄疸或肝大应立即停药,直至肝功能恢复正常
        • 如肝炎严重,肺结核又必须治疗
          • 考虑使用2SHE/10HE方案
      • 糖尿病
        • 对肺结核治疗不利
          • 肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同,只是治疗期可适当延长
      • 硅肺
        • 极易并发肺结核
          • 硅沉着病合并结核的治疗与单纯肺结核的治疗相同
  • • 分类
  • • 原发型~
      • 定义
        • 初次感染结核菌所致的结核病 (胸内淋巴结结核、原发综合征)
      • 流行病学
        • 病变范围
          • 可经淋巴.血液→引起全身播散
        • 见于
          • 儿童及初次进大城市的成年人
          • 肺上叶底部.中叶和下叶部
      • 临床表现
        • 病史
          • 有结核病家庭接触史,结核菌素试验强阳性(+++）
        • 症状
          • 轻微而短暂.类似感冒
          • 预后良好
            • 原发灶炎症迅速吸收或者留下少量的钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化和钙化
            • 少数发展为血行播散型肺结核
        • X线
          • 原发病灶，引流淋巴管炎，肿大肺门淋巴结构成 哑铃型阴影
            • 肺门淋巴结结核可呈团块状.边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清.伴有炎性浸润的炎症型
            • 胸片只有肺门淋巴结肿大,则诊断为胸内淋巴结结核
    • 血行播散型~ (最严重)
      • 急性粟粒型~
        • 见于
          • 婴幼儿和青少年
            • 特别是营养不良.患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿
        • 临床表现
          • 症状
            • 起病急,持续高热,中毒症状严重
            • 多同时伴有原发型肺结核
          • 体征
            • 身体浅表淋巴结肿大,肝和脾大,有时可发现皮肤淡红色粟粒疹,可出现颈项强直等脑膜刺激征,眼底检查约1/3的病人可发现脉络膜结核结节
        • X线
          • 肺纹理重,在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小.密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影,结节直径2mm左右
      • 亚急性/慢性血行播散型~
        • 见于
          • 成人
        • 临床表现
          • 病情发展缓慢,临床症状轻,常无明显中毒症状,偶遇X线检查发现
        • X线
          • 双上.中肺野为主的大小.密度和分布三不同的粟粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存
    • 继发性~
      • 定义
        • 肺结核复发或再次感染肺结核出现的病变
      • 特点
        • 好发部位
          • 上肺叶尖后段,下叶背段,后基底段
            • 结核杆菌为需氧菌，在上部繁殖
          • 并发艾滋，多发生于下叶
            • 免疫缺陷，大量结核杆菌增生，受重力影响，在下叶多
        • 发病特点
          • 发病缓慢,干酪型可急性发病
          • 病程长,呈波动状发病,需要治疗
          • 有明显的临床症状,容易出现空洞和排菌,有传染性
            • 继发性结核病重要的临床和流行病学意义
      • 发病
        • 复发方式
          • 内源性复发
            • 原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病
              • 结核杆菌感染≠结核病
          • 外源性重染
            • 由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病
        • 类型
          • 发病慢,临床症状少而轻,多发生在肺尖或锁骨下,痰涂片检査阴性,一般预后良好
          • 发病较快,几周前肺部检查还是正常,发现时已出现广泛的病变.空洞和播散,痰涂片检査阳性
      • 分类
        • 局限型~
          • 非活动性
        • 浸润性~ (最常见)
          • 见于
            • 浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖
              • 在肺尖和锁骨下
          • X线
            • 为小片状或斑点状.云絮状.迷雾状阴影,边缘模糊,可融合和形成空洞
          • 症状
            • 起病缓慢,病变逐渐进展,可有低热.盗汗
            • 渗出性病变易吸收,而纤维干酪增殖病变吸收很慢,可长期存在
        • 空洞型~
          • 机制
            • 由干酪渗出病变溶解形成的洞壁不明显的. 有多个空腔的虫蚀样空洞
              • 包括
                • 伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞
                • 当引流支气管壁出现炎症半堵塞时,因活瓣形成，而出现的薄壁的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞
                • 肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞
          • 表现
            • 多有支气管播散病变,临床症状较多,发热.咳嗽.咳痰和咯血,痰中经常排菌
          • 预后
            • 净化空洞
              • 空洞不闭合，但长期查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖
            • 开放菌阴综合征
              • 空洞残留干酪组织，但长期查痰阴性
        • 干酪性肺炎
          • 见于
            • 免疫功能低下.体质虚弱,又受大量结核分枝杆菌感染的患者
            • 有淋巴结支气管瘘,淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内
          • 特点
            • 大叶性
              • 多见于婴幼儿
              • 起病急，症状严重(高热，严重中毒)
              • X线
                • 大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,逐渐出现溶解区,呈虫蚀样空洞,可出现播散病灶,痰中能査出结核分枝杆菌
            • 小叶性
              • 多见于儿童青年
              • 起病缓慢，症状较轻(低热，慢性中毒)
              • X线
                • 呈小叶斑片播散病灶,多发生在双肺中下部
            • 病程严重，预后不佳
              • 及时抗结核治疗，多数可吸收好转，但肺部病变难以完全消退，肺组织最终钙化而治愈
        • 慢性纤维空洞性~
          • 传染性最强
          • 特点
            • 病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损
            • 长期菌检阳性且耐药
          • 表现
            • 症状
              • 慢性咳嗽.咳痰.反复咯血.呼吸困难.发绀.肺部湿啰音。 痰中常有结核杆菌,为结核病的重要传染源
            • 体征
              • 患侧肺组织收缩,纵隔向患侧移位,常见胸膜粘连和代偿性肺气肿
            • 并发症
              • 肺气肿、胸膜增厚粘连、气胸或脓气胸、大咯血、喉结核、肠结核、慢性肺心病
          • X线
            • 双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生
              • 肺门抬高和肺纹理呈垂柳样
            • 可显示纤维厚壁空洞一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索.斑点及结节状病灶,或肺内其他部位的播散灶
        • 结核球/瘤
          • 机制
            • 多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而
              • 空洞的引流支气管阻塞,空洞内干酪物质不能排出,凝成的球形病灶
              • 干酪样坏死灶部分消散后,周围形成的纤维包膜
          • 表现
            • 结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞,同时80%以上的结核球有卫星灶(直径2～4cm,多小于3cm)
            • 与周围型肺癌难以区别，药物难以发挥作用，多手术切割
    • 其他
      • 结核性胸膜炎
        • 见胸膜疾病章节
      • 其他肺外结核
        • 按部位和脏器命名，骨关节结核，肾结核，肠结核
      • 菌阴肺结核
        • 3次痰涂片及1次痰培养阴性的肺结核
          • 满足①-⑥中任意3项 或⑦-⑧任意1项
            • ①典型肺结核症状和胸部X线表现(诊断价值最大) ②抗结核治疗有效 ③可排除其他非结核性肺部疾患 ④PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性 ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性 ⑥肺外组织病理证实结核病变
            • ⑦支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌 ⑧支气管或肺组织病理证实结核病变
• ①
  • • 病理
  • • 病理
  • • 病因
      • 病原体
        • 结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌，牛分枝杆菌，非洲分枝杆菌等)
          • 结核分支杆菌为主要的人肺结核致病菌
      • 结核分枝杆菌 特点
        • 外形
          • 细长，稍弯曲，两端圆形的杆菌
          • 多形性
            • 可呈杆状、T、V、Y型、丝状、球状、棒状
        • 抗酸性
          • 可抵抗盐酸酒精的脱色作用
            • 抗酸染色红色阳性
        • 抵抗力强
          • 对干燥.冷.酸.碱抵抗力强
          • 对阳光，紫外线敏感
        • 生长缓慢
        • 结构复杂
          • 类脂质 50-60%
            • 分枝杆菌酸
              • 抗酸染色性
              • 与细胞壁完整有关
            • 磷脂
              • 参与形成结核结节(有抗原性,促进单核细胞.类上皮细胞化,朗汉斯细胞的形成)
            • 蜡质50%
              • 免疫佐剂活性
              • 与组织坏死，干酪液化，空洞发生及结核变态反应有关
            • 索状因子
              • 有宿主毒性,并有免疫佐剂活性
            • 硫脂
              • 和细菌毒力有关,可破坏宿主巨噬细胞
          • 蛋白质
            • 是结核菌素的主要成分(完全抗原,可产生变态反应)
              • OT试验
          • 多糖类
            • 参与免疫应答
          • 不生产内毒素,外毒素
    • 病机
      • 传播
        • 传染源
          • 痰菌阳性的继发性肺结核患者
            • 慢性纤维空洞性肺结核，传播能力最强
        • 传播途径(主要)
          • 飞沫传播,经呼吸道吸入
        • 易感人群
          • 婴幼儿细胞免疫系统不完善,老年人.HIV感染者.免疫抑制剂使用者.慢性疾病病人等免疫力低下
      • 发病
        • 起始期
          • 原发病灶+淋巴结肿大= 原发综合征
            • 首次吸入含结核分枝杆菌的气溶胶后
              • 分枝杆菌(抗吞噬能力)与 巨噬细胞(吞噬能力)对抗
                • 分枝杆菌存活，并在肺泡巨噬细胞内繁殖→ 这部分肺组织即出现炎症病变（原发病灶）
            • 原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大
        • T细胞反应期 (原发病灶的转归)
          • 机制
            • 细胞免疫CMI (主要)
              • 特点
                • 抗原类型
                  • 多糖类
                • 对机体影响
                  • 免疫保护＞免疫破坏
                • 见于
                  • 原发性结核病患者
                    • 结核菌侵入人体后4-8周
                      • 结核杆菌4-8周才能建立充分的变态反应→结核菌素试验阳性
                  • 菌量少，毒力低和感染早期
                    • 以Th1型反应为主，分泌分泌IL-2、γ-干扰素、α肿瘤坏死因子和TNF-β等因子
                • 临床特点
                  • Th细胞介导，通过激活巨噬细胞杀灭细胞内的结核菌
                    • 局部反应轻微
              • 过程
                • 结核菌侵入机体后，先由巨噬细胞识别菌体表面的受体，并与之黏附再将其吞噬形成吞噬体
                  • 吞噬体大部分与溶酶体融合后被消化，一部分结核菌由于免疫逃逸、抗溶酶体酶、抗氧化杀菌等作用而在巨噬细胞内复制
                  • 1.结核菌抗原被巨噬细胞摄取加工处理，并提呈给T细胞 2.T细胞致敏并分化，CD4+T细胞为主要效应细胞 3.产生释放各种细胞因子，激活并趋化淋巴、巨噬细胞，使得巨噬细胞聚集在结核菌周围、吞噬并杀灭结核菌，形成类上皮细胞和郎汉斯巨细胞，最终形成结核结节(结核肉芽肿)，使病变局限化
            • 迟发型变态反应DTH （Ⅳ型变态反应）
              • 特点
                • 抗原类型
                  • 蜡质
                    • 参与结核变态反应
                  • 菌体蛋白
                    • 诱发皮肤变态反应
                • 对机体影响
                  • 免疫保护＜免疫破坏
                • 见于
                  • 继发性结核病患者
                  • 在菌量多，毒力高和感染晚期
                    • Th2型反应为主，分泌 IL-4.5.6.8.10.3等因子
                      • 以DTH为主
                • 临床特点
                  • 重度DTH会造成组织坏死、液化和空洞形成，使得被吞噬的结核菌释放，感染播散
            • 总过程
              • Koch现象
                • CMI是宿主获得性抗结核免疫力的最主要免疫反应 DTH是宿主对结核杆菌形成免疫应答的标志
                • 在健康豚鼠皮下首次注射一定量结核菌，10~14天后注射部位缓慢地出现深而不易愈合的溃疡，邻近淋巴结肿大，继而细菌播散至全身，此时结核菌素反应为阴性，小鼠死亡
                  • 首次感染机体未建立CMI，也无DTH
                • 用相同等量的结核菌注入3~6周前感染结核菌并存活的豚鼠皮下，在1~2天内即迅速发生溃疡，但溃疡浅而易愈合，邻近淋巴结不肿大，细菌也很少播散，结核菌素测试为阳性
                  • 再次感染时机体对结核菌已建立CMI，病灶局限，由于存在DTH，所以局部反应较剧烈
          • 结果
            • 免疫＜毒力
              • 发生结核病
                • 原发病灶继续扩大
                  • 少量分枝杆菌进入血循并播散至全身各脏器
                  • 干酪样坏死发生液化→形成空洞或干酪样肺炎
                  • 液化坏死物→沿支气管播散引起对侧肺或同侧肺其他部位的新病灶
                  • 肿大淋巴结压迫或大量坏死物破入和阻塞支气管可出现肺不张
                • 病灶恶化
                  • 早期菌血症或干酪性病变侵蚀血管,经淋巴,血行播散
                    • 演进为血行播散性结核病
            • 免疫＞毒力
              • 良性过程 (共生期)
                • 人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫,使原发病灶.肺门淋巴结和播散到全身各器官的大部分结核杆菌被消灭。少数未被消灭，处于休眠期，成为继发性结核病的来源之一
                  • 肿大的肺门淋巴结逐渐缩小.纤维化或钙化， 原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶
        • 共生期
          • T细胞反应期，大部分感染者结核菌与宿主处于共生状态(进入休眠期)。 纤维包裹的坏死性干酪性的中央部位是结核菌持续存在的场所
        • 细胞外繁殖传播期
          • 宿主免疫抑制后，处于抑制状态的结核菌会重新活动和增殖，大量结核菌从液化干酪灶释放形成播散，发生继发性结核病
            • 具有明显的临床症状,易出现空洞与排菌,传染性高
    • 病理变化
      • 三者同时存在，但以某种为主，破坏与修复并存
      • 渗出为主
        • 见于
          • 结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时
        • 表现
          • 组织充血.水肿和白细胞浸润,其中有结核菌
          • 局部中性粒细胞浸润,继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代
      • 增生为主
        • 见于
          • 机体抵抗力较强时的病变恢复阶段
        • 表现
          • 典型的结核结节
            • 单个直径约为0.1mm,数个融合后肉眼能见到
            • 由淋巴细胞.上皮样细胞.朗汉斯巨细胞(大量上皮样细胞互相聚集融合形成的多核巨细胞)以及成纤维细胞组成，中间为干酪样坏死
      • 干酪样坏死为主
        • 见于
          • 结核分支杆菌毒力强,感染菌量多,机体超敏反应剧烈,抵抗力低下的情况
        • 表现
          • 镜检为红染,无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼观察呈淡黄色,呈奶酪状
            • 逐渐被吸收,形成钙化结节
          • 坏死组织若发生液化并经支气管排出，可形成空洞,其坏死液含大量结核菌,传染性强