物理诊断学

对人民卫生出版社的绿色《临床诊断学》整理，方便复习与实践。通过思维导图，学习者可以更快地找到所需的信息，减少在大量文字中搜索的时间，从而提高学习效率。帮助学习者理解和记忆。考生在备考过程中可以充分利用这张思维导图，提高备考效率，取得更好的成绩。感兴趣的小伙伴可以收藏一下~

物理诊断学 Clinical Diagnostics

• 实习内容
  • 1. 问病史
  • 2. 头颈部检查
    • 见图示
  • 3. 胸廓、肺部检查
  • 4. 心脏检查
  • 5. 腹部体征检查
  • 6. 正常脊柱、四肢、神经系统检查
• 理论内容
  • 1. 绪论、问病史
  • 2. 体格检查的方法，一般状况，皮肤和淋巴结检查
  • 3. 肺部体征
  • 4. 心脏体征
  • 5. 心脏听诊
  • 6. 腹部体征
  • 7. 心电图
• 病历书写中的主诉和体征选词

第一次小班课：一般状况以及头颈部

胸部检查

• 一、 正常体表标志
  • 骨性标志
    • 胸骨，胸骨角（第二肋定位，下面是第二肋间隙）
      • 应从胸骨上切记开始摸
      • 胸骨柄向下称前正中线
    • 锁骨中线：过乳头，起自肩峰、锁骨
      • 叩诊用
    • 胸骨下角
    • 肩胛骨,肩胛冈
      • 两个肩胛骨中间叫肩胛间区
      • 肩胛下角到12胸椎之间叫肩胛下区
        • 肩胛下角平第八肋骨或者第七肋间，下一个肋间就是第八肋间
          • 太胖就让他划船，那个会动的就是
      • 沿着肩胛下角平行于后正中线的叫后肩胛线
    • 脊椎
    • 低头可见C7突出
  • 垂直划线
  • 自然陷窝
  • 体表投影
    • 肺的投影
      • 肺下界：锁骨中线第六肋间，……
• 二、 视诊
  • 皮肤
    • 有蜘蛛痣否？分布在上腔静脉区域
    • 有皮疹否
    • 有静脉曲张否？
    • 有瘢痕否？
  • 胸廓大小
    • 需要作出前后看的动作
    • 前后左右 1.5
      • 否则：
• 三、 触诊
  • 皮下有气肿否？
    • 有即为“握雪感”
  • 胸壁有压痛否？
    • 哪里疼？肋软骨炎症什么的
      • 正常应该一根根压，询问
• 四、 肺部检查
  • 1. 胸侧
    • 视诊
      • 暗数呼吸
        • 呼吸节律正常否？频率为多少？胸式呼吸还是腹式呼吸？适中否？
        • 左右对称？
        • 12~20 /min
    • 触诊
      • i. 胸廓扩张度
        • 大拇指放正中线【两个应相等，尽可能离正中线近一些】，四肢对称放两侧，放下面，感受呼吸【粗略】
        • 一侧小的可能那侧有胸腔积液
      • ii. 语音震颤
        • 前三后四
        • 喉头发出的声音震动传导，双手交换2次向下，锁骨下窝，腋下，胸廓最大处
          • 使用小鱼际感受
        • 若存在积液，则某侧减弱
      • iii. 胸膜摩擦感
        • 脏层胸膜和壁层胸膜之间的滑液增多则会有摩擦感【胸膜炎早期】；滑液更多大量存在无效
          • 还是放在下面，胸廓外张度最大的地方，跟上面一样手法
    • 叩诊
      • 清音，浊音，实音，鼓音、（过清音）
        • 组织弹性和含气量，肺叶应抠出清音；肺盖到肝【肋间处】，此时为浊音；第六肋间之后肝，实性脏器，为实音；腹腔内都为肠管，为鼓音
      • 左手扳指，紧平翘，直匀短
      • 顺序：先胸后背，从上到下，由外到内，左右对比【左边立刻到后面】
      • 部位
        • 1. 18个点
          • 第一肋间左右各一个
          • 2、3、4、5左右各两个
            • 避开心脏！
            • 外外内内顺序
              • 外面应该会偏浊，胸肌影响
            • 第四肋间开始尽量在外面，以避开心脏，应在腋前线，腋中线处。【男性的第四肋间过乳头】
        • 2. 肺下界（前3后2）
          • 右边：锁骨中线，腋中线 x2
            • 第五肋间有肝上界 浊音
            • 在第六肋间应该会变，因为只有肝了(实音)
            • 第二肋间隙从上往下叩
          • 左：腋中线开始 X2
            • 左侧不扣，因为有心脏
        • 3. 肺下界移动度
          • 见背部
      • 正确音分布
        • 气胸：鼓音
        • 大量积液：浊音、实音
    • 听诊
      • 至少一个呼吸周期（正常应该两个）
      • 1. 呼吸音
        • 正常
          • 支气管呼吸音 呼长（喉头）
            • 不需要在病人身上听
          • 肺泡支气管呼吸音 等长
            • 除非第二肋间隙旁边、胸骨旁边可能听到，后背第三四胸椎旁边
          • 肺泡呼吸音 吸长 （锁骨下窝开始）
            • 理论上只会听到这个（18个点）
        • 听音位置同叩诊
      • 2. 语音共振
        • 前三后四
      • 3. 胸膜摩擦音
        • 在肺尖听，这里最明显，应两三个呼吸时间
  • 2. 后背
    • 视诊
      • 肩胛骨
        • 左右对称
      • 脊柱
        • 无侧弯畸形
      • 皮肤
        • 正常
    • 触诊
      • 压一下肩胛骨和肋骨，问一下，无压痛
      • i. 胸廓扩张度
        • 大拇指放正中线（平行），四指对称放两侧（与拇指垂直），放下面，用力，感受呼吸【粗略】
        • 一侧小的可能那侧有胸腔积液
      • ii. 语音震颤
        • 肩胛间区2对点【垂直肋骨】，肩胛下区（上内、下外）两对点【平行肋骨】，沿着肩胛中线
          • “后四”
        • 若存在积液，则某侧减弱
    • 叩诊
      • 12个点
        • 肩胛间区：6
          • 此刻手竖着放，但也会偏浊音
            • 上中下左右
        • 肩胛下区：6
          • 8,9,10肋间，左右各扣一个点
            • 手法：找到八肋间不要放开，直接向下面移动
      • 肺下界：从肩胛下角（下面是第八肋间）肩胛线向下扣x2
        • step 01找到肺下界【浊音】应该做一个标记 r9间
        • step 02然后深吸一口气应该要向下移,标记a
        • step 03然后吐干净，应该得到一个上面的点 b
        • ab成为肺下界移动度，正常范围6~8cm
      • 肺上界
        • 斜方肌中点往外面扣（除非很瘦，才能听出清音【肺上界投影】）4~6cm
          • 此时正好是坐着的，就不在前面做了
    • 听诊
      • 位置同上

第三次小班课：心脏检查

• 一、 位置投影
  • 瓣膜区
    • 瓣膜关闭传导投影区
    • 二尖瓣听诊区 mitral valve area
      • 心尖搏动最强点，即心尖区
    • 肺动脉瓣听诊区 pulmonary valve area
      • 胸骨左缘第二肋间
    • 主动脉瓣第二听诊区 the second aortic valve area
      • 胸骨左缘第三类间
    • 主动脉瓣听诊区 aortic valve area
      • 胸骨右缘第二肋间
    • 三尖瓣听诊区 tricuspid valve area
      • 胸骨下端左或右缘
  • 心尖：第五肋间隙
• 二、 视诊
  • 方法
    • 正切
      • 蹲下来正切看
    • 直视
      • 站在右侧脚看
  • 内容
    • 心尖搏动位置与强度
      • 心尖搏动
        • 部位：第五肋间，左锁骨中线内侧0.5cm左右，肥在下，瘦在上
        • 肺气肿：看不到； 高心病：锁骨中线外侧，非常明显 负性心尖搏动：黏连性心包炎
        • 原因：心脏收缩会撞击胸壁
    • 心前区：是否有隆起、凹陷，异常搏动（与对侧对比）
• 三、 触诊
  • 1. 心尖搏动 apical impulse
    • 由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。
    • 顺序：用整个手掌（寻找位置）--->小鱼际--->示指与中指感受心尖搏动 （并且感受是否有抬举性搏动，以及二尖瓣是否有震颤，即2与3）
  • 2. 抬举性搏动
    • 左心室肥厚：抬举性搏动（）
    • 右心室肥厚：抬举性搏动（心前区）
  • 3. 震颤
    • 瓣膜区是否异常震颤（猫咕噜噜声音）
  • 4. 心包摩擦感
    • 应该在裸区（没有被肺覆盖的地方，绝对浊音界）
      • 胸骨左缘第三肋间
    • 小鱼际
    • （+）：纸张摩擦感
      • 更明显方法：
        • 1. 坐起来
        • 2. 收缩期
        • 3. 呼气末（膈肌上移托举外脱心脏）
• 四、 叩诊
  • 先扣左界，再扣外界，从外向内
  • 扣左界
    • step 01： 从心尖搏动外侧2~3cm扣外界，此时只有肺应该是清音
    • step 02：变成浊音，即为肺盖住心脏的区域，开始出现心，即心尖
    • step 03：平行于刚才的线，向上一个肋间隙，在心尖处外2cm左右，不要太外，否则成葫芦了。
    • step 04：重复03，若没有扣出，则胸骨处为左界
  • 扣右界
    • step 01： 先扣肝上界，确定起点为上一个肋间隙（一般第五肋间可扣浊音，所以从第四肋间隙开始扣）
    • step 02： 沿右锁骨中线，自外而内扣查三个肋间隙
  • 量取距离
    • 一定要先测量左锁骨中线到正中线距离（判断胸廓是否大，若大，则肯定相关测量偏大）9~11 cm
    • 再量取各点到正中线的距离，比照参考表格
• 五、 听诊
  • 心脏声音产生机制
    • 关门时间短，关门声音大
    • 第一心音
      • 第一心音到第二心音是心脏开始收缩，第二心音到下一个第一心音之间是舒张期
      • 收缩期早期（开始）,低钝，三尖瓣、二尖瓣关闭，第一心音强，动---哒 -
        • 判断第一第二心音方法（听不清的话）
          • S1心尖搏动同时出现
          • 颈动脉辅助：搏动与第一心音同步率高
          • 寸移法：踩着拍子往心脏移动
        • 最强部位：心尖部
    • 第二心音
      • 舒张期（开始），高脆，主动脉肺动脉瓣关闭，第二心音强， 动-哒---（听诊器差一点甚至只能听到哒）
        • 对于有高血压的老年人，可能在主动脉瓣听到第二心音更明显，就是A2>P2;青少年 P2>A2
        • 最强部位：心底部
        • 构成
          • 主动脉瓣成分（A2）；主动脉瓣听诊区
          • 肺动脉瓣成分（P2）；肺动脉瓣听诊区
    • 第三心音
      • 第二心音之后短而弱的“哒”，青少年或儿童。代表心脏舒张早期血液引起腱索搏动引起
    • 第四心音
      • 正常不应该听到，如动---哒哒哒；或者主动脉和肺动脉不同步关闭，ΔT<0.4s就不会分出来，否则称为心音分裂，病理性
  • 内容：二lv四音
    • 心率 rate
      • 至少数30秒算
    • 心律 cardiac rhythm
      • 窦性心律不齐 sinus arrhythmia
      • 期前收缩 premature beat
        • 规律心率的基础上，突然提前出现一次心跳，其后有较长时间间歇。
        • 二联律 bigeminal beats
          • 连续每一次窦性波动后出现一次期前收缩
        • 三联律 trigeminal beats
          • 每两次窦性搏动后出现一次期前收缩
      • 心房颤动 atrial fibrillation
        • 1. 心律绝对不齐
        • 2. 第一心音强弱不等
        • 3. 脉率低于心律(脉搏短绌/短绌脉 pulse deficit)
    • 心音 heart sound
      • 心音改变(增强【咚4变成嘣2】/减弱，分裂)
      • 额外心音 extra cardiac sound
    • 杂音
    • 心包摩擦音
      • 和E一样，在E听就行
    • 顺序举例 MPAET(反R字型)
      • 应该先从M开始，顺便听心率和心律
      • P
      • A
      • E（此刻再听心包摩擦音）
      • T
  • 心音改变
    • 影响因素
      • 瓣膜因素
        • 位置、弹性、活动度
      • 动力因素
        • 心肌收缩力、动脉压力
      • 传导
    • 心音强度变化
      • 1. S1增强
        • 瓣膜位置
          • 二尖瓣位置越低，心音越响
          • 常见二尖瓣狭窄
          • 短P-R间期
          • 高动力状态（舒张期缩短）
        • 动力因素
          • 高动力状态（收缩力增强）
          • 房间隔缺损（T1）
        • 传导
          • 儿童、体型消瘦、胸壁薄
      • 2. S1减弱
        • 瓣膜位置
          • 二尖瓣关闭不全
          • 主动脉狭窄
          • P-R延长
        • 动力因素
          • 心室收缩力下降
        • 传导
          • 肥胖、胸壁厚、胸腔积液
          • 肺气肿、气胸
          • 心包积液
      • 3. S1强弱不等
        • 房颤、房扑
        • 房室分离
          • 完全性房室传导阻滞（大炮音）
            • 心房心室几乎同时收缩时S1增强，故称“cannon sound”. mechanism: 心室收缩正好即可出现在心房收缩之后（QRS接近P波之后），心室在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩使二尖瓣迅速和有力地关闭使S1增强。
          • 室性心动过速、起搏心律
      • 4. S2增强
        • 动力因素
          • 肺动脉压增高：心力衰竭、二尖瓣狭窄、先心病
          • 主动脉压增高：高血压
        • 瓣膜因素（不常见）
          • 瓣膜轻度增厚但活动度良好（风湿热）
            • 二尖瓣面容：风心病
      • 5. S2减弱
        • 瓣膜因素
          • 半月瓣严重狭窄、钙化
        • 动力因素
          • 左心功能不全（A2）
          • 二尖瓣关闭不全
          • 低血压
    • 心音性质改变
      • 概述
        • 心肌严重受损时，S1失去原有的低钝性质，S2 与S1相似并减弱，形成单音律
        • 当有心率增快，舒张期缩短，几乎与收缩期相等，极似钟摆之“ di.da”声，称钟摆律或胎心律（因此音调常见于胎儿心音故又称胎心律）。提示 病情严重
      • 原因
        • 心音主要成分存在间距（心电活动不同步）
          • S1：M1和T1
            • T1略迟于M1
              • 妈的--->MD--->MT
          • S2：A2和P2
        • 房室瓣、半月瓣的活动并非绝对同步（机械活动不同步）
          • 三尖瓣较二尖瓣延迟20ms-30ms
          • 肺动脉瓣较主动脉瓣延迟30ms
          • 人耳极限20ms
      • S1分裂
        • 听诊部位：心尖部、胸骨下段左缘
        • 原因
          • 心电活动不同步
            • RBBB
            • 左心室异位搏动
            • P-R间期延长
          • 机械活动不同步
            • 右心功能不全
            • 先天性三尖瓣下移畸形、房间隔缺损
      • S2分裂
        • P2延迟于A2多见
        • 听诊部位
          • 胸骨左缘第二、三肋间
        • 类型
          • 生理性分裂 physiologic splitting
            • 多见于青少年, 深吸气/平卧可闻及
              • 吸气/平卧→回心血↑→右室排血延长→肺动脉瓣关闭明显延迟→S2 分裂
          • 通常分裂 general splitting
            • 肺动脉瓣关闭延迟
              • 肺动脉压增高，二尖瓣狭窄，RBBB
            • 主动脉瓣提前关闭
              • 二尖瓣关闭不全、室间隔缺损
          • 固定分裂 fixxed splitting
            • S2分裂不受呼气、吸气的影响
              • 房间隔缺损（P2延迟）
            • 吸气 → 胸腔负压↑ → 回心血↑ →右室排血延长 → 肺动脉瓣关闭明显延迟 → S2 分裂
            • 呼气→ 肺回缩 → 肺静脉回左心血↑ → 左心血→ 房间隔缺损 → 右心 →右心血↑ →肺动脉瓣关闭仍延迟 → S2 分裂
          • 逆分裂 reversed splitting（又称反常分裂 paradoxical splitting ）
            • 吸气 → 胸腔负压↑ → 回心血↑ →右室排血延长 → 肺动脉瓣关闭延迟 → S2 不分裂
            • 呼气 → 肺回缩 → 肺静脉回左室血↑ →左室排血延长 → 主动脉瓣关闭延迟 → S2 分裂
            • 主动脉瓣关闭延迟
              • 完全性左束支传导阻滞 LBBB
              • 主动脉瓣狭窄、重度高血压
            • 肺动脉瓣关闭提前
              • 右心提前激动（预激综合征WPW）
              • 三尖瓣关闭不全
              • 左室收缩力下降
  • 额外心音 extra cardiac sound
    • S3
    • S4
    • 奔马律 gallop
      • de~~~da, de~~~da
      • 舒张早起奔马律 protodiastolic gallop
        • 第三心音奔马律
      • 舒张晚期奔马律 late diastolic gallop
        • 收缩前期奔马律或房性奔马律
      • 重叠型奔马律 summation gallop
        • 舒张期四音律 ke-len-da-la
          • 心肌病变严重,房性和室性奔马律同时存在
    • 开瓣音 opening snap
      • 机制
        • 舒张早期，血液自左房经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶振动，产生拍击样声音
      • 性质
        • A2后(0.06-0.12s)的一个高调而清脆的额外音
      • 二尖瓣开瓣音较为多见，三尖瓣极为罕见.是二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的见解指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件
      • 听诊部位：心尖部及其内侧
    • 心包叩击音 percardial knock
      • 机制
        • 缩窄性心包炎，舒张早期心室急速充盈，由于心包增厚，心室舒张期骤然停止导致室壁振动而产生的声音
      • 听诊部位：心尖部和胸骨下段左缘最易听到
    • 肿瘤扑落音 舒张早中期 tumor plop
      • 发生机制
        • 为粘液瘤在舒张期随血液进入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所至
      • 特点
        • Ｓ２后约 0.08-0.12s
        • 音调低、短促、清脆
        • 随体位改变而改变
      • 听诊部位
        • 在心尖或其内侧，胸骨左缘第３/４肋间听到
    • 收缩早期——喷射音 ejection sound
      • 部位：心底部
      • 分类：主动脉喷射音 肺动脉喷射音
      • 特点：出现时间紧跟第1心音，音调高而清脆，时间短促
    • 收缩中晚期——喀喇音 click
      • 机制：脱垂的二尖瓣瓣叶在心室收缩期突然拉紧进入左房
      • 听诊的特点是高调、较强、短促，如关门落锁之Ka Ta声；最响部位在心尖区及其稍内侧
      • 临床意义：二尖瓣脱垂。
  • 心脏杂音 cardiac murmurs
    • 原因：血流湍流
      • 除心音和额外心音之外出现的不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。
        • 高速前向血流通过正常瓣膜或血管
        • 前向血流通过狭窄或不规则的瓣膜、扩张的血管、异常的通道
        • 血液返流通过关闭不全的瓣膜、异常通道
        • 血粘滞度下降（贫血）引起血液湍流增强，使杂音产生增强
      • 举例
        • 动---哒（ha）=【叹气声】：属于舒张期
        • 动--呋呋：属于收缩期
    • 杂音时相
      • 收缩期
        • 早期
          • 开始于S1，终止于S2之前
        • 中期
          • 喷射音；S1之后开始，终止于S2前
        • 晚期
          • 开始于S1后，终止于S2
        • 全收缩期
          • 整个收缩期，开始于S1，终止于S2
      • 舒张期
        • 早期
          • 开始于S2
        • 中期
          • 开始于S2 ，通常紧跟开瓣音后或S3后
        • 晚期
          • 收缩期前；心房收缩，舒张晚期开始终止于S1
      • 双期
        • （ S1 S2 之间，S2 S1之间，但不连续
      • 连续性
        • 开始于S1持续至S1进入舒张期
    • 杂音分级
      • 生理性杂音：初学者拿着他的听诊器都听不出来的
      • 性质分类
        • 功能性
          • 生理性
            • 血流加速，心肌收缩↑
              • 正常儿童，青少年
          • 代偿性
            • 代谢增强
              • 发热，甲亢，贫血
        • 相对性
          • 继发改变，功能改变
        • 器质性
          • 直接损害，结构异常
        • 收缩性功能性与器质性杂音的鉴别
          • 子主题
      • 效果分类
        • 收缩期杂音
          • 收缩期喷射性杂音
            • 主动脉瓣狭窄/主动脉缩窄/流出道狭窄
            • 肺动脉瓣狭窄/肺动脉缩窄
            • 房间隔缺损
          • 收缩期返流性杂音
            • 二尖瓣返流/二尖瓣脱垂（乐样杂音）
            • 三尖瓣返流
            • 室间隔缺损
        • 舒张期杂音
          • 主动脉瓣返流[关闭不全]（Austin Flint 杂音）
            • 中重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期充盈过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，即主动脉瓣关闭不全引起的相对二尖瓣狭窄而产生杂音
            • 舒张中晚期，低调，隆隆样、递增型
          • 肺动脉瓣返流[关闭不全] （Graham Steell杂音）
            • 由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音，多见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。
            • 舒张期递减型，吹风样杂音
          • 二尖瓣狭窄
          • 三尖瓣狭窄
        • 连续性杂音（机器样）
          • 动脉导管未闭
    • 响度变化
      • 1. 递增性
        • 二尖瓣狭窄（舒张中期隆隆样）
          • 舒张早期左房压力大, 左室压力小，舒张中晚期左房压力减小, 左室压力增大, 舒张末期左房收缩压力增大, 杂音逐渐增强。由于心房肌较心室肌的收缩力小, 产生的杂音为低调的。
      • 2. 递减型
        • 主动脉瓣关闭不全（舒张期叹气样杂音）
          • 舒张早期, 左室压力小, 主动脉内压力大, 反流量大杂音响; 舒张后期, 左室压力逐渐增大主动脉内压力逐渐减小, 反流量随之减少, 杂音减轻
      • 3. 递增递减型（菱形）
        • 主动脉瓣狭窄（收缩期喷射性杂音）
          • 收缩早期,左室压力大, 血液经狭窄的主动脉瓣, 心肌逐渐用力收缩,产生的杂音逐渐增强;收缩后期, 左室压逐渐减弱,而主动脉内的压力逐渐增强,血流 阻力逐渐增加,左室和主动脉之间的压力阶差缩小,杂音减弱.
      • 4. 一贯型
        • 杂音的强度大体保持一致，严重的二尖瓣关闭不全
      • 5. 连续型
        • 杂音由收缩期开始, 逐渐增强,高峰在S2处, 舒张期开始逐渐减弱, 直到下一心动周期 S1 前消失：动脉导管未闭
          • 动脉导管未闭时出现的杂音为连续型杂音, 因为收缩期和舒张期主动脉的压力均 高于肺动脉, 都有血液经未闭的动脉导管从主动脉 流入肺动脉, 而产生连续型杂音.
    • 杂音传导
      • 主动脉瓣狭窄：向右颈部传导
        • 主动脉瓣区收缩期喷射性杂音, 收缩期血液从左室流入主动脉, 血流方向指向右上方, 杂音是沿血流方向传导。
      • 主动脉瓣关闭不全：心尖部传导
        • 舒张期叹气样杂音，主动脉瓣关闭不全→血液从主动脉返流至左心室→血流方向是右上 向左下→杂音是沿血流方向传导
      • 肺动脉瓣狭窄：心底收缩期喷射性杂音
      • 肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣区到舒张期叹气样杂音, 传导局限，最多见左3肋间
      • 二尖瓣关闭不全 ：心尖收缩期吹风样杂音，左腋下传导, 严重可传导致左肩胛区.
      • 二尖瓣狭窄：心尖舒张期隆隆样杂音, 放射不远, 较局限.
    • 方法：先听1、2音，再听杂音
    • 听到杂音应该描述
      • 1. 最响部位和传导方向
      • 2. 心动周期的时期
      • 3. 性质
      • 4. 强度与形态
      • 5. 体位呼吸运动对杂音影响
  • 心包杂音 pericardial murmurs
    • 子主题
• 六、 脉搏
  • 周围血管征（名词解释）常见于脉压差增大时，可以触及水冲脉，并伴有以下体征P220
    • 枪击音 pistol shot
      • 听诊器的胸件轻放在患者的肱动脉或股动脉处可听到“Ta-Ta”的声音称为枪击音
    • 毛细血管搏动征 capillary pulsation
      • 掐指甲，看变白的地方是否红白相间
    • Duroziez双重音
      • 胸件放在患者的股动脉根部听到随心脏收缩出现的收缩声与回声的双重音
    • 水冲脉 water hammer pulse
      • 摸到脉搏之后高举过头，感觉是否有像水冲一样感觉，又称Corrigan脉
  • 脉压差缩小、血流减少所致的血管体征
    • 奇脉(paradoxical pulse)/吸停脉
      • 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上（然后就摸不到了）。
        • 产生机制：是由于左室排血量减少所致。
          • 正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。
          • 心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。
    • 脉搏消失 (pulseless)
      • ①严重休克②多发性大动脉炎
    • 交替脉 (pulsus alternans)
      • 指节律正常而强弱交替出现的脉搏 。 一般认为系左室收缩力强弱交替所致，见于：左室衰竭。
    • 脉搏短绌(pulse deficit)
      • 指脉率少于心率，见于心房颤动、频发室早
    • 脱落脉(dropped puLse)
      • Ⅲ度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别

第四次 腹部检查

• 一、腹部体表标志以及分区
  • 体表标志
    • 三角
      • 腹侧：腹上角
      • 背侧：肋脊角 *2
    • 五点
      • 剑突
      • 脐
      • 髂前上棘 * 2
      • 耻骨联合
    • 七线
      • 二横三纵一条沟
      • 肋弓下缘连线
      • 髂前上棘连线
      • 腹中线
      • 腹直肌外缘 * 2
      • 腹股沟韧带 * 2
  • 腹部分区方式
    • 简化版：以脐为中心——二线四区
    • 四线九区
      • 疼痛位置投影
        • 1.右季肋部 right hypochondrial region
          • 肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺
        • 2.右腰部 right lumber region
          • 升结肠，空肠，右肾
        • 3.右髂部 right iliac region
          • 盲肠、阑尾、回肠末段，淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。
        • 4.左季肋部((hypochondrial)
          • 脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺
        • 5.左腰部(left lumber region)
          • 降结肠、空肠或回肠、左肾。
        • 6.左蒂部((left iiac region)
          • 乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。
        • 7.上腹部(pigasricreg)
          • 胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体，横结肠、腹主动脉大网
        • 8.中腹部（脐部，umbilical region)
          • 十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠，输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。
        • 9.下腹部(hypogastric region)
          • 回肠、乙状结肠、输尿管、膨胀的膀胱或增大的子宫。
• 二、腹部检查
  • 这里的顺序变了一下，因为触诊会影响听诊（肠鸣音）
  • A. 视诊
    • 1||| 腹部外形
      • 外形饱满、膨隆
        • 蛙状腹
        • 全腹膨隆
          • 3（腹水【脐会突出】，积气，包块）+2（肥胖者、妊娠）
        • 局限膨隆
          • 疝，包块，脏器肿大
      • 正常：平坦
        • 需要蹲下来看了再说
      • 消瘦者：下陷、地平
        • 舟状腹
          • scaphoid abdomen, 见于恶病质，如结核病，恶性肿瘤等慢性消耗疾病
        • 全腹凹陷
          • 严重脱水
          • 重度脱水
        • 局限凹陷
          • 手术后腹壁疤痕收缩
    • 2||| 呼吸运动
      • 腹式呼吸增强
        • 胸腔疾病导致的代偿
        • 癔症性呼吸
      • 腹式呼吸减弱常见于腹膜炎症，腹水，急性腹痛，腹腔内巨大肿物或者妊娠，胃肠穿孔等。 腹式呼吸消失常见于急性腹膜炎或者膈肌麻痹
    • 3||| 腹壁静脉
      • 应该看不到，看到之后应该判断是哪里回流堵住了：方法是把隆起的血管从中间向两边按瘪，松开一个指头，看是否隆起。
        • 门静脉阻塞：以脐为中心，四周发散 下腔静脉阻塞：（脐以下往上，脐以上往上）
    • 4||| 腹纹
      • 白纹
        • 蛋白质撕裂
          • 变肥了之后撑开就不会再回去，留下白色的纹
      • 紫纹
        • 糖皮质激素↑导致的库欣综合征表现之一
        • 微血管破裂
      • 妊娠纹
    • 5||| 色素改变
      • Grey-Turner征
        • 两侧腰部出血（turn→转→腰转来转去的）
      • Cullen征
        • 脐周围出血
    • 6||| 胃肠蠕动波
    • 7||| 疤痕
  • B. 听诊
    • 1||| 肠鸣音
      • 以间歇为间隔，正常4~5 /min
      • 增强/活跃：>10/min但不高亢
        • 急性肠胃炎，服用泻药以及胃肠道大出血
      • 亢进：>10/min且高亢，有金石之音
        • 机械性肠梗阻
      • 减弱
        • 便秘，腹膜炎，电解质紊乱（低血钾），胃肠动力下降
      • 消失
        • 麻痹性肠梗阻，急性腹膜炎
          • 手指轻扣或者搔弹可诱发
      • 建议听音部位：脐周右下2~3cm
    • 2||| 血管杂音
      • 分类
        • 动脉性
          • 腹主动脉狭窄或者动脉瘤
            • 可以听到收缩性杂音【吹风样】
        • 静脉性
          • 连续的嗡鸣声，不分时相
      • 部位：1+3*2=7
    • 3||| 振水音
      • 喝了水6小时以后触击胃部还能在剑突下听到水声，判断幽门梗阻
        • 以前怎么听：双手摇病人的肚子，晃荡晃荡的，只不过不太雅观，所以改了一下
      • 方法：冲击胃大弯，另外用听诊器听剑突下幽门部
  • C. 叩诊 Percussion
    • 1||| 全腹叩诊
      • 位置顺序
    • 2||| 肝上下界叩诊
      • 上界叩诊：见肺部
        • 从第二肋间隙之右锁骨中线开始向下扣，由清音到浊音即为上界
      • 下界叩诊
        • 从下往上扣，从鼓音到浊音，当然正常没有肝肿大的一般扣到肋弓下缘都听不到
      • 肝浊音界
        • 扩大：肝癌，肝脓肿，肝炎，肝淤血，多囊肝
        • 缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气、急性胃肠穿孔
    • 3||| 肝区脾区叩痛
      • 左手掌放在相应位置，右手握拳从轻到中叩击之。
    • 4||| 移动性浊音
      • 历程：脐--->左--->右--->脐 【共一周】
      • 因为体位改变而出现浊音区移动的现象，称为shifting dullness.一般正常人扣到肌肉（实音）都不会有移动浊音。
      • 判断腹水（需要大于1000mL）以及巨大卵巢肿瘤
        • 如果少于1000ml,就用水坑试验叩诊。
          • 让病人肘膝位，使脐部处于最低部位。医生由侧腹部向脐部叩诊，如果鼓音变实音，提示可能有腹水，即puddle test (+)
    • 5||| 膀胱叩诊
      • 耻骨联合上从上往下扣，之前应该叫患者排空膀胱，（+）【浊音→鼓音】证明有尿储留
    • 6||| 背部肋脊角
      • 右手半握拳敲击左手放于肋脊角
  • D. 触诊
    • 手法
      • 浅部触诊（二指禅1~2cm）
      • 深部触诊（二指禅3~4cm）
        • 为了碰到相关的器官，要在病人腹式呼吸中吸气时压着，呼气时快速下去，打一个延迟差，双向奔赴。
    • 内容
      • （1） 腹壁紧张度
        • 位置顺序
      • （2） 压痛反跳痛
        • 病人喊痛，你按下去之后等一会突然收力，看是否疼，即为反跳痛
        • 麦氏点压痛
          • 脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处---阑尾炎早期之后
        • 盲肠压痛
        • 胃压痛，右边是十二指肠压痛
        • 胃左下：胰体尾
        • 膀胱压痛
        • 肚脐中间：小肠
        • 左上腹：脾脏
        • 左下腹：乙状结肠
        • 反跳痛意义：腹膜壁层已受炎症累及
      • （3） 腹部肿块
        • 为了判断包块在腹壁上还是腹腔内，使用Carnett试验
          • 就是让病人上半身抬起来使腹壁紧张，这个时候包块如果还能摸到，就是在腹壁上
        • 七个要素
          • 位置
          • 大小
          • 形态
          • 质地
          • 压痛
          • 搏动
          • 移动度
      • （4） 脏器触诊
        • 肝
          • 一般摸不到
          • 肝肿大的病症：肝炎，肝淤血，淤胆，脂肪肝，早期肝硬化，血吸虫病等等
          • 口诀：“迎触滑行慢半拍”
          • 从脐部向腹部
        • 脾
          • 摸法：垂直于肋弓从下向上摸
          • 摸到了意味着至少大了3~4倍
        • 肾
          • 另一个手抬一下，一般也摸不到，摸到之后病人腰酸
        • 胆囊
          • 名称：Murphy征 （+）
            • 右锁骨中线与肋缘交界处
              • 如果在它呼吸时有压痛（尤其是疼到吸气停止），胆囊炎，胆结石
          • 普通痛
          • Courvoisier Law/征
            • 胆管癌，堵了导致扩大
        • 正常包块
        • 液波震颤
          • 腹水3000~4000
          • 让病人单手合十状竖直置于腹正中线上，我们两手放在病人两腹侧，交替短促推动，感受对侧是否有水波撞击感觉
• 三、常见病的腹部体征
  • 腹痛 abdonmial pain
    • 持续性、间歇性、周期性，腹部隐痛或钝痛
    • 特点
      • 部位含混，范围广泛
      • 牵涉痛 referred pain
        • 指某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛
        • 腹外脏器（心，肺）疾病可能引起腹部牵涉痛
      • OLD CARD
        • Onset
    • 分类
      • 急性腹痛
        • 几天内的，两周以内的，没有明确定义
      • 慢性腹痛
        • 两月以上
          • 1||| 腹腔器官的急性炎症
          • 2||| 空腔脏器的阻塞，扭转和破裂
          • 3||| 腹腔内血管阻塞
          • 4||| 其他（如腹壁、全身疾病）
    • 常见病因
  • 呕血与便血 hematemesis & hematochezia
    • 呕血
      • 可能
        • 1. 消化性溃疡
        • 2. 食管胃底静脉曲张破裂
        • 3. 消化道肿瘤
        • 4. 急性胃粘膜病变
      • 颜色
        • 鲜红色血（出血量大，胃内时间短）
          • 食管或者胃部出血
        • 咖啡色血 （Hb + HCl →酸化正铁Hb，出血量小，胃内时间长）
          • 胃内或者球部出血
    • 便血
      • 可能
        • 结肠肿瘤
        • 特异性炎症
        • 非特异性炎症
        • 肠血管畸形
      • 颜色
        • 黑便，柏油便 Hb + 硫化物 → 硫化亚铁
          • 小肠以上部位出血
        • 鲜血便，暗红色血便
          • 小肠以下部位出血
      • 出血量
        • 出血量判断方法：三五法则
          • 大便潜血：≥5ml 黑便：≥50ml 有全身症状：>500血1
    • 伴随症状
      • 溃疡病更、上腹痛：
        • 消化性溃疡出血
      • 慢性肝病史、皮肤膜黄染：
        • 食管曲张静脉破裂出血
      • 老年、体重减轻：
        • 胃肠道肿瘤出血
      • 发热、巩膜黄染、上腹绞痛：
        • 肝胆胰疾病出血
    • 诱发因素
  • 黄疸 jaundice
    • 胆汁的肠肝循环和胆红素的代谢
    • 肝功能检查→黄疸分型
    • 起病情况
    • 黄疸特点
  • 脾肿大
    • 脾大分级
      • 轻度脾肿大
        • 脾缘不超过肋下2厘米
      • 中度脾肿夫
        • 超过肋下2厘米至脐水平线以上
      • 重度脾肿大
        • 超过脐水平线或前正中线
    • • 脾脏肿大的原因
        • 轻度
          • 急慢性肝炎
          • 肠伤寒
          • 急性疟疾
          • 败血症
          • 粟粒结核
        • 中度
          • 肝硬化
          • 慢淋
          • 溶血性黄疸
          • 红斑狼疮
          • 淋巴瘤
        • 重度
          • 慢粒
          • 黑热病
          • 恶组
          • 淋巴肉瘤
          • 慢性疟疾
  • 肝肿大
  • 腹水
    • 产生原因：肝，心，肾，炎，癌
  • 腹膜炎
    • 三联征：腹肌紧张，压痛，反跳痛

第五次课 肛门与直肠检查，脊柱与四肢，神经系统检查

• 肛门与直肠检查
  • 一、 体位
    • 蹲位
      • 内痔，直肠脱出
    • 侧卧位
      • 肠镜
    • 截石位
    • 肘膝位
  • 二、 视诊
  • 三、 触诊
    • 顺时针转一圈，逆时针转一圈
      • 钟表法（体位+几点钟）
    • 直肠息肉：光滑弹性
    • 直肠癌：凹凸不停
    • 痔疮
    • 瘘道
  • 四、 男性生殖器
  • 五、 女性生殖器
• 脊柱与四肢
  • 脊柱
    • 骨性标志：
      • C7
        • 低头突出
      • T3
        • 与肩胛冈平齐
      • T7
        • 与肩胛下角平齐
      • L4
        • 与髂嵴连线平齐
    • 弯曲
    • 检查
      • 1. 脊柱外形
        • 不良：
          • 脊柱后凸
            • 肌肉韧带松弛、骨质软化，因久站久坐，在重力的作用下所致的骨骼畸形。
          • 脊柱前凸
            • 腹水
          • 脊柱侧弯
            • 存在特发性的
      • 2. 脊柱活动度
        • 落枕（肌肉受损）
      • 3. 颈椎压痛，叩痛
        • 间接叩痛：坐正直，一手放在头上，另一手握拳敲之。问询哪里疼。
        • 直接叩痛：检查锤从上往下沿着脊柱敲（椎体？椎间盘？肌肉？）
  • 四肢
    • 一、 手足检查
      • 1. 骨腱结构
        • 痛风
        • 类风湿
      • 2. 指甲
        • 杵状指
          • 指甲根部与皮肤夹角超过165°
            • 肺癌，甲亢，心血管疾病
        • 匙状指
          • 中间凹，两边翘
            • 严重缺铁性贫血
      • 3. 手掌
        • 肝掌
        • 雷诺现象（血管神经障碍）
          • 受到刺激时候立刻变成痉挛，一会后血液冲刷成紫绀，最后痉挛解除成为红色。 白--->紫--->红 原发性：血管神经障碍 继发性：自身免疫疾病
    • 二、 上下肢
      • 腿
        • 长短？
        • 足内翻，足外翻？
        • X型腿，O型腿
      • 水肿？
        • 下肢
    • 三、 关节
    • 四、 血管
      • 静脉曲张？
      • 周围血管征？
    • 五、 肌力 muscle strength 检查
      • 1~5级 方法：一缩，二移，三抬，四抗
• 神经系统检查
  • 生理反射
    • 浅反射
      • 刺激皮肤黏膜
      • 角膜反射：面神经核
        • 正常应该(+)
      • 腹壁反射
        • 上：T7~8
        • 中：T9~10
        • 下：T11~12
        • 从外向内，左右对称
          • 患者仰卧位，双下肢稍微屈令腹壁放松。用钝头竹签沿着肋缘、脐、腹股沟轻轻滑动皮肤。
        • 正常应该+（腹肌收缩），阴性：腹膜炎或者节段受损，假阴性：生完孩子紧张度下降
      • 跖反射
        • S1~2
        • 从外下向内划动
        • 正常应该跖屈，否则就是Babinskin征(+)
      • 提睾反射
        • L1~2
      • 肛门反射
        • S4~5
    • 深反射
      • 刺激关节肌腱等
      • 肱二头肌反射
        • 大拇指按着肌腱，敲大拇指
        • 应内收
        • C5,6
      • 肱三头肌反射
        • 直接敲肱三头肌肌腱
        • 应外展
        • C6,7
      • 桡骨膜反射
        • 手掌面左右相对，敲击桡骨上骨膜位置，应上收
      • 膝反射
        • 敲击膝腱（膝盖下韧带），应该引起股四头肌收缩
      • 跟腱反射
        • 先背屈再敲
  • 病理反射
    • Babinskin征
      • 正常:最多收缩
      • +：张开
        • 见于小朋友或者病人
    • Oppenheim征
      • 沿着胫骨往下滑
    • Gordon征
      • 捏腓肠肌
    • 下肢锥体束征，阳性反应是一样的，也就是脚趾四处张开如弓
    • Hoffman征
      • 搔谈中指，其他四个手指收缩（一部分瘦子有可能有）
  • 脑膜刺激征
    • 颈项强直
      • 晃脑袋，晃得动是阴性
    • 布氏征
      • 晃脑袋，看是否屈膝，屈膝就是不正常，就是(+)
    • 克氏征
      • 抬大腿再抬小腿，膝关节夹角应大于135°,否则不正常，为(+)

绪论与问诊

• 诊断学内容范畴
  • 定义：是研究如何运用诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维对斌人提出诊断的一门学科。
  • 病史采集 history taking
  • 症状与体征 symptom and sign
  • 体格检查 physical examination
  • 实验室检查 laboratory examination
  • 辅助检查 assistnat examination
  • 病历书写 medical record
  • 临床思维 clinical reasoning
• 问诊内容
  • general date 一般项目
  • chief complaint 主诉
    • 主要症状+持续时间
    • 不相关的几组症状，则分开书写，一般不超过2条
  • present illness 现病史
  • past history 既往史 + 系统回顾
  • persional history 个人史(要包括月经史、婚姻史、生育史)
  • family history 家族史
• 问诊包括事项
  • 要抓住重点，力求真实；
  • 要井井有条，正反兼顾；
  • 要宁静轻快，避免生硬；
  • 要机动灵活，不作呆记；
  • 要善于思考，旨在鉴别。
• 现病史的内容有那些
  • 起病情况
    • 病因、诱因、起病时间和状况等
  • 病情演变
  • 诊治情况
  • 患病以来的一般情况
    • 食欲，睡眠，大小便，体重改变及心理状态
• 病理书写指导
• 腹痛患者的问诊

体格检查的方法，一般状况，皮肤和淋巴结检查

• 体格检查
  • 视诊 inspection
  • 触诊 palpation
    • light palpation 浅部触诊法
      • 可触及的深度约为1cm
        • 检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等
    • deep palpation 深部触诊法
      • 可触及的深度2cm以上
        • 检查和评估腹腔病变和脏器情况
          • （1）滑行触诊法
          • （2）双手触诊法
          • （3）深压触诊法
            • 检查反跳痛
          • （4）冲击触诊法
  • 叩诊 percussion
    • 方法
      • 直接叩诊法 direct percussion
        • 适用于胸部或腹部较广泛的病变 ，如胸膜粘连或增厚、大量胸腹水、气胸等
      • 间接叩诊法 indirect percussion
    • 叩诊音 percussion sound
      • 叩诊音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距
      • 清音 resonance
        • 提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常
      • 鼓音 tympany
        • 可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等
      • 浊音 dullness
        • 被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如肺界、肝界，或在大叶性肺炎时
      • 实音 flatness
        • 实质性脏器，病理状态下见于大量胸腔积液或肺实质变
      • 过清音 hyperresonance
        • 儿童，病理状态承认：肺组织含气量增多：肺气肿
  • 听诊 auscultation
    • 主要听取正常与异常呼吸音、心音、杂音及心律失常、肠鸣音等
  • 嗅诊 olfactory examination
  • 一般要求
• 一般检查
  • 一般检查是对病人全身状态的概括性观察，是开始体格检查的第一步，检查方法以视诊为主，必要时配合触诊，要求每位检查者应从病人步入你的视野开始即开始了对病人从整体到局部的观察，它对检查者进一步验证问诊，安排下一步的重点检查起着至关重要的作用。
  • 全身状态检查
    • 1. gender
      • 染色体性别
      • 性腺性别
      • 表型性别
    • 2. age
    • 3. vital sign 生命征（TRPP）
      • 体温
        • 1. 测量方法
          • 腋测法
          • 口测法
          • 肛测法
        • 2. 体温误差的原因
          • 测体温前未将体温计汞柱甩到36℃以下----偏高
          • 测体温时，因消瘦、病情危重及神智障碍患者不能夹紧体温计，腋窝未能形成密闭空腔----偏低
          • 测量部位存在冷热物品刺激时，如测前10分钟内冷热水漱口或腋部放置冰袋或热水袋等
        • 3. 体温的生理变化
          • 昼夜节律：早晨低，下午高，24h内<1℃。
          • 激素水平影响： 月经期前或妊娠期体温略高。
          • 年龄影响： 老年人体温可较青壮年略低，新生儿受环境影响。
          • 其他影响： 精神紧张、情绪激动、运动或进食后体温略高
        • 4. 发热的定义和程度
          • 定义：致热源作用或其他各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
          • 发热程度：
            • 低热 37.3～38℃（发热的界定值）
            • 中等热 38.1～39 ℃
            • 高热 39.1～41 ℃
            • 超高热 41 ℃以上
        • 5. 常见热型fever type和临床意义
          • 发热病人在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型
          • • 稽留热 continued fever
              • 体温恒定地维持在39 ～ 40℃以上的高水平，达数天或数周， 24 小时内体温波动范围不超过1 ℃ 。 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
            • 弛张热 remittent fever
              • 又称败血症热型。体温常在39 ℃以上，波动幅度大， 24 小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等
            • 间歇热 intermittent fever
              • 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于症疾、急性肾孟肾炎等。
            • 回归热 recurrent fever
              • 体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。 可见于回归热、霍奇金淋巴瘤等。
            • 波状热 undulant fever
              • 体温逐渐上升达到39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布氏杆菌病。
            • 不规则热 irregular fever
              • 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
      • 呼吸
        • 呼吸类型
        • 频率
          • 明摸脉搏，暗数呼吸
        • 深度
        • 节律
      • 脉搏
      • 血压
        • 体循环动脉血压简称血压,是血液在血管内流动时作用于血管壁的压力,推动血液在血管内流动的动力
        • 界定
          • 若在安静、清醒和未使用降压药的条 件下采用标准测量方法，至少3 次非同 日测量血压
        • 分类
          • 双上肢血压差别显著 >5～10 mmHg
            • 多发性大动脉炎或先天性动脉畸形
          • 上下肢血压差异常
            • 主动脉缩窄或胸腹主动脉型大动脉炎
          • 脉压改变
            • 明显增大(≥ 60mmHg)：甲亢、主动脉关闭不全和动脉硬化
            • 明显减小(<30mmHg)：主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心衰
    • 4. 发育和体型 development & habitus
    • 5. 营养状态 state of nutrition
    • 6. 意识状态 consciousness
      • 多采用问诊，异常者尚应进行 角膜反射、对光反射等检查
      • 嗜睡
        • 持续睡眠状态，能唤醒（正常），很快又入睡。
      • 意识模糊
        • 保持精神活动，但定向障碍（时间、地点、人物）。
      • 昏睡
        • 不易唤醒，醒时定向障碍。
      • 谵妄
        • 兴奋性增高。意识模糊，定向力丧失伴感觉错乱（幻觉，错觉），躁动不安，言语杂乱。
      • 昏迷
        • （1）轻度昏迷：随意运动丧失，对疼痛刺激有反应，反射存在。
        • （2）中度昏迷：对周围事物及各种剌激均无反应，对于剧烈剌激可出现防御反射。
        • （3）深度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失，大小便失禁 。
    • 7. 语调和语态 tone
    • 8. 面容和表情 facial features and expression
      • 急性面容
        • 面色潮红，表情痛苦，兴奋不安，可有鼻翼扇动、口唇疱疹。见于急性感染，如肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等
      • 慢性面容
        • 面色憔悴，苍白晦暗，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如:肿瘤、结核、肝硬化
      • 贫血面容
        • 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫,见于各种贫血
      • 肝病面容
        • 面色晦暗，色素沉着；见于慢性肝病
      • 肾病面容
        • 面色苍白，眼睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕
      • 甲状腺功能亢进面容
        • 面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯，烦躁易怒
      • 粘液性水肿面容
        • 面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，舌色淡肥大见于甲状腺功能减退症
      • 二尖瓣面容
        • 面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀见于风心病二尖瓣狭窄
      • 肢端肥大面容
        • 头颅增大，面容变长，下颌增大、突出，眉弓两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
      • 伤寒面容
        • 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态，见于高热衰竭的伤寒、脑炎患者
      • 苦笑面容
        • 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风
      • 满月面容
        • 面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长，见于Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者
    • 9. 体位 position
      • 自主体位：
        • 身体活动自如，不受限制。
      • 被动体位
        • 患者不能自己调整或变换身体的位置
      • 强迫体位
        • 为减轻痛苦，被迫采取某种体位。
    • 10. 步态
      • 蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭步。见于佝偻病、肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等
      • 醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱呈醉酒状见于小脑疾患、酒精中毒者
      • 共济失调步态：行走时将足高抬，骤然落下，双目向下注视，两脚间距较宽，闭目时摇晃不稳。见于脊髓病患者
      • 间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。多见于脉管炎
      • 慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹患者。
      • 跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉驰缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。
      • 剪刀步态：由于双下肢张力增高，尤以伸肌和内收肌力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑瘫、截瘫患者。
  • 皮肤
    • 颜色
      • 皮肤黄染的鉴别
        • 黄疸
          • 血中总胆红素浓度>34μmol/L.
          • 巩膜黄染由外而内，内浅外深
        • 胡萝卜素血症
          • 特点为首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤，一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染
        • 长期服用黄色素药物
          • 如米帕林、呋喃类药物等, 也可使皮肤黄染， 特点是首先出现于皮肤，严重者出现于巩膜；巩膜黄染内深外浅。
    • 湿度与出汗
      • 多汗
        • 风湿病、结核病、甲亢、佝偻病等
      • 盗汗
        • 结核病，淋巴瘤
      • 冷汗
        • 休克、虚脱
      • 无汗
        • 维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病等
    • 弹性
      • 检查方法：手背或上臂内侧部位
    • 皮疹
    • 脱屑
    • 皮下出血
      • 皮肤或粘膜上的出血点，不高于皮肤，压之不褪色
      • 瘀点、紫癜、瘀斑、血肿
    • 蜘蛛痣与肝掌
      • 认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关
      • 小动脉、上腔静脉分布区、肝对雌激素灭活减弱
    • 水肿
      • 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多
      • 凹陷性、非凹陷性
      • 凹陷性：轻、中、重度
    • 皮下结节
    • 溃疡与糜烂
    • 毛发
  • 淋巴结
    • 滑动触诊法
    • 顺序
      • 耳前→耳后→颌下→颏下→颈部→锁骨下→腋窝→ 滑车上→腹股沟→腘窝
    • 肿大的临床意义
      • 局限性淋巴结肿大
        • 非特异性淋巴结炎
        • 单纯性淋巴结炎
        • 淋巴结结核
        • 恶性肿瘤淋巴结转移
          • 左锁骨上淋巴结肿大又称Virchow 淋巴结 ，提示食管癌、胃癌转移
          • 右锁骨上淋巴结肿大提示肺癌转移
      • 全身性淋巴结肿大
        • 感染性疾病
          • 传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、艾滋病、血行播散型肺结核
        • 非感染性疾病
          • 结缔组织疾病：结节病、坏死性淋巴结炎
          • 血液系统疾病：白血病、淋巴瘤

症状和体征

• 区分
  • 症状 symptom
    • 患者主观感到不适或痛苦的异常感觉或病理形态改变
      • 写主诉里的
  • 体征 sign
    • 医师或他人能客观检查到的改变
• 症状
  • 发热
  • 头痛
  • 水肿
  • 肥胖
  • 消瘦
  • 贫血
  • 皮肤粘膜出血
  • 咳嗽与咳痰
  • 呼吸困难
  • 发绀
  • 心悸
  • 恶心和呕吐
  • 吞咽困难
  • 消化不良
  • 腹痛
  • 呕血便血咯血
  • 便秘
  • 腹泻
  • 黄疸
  • 血尿
  • 尿频尿急尿痛
  • 少尿无尿多尿
  • 尿失禁
  • 排尿困难
  • 腰背痛
  • 关节痛
  • 眩晕
  • 昏厥
  • 抽搐与惊厥
  • 意识障碍
  • 情感障碍
• 体征
  • Horner's 综合征
    • 颈交感神经麻痹），表现为单侧眼球下陷，瞳孔缩小，上眼睑下垂，结膜充血，同侧面部无汗。
  • 三凹征
  • 周围血管征
    • 毛细血管搏动征
  • Grey-Turner 征
  • Cullen 征
  • 坑洼征
  • 腹膜炎三联征
    • 腹肌紧张
    • 压痛
    • 反跳痛
  • Courvoisier征
    • 肿瘤性黄疸
  • Murphy征
    • 急性胆囊炎
  • Babinskin征
    • 正常:最多收缩
    • +：张开
      • 见于小朋友或者病人
  • Oppenheim征
    • 沿着胫骨往下滑
  • Gordon征
    • 捏腓肠肌
  • 下肢锥体束征，阳性反应是一样的，也就是脚趾四处张开如弓
  • Hoffman征
    • 搔谈中指，其他四个手指收缩（一部分瘦子有可能有）
  • 布氏征
    • 晃脑袋，看是否屈膝，屈膝就是不正常，就是(+)
  • 克氏征
    • 抬大腿再抬小腿，膝关节夹角应大于135°,否则不正常，为(+)

心脏听诊

• 主题
• 主题
• 主题