诊断学—头部检查和颈部检查

诊断学头部检查和颈部检查重点，主要内容涵盖了从头颅的初步视诊、触诊，到更为详细的视功能、外眼、外耳、中耳、鼻等部分的检查。列出了视功能、外眼、眼前节、眼底检查等视觉相关的检查项目，以及外耳、中耳、乳突、听力等听觉相关的检查项目。同时，还包含了鼻的外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻出血等鼻部相关的检查项目。

头部检查

• 头颅
  • 视诊
    • 大小异常
      • 小颅
        • 囟门过早闭合所致，常伴智力障碍
      • 尖颅
        • Apert综合征
      • 方颅（狗梅芳）
        • 小儿佝偻病，先天性梅毒
      • 巨颅
        • 脑积水
        • 眼—落日现象
      • 长颅
        • 肢端肥大
      • 变形颅
        • 变形性骨炎（Paget病）
    • 运动异常
      • 头部活动受限
        • 颈椎疾患
      • 头部不随意颤动
        • 帕金森病
      • Musset征（猪鼻咪头）
        • 与颈动脉搏动一致的点头运动
        • 严重主动脉瓣关闭不全
  • 触诊
    • 测量
      • 软尺：眉间→颅后（通过枕骨粗隆）
• 眼
  • 视功能
    • 视力
    • 视野
      • 眼球向正前方固定不动所见的空间范围
    • 色觉
  • 外眼
    • 眼睑
      • 上睑下垂
        • 双上眼睑下垂—重症肌无力，先天性上睑下垂
        • 单侧上眼睑下垂—动眼神经麻痹
      • 眼睑闭合不全
        • 双侧眼睑闭合不全—甲亢
        • 单侧眼睑闭合不全—面神经麻痹
      • 水肿
        • 肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经源性水肿
    • 泪囊
    • 结膜
      • 检查—翻转眼睑
        • 右手检查左眼，左手检查右眼
        • 用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，让被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将眼睑向上捻转
    • 眼球
      • 突出
        • 双侧—甲亢
          • Stellwag征—瞬目（眨眼）减少
          • Graefe征—眼球下转时上睑不能相应下垂
          • Mobius征—集合运动减弱
          • Joffroy征—上视无额纹出现
        • 单侧—占位性病变
      • 下陷
        • 双侧—重度脱水
        • 单侧—Horner综合征
      • 震颤
        • 小脑病变
      • 运动
        • 方法
          • 固定头部，眼动头不动
          • 眼前30～40cm处
        • 顺序
          • 左→左上→左下
          • 右→右上→右下
        • 动眼神经、滑车神经、展神经受损→眼球运动障碍
  • 眼前节
    • 角膜
    • 巩膜
    • 虹膜
    • 瞳孔
      • 正常
        • 直径3-4mm
      • 瞳孔缩小(小绿林吗)
        • 有机磷农药中毒，吗啡中毒早期，氯丙嗪中毒
      • 瞳孔扩大
        • 濒死，阿托品中毒，动眼神经麻痹
      • 双侧瞳孔不等大
        • 脑疝（压迫一侧眼神经）
        • Horner综合征
          • 一侧眼交感神经节麻痹，出现同侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，同侧结膜充血，面部无汗
      • 对光反射
        • 直接对光反射
          • 手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应
            • 正常人：立即缩小，移开光源立即复原
        • 间接对光反射
          • 光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光源立即复原
      • 集合反射
        • 1m外测试→目标逐渐移近眼球→双眼内聚，瞳孔缩小
        • 动眼神经受损时，调节反射和集合反射消失
  • 眼底检查
• 耳
  • 外耳
    • 耳廓
    • 外耳道
  • 中耳
  • 乳突
  • 听力
    • 检查方法
      • 在静室内让被检者闭目坐在椅子上，并用手堵住一侧耳道
      • 医生持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1米外逐渐移向被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离
      • 同样方法检测另一耳
    • 正常人在1m处听到
• 鼻
  • 鼻的外形
    • 蝶形红斑—红斑狼疮
    • 酒槽鼻—毛细血管扩张，组织肥厚
    • 鞍鼻—鼻骨骨折，先天性梅毒
    • 蛙状鼻—肥大鼻息肉
  • 鼻翼扇动
    • 吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩
    • 伴有呼吸困难的高热性疾病（大叶性肺炎），支气管哮喘，心源性哮喘
  • 鼻中隔
    • 鼻中隔偏曲，鼻中隔穿孔
  • 鼻出血
    • 单侧—外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲
    • 双侧—传染病（流行性出血热，伤寒），血液系统疾病，高血压，维生素缺乏
    • 妇女周期性鼻出血—子宫内膜异位症
  • 鼻腔黏膜
  • 鼻腔分泌物
  • 鼻窦
• 口
  • 口唇
    • 口唇干燥并有皲裂—严重脱水
    • 口唇苍白—贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全
    • 口唇发绀—心力衰竭（供血不足，缺氧）、呼吸衰竭（缺氧）
    • 口唇颜色深红:急性发热性疾病（发热时血管扩张，颜色变红）
    • 口唇疱疹—单纯疱疹病毒
      • 口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的小水疱，半透明，初发时有痒或刺激感,随后出现疼痛，1周左右即结棕色痂，愈后不留瘢痕
    • 口唇有红色斑片，加压即退色—遗传性毛细血管扩张症
    • 口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀—见于血管神经性水肿
    • 口唇肥厚增大—见于黏液性水肿、肢端肥大症以及呆小病等
    • 口角糜烂—核黄素缺乏症。
  • 口腔黏膜
    • 相当于第二磨牙的颊粘膜处出现白色斑点—麻疹
  • 牙
    • 牙龈的游离缘出现蓝灰色点线—铅线
  • 牙龈
  • 舌
    • 舌面干燥—脱水，高热，大出血
    • 地图舌—核黄素缺乏者
    • 草莓舌—猩红热
    • 牛肉舌—糙皮病
    • 镜面舌—缺铁性贫血，恶性贫血，慢性萎缩性胃炎
    • Koplik斑—麻疹斑
    • 裂纹舌—横向核黄素缺乏，纵向梅毒
    • 毛舌/黑舌—久病卧床，长期使用广谱抗生素
  • 咽
    • 鼻咽
    • 口咽
      • 咽部检查
        • 被检者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音
        • 医生用压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压
        • 此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭，腭垂，扁桃体，咽后壁
      • 扁桃体
        • 肿大
          • I度—不超过腭咽弓
          • II度—超过腭咽弓
          • III度—达到或超过咽后壁中线
    • 喉咽
  • 喉
  • 腮腺
• 颈部检查
  • 颈部血管
    • 视诊
      • 颈静脉
      • 颈动脉
    • 触诊
      • 颈动脉
    • 听诊
      • 血管性杂音—颈动脉狭窄，椎动脉狭窄
      • 锁骨上窝杂音—右锁骨上窝是生理性颈静脉杂音
  • 甲状腺
    • 检查方法
      • 视诊—大小和对称性
        • 嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动
        • 异常描述：有无肿大
      • 触诊
        • 甲状腺峡部
        • 甲状腺侧叶
        • 异常描述：甲状腺大小、质地、有无结节、有无异常震颤
      • 听诊
        • 钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上
          • 有无杂音
            • 甲亢—低调的连续性静脉嗡鸣音
        • 异常描述：有无杂音
    • 甲状腺肿大
      • 分度
        • I度—不能看出肿大但能触及者
        • II度—既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内
        • III度—肿大超出胸锁乳突肌外缘者
      • 临床
        • 甲亢—触之肿大、震颤，听之杂音（嗡鸣样）
        • 单纯性甲状腺肿—对称性，质软，可弥漫性，也可为结节性，无震颤和杂音
        • 桥本甲状腺肿—弥漫性或结节性肿大，可触及颈总动脉搏动
        • 甲状腺癌—结节感，不规则，质硬
        • 甲状旁腺腺瘤
  • 气管
    • 气管检查
      • 病人坐位/仰卧位，医生将示、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间
      • 以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两间隙是否等宽来判断气管有无偏移
    • 气管偏斜
      • 向健侧偏
        • 大量胸腔积液，积气
        • 纵隔肿瘤
        • 单侧甲状腺肿
      • 向患侧偏
        • 肺不张，胸膜粘连
    • Oliver征
      • 心脏收缩时瘤体膨大，将气管压向后下，每随心脏搏动可触及气管的向下拽动
      • 见于主动脉弓动脉瘤