急性肺血栓栓塞症

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急性肺血栓栓塞症

• 一、概述
  • 1.栓塞和栓子：循环血液中不溶于血液的异常物质随血流运行阻塞血管腔的过程称为栓塞，阻塞血 管腔的异常物质称为栓子（如血栓、ttsx 脂肪、羊水、空气）
  • 2.肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞： ①来自静脉系统或右心的血栓栓子阻塞肺 或其分支 ②血栓栓子主要来源于 深静脉血栓形成
  • 3.静脉血栓栓塞症的危险因素
• 二、临床表现
  • 1.深静脉血栓形成：常为 侧或双侧不对称下肢肿胀、疼痛
  • 2.急性肺血栓栓塞症： ①突发呼吸困难和气促，尤以活动后明显 ②胸痛：心绞痛样、胸膜炎性 ③晕厥：可为唯一或首发症状 ④咯血：常为少量咯血（20%患者出现三联征——同时出现呼吸困难+胸痛+咯血） ⑤心动过速，P2 亢进及通常分裂， 心功能不全（ttsx 颈静脉怒张等）
• 三、检查
  • （一）疑诊检查
    • 1.
      • 超声：诊断深静脉血栓形成
    • 2.
      • 血浆 D- 二聚体（纤溶标志物）：＜ 500ug/L 诊断肺血栓栓塞症
    • 3.
      • 动脉血气分析： PaO 2 和 PaCO 2
    • 4.X
      • 线：局部肺透亮度增加（肺纹理稀疏）、肺动脉高压、右心扩大等
    • 5.
      • 超声心动图：危险分层等
    • 6.
      • 心电图：窦性心动过速等
  • （二）确诊检查
    • 1.
      • 首选 CT 肺动脉造影 CTPA ：肺动脉内的低密度充盈缺损、轨道征
    • 2.
      • 磁共振肺动脉造影 MRPA
    • 3.
      • 金标准肺动脉造影 DSA
    • 4.
      • 放射性核素肺通气 血流灌注（ V/Q ）显像（对远端肺栓塞辅助诊断价值更高）：肺血流灌注缺损、与通气显像不匹配
• 四、治疗
  • 《生理学》：
    • 肝素 增强抗凝血酶活性（主要）、促进 TFPI 释放 体内＞体外抗凝 华法林 拮抗 VitK（抑制凝血因子 2、7、9、10 的合成） 体内抗凝 枸橼酸 螯合 Ca2+ 体外抗凝 阿司匹林 抑制环氧化酶 COX-1→TXA2 合成↓ 抗血小板聚集 氯吡格雷 拮抗 ADP 受体 阿昔单抗 拮抗血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体 t-PA、尿激酶 激活纤溶酶原 溶栓
  • （一）最基本治疗——
    • 1.疗程： ①危险因素短期可消除（服雌激素或临时制动）：≥ 3个月 ②栓子来源不明的首发病例：≥6 个月 ③ 或危险因素长期存在：≥12 个月甚至终身
    • 2.常用抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、华法林、新型直接口服抗凝药
  • （二）溶栓
    • 1.静脉系统多为红色血栓（主要成分为纤维素等）→可溶栓 2.常用溶栓药：重组组织型纤溶酶原激活剂 rt-PA、尿激酶 UK、链激酶 SK 复习《生理学》：纤溶酶原激活物有 t-PA、u-PA（尿激酶）、激肽释放酶、凝血因子Ⅻa 3.溶栓最严重的并发症是颅内出血→溶栓主要适合 者
    • 低危
      • 无右心功能不全 血压正常
      • 不溶栓 直接抗凝
    • 中危
      • 右心功能不全 血压正常
      • 先抗凝 可考虑溶栓
    • 高危
      • 右心功能不全 收缩压＜ 90或降低≥40mmHg
      • 先溶栓（时间窗≤14 天） 再抗凝