为什么会加错药鱼骨图

主要探讨了导致药物错误出现的各种原因。流程图从多个角度分析了可能的问题来源，包括人为因素、管理因素和物品因素。人为因素部分列出了多个可能导致错误的因素，如睡眠不足、超时加班、精神状态不佳等，这些都会影响到个人的工作效率和准确性。管理因素，如监督力度不够、药品管理混乱、惩罚力度不够等问题都可能导致工作流程中出现疏漏。

为什么会加错药

• 人员因素
  • 工作疲劳
    • 长时间工作
      • 超时加班
      • 夜班工作
    • 缺乏休息
      • 睡眠不足
      • 精神状态不佳
  • 三查七对不到位
    • 没有慎独精神
      • 夜班督导不够
      • 单人值班无法双核对
  • 人为疏忽
    • 注意力不集中
      • 分心
      • 多任务处理
    • 缺乏责任心
      • 对工作不重视
      • 缺乏自我检查意识
• 物品因素
  • 药品管理混乱
    • 药品标识不清
      • 标签磨损
      • 字迹模糊
    • 药品存放不当
      • 未按类别存放
      • 存放位置变动频繁
  • 工作流程不明确
    • 流程设计不合理
      • 流程复杂
      • 缺少关键步骤
    • 缺少监督
      • 缺少流程监控
      • 缺少质量控制
• 环境因素
  • 工作环境差
    • 光线不足
      • 照明设备老化
      • 灯光布局不合理
    • 噪音干扰
      • 设备噪音
      • 人员交流噪音
  • 药品包装相似
• 管理因素
  • 监督力度不够
    • 查对制度培训 考核太少
    • 激励机制缺失
      • 惩罚力度不够
  • 护士工作量大，工作时长不合理