外科学总论—围术期处理

外科学围术期处理重难点，围术期处理目的是提高患者对手术的耐受力，术前准备，术中保障，术后处理以手术为中心。将知识点进行了归纳和整理，帮助学习者理解和记忆。直击重点，可以作为学习笔记和复习资料，帮助大家系统地回顾和巩固所学知识，知识点系统且全面，希望对大家有所帮助！

围术期处理

• 围术期
  • 从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间 手术前，手术中，手术后
  • 静息能量消耗值REE
    • 择期增加10%
    • 创伤增加20-30%
    • 烧伤增加50-100%
• 围术期处理
  • 目的是提高患者对手术的耐受力 术前准备，术中保障，术后处理 以手术为中心
  • 术前准备
    • 包括
      • 急症手术
        • 必须争分夺秒紧急手术
        • 外伤性肠破裂，胸腔内大血管破裂
        • 腹股沟嵌顿还纳术
      • 限期手术
        • 时间可选择但不能推迟过久
        • 各种肿瘤根治术
      • 择期手术
        • 选择合适时机手术
        • 胆囊结石胆囊切除术，甲状腺瘤切除术，腹股沟疝修补术
    • 一般准备
      • 心理准备
        • 心理疏导，各种签字和委托书
      • 生理准备
        • 适应性锻炼
          • 前两周戒烟，正确的咳嗽咳痰的方法，床上大小便
        • 配血和补液
          • 纠正酸碱平衡失调
          • 纠正贫血、低蛋白
            • 血红蛋白≥80g/L，白蛋白≥30g/L(麻醉必需条件)
        • 预防感染
          • 有条件使用抗生素(防感染)
            • 情况
              • 自身感染
                • 自身异物
                  • 开放性创伤
                  • 涉及感染病灶
                  • 胃肠道手术后
                • 自身易感
                  • 肿瘤
                  • 大血管手术
                  • 时间久，创伤大
              • 外部异物
                • 植入人工制品
                • 脏器移植
            • 方法
              • 术前0.5-2h给药/开始手术就给药
              • 术中：时间＞3h/失血＞1500ml给第二剂
              • 不超24h，个别情况可48h（术后1-2D）
        • 胃肠道准备
          • 成人术前，8-12h开始禁食(禁食＝饿死20＝8+12），4h前禁止饮水：防止麻醉时反流窒息
            • 不同于麻醉
          • 必要时胃肠减压
          • 涉及胃肠道手术：术前1-2天进食流食，幽门梗阻者术前洗胃
          • 结直肠手术(细菌很多）：术前一日及手术当天清晨灌肠或结肠灌洗，前2-3天进食流食并且口服肠道抑菌药物，减少术后感染
        • 其他
          • 被皮
          • 手术前夜可镇静剂
          • 发现与疾病无关的体温升高(月经)：延迟手术
          • 进手术室前排尽尿液
          • 盆腔手术应导尿管使膀胱空虚
          • 义齿取下
    • 特殊准备
      • 营养不良
        • 白蛋白≥30g/L，转铁蛋白，前白蛋白水平达标
      • 脑血管病
        • 80%术后容易脑卒中：多由低血压，心房纤颤，心源性栓塞导致
        • 近期脑卒中病史，择期手术推迟2w，最好6w
      • 心血管病
        • 高压者应继续服药
        • 160/100mmHg以下(麻醉180/100mmHg最好)可不必特殊准备
        • ＞180/100mmHg应合适降压，稳定血压，但不必降至正常(麻醉也可以降压)
        • 高血压病史，术中血压急升：商量
        • 心肌梗塞6个月不手术
      • 肺功能不全
        • 胸部X线可鉴别肺实变或胸膜腔异常
        • PaO2＜60mmHg(＝7.5倍kPa），PaCO2＞45mmHg肺部并发症增加
        • 第一秒最大呼气量FEV1＜2L(正常人2-3L）可以呼吸困难
        • FEV1＜50%可重度肺功能不全，需要机械通气和特殊监护，呼吸锻炼
        • 戒烟
          • 1-2w→粘膜纤毛功能可以恢复减少痰量
          • 6w→改善肺活量
        • 急性呼吸道感染
          • 择期手术应推迟到治愈后的1-2w
      • 肾疾病
        • 改善肾功能，需要透析则应在24h内进行
      • 糖尿病
        • 三长一短早胰岛（短效降糖药在术前一晚停用）
        • 饮食控糖不用特殊准备
        • 口服降糖药
          • 短效术前一天晚上停
          • 氯磺丙脲(长效)应2-3天前停用
          • 手术日晨停用胰岛素(同β阻滞药)
            • 胰岛素和口服降糖药停用时间不一样
          • 禁食病人应静注葡萄糖使血糖轻度升高(5.6-11.2mmol/L)(只要是这个范围就不用降糖)
          • 平时用胰岛素则用葡萄糖+胰岛素维持正常代谢
          • 平时用长效胰岛素的患者，术后应用短效胰岛素，便于饮食管理
          • 7.77-9.99mmol/L最佳
      • 凝血障碍
        • 指标
          • PT，APTT，血小板计数发现率低
        • 药物
          • 10D前停用噻氯匹啶/氯批格雷(抗血小板药)
          • 7D前停用阿司匹林
          • 2-3D前停用非甾体类抗炎药
        • 输血小板
          • ＜50×109/L建议输血小板
          • （同输血）＞100不用输
          • 大手术血小板应75×109/L
          • 神经系统手术血小板≥100×109/L(最安全范围)
          • 脾肿大和免疫导致的血小板破坏不输血小板(没有用)
          • 肝功能障碍先改善肝功能
      • 下肢静脉血栓
        • 危险因素
          • 吸烟
          • 静脉曲张
          • 年龄＞40
          • 肥胖
  • 术后处理
    • 常规处理
      • 医嘱
      • 检测
      • 静脉输液通道
      • 引流管
    • 卧位
      • 全麻未清醒无特殊情况—平卧头转向一侧
        • 口腔分泌物容易流出避免误吸
      • 蛛网膜下腔阻滞—平卧或头低卧位12h
        • 防止脑脊液外渗导致头疼
      • 休克—下肢抬高15-20°，头部躯体抬高20-30°
      • 颈胸手术—高半坐卧位
        • 以便呼吸，有效引流
      • 腹部手术—低半坐位卧式或斜坡卧位
        • 减少腹壁张力
      • 脊柱或臀部手术—俯卧位或仰卧位
      • 颅脑手术—15-30°头高脚低斜坡卧位
    • 各种不适
      • 疼痛
        • 留置导管（硬膜外阻滞）
        • 连接镇痛泵缓解疼痛（适用于下腹部手术和下肢手术）
      • 呃逆
        • 压迫眶上缘，吸入二氧化碳等
      • 发热，呕吐，腹泻
      • 谵妄
    • 胃肠道
      • 胃和空肠：上消化道功能要恢复2-3D
        • 禁用阿司匹林，氯磺丙脲（结直肠手术进流食时间同） ​禁食是1-2D，结直肠禁食2-3D
      • 肠梗阻，神志不清，急性胃扩张：应插鼻胃管保存2-3D直到恢复
    • 活动
      • 增加肺活量，改善血液循环，胃肠蠕动，膀胱排空
    • 缝线拆除
      • 跟血供和活动度有关
        • 头面颈4-5D(血供好，活动度差)
        • 下腹部、会阴部6-7D(血供好，有活动度)
        • 胸部、上腹部、背部、臀部7-9D(血供好，易活动)
        • 四肢手术10-12D(最易活动)
        • 电刀推迟1-2D
        • 减张缝线14D
      • 切口愈合情况
        • 清洁切口(I类)
          • 缝合无菌：甲状腺大部切除术，腹腔镜疝修补术
        • 可能污染切口(II类)
          • 可能污染：胃大部切除
        • 污染切口(III类)
          • 临近感染区或组织直接暴露于污染或污染物的切口：阑尾切除术，肠梗阻坏死手术，小肠切除吻合术
      • 愈合分级
        • 甲：愈合好没不良反应
        • 乙：愈合处有炎症反应，但没化脓
        • 丙：切口化脓，需要切开引流
    • 导管拔除
      • 乳胶片引流术后1-2天
      • 烟卷管引流术后3天（人烟稀少的是山“3”里）
      • T管引流术后14天（踢死他,T14）
      • 胃肠减压管在肛门排气后拔出
  • 术后并发症
    • 术后出血
      • 超声检查/腹腔穿刺
      • 胸腔手术从胸腔引流管每小时流血＞100ml提示出血
    • 术后发热和低体温
      • 发热(最常见）
        • 3天内，38℃以下—吸收热
        • 3天内，38℃以上—输血反应
        • 3-6天发热，感染
      • 低体温
        • 原因
          • 麻醉药阻断体温调节
          • 大量输入库存血
        • 危害
          • 周围血管阻力增加，心脏收缩力减弱
          • 神经系统抑制
          • 凝血系统障碍
    • 呼吸系统并发症
      • 肺膨胀不全
        • 原因
          • 48h内(与发热关联大)
        • 防治
          • 叩击胸背，经鼻腔吸取分泌物
      • 术后肺炎
      • 肺栓塞
        • 诊断
          • 呼吸困难、胸痛、氧饱和度下降、急性右心衰
        • 治疗
          • 监护、镇静止痛
          • 呼吸支持
          • 循环支持
          • 溶栓、抗凝
    • 术后感染
      • 红色液→溶血
      • 黄色→金黄
      • 器械→铜绿
      • 恶臭→类杆菌
      • 甜腥臭→绿脓杆菌
    • 术后脑卒中
      • 危险因素
        • 老年
        • 高血压
        • 糖尿病
        • 冠状动脉
        • 吸烟
    • 切口并发症
      • 血肿、积血、血凝块
    • 泌尿系统