外科学脓毒症

包括了脓毒症的概念、病因、诊断、临床表现和治疗，脓毒症是由病原微生物侵入机体后，引起的全身炎症反应综合征，常见于严重创伤或感染性疾病的患者。

脓毒症

• 概念
  • 机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍
  • 脓毒症休克：脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱
• 病因
  • 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染
  • 静脉导管感染：尤其是中心静脉置管，护理不慎或留置时间过长，很容易成为病原菌直接入侵血液的途径； 一旦形成感染灶，可不断向机体播散病菌和毒素
  • 肠源性感染：健康情况下，肠黏膜有严密的屏障功能；危重病人肠黏膜屏障功能受损或衰竭时，肠内病原菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。
  • 致病菌： 革兰阴性菌——大肠埃希菌，铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌； 革兰阳性菌——金葡菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌； 真菌——白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌
• 临床表现
  • 发热，可伴寒战
  • 心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难
  • 神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷
  • 肝脾可肿大，可出现皮疹
  • 革兰阴性菌——三低：低温、低血压、低白细胞； 革兰阳性菌——高热，皮疹，转移性脓肿； 厌氧菌——组织坏死明显，有特殊腐臭味； 真菌——常继发于长期使用广谱抗生素/免疫抑制剂，或长期留置静脉导管，结膜瘀斑，视网膜灶性絮样斑
• 诊断
  • 先使用qSOFA初步评估：当qSOFA≥2分时，使用SOFA进一步评估病人情况； 若感染使病人SOFA比原基线水平高出2分以上，表示病人存在器官功能障碍，即可诊断为脓毒症。
  • 如脓毒症病人在充分液体复苏后仍需使用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，且伴血清乳酸浓度＞2mmol/L，即可诊断为脓毒症休克。
• 治疗
  • 早期复苏
    • 低灌注时（急性器官功能障碍、低血压或高乳酸)/脓毒症休克时，最初3小时给予不小于30ml/kg的晶体液
    • 需使用血管活性药物的病人，建议初始复苏目标为平均动脉压65mmHg
  • 抗微生物治疗
    • 早期先经验性地使用一种或几种广谱抗生素，待致病菌和药敏结果明确，再使用针对性窄谱抗生素，维持7~10天
  • 感染源控制
    • 尽早明确原发灶，及时采取相应措施控制感染源，如清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流；
    • 存在血流障碍、梗阻等致病因素，也应及时处理。
    • 静脉导管感染时，拔出导管
    • 肠源性感染时及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜血流灌注，通过早期肠道营养促使肠粘膜尽快修复，口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群
  • 其他辅助治疗
    • 早期复苏成功后，重新评价病人血流动力学，酌情补液和使用血管活性药物；若仍不稳定，可静脉给予氢化可的松
    • 血红蛋白低于70g/L，输血
    • 无急性呼吸窘迫综合征，小潮气量辅助通气
    • 高血糖，给予胰岛素，控制血糖小于10mmol/L
    • 无禁忌证者可使用低分子肝素预防静脉血栓
    • 质子泵抑制剂预防消化道出血
    • 能耐受肠内营养者尽早启动肠内营养