导图社区 外科学:创伤
包括创伤的分类、病理生理、并发症、诊断与救治;参考资料:9版外科学教材,创伤主要是指机械力作用于人体所造成的损伤。广义上,它还包括由物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义上,创伤特指机械性致伤因素作用于机体所造成组织结构完整性破坏或功能障碍。
编辑于2024-07-15 19:21:46创伤
概念
狭义:机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍
广义:物理,化学,心理等因素对人体造成的伤害
分类
致伤机制
挫伤,擦伤,刺伤,切割伤,挤压伤,撞击伤,火器伤
受伤部位
头部伤,颌面部伤,颈部伤,胸背伤,腹腰伤,骨盆伤,脊柱脊髓伤,四肢伤,多发伤
伤后皮肤黏膜完整性
闭合伤:皮肤粘膜完整无伤口
挫伤,挤压伤,扭伤,震荡伤,关节脱位/半脱位,闭合性骨折,闭合性内脏伤
开放伤:有皮肤或黏膜破损
贯通伤:既有入口又有出口
盲管伤:只有入口没有出口
伤情轻重
轻度:组织器官结构轻度损害或部分功能障碍,无生命危险,预后良好
中度:组织器官结构损害较重或有较严重的功能障碍,有一定生命危险,预后对健康有一定伤害
重度:组织器官结构严重损伤和功能障碍,危及生命,预后对健康有较大伤害
创伤评分: 院前评分,院内评分 院前指数(PHI),创伤指数(TI),简明损伤定级(AIS),损伤严重度评分(ISS)
病理生理
局部反应
原因:组织结构破坏,细胞变性坏死,微循环,病原微生物入侵,异物存留
局部炎症反应,非特异性防御反应
目的:清除坏死组织,杀灭细菌,组织修复
全身反应
神经内分泌系统,物质能量代谢,凝血系统,免疫系统,重要生命器官,炎症介质,细胞因子
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴
交感神经-肾上腺髓质轴
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
基础代谢率增高,能量消耗增加,糖,蛋白质,脂肪分解加速,糖异生增加——高血糖,高乳酸血症,血中游离脂肪酸,酮体增加,尿素氮排出增加——负氮平衡
水电解质紊乱
组织修复
局部炎症反应阶段
伤后立即发生,持续3~5天
血管,细胞反应,免疫应答,血液凝固,纤维蛋白溶解
清除损伤或坏死组织
细胞增值分化和肉芽组织生成阶段
新生细胞出现:成纤维细胞,内皮细胞增值分化迁移——合成分泌基质,形成新生毛细血管——肉芽组织
组织塑形阶段
胶原纤维交联增加,强度增加
多余的胶原蛋白被降解
过度丰富的毛细血管网消退
伤口黏蛋白,水分减少
创伤愈合
一期愈合
原来的细胞进行修复,仅含少量纤维组织; 局部无感染、血肿、坏死; 再生修复迅速,结构&功能修复良好
损伤程度轻,范围小,无感染的伤口/创面
二期愈合
纤维组织修复为主,不同程度地影响结构和功能恢复
损伤程度重,范围大,坏死组织多,伴感染未经合理的外科处理的伤口
影响创伤愈合的因素
局部:伤口感染,局部血液循环障碍
全身:营养不良,大量使用细胞增值抑制剂(如皮质激素),免疫功能低下(使用免疫抑制剂),全身性炎症并发症(多器官功能不全)
并发症
感染
开放伤一般都有污染,若处理不当+免疫功能降低——易感染
闭合伤累及消化道/呼吸道,易感染
初期局部感染,重者迅速扩散至全身
广泛组织损伤,伤道深,大量坏死组织存在,污染较重者,注意厌氧菌感染
休克
早期失血性休克,晚期脓毒症,甚至脓毒症休克
脂肪栓塞综合征
多发性骨折
主要病变部位是肺,肺通气功能障碍,呼吸功能不全
应激性溃疡
发生率较高,多见于胃,十二指肠; 多发性,可深至浆膜层,大出血/穿孔
凝血功能障碍
凝血物质消耗、缺乏,抗凝系统活跃,低体温,酸中毒,出血
死亡三联征:凝血功能障碍,低体温,酸中毒
器官功能障碍
组织严重损伤,大量坏死组织,严重持久的炎症反应+休克,应激,免疫功能紊乱——急性肾衰竭,急性呼吸窘迫综合征
缺血缺氧,毒性产物,炎症介质,细胞因子——心脏,肝脏功能损害
创伤后应激障碍(PTSD)
经历创伤事件后,延迟出现和长期持续的精神障碍
脑记忆系统紊乱,神经内分泌功能紊乱,易感性,神经解剖改变
临床表现:反复重现创伤性体验,持续性回避,持续性焦虑,警觉水平增高
治疗方式:心理治疗,药物治疗,家庭治疗
诊断
受伤史
受伤情况: 致伤原因——创伤类型,性质,程度,受伤时体位 刺伤——伤口小但深,可伤及深部血管,神经,内脏器官 坠落伤——软组织伤,骨折,内脏伤(要了解受伤时间地点,坠落高度,地面硬度) 暴力致伤——了解暴力大小,着力部位,作用方式,作用持续时间
伤后表现及演变: 神经系统损伤——意识丧失,喷射性呕吐,持续时间,肢体瘫痪; 胸部损伤——呼吸困难,咳嗽,咯血 腹部创伤——最先疼痛部位,疼痛程度,性质,疼痛范围扩大情况 开放伤——失血量,失血速度,口渴情况 伤后处理情况——现场急救,所用药物,措施
伤前情况: 饮酒,服药——判断意识变化 高血压——根据原有血压水平评估伤后血压变化 糖尿病,肝硬化,慢性尿毒症,血液病,长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物——伤后易并发感染/延迟愈合 了解过敏史
体格检查
初步评估——“ABCDEF”
A(airway)——气道是否通畅 听是否有异常呼吸音 看头面颈部是否有可见开放伤 检查伤员是否有呼吸困难,急促,烦躁不安
B(breathing)——呼吸是否正常,是否有张力性气胸,开放性气胸
C(circulation)——循环,是否有致命性大出血,失血性休克
D(disability)——中枢神经系统有无障碍
E(exposure/enviroment)——暴露病人身体,全面评估病情;评估现场救治环境是否安全
F(fracture)——有无骨折
详细评估/二次评估——“CRASH PLAN”
心脏,呼吸,腹部,脊椎,头部,骨盆,肢体,动脉,神经依次检查
头部伤——检查头皮,颅骨,瞳孔,耳道,鼻腔,神经反射,肢体运动,肌张力; 腹部伤——触痛,腹肌紧张,反跳痛,移动性浊音,肝区浊音,肠鸣音; 胸部伤——肋骨叩痛,双侧呼吸音是否对称; 四肢伤——肿胀,畸形,异常活动,骨擦音,骨导音,肢端脉搏,感觉运动
伤口检查
伤口形状,大小,边缘,深度,污染情况,出血的性状,外露组织,异物存留,伤道位置
投放物所致的损伤(枪弹,弹片)寻找入口,出口
辅助检查
实验室检查: 血常规,血细胞比容——判断失血/感染情况 尿常规——泌尿系统损伤,糖尿病 电解质检查——水电解质,酸碱平衡紊乱情况 肾功能检查——肾脏损伤 胰腺损伤——血/尿淀粉酶测定
穿刺和导管检查: 胸腔穿刺——血胸/气胸 腹腔穿刺/灌洗——内脏破裂,出血 导尿管/灌洗——尿道/膀胱损伤 留置导尿管——观察每小时尿量,作为补液,观察休克变化的参考 监测中心静脉压——判断血容量,心功能 心包穿刺——心包积液/积血
影像学检查: X线——骨折,气胸,血气胸,肺病变,腹腔积气;异物大小,形状,位置 CT——颅脑损伤,腹部实质脏器损伤,腹膜后损伤 超声——胸,腹强积血,肝脾包膜内破裂 血管造影——血管损伤,隐蔽器官损伤
严重创伤——监测心,肺,脑,肾等重要器官功能变化
手术探查——诊断闭合伤重要方式
创伤检查注意事项
危重情况(窒息,大出血,心搏骤停),必须立即抢救
检查步骤简捷,询问病史和体格检查可同时进行;检查动作谨慎轻巧
重视症状明显部位+寻找隐蔽伤
批量伤员,不可忽视异常安静病人
一时难以清楚的损伤,对症处理过程中密切观察,尽早诊断
严重创伤伤员,生命体征平稳后才能进行影像学检查
治疗
急救
目的:挽救生命,稳定病情
优先抢救的急症:心跳呼吸骤停,窒息,大出血,张力性气胸,休克
急救程序
把握呼吸、血压、心率、意识、瞳孔等生命体征,检查伤部,迅速评估伤情
对生命体征的重要改变迅速作出反应,如心肺复苏、抗休克、外出血紧急止血
重点询问受伤史,分析受伤情况,仔细体格检查
实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查
进行确定性治疗,如各种手术
急救技术
复苏:心外按压,人工呼吸;呼吸机,电除颤,紧急时开胸按压+脑复苏
通气
面色口唇青紫发绀,呼吸困难,有痰鸣音/气道阻塞,呼吸急促——呼吸道阻塞
呼吸道阻塞的原因
颌面颈部损伤后,血液,血凝块,骨碎片,软组织块,呕吐物,分泌物,异物阻塞气道; 颈部血管伤形成血肿压迫; 气管直接受损
重型颅脑伤致深度昏迷,下颌舌根后坠,口腔分泌物,呕吐物吸入/堵塞气道
吸入性损伤时,喉,气道黏膜水肿
肺部爆震伤致肺出血,气管损伤
接触阻塞方法
手指掏出
抬起下颌
环甲膜穿刺/切开
气管插管
气管切开
止血
注意出血的性质: 动脉出血——鲜红色,速度快,间歇性喷射状 静脉出血——暗红色,持续涌出 毛细血管损伤——渗血,鲜红色,缓慢流出
止血方法
指压法: 头颈部大出血——压迫一侧颈总动脉,颞动脉,颌动脉 上臂出血——压迫腋动脉/肱动脉 下肢出血——压迫股动脉 是应急措施,效果有限,难以维持
加压包扎法: 灭菌纱布/敷料填塞/置于伤口,外加纱布垫压,再用绷带加压包扎; 压力均匀,范围够大; 包扎后伤肢抬高——增加静脉回流,减少出血
填塞法:肌肉,骨端渗血 先用1~2层大的无菌纱布铺盖伤口,以纱布条/绷带填充其中,加压包扎 此法止血不彻底,可能增加感染机会
止血带法:四肢大出血
接触面积应较大——以免造成神经损伤 位置靠近伤口最近端
注意: 不必缚扎过紧 每隔1小时放松1-2分钟,使用时间不超过4小时 上止血带伤员要有显著标志,注明启用时间,优先后送 松止血带之前,应先输血/输液,补充血容量,准备好止血器材 止血带使用时间过长,远端肢体坏死——在原止血带近段加新止血带,再行截肢术
包扎:保护伤口,减少污染,压迫止血,固定骨折,关节,敷料,止痛 绷带,三角巾,四头带,干净毛巾,包袱布,手绢,衣服 敷料应超出伤口边缘5~10cm 外漏污染的骨折断端/腹内脏器,不可轻易还纳
固定: 包括骨折近和远端两个关节 上肢固定在胸廓上,受伤下肢固定于健肢上
搬运:整体搬运去+固定至担架上
进一步救治
判断伤情
第一类:致命性创伤,危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸——短时的紧急复苏后即手术治疗
第二类:生命体征尚平稳,不会立即影响生命的刺伤、火器伤、胸腹部伤——观察或复苏1~2小时,交叉配血+必要检查,做好手术准备
第三类:潜在性创伤,性质不明确,有可能需要手术治疗——密切观察,进一步检查
呼吸支持
维持呼吸道通畅,必要时行气管插管或气管切开
张力性气胸穿刺排气或闭式引流
开放性气胸封闭伤口后行闭式引流
多根肋骨骨折有引起反常呼吸时,先加垫包扎/肋骨牵引限制部分胸廓浮动,再行肋骨固定
外伤性膈疝时,先插入气管导管行人工呼吸,再行手术整复
足够氧供
循环支持
抗休克
一条以上静脉通道
酌情使用血管活性药物
髂静脉或下腔静脉损伤及腹膜后血肿——禁止经下肢静脉输血或输液
心搏骤停——立即胸外心脏按压、电除颤
心脏压塞——立即心包穿刺抽血
镇静止痛、心理治疗
防治感染
无菌术操作原则,使用抗菌药物
开放性创伤加用破伤风抗毒素
密切观察
生命体征检测、进一步检查
支持治疗
维持水、电解质和酸碱平衡,保护重要脏器功能,给予营养支持
批量伤员的救治
第一优先:危重病人,有危及生命的严重创伤,经及时治疗能够获救,红色标记,优先护理及转运 气道阻塞、活动性大出血、休克、开放性胸腹部创伤、进行性昏迷、颈椎损伤、超过50%的Ⅱ~Ⅲ度烧烫伤——现场简单处理致命伤、控制大出血、支持呼吸,尽快送院
第二优先:重症病人,严重损失,经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定,现场短暂等候而不危及生命,黄色标记 不伴意识障碍的头部创伤、不伴呼吸衰竭的胸部外伤、除颈椎外的脊椎损伤
第三优先:轻症病人,可自行行走无严重损伤,绿色标记,将伤者先引导到轻伤接收站 软组织挫伤、轻度烧伤
第四优先:死亡或濒死,已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态 呼吸、心跳已停止 ,且超过12分钟未给予心肺复苏救治,或因头、胸、腹严重外伤而无法实施心肺复苏救治,黑色标记,停放在特定区域,等待后续处理
损伤控制外科DCS
针对严重创伤病人处于生理极限时采用的早期简化手术、复苏,待病人生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略
指征
严重脏器损伤伴大血管损伤
严重多发伤
大量失血
出现低体温、酸中毒、凝血功能障碍
上述指标处于临界值而预计手术时间超过90分钟