尿的生成和排出

“尿液的产生途径主要包括肾小球的滤过和肾小管的重吸收两个过程，而尿液的排出途径则是经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道等。一、尿液的产生途径：肾小球的滤过和肾小管的重吸收。1、肾小球的滤过：人体摄入的水分经过胃肠道肠系膜血管的吸收，水分会被吸收到血液里面，当人体血液经过肾小球基底膜时，血液中的某些成份经过肾小球毛细血管滤过进入到肾小囊中，形成超滤液，又称原尿。2、肾小管的重吸收：形成的大量原尿经过肾小囊进入到肾小管和集合管进行.

泌尿系统

• 肾的功能解剖和肾血流量
  • 正常肾脏功能
    • 排泄: 代谢产物，有害或多余的物质，异物
    • 调节体液平衡，体液量及渗透压
    • 内分泌
      • EPO
      • 肾素renin
      • 1，25（OH）2D3
      • 前列腺素PG
  • 肾的功能解剖
    • 肾单位
      • 肾小体
        • 肾小球
          • 肾血流经过两次毛细血管
          • 入球小动脉
          • 肾小球毛细血管网
            • 毛细血管=内皮细胞+基底膜
          • 出球小动脉
            • →肾小管周围毛细血管→重吸收→静脉→肾静脉→下腔静脉
            • →直小血管→髓袢周围并行
        • 肾小囊
          • 脏层
            • 滤过膜
              • 构成
                • 毛细血管内皮细胞
                  • 70~90纳米
                • 基底膜（最重要）
                  • 孔道2-8纳米
                • 脏层足突细胞
                  • 4~11纳米
              • 分类
                • 机械屏障
                  • 固有的孔道
                • 电荷屏障
                  • 负电荷
                    • 蛋白质（大分子）也带负电荷
          • 肾小囊
          • 壁层
      • 肾小管
        • 近端小管（皮质）
          • 近曲小管（关键）
            • Na Cl H2O K→65%~70%→定比重吸收
            • 等渗液
            • HCO3-→80%→CO2形式重吸收
              • 继发性主动转运 H-Na分泌H
              • CO2+H20→H2CO3（碳酸酐酶）
                • 碳酸酐酶抑制剂
                  • 乙酰唑胺
              • 优于Cl
                • Cl吸收：Cl-HCO3交换
            • 葡萄糖、氨基酸、核酸→100%
              • 继发性主动转运
        • 髓袢
          • 髓袢降支粗段（外髓质）
          • 髓袢降支细段（内髓质）
            • 对H2O重吸收（大量）
              • 只对水有通透性
            • 高渗液
          • 髓袢升支细段（内髓质）
            • 对水不通透、对其他通透
            • 渗透压下降
            • 对尿素通透性
          • 髓袢升支粗段（外髓质）
            • Na -K -2Cl同向转运体
            • 呋塞米（袢利尿剂）
            • 低渗液
        • 远端小管（皮质）
          • 远曲小管
            • 起始段
              • Na-Cl同向转运体
              • 噻嗪类（氢氯噻嗪）
            • 后段
              • Na通道
                • 阿米洛利
              • 水通道
                • ADH升高→通道打开越多
                  • 水利尿
                    • 清水→ADH分泌减少→水通道打开减少→利尿
          • 低渗液
    • 集合管(一个集合管可以汇聚多个远曲小管)→肾盏肾盂→输尿管→膀胱→尿道→前列腺
      • 对尿素通透性
      • 低渗液、等渗液
        • 不会是高渗液
• 肾血流量调节
  • 腹主动脉→肾动脉（1200ml/min两个肾血流量）
  • 分布
    • 肾皮质94%
    • 肾髓质
      • 外髓质5%
      • 内髓质1%
  • 调节
    • 自身调节
      • 压力80~180，维持血流量灌注稳定
      • 肌源性机制
      • 管球反馈机制
    • 神经调节
      • 只有交感神经
        • 休克时，强烈收缩出球、入球小动脉→减少肾血流量
          • 总结
            • 心脏
              • 交感→兴奋
            • 消化
              • 交感→抑制
            • 呼吸
              • 交感→抑制
            • 肾脏
              • 交感→抑制
    • 体液调节
      • 缩血管
        • 腺苷→缺氧→缩血管
          • 腺苷→局部代谢产物→微循环（后微动脉、毛细血管前括约肌）
          • 腺苷治疗→阵发性室上性心动过速
      • 舒血管
        • 前列腺素PG
          • 胃粘膜保护剂
          • 扩血管物质
          • 炎症因子→发热、疼痛
          • 前列腺素前体→花生四烯酸
        • NO
        • 缓激肽
          • 炎症介质
          • 扩血管
          • ACEI干咳机制
• 肾小球的滤过功能
  • 肾小球滤过率GFR
    • 两肾超滤液量/min
      • 正常人125ml/min=180L/day
    • 影响因素
      • 影响有效滤过压
        • 毛细血管静水压
          • 应急→交感神经兴奋→毛细血管收缩→毛细血管静水压下降
        • 囊内压升高
          • 尿路梗阻
        • 血浆胶体渗透压
          • 低蛋白血症
      • 影响滤过平衡点
        • 肾血浆流量
          • 肾血浆流量增加→毛细血管内胶体渗透压上升速度减缓→平衡点延长→GFR增加
  • 超滤液（原尿、小管液）
    • 超滤液类似血浆成分缺少蛋白质
  • 肾血浆流量≠肾血流量
    • 肾血浆流量=660ml/min
  • 滤过分数（射血分数）
    • GFR/肾血浆流量
  • 肾阈
    • 重吸收代偿达到临界值
    • 肾糖阈180mg/mol
  • 肾小球有效滤过压
    • 滤过动力
      • 毛细血管静水压（晶体渗透压）
      • 超滤液的胶体渗透压（忽略）
    • 滤过阻力
      • 肾小囊内压
      • 血浆胶体渗透压
        • 入球小动脉＜出球小动脉
    • 有效滤过压=动力-阻力
      • 血浆胶体渗透压升高→有效滤过压减少→滤过平衡点
• 物质的重吸收
  • 重吸收1.5/180≈99%
• 分泌
  • H
    • 近曲小管+髓袢→继发性主动转运→钠氢交换
    • 远曲小管+集合管→闰细胞→原发性主动转运→氢钾泵
  • K
    • 远曲小管+集合管→主细胞→经钾通道易化扩散
  • NH4
    • 近曲小管+髓袢+远曲小管→上皮细胞谷氨酰胺→NH4继发性主动转运
    • 集合管→NH3单纯扩散排出体外
• 渗透梯度形成
  • 皮质＜外髓部＜内髓部
  • NaCl
    • 集合管外髓部渗透压形成
    • 集合管内髓部渗透压形成
      • NaCl
      • 尿素
  • 尿素再循环
    • 髓襻升支细段＜集合管内髓部（对尿素通透性大→组织液尿素浓度升高）
• 尿液的重吸收和稀释
  • 远曲小管的后段和集合管
  • 水
    • 取决于ADH
      • 晶体渗透压影响ADH
    • 动力：渗透梯度
  • NaCl
• 尿生成自身调节
  • 渗透性利尿
    • 糖尿病
      • 糖吸水→Na浓度下降→Na重吸收减少→Na增加→吸水
    • 甘露醇
      • 不可被肾小管重吸收
  • 球管平衡（定比重吸收）
    • 管：近端小管
    • 定比重吸收
      • 保持尿液和尿钠的相对稳定
    • 鉴别
      • 管球反馈
        • 管（髓襻升支粗段）
        • Na下降→致密斑→肾素增加
• 激素
  • 抗利尿激素
    • 下丘脑-视上核、室旁核
      • 分泌ADH
      • 分泌催产素
    • 远曲小管后段、集合管
    • 影响水通道→增加水的重吸收
    • 垂体后叶素=AD
    • 调节因素
      • 促进
        • 血浆晶体渗透压增加
        • 循环血量减少
          • 抑制心肺感受器
          • 动脉血压下降
        • 交感兴奋
          • 吗啡、恶心
          • 应激
      • 抑制
        • 乙醇
  • 醛固酮
    • 肾上腺球状带分泌
      • ACTH
        • 应激情况下刺激球状带
    • 主要远曲小管后段、集合管
    • 保钠保水排钾（钾分泌）
    • RASS系统（见循环系统）
  • 肾素
    • 球旁器
      • 球旁细胞（颗粒细胞）
        • （肾小球两边入球小动脉、出球小动脉）颗粒细胞→分泌肾素
          • 影响肾素分泌
            • 促进
              • 颗粒细胞
                • 循环血量减少
                • 交感神经兴奋
                • 儿茶酚胺增加
                • 前列腺素
              • 致密斑
                • GFR减少、钠离子减少
      • 致密斑
        • 髓襻升支粗段→入球小动脉、出球小动脉之间→高柱状结构
        • 感受Na→调节颗粒细胞→激活RASS
      • 球外系膜细胞
        • 系膜细胞
          • 球内系膜细胞
            • 肾小球毛细血管之间的系膜细胞
          • 球外系膜细胞
• 清除率
  • 每分钟清除的物质所占血浆的体积
  • 血浆浓度*清除率=尿中的浓度*每分钟尿量
  • 生理意义
    • GFR*血浆浓度（-重吸收+分泌）=尿中的浓度*每分钟尿量
      • 重吸收=0、分泌=0（菊粉）
        • GFR=尿中的浓度*每分钟尿量/血浆浓度=125=清除率
      • 近似值 内生肌酐
        • 内生肌酐清除率≈128
    • 肾血浆流量计算方式
      • 肾血浆流量660
      • 肾血浆流量*血浆浓度=尿中的浓度*每分钟尿量
        • 物质肾动脉→物质=0肾静脉
          • 对氨基马尿酸
        • 肾血浆流量=尿中的浓度*每分钟尿量/血浆浓度=594
    • 滤过分数
      • GFR/肾血浆浓度=19%
    • 推断肾小管功能
      • 重吸收=0 分泌=0
        • 滤过率=GFR
      • 重吸收＞分泌 一定重吸收
        • 滤过率＜GFR
      • 分泌＞重吸收 一定有分泌
        • 滤过率＞GFR
• 排尿反射
  • 正反馈
  • 传入神经
    • 盆N
    • 损伤→无张力膀胱→无小便感觉→尿液增加增加→溢出性尿失禁
  • 中枢
    • 初级中枢
      • S2~S4
    • 高级中枢
      • 脑干、皮质→尿意
    • 损伤
      • 高位脊髓损伤
        • 初级高级桥梁断→刚刚开始脊休克→不能产生尿意→溢出性尿失禁→恢复期→初级中枢独立完成排尿反射→尿失禁
  • 传出神经
    • 副交感神经
    • 损伤→有小便感觉→明显尿储留