门急诊病历

门急诊病历评分标准全面覆盖了患者基本信息、病情记录、诊断、治疗及处理措施等多个方面，旨在通过规范化的评分体系，确保病历的质量和医疗服务的水平。

门急诊病历

• 一般项目10分
  • 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、联系方式、药物过敏史等。
  • 就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别。
• 主诉10分
  • 主要症状（或体征或检查结果或既往诊断）和时间，能导出第一诊断。
• 病史20分
  • 现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。
  • 既往史等。
• 体格检查15分
  • 包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。
• 诊断10分
  • 诊断明确的规范写出诊断名称；
  • 未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断。
• 处理13分
  • 记录当天开具的辅助检查项目名称。
  • 记录所采取的各种治疗措施，必要时给予生活指导；用药需记录使用的药品名称、剂量及使用方法；治疗方法需记录专科规范的治疗名称（不得以自行命名的代号、代码替代）
  • 记录与患者交待的重要注意事项及必要的复诊告知。
• 其他12分
  • 急诊患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态；
  • 抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；
  • 病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；
• 病历书写5分
  • 字迹清楚，规范修改，语句通顺，医疗术语正确，无错别字。修改应保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
• 签字盖章5分
  • 经治医师签全名或盖章，实习医师书写病历要有执业资格的带教医师签名。