第六章实验流行病学

这是一个关于第六章实验流行病学的思维导图，实验流行病学：研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到实验组和对照组，人为的施加或减少某处理因素，追踪观察处理因素的作用结果，比较和分析两组人群的结局，判断处理因素的效果。

实验流行病学

• 概述
  • 实验和观察
    • 观察：在不干预、自然的情况下，描述现状、分析规律
    • 实验：在的研究者的控制下，对研究对象人为施加或去除某种因素
  • 实验流行病学：研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到实验组和对照组，人为的施加或减少某处理因素，追踪观察处理因素的作用结果，比较和分析两组人群的结局，判断处理因素的效果。
  • 基本特征
    • ①前瞻性研究干预在前，效果在后
    • ②随机分组：采用随机方法把研究对象分配到实验组或对照组，以控制研究中的偏倚和混杂
    • ③具有均衡可比的对照组：研究对象基本特征，自然暴露因素和预后因素应相似
    • ④有人为施加的干预措施：根本不同点，容易产生医学伦理学问题
  • 用途
    • ①检验因果关系假设
    • ②评价疾病的防治效果：评价预防性措施、治疗措施的效果
  • 主要类型
    • 临床试验
      • 概念：以病人个体为单位进行试验分组和施加干预措施。
      • 特点
        • ①以病人作为研究对象
        • ②在医院进行
        • ③为治疗性试验
        • ④对象基线特征一致
        • ⑤随机分配
        • ⑥治疗不依从，分析其程度和原因
        • ⑦采用盲法
      • 作用：用来对某种药物或治疗方法的效果进行检验和评价（有效性）
      • 分期
        • I期：耐受性试验和药代动力学研究，确定安全性
        • II期：对象是特定病例，研究安全性与有效性
        • III期：随机化多中心临床试验，随机对照，评价安全性，有效性和最佳剂量
        • IV期：上市后临床试验，监测副作用，罕见不良反应
      • 注意
        • ①统一的入选和排除标准
        • ②研究对象应能从试验中受益
        • ③选择已确诊的或症状和体征明显的患者做研究对象
        • ④尽可能不用孕妇
        • ⑤尽量选择依从者做研究对象
        • ⑥知情同意书
    • 现场试验
      • 概念：以尚未患病的人作为研究对象，现场试验中接受处理或某种预防措施的基本单位是个体
      • 特点
        • ①研究对象通常为非病人（自然人群）
        • ②
      • 作用：评价预防疾病措施的效果，疫苗（选择近期未发生该疾病流行的地区）
    • 社区试验
      • 概念：以人群作为整体进行实验观察
      • 特点
        • ①研究场所为社区
        • ②社区人群整体为研究对象
        • ③常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价
        • ④采用整群随机分配，难以贯彻随机分组试验（类试验）
        • ⑤危险因子分布广泛，不宜确定高危人群时，采用社区试验
      • 作用
        • ①评价疫苗或药物预防疾病的效果
        • ②评价病因和危险因素
        • ③评价卫生服务措施和公共卫生实践的质量
• 研究设计与实施
  • 明确研究问题：病人或人群、干预、对照、结局PICO
  • 试验现场
    • ①试验现场人口相对稳定，流动性小，足够的数量
    • ②较高而稳定的发病率
    • ③评价疫苗的免疫学效果时，应选择近期内未发生该疾病流行的地区
    • ④医疗卫生条件较好的地区
    • ⑤依从性好，领导重视
  • 选择研究对象
    • ①选择对干预措施有效的人群
    • ②选择预期发病率较高的人群
    • ③选择干预对其无害的人群
    • ④选择能将适应坚持到底的人群
    • ⑤选择依从性好的人群
    • ⑥研究对象有代表性，样本应具备总体的某些基本特征
    • ⑦容易随访的人群
  • 估计样本量
    • 影响样本量大小的主要因素
      • ①差异越小，所需的样本量越大
      • ②发生率越低，需要样本量越大
      • ③α
      • ④把握度：1-β
      • ⑤单侧检验比双侧检验所需样本量小
      • ⑥分组数量越多，则所需样本量越大
      • ⑦在规定的样本量的基础上，适当增加10%~20%
    • 样本量的计算
  • 随机化分组与分组隐匿
    • 随机化分组
      • 简单随机分组：最常用随机数字表和随机排列表，不适用于多种性试验研究
      • 区组随机分组：研究对象人数较少，将条件相近的一组受试对象作为一个区组单纯随机分配，将每个区组内的研究对象进行分组
      • 分层随机分组：可能产生混杂作用的某些重要因素先进行分层，在每一层内进行简单随机分组，所需样本量小，效率高，但分层量越多，样本量越大。
      • 整群随机分组
    • 分组隐匿
  • 设立对照
    • 原因
      • ①不能预知的结局
      • ②向均数回归（疾病的自然史）
      • ③霍桑效应：被研究者由于知道自己成为了特殊被关注的对象后，所出现的改变自己行为或状态的一种倾向
      • ④安慰剂效应：由于依赖伊尔表现的一种正向心理效应，这种心理效应可以影响到生理效应
      • ⑤潜在的未知因素的影响
    • 对照类型
      • ①标准疗法对照、有效对照、阳性对照：是以常规或现行的最好疗法做对照
      • ②安慰剂对照、阴性对照
      • ③交叉对照
        • 方法：A组人群给予干预措施，B组人群作为对照组，经过一段时间的干预后，两组对换
        • 作用：既能自身前后对比又可消除试验顺序带来的偏引避免不能预知的结局
        • 目的：研究药物应用先后顺序对治疗效果的影响，研究药物最佳配伍方案
      • ④自身对照：比较用药前后体内某些指标的变化情况
  • 盲法
    • ①单盲：研究对象不知晓，研究者和研究设计者知晓
    • ②双盲：研究对象和研究者都不知晓，研究设计者知晓
    • ③三盲：研究对象、研究者、收集分析成员不知晓，研究设计者知晓
  • 确定结局变量及其测量方法
  • 确定试验观察期限
  • 收集资料
• 资料整理和分析
  • 资料整理
    • 排除：排除不合格的研究对象，探究原因
    • 退出
      • 不合格的研究对象：不符合纳入标准，一次也没有接受干预措施或没有任何数据者
      • 不依从的研究对象
        • ①试验或对照措施有副作用
        • ②研究对象对试验不感兴趣
        • ③研究对象的情况发生改变，如病情加重
      • 失访
  • 资料分析
    • 意向治疗分析
      • 概念
      • 分析方法实例
      • 应用及局限性
    • 统计分析数据集
      • FAS集
      • PPS集
      • SAS集
  • 评价指标
    • 评价治疗措施效果
      • 有效率=治疗有效例数/治疗的总例数X100%
      • 治愈率=治愈人数/治疗人数X100%
      • N年生存率=N年存活的病例数/随访满N年的病例数×100%
      • 病死率=因某病死亡人数/某病受治疗人数×100%
      • 相对危险度降低RRR=（对照组事件发生率-实验组事件发生率）/对照组事件发生率
      • 绝对危险度降低ARR=对照组事件发生率-实验组事件发生率
    • 评价预防措施效果
      • 保护率=（对照组发病率-实验组发病率）/对照组发病率×100%
      • 效果指数=对照组发病率/实验组发病率
    • 需治疗人数NNT
      • 公式：NNT=1/ARR
      • 意义：预防一例不良事件发生，试验者在一段时间内因应用某一疗法需治疗的病例数，NNT越小越好
      • NNH：NNT为负，表示特定时间内，用某种干预引起1例某种不良事件所需要的人数，用于评价干预造成的伤害效应，NNH越大越好
• 优缺点和应注意的问题
  • 优点
    • ①标准化
    • ②随机化
    • ③前瞻性研究
  • 缺点
    • ①实施条件要求高，控制严，难度较大
    • ②干预措施适用范围的约束，研究对象代表性不够
    • ③随访时间长，费用高，易出现伦理问题
  • 应注意的问题
    • 类实验
      • 定义：一项实验研究缺少随机、对照、干预、前瞻4个基本特征的一个或几个，这种实验就叫做内实验
      • 分类
        • ①不设平行对照，自身前后对照，无平行对照试验
        • ②设立了平行对照组，但研究对象的分组不是随机的，非随机对照实验
    • 伦理道德
    • 预试验