影响冲击波碎石疗效的因素及对策

这是一篇关于影响冲击波碎石疗效的因素及对策的思维导图，冲击波碎石术（SWL）作为一种非侵入性的治疗方法，在泌尿系结石的处理中扮演着重要角色。然而，其疗效受到多种因素的影响，包括术前检查的充分性、影像学的精确性、结石本身的特性、定位技术的准确性以及设备性能与操作技巧等。本文旨在深入探讨这些影响冲击波碎石疗效的关键因素，并提出相应的对策，以期提高碎石成功率，减少并发症，为患者提供更加安全有效的治疗方案。

影响冲击波碎石疗效的因素及对策

• 技术因素
  • 术前检查
    • 影像学
      • 超声
        • 优点：梗阻情况
        • 缺点：缺乏整体观
      • X线
        • 优点：整体观
        • 缺点：
          • 阴性结石
          • 梗阻情况
      • 对策：X线联合B超
      • CT
        • 优点：结石位置、负荷、密度
        • 缺点：辐射、费用高
        • 对策：低剂量泌尿系CT
  • 碎石指征把握
    • 嵌顿结石
      • 超过6周的结石
    • 过大的结石
      • 适应症
        • 肾、输尿管、膀胱（排除下尿路梗阻）小于2cm
        • 肾下盏小于1cm，1~2cm的先排除解剖不利因素
        • 对策：按照指南标准处理结石
  • 术中操作
    • 定位不准确
      • 对策：
        • 不要轻言放弃
        • 多向放射科和B超室的专家学习，不断打磨定位技术
        • 做好术前准备（肠道、尿路）、改变体位
    • 命中率不高
      • 对策：
        • 全程关注监视器上目标的变化，随时调整
        • 抑制呼吸（腹带、沙袋），呼气末激发
    • 镇痛不理想
      • 对策：
        • 碎石前向患者解释治疗过程，消除患者的恐惧心理
        • 碎石中逐步增能，必要时调整冲击波入路
        • 药物止痛：阿片类药物
    • 终点判断失误
      • 对策：
        • 密切观察结石粉碎程度，判断终止治疗的合适时机
        • X线见结石粉碎的征象是结石变大,影像变淡,并向四周散开。输尿管结石可见变长条形
        • B超见结石变大变长，彩超定位可见伪彩明显变强，积水减轻
  • 术后操作
    • 随访方法不当
      • 对策：
        • 超声联合腹部平片应作为ESWL 术后随访手段
    • 阅片水平有限
      • 对策：
        • 读平片时建议将SWL之前及之后的影像 进行对比
        • 必要时可以用CT来评估（骨窗模式）
    • 疗效判断标准不明确
      • 对策：
        • 碎石成功的标准是碎石颗粒≦4mm 自排率为94%
    • 复震的间隔太短
      • 对策：
        • 如无急需处理的尿路梗阻（肾功能不全、感染）
        • 30%患者在碎石后3周，组织水肿可消退
        • 待水肿消退后，碎石会陆续排出，不宜太早复碎
        • 复碎间隔时间太短，反而加重组织水肿
• 设备因素
  • 设备自身缺陷
    • 冲击波源的问题
      • 压电波源焦区
      • 液电波源焦区
      • 电磁波源焦区
    • 焦点压力
      • 碎石效果与焦点压力不成正相关
      • 过高的压力导致不必要损伤
      • 对策：
        • 采取能量递增技术（Ramping Up）
        • 结石形态改变时，可以不提升能量
    • 焦点位置
      • 机器实际的焦点与理论焦点偏差
      • 模拟的焦点偏离
      • 对策：
        • 注意碎石效果，检修时进行试验性监测机器焦点
        • 使用焦点校正器定期校正焦点，模拟碎石试验
    • 定位系统性能及品质问题
      • 性能
        • X线：小结石、阴性结石、显影淡的结石
        • B超：操作技术需要较长的学习曲线
      • 品质
        • X线：X线分辨率低
        • B超：档次低、品质差、分辨率不高
  • 设备使用不当
    • 波源超期使用
      • 液电式波源：要求一个电极治疗一个病人
      • 电磁式波源：通常放电次数80万~150万次（200~300人/次），可用通过模型进行碎石检验。
    • 水囊内存在气泡
      • 气泡来源：1.空化效应 2.囊内注水后气泡未排空，特别是自来水（氯气） 3.囊内水温过高 水中气体释放（气体的溶解度降低而被释放出来）
        • 对策：
          • 使用纯净水
          • 低水温
          • 定期检查水囊
    • 耦合欠佳
      • 气泡
      • 水囊折叠
      • 毛发覆盖
      • 对策：
        • 碎石前检查水囊接触情况，有条件可使用光耦合技术
        • 使用不含气泡的耦合剂，并从广口容器取出，尽可多用耦合剂让耦合剂完全覆盖波源
        • 去除耦合面毛发
        • 手涂法和压舌板法去除气泡
    • 冲击频率过快
      • 碎石效率与冲击频率成反比
        • 对策：60~90次/分 建议国产碎石机冲击频率不超过60次/分
• 结石因素
  • 结石体积太大
    • 出波界面产生的张力波能量大大减少
    • 石街发生率升高
  • 结石部位：水环境
    • 空化效应被抑制
    • 碎石不能散开，使后续冲击波发生了散射和反射
  • 皮肤到结石距离
    • 冲击波传播路径越长，能量衰减则越大
      • 对策：术前通过CT影像预设冲击波路径 选择更短的路径（控制110cm以内）
  • 双J管的影响
    • 圈里：位于双J环内 SWL无石率为22.7%，而且管径越粗，无石率越低
    • 圈外
    • 对策：多角度入射
  • 结石脆性
    • 结石的脆性又决定了结石对冲击波的耐受力
      • 对策：CT值、CT结石密度变异系数