急性腹痛

这是一篇关于急性腹痛的思维导图，主要内容包括：处理原则，诊断思路，发病机制，病因。急性腹痛(Acute Abdominalgia)是指突然发作的胃脘至耻骨毛际以上部位疼痛为主要临床表现的病证。特点：起病急骤、病因复杂、病情严重程度不一。有些腹痛如果诊断不及时或处理不当将产生严重后果，甚至可能危及患者生命。

急性腹痛

• 病因
  • 分类
    • 腹腔内脏器疾病
      • 急性炎症
        • 急性胃炎，胃肠炎，胆囊炎，胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染，急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件炎或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，结核性腹膜炎
      • 急性穿孔
        • 胃十二指肠溃疡穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔等
      • 急性梗阻，扭转
        • 急性肠梗阻，胆道或肾/输尿管结石嵌顿，胆道蛔虫症，疝嵌顿，卵巢囊肿蒂扭转
      • 急性内出血
        • 肝脏出血，胆道出血，异位妊娠破裂出血，脾脏破裂出血
      • 血管病变
        • 急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静脉或肝静脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞，腹主动脉瘤
      • 其他
        • 急性为扩张，胃肠痉挛，肠易激综合征，痛经，胃神经症
    • 腹腔外脏器疾病
      • 胸部
        • 心脏
          • 不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎，主动脉夹层
        • 肺，胸膜
          • 下肺肺炎，肺脓肿，肺及胸膜癌变，胸膜炎，气胸
      • 全身性
        • 感染性
          • 腹型流行性感冒，疟疾，急性血性播散型结核，脓毒血症
        • 非感染性
          • 腹型紫癜，癫痫，DKA，尿毒症，荨麻疹，SLE，铅砷汞酒精中毒，神经症
  • 器质性病变
    • 急性炎症，损伤，破裂，穿孔，梗阻，扭转，出血，坏死
  • 功能性病变
    • 痉挛，麻痹，神经功能紊乱，功能暂时性失调
• 发病机制
  • 内脏痛
    • 胃，十二指肠，肝，胆，胰表现在上腹痛；小肠和脾区结肠表现在中上腹及脐周；降结肠，乙状结肠，直肠上部表现在下腹部
    • 空腔脏器梗阻或痉挛可产生阵发性绞痛，实质性脏器引起持续性钝痛胀痛等。
    • 常伴明显的恶心呕吐/面色苍白/出汗/缓脉等迷走神经兴奋的表现
    • 疼痛范围广泛/弥散/深在/定位模糊
    • 痛阈高
  • 躯体痛
    • 内脏病变累及腹膜壁层或肠系膜根部
      • 痛觉敏感
      • 定位准确
      • 疼痛剧烈，咳嗽/肿胀/化学刺激更为敏感
      • 疼痛可依据体位改变，咳嗽或深呼吸而加重
  • 牵涉痛
    • 多为酸痛，钝痛，牵拉痛，有时疼痛比较尖锐
    • 定位明确，部位有一定规律性
    • 距离原发部位较远
• 诊断思路
  • 临床表现特点
    • 年龄，性别，既往史
      • 年龄
        • 婴幼儿
          • 先天性消化道畸形
        • 幼儿
          • 肠寄生虫，肠套叠，肠嵌顿
        • 青壮年
          • 急性阑尾炎，胃肠穿孔，肠梗阻，腹部外伤导致脏器破裂内出血等
        • 老年人
          • 胃肠道癌肿及并发的穿孔，梗阻，出血，胆结石，胆囊炎，血管病变
      • 性别
        • 生育期女性考虑产科病变，如急性附件炎或盆腔炎，异位妊娠，异位妊娠破裂，卵巢囊肿蒂扭转，子宫破裂/穿孔
    • 腹痛特点
      • 诱因
        • 受凉或精神过度紧张：消化道痉挛及炎症
        • 合并外伤史或创伤史：腹腔脏器机械性损伤
        • 暴饮暴食，高脂饮食，酗酒或不洁食物：急性胆囊炎，胰腺炎，胃肠炎，溃疡病穿孔
        • 应激运动：肠或卵巢囊肿蒂扭转，嵌顿疝
      • 部位
      • 起病方式
      • 腹痛性质
        • 钝痛，胀痛，绞痛
    • 伴随症状
      • 发热
        • 子主题
      • 呕吐
      • 黄疸
      • 排便异常
      • 排尿异常
      • 阴道出血
    • ·体格检查
    • 辅助检查
  • 急性腹痛的病因诊断线索
    • 确定是腹腔内病变或腹腔外病变
      • 腹腔内病变
      • 腹腔外病变
    • 确定是外科或非外科急性腹痛
      • 外科急性腹痛
      • 内科急性腹痛
      • 妇产科急性腹痛
      • 小儿内科急性腹痛
    • 确定腹痛的性质
      • 炎症性急性腹痛
        • 持续性腹痛，进行性加重
      • 穿孔性急性腹痛
        • 突发剧烈刀割样疼痛
        • 板状腹，明显腹膜刺激征，常伴休克，膈下游离气体
        • 移动性浊音，肠鸣音消失
        • 消化性溃疡穿孔，胃癌穿孔，胆囊穿孔，伤寒肠穿孔，外伤性肠穿孔
      • 梗阻性急性腹痛
        • 突发阵发性剧烈绞痛
        • 恶心呕吐
        • 腹胀和梗阻的器官型明显
          • 幽门梗阻：上腹胀，振水音，胃蠕动波
          • 肠梗阻：腹胀，肠型，蠕动波
          • 胆道梗阻：胆囊肿大，胆管扩张
        • 正常排泄功能障碍
          • 胃肠道梗阻
          • 胆道梗阻
          • 泌尿系梗阻
        • 除泌尿系病变外，多伴有水电解质于酸碱平衡失调，严重者出现休克
      • 出血性急性腹痛
        • 可有肝癌，胆道出血，消化性溃疡，腹主动脉瘤，输卵管妊娠，肝脾外伤病史
        • 起病急骤，持续性
        • 外观可见的出血：呕血，便血，尿血+内出血（胃肠吸引，导尿，肛管直肠，阴道内诊）
        • 无外观可见的出血+内出血。进行性贫血，移动性浊音，腹腔穿刺出不凝固的血液
        • 失血性休克的表现
        • B超探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器
      • 外伤性急性腹痛
        • 外伤史
        • 急性持续性剧烈腹痛，版恶心呕吐
        • 内出血征象：烦躁不安，面色苍白，出冷汗，口渴，脉搏细数，血压进行性下降，重者出现休克，移动性浊音（+），腹腔穿刺可有暗红色或新鲜不凝血
        • 腹膜炎综合征
          • 恶心呕吐，腹痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，腹穿抽出物可为消化道分泌物或腹性分泌物
        • 影像学检查
          • 腹内脏器移位
          • 阴影扩大或消失
          • 膈下游离气体
          • 腹内积液或积气
      • 绞窄于扭转性急性腹痛
        • 持续性腹痛
        • 常可触及压痛性包块
        • 早期无腹膜刺激征
        • 可有频繁干呕，消化道排空症状如频繁便意/排气
      • 缺血性急性腹痛
        • 肠系膜动脉栓塞症/肠系膜动脉血栓形成
        • 持续性广泛性腹痛，进行性加重
        • 可伴有肠功能减退，恶心呕吐等症状
        • 初期腹部压痛吧明显，症状与体征不符
        • 随缺血症状进行性加重，出现肠坏死后可出现便血/腹膜刺激征
      • 功能紊乱及全身性病变所致的急性腹痛
        • 常有精神因素及全身性病变表现
        • 腹痛常无明确定位，呈间歇性/一过性/不规则性
        • 腹痛随严重，但体征轻，腹软，无固定压痛及反跳痛
        • 肠易激综合征/胃肠神经征。全身性疾病：结缔组织病累及胃肠道/血卟啉病/腹型癫痫/过敏性紫癜/DKA
• 处理原则
  • 急性腹痛的处理原则
    • 快速评估
      • 呼吸，脉搏，血压，神志，体温
        • 第一优先处理（危重类）
          • 先救命后治病
            • 腹主动脉瘤破裂
            • 腹腔实质脏器大出血
            • 异位妊娠破裂并低血容量休克
          • 快速纠正休克的同时急诊手术或介入治疗控制出血
        • 第二优先处理（官腔梗阻类）
          • 诊断与治疗相结合
          • 绞窄性肠梗阻，胆道结石梗阻，卵巢囊肿蒂扭转
          • 纠正一般情况，准备相关手术及治疗
        • 第三优先处理（炎症类）
          • 明确炎症的部位，选择敏感的抗生素
            • 胃肠炎，阑尾炎，胆囊炎，妇科炎症等
        • 第四优先处理（全身类）
          • 治疗原发病
            • DKA，铅中毒，腹型癫痫
    • 急性腹痛的病因明确者
      • 立即病因治疗
        • 手术：肠梗阻，内脏穿孔或出血，急性阑尾炎
        • 疼痛剧烈可适当应用镇痛剂，减轻烦躁，使腹肌放松
          • 肝胆胰病变或输尿管结石
            • 哌替啶，吗啡，吗啡
          • 消化性溃疡
            • 抗酸，解痉剂，H2-R拮抗剂
          • 功能性腹痛
            • 解痉剂，精神安定剂
    • 急性腹痛病因未明者
  • 常见急性腹痛危重情况的诊治
    • 急性腹痛伴失血性休克者
      • 临床表现
        • 交感兴奋症状
          • 精神紧张，脉快，苍白，额头冷汗，手指冰冷
        • 末梢循环障碍
          • 甲床青紫，当压迫甲床和耳垂后cap再充盈缓慢；轻压前臂，手背静脉不易充盈，尿少
        • 脉搏细数，血压下降
        • CVP和CO降低
      • 治疗原则
        • 积极抗休克
        • 需要紧急剖腹手术以控制出血
    • 急性腹痛伴感染性休克者
      • 临床表现特点
        • 重度感染中毒症状表现：寒战，体温迅速升高，精神萎靡，意识障碍
        • 休克表现：面色苍白，血压下降，尿量减少，脉搏细数，末梢循环不良
        • WBC升高或低于正常甚至核左移
      • 治疗原则
        • 扩充血容量，静脉输液
        • 抗生素
        • 物理降温
        • 寻找感染源并及时处理
    • 继发性腹膜炎者
      • 临床表现特点
        • 腹痛
        • 恶心呕吐，食欲不振，口渴，自觉发热
        • 腹膜刺激征
        • 中毒症状：体温升高，中毒性休克
        • 空腔脏器穿孔者：气腹征
          • 肺肝界叩不清或消失
          • X线平片膈下游离气体
        • 腹腔穿刺
      • 治疗原则
        • 动态观察患者的病情变化/胃肠减压并留置导尿
        • 补充血容量/应用抗生素
        • 积极处理原发病，及时手术处理