传染病学 第二章 病毒性传染病 第七节 肾综合征出血热

这是一篇关于传染病学 第二章 病毒性传染病 第七节 肾综合征出血热的思维导图，包含病理生理机制、发病机制与临床的关系、流行病学、临床分型、并发症等。

第十章 呼吸系统疾病

• 病原学
  • 1.汉坦病毒属布尼亚病毒科，是负性单链RNA病毒
  • 2.引起人类的肾综合征出血热的病毒
    • （1）Ⅰ型汉坦病毒
    • （2）Ⅱ型汉城病毒
    • （3）Ⅲ型普马拉病毒
    • （4）多布拉伐病毒
• 基本病理变化
  • 1.全身小血管（小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变形、坏死
  • 2.各器官充血、出血、水肿、变性、坏死（如肾脏、脑垂体前叶、肾上腺皮质、皮肤黏膜、后腹膜、肺、眼眶、肾周及其他组织疏松处）
• 病理生理机制
  • 1.病毒直接作用
    • 泛嗜性
  • 2.免疫损伤作用
    • （1）Ⅰ-Ⅳ型均参与发病，Ⅲ型变态反应是主要的原因
    • （2）细胞免疫和体液免疫同时参与
  • 3.细胞因子和介质
    • IL-1/TNF-a
• 发病机制与临床的关系
  • 1.病毒直接作用®病毒血症®发热
  • 2.广泛小血管病变内皮细胞肿胀、变性、坏死®小血管扩张（充血）®通透性增加、脆性增加®血小板减少或功能异常®出血
  • 3.血浆外渗、组织水肿、血液浓缩®血容量下降®低血压休克
  • 4.炎症介质细胞因子/免疫损伤/血容量下降都造成了肾的损害作用
• 流行病学
  • 1.传染源
    • （1）黑线姬鼠（重型/病死率高/Ⅰ型汉坦）
    • （2）褐家鼠（（轻、中型/Ⅱ型汉城））
    • （3）实验动物大白鼠有时也可以称为传染源
  • 2.传播途径
    • （1）呼吸道传播（带病毒鼠类排泄物®气溶胶®呼吸道吸入）
    • （2）消化道传播（污染的饮食、饮水®破损的口腔黏膜、消化道）
    • （3）接触传播（含病毒的排泄物®显性或不显性破损的皮肤黏膜）
    • （4）垂直传播
    • （5）虫媒传播
    • （6）人传人证据不足，鲜有报道
  • 3.人群易感性
    • （1）普遍易感，男性青壮年为主（从事野外作业的多于女性）
    • （2）显性感染多见
    • （3）感染后有一定的免疫力
      • ①IgM：第2周高峰（第1周检查可能出现假阴性）
      • ②IgG：病后1周末检出/高峰是2-3周/随后滴度逐渐下降/有些患者保持终生/既往感染的标志
  • 4.流行特征
    • （1）地区性
      • ①黑线姬鼠：农作物区/垦区/林区/散发
      • ②家鼠型：城镇/市郊/近郊村镇/爆发
    • （2）季节性
      • ①黑线姬鼠：11-1月高峰/5-7月小高峰
      • ②褐家鼠：3-5月高峰
    • （3）人群分布
      • 男性青壮年和工人发病较高
• 典型临床表现（5期经过） （如果是非典型、轻症和重症病人5期经过不明显，可跨越或重叠）
  • 1.发热期
    • 病理变化
      • 毛细血管损害、充血、出血、渗出、水肿
    • 临床表现
      • （1）三红：球结膜、颜面部和颈部、上胸部皮肤显著潮红（酒醉貌）
      • （2）三肿：球结膜、眼睑、颜面部浮肿及腹水
      • （3）三痛：头痛、腰痛、眼眶痛同时伴有全身酸痛、胃肠道症状、精神神经症状
      • （4）三怪：发热伴有酒醉貌、不吃不喝反见胖、体温下降倒遭殃
      • （5）肾损害：蛋白尿和镜检发现管型/重症患者尿中排出膜状物
  • 2.低血压休克期
    • 临床表现
      • （1）渗出体征突出，出血倾向明显，合并DIC和纤溶亢进
      • （2）热退但其他症状加重
      • （3）休克出现越早，持续时间越长，病情越重
  • 3.少尿期
    • 临床表现
      • （1）高血容量综合征：体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大而使脉搏宏大，脸部胀满和心率增快
      • （2）尿毒症、水电解质紊乱、肺水肿、酸中毒、出血、贫血
    • 鉴别诊断
      • （1）肾前性少尿
      • （2）无少尿型肾功能不全
  • 4.多尿期
    • 病理变化
      • （1）肾脏组织逐渐恢复，肾小球滤过率增加
      • （2）肾小管重吸收功能未完善
      • （3）尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用使尿量明显增加
    • 分期
      • （1）移行期：尿量增加（400-2000ml）/血尿素氮（BUN）和肌酐升高
      • （2）多尿早期：尿量超过2000ml/氮质血症未改善
      • （3）多尿后期：尿量超过3000ml/症状逐渐好转
    • 临床表现
      • 延续少尿期的各种临床表现（营养失衡、电解质紊乱、严重感染、出血），如水和电解质补充不足或继发感染，可发生二次休克，低血钠，低血钾
  • 5.无尿期
    • 临床表现
      • 尿量恢复到2000ml以下/精神食欲基本恢复
• 临床分型
• 并发症
  • 1.腔道出血（胃肠道出血最常见）
  • 2.中枢神经系统并发症
    • ①脑炎
    • ②脑膜炎
    • ③脑水肿：休克、凝血功能障碍、电解质紊乱和高血容量综合征引起
    • ④高血压脑病
    • ⑤颅内出血
  • 3.肺水肿
    • （1）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
      • ①肺毛细血管损伤，通透性增高使肺间质大量渗液
      • ②肺内微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少
      • ③表现为呼吸急促、发绀、肺部可闻及支气管呼吸音和干湿啰音
      • ④X线表现为双侧斑点状或片状阴影，呈毛玻璃样
    • （2）心源性肺水肿
  • 4.继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害、肝损害
• 实验室及其他检查
  • 1.血常规
    • 三高一低（白细胞、红细胞、异性淋巴细胞升高；血小板减少）
      • 异性淋巴细胞增多见于
        • （1）传染性单核细胞增多症
        • （2）肾综合征出血热
  • 2.尿常规
    • 突然出现大量蛋白尿/尿中出现膜状物（尿蛋白+红细胞+脱落上皮）
  • 3.免疫学检查
    • （1）IgG：1：40为阳性，一周后滴度上升4倍以上有诊断价值
    • （2）IgM：1：20为阳性
  • 4.血液生化
    • （1）发热期呼吸性碱中毒（和过度换气有关）
    • （2）低血压休克期和少尿期代谢性酸中毒
    • （3）钠/氯/钙降低
    • （4）磷/镁升高
    • （5）血钾少尿期升高，其他时期降低
    • （6）血BUN和Cr在低血压休克期开始上升
  • 5.凝血功能检查
  • 6.分子生物学方法
  • 7.病毒分离
  • 8.肝功能
    • 转氨酶升高/胆红素升高
  • 9.心电图
  • 10.眼底检查
  • 11.胸部X线检查
• 诊断（异性淋巴细胞®蛋白尿®特异性IgM抗体阳性） （如果异性淋巴细胞和蛋白尿均正常，不用做特异性IgM抗体检测）
  • 1.流行病学资料
    • 有鼠类接触史
  • 2.临床特征
    • （1）三大主征
      • ①发热中毒症状
      • ②充血、出血、外渗症状
      • ③肾损害
    • （2）五期经过
      • ①发热期
      • ②低血压休克期
      • ③少尿期
      • ④多尿期
      • ⑤恢复期
  • 3.实验室检查
    • （1）血常规
      • 三高一低（白细胞、红细胞、异性淋巴细胞升高；血小板减少）
    • （2）尿常规
      • 突然出现大量蛋白尿/尿中出现膜状物（尿蛋白+红细胞+脱落上皮）
    • （3）免疫学检查
      • 特异性抗体阳性（确诊）
    • （4）血液生化
      • 血BUN和Cr在低血压休克期开始上升
  • 4.提示病情严重的指标
    • （1）类白血病样反应（wbc≥50x109/L）
    • （2）异性淋巴细胞≥15%
    • （3）血小板明显下降(≤20x109/L）
    • （4）尿膜状物
    • （5）血BUN明显上升（＞28.56-35.7mmol/L）
  • 5.鉴别诊断
    • （1）发热性疾病
      • 病毒性疾病、钩端螺旋体病
    • （2）早期休克疾病
      • 爆发性流脑、中毒性菌痢、G-杆菌败血症、中毒性肺炎
    • （3）外科急腹症
• 治疗
  • 原则
    • 1.早发现、早休息、早治疗、就近治疗
    • 2.无特效药，发病后就地治疗即可
    • 3.治疗的重点是：出血关、休克关、肾衰关
  • 具体措施
    • 1.发热期
      • （1）抗病毒：利巴韦林（早期用，3-5天）
      • （2）减轻外渗、出血：维生素C/糖皮质激素（地塞米松）
      • （3）改善中毒症状：以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药
      • （4）预防DIC
    • 2.低血压休克期
      • （1）积极补充血容量（早期快速适量）
        • ①晶体液（生理盐水、糖盐水）和胶体液（血浆、白蛋白，不宜用全血可能加剧DIC）结合（3-6：1）
        • ②休克首批1000ml晶体液或300-500ml胶体液在30分钟内滴入
      • （2）纠正酸中毒（5%碳酸氢钠）
      • （3）充分扩容的基础上应用血管活性药物
      • （4）肾上腺皮质激素（地塞米松）及强心药物（西地兰）
    • 3.少尿期（高血容量综合征）
      • （1）稳定内环境：限制进液量，入量=前一日尿量+吐泄量+（500-800ml），以高渗糖为主，每日糖量不低于150-200g
      • （2）促进利尿：血压稳定12-24h后，甘露醇和呋塞米利尿
      • （3）导泻：口服甘露醇、硫酸镁预防高血容量综合征和高血钾
      • （4）透析：血液透析、持续性肾脏代替治疗（CRRT）、腹膜透析
        • 透析指征
          • ①少尿4天/无尿1天（没有达到危重型的患者）
          • ②显著高氮质血症（血BUN>28.56mmol/L）
          • ③高血容量综合征或肺水肿
          • ④高分解代谢（每日血BUN>7.14mmol/L）
          • ⑤高血钾>6.0mmol/L
          • ⑥严重烦躁不安或脑水肿
    • 4.多尿期
      • （1）维持水与电解质平衡/防治感染
      • （2）移行期和多尿早期的治疗同少尿期
      • （3）忌用对肾有毒性的药物（可以应用补肾的药物）
    • 5.恢复期
      • ①间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤，表现出向某种间叶组织（纤维组织、脂肪、血管、淋巴管、骨、软骨组织）分化的特点
      • ②未分化肉瘤：形态或免疫表型可以确定为肉瘤，但缺乏特定间叶组织分化特征的肉瘤
• 预防
  • 1.防鼠灭鼠、灭螨防螨
  • 2.做好食品卫生和个人卫生
  • 3.注射疫苗（目前未普及，仅有高危人群注射）