导图社区 红细胞疾病应用
课本：临床血液学检验技术（人卫出版社 第一版），本文提炼书中的重点内容，进行归纳整理，涵盖本书所有核心内容，非常方便大家学习。适用于考试复习、预习，提高学习效率。
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红细胞疾病应用
缺铁性贫血
概述
机体铁的需要量增加和（或）铁吸收减少，使体内储存的铁耗尽而缺乏
导致血红蛋白合成不足
病因和发病机制
铁摄入不足
吃的不够
需要量增加
婴幼儿、妊娠期妇女、青春期妇女
铁丢失过多
月经过多
泌尿系统失血
各种出血性疾病
临床查明
是不是缺铁引起的贫血
引起缺铁贫的原因
临床表现
心悸乏力头晕、面色苍白
含铁酶活性下降，上皮组织变化，指甲无光泽，严重形成反甲
异食癖
分期
贮存铁缺乏 ID
骨髓中贮存铁缺乏，最先减少的是贮存部分的含量
贮存量首先减少，骨髓内铁染色，主要在骨髓中贮存⬇️
还没有影响红细胞的生成
血清铁SF、Hb正常
无临床症状
缺铁性红细胞生成 IDE
骨髓贮存铁缺乏，SF下降
转铁蛋白TS增多，可溶性转铁蛋白受体增多
还没有明显的临床症状
缺铁性贫血 IDA
骨髓贮存铁缺乏
SF下降
转铁蛋白增多
Hb减少
实验室检查
血象
小细胞低色素性
特征性形态学表现
指数
Hb：男性≤120g/L，女性≤110g/L，孕妇≤100g/L
MCV≤80fl
MCH≤27pg
MCHC≤0.32
正常：MCV 80-100，MCHC 32-35%（都是小于号）
网织红细胞检测
大多正常，但是急性出血造成的缺铁贫血，网织红细胞增多
骨髓象
有核细胞增生或明显活跃，个别患者降低
红系增生为主，粒红比值降低
主要是红细胞生成不足
增生的以晚幼红、中幼红细胞为主
细胞体积较正常红细胞较少，胞质少而偏蓝，边缘不整齐，呈锯齿状或浓缩块状
胞浆量减少，细胞边缘不整齐
表现为“核老质幼”，核质发育不平衡
粒细胞比例相对减少
网织红细胞
Ret大多正常
只有在急性失血导致缺铁贫时下降
在补充铁剂后，一周左右Ret重新达到高峰，产生回大量的健康红细胞
骨髓铁染色
检验缺铁贫最直接、可靠的办法
贮存铁缺乏，细胞外铁阴性（就是骨髓小粒里面的铁）
最早出现异常的是储存铁，骨髓可染铁=细胞外铁
检查的是细胞内、外的铁含量，可以是细胞外铁（骨髓可染铁），也可以是细胞内铁（铁粒幼细胞）的减少⚠️
铁粒幼细胞（细胞内铁，利用铁的细胞）明显减少或缺如，没有原料了
铁代谢检查
血清铁蛋白
红细胞碱性铁蛋白
幼红细胞合成血红蛋白后，残留的微量铁蛋白
和铁粒幼红细胞呈良好的平行关系，能较好的反应体内铁的状态
在缺铁贫时有减少，是幼红细胞合成血红蛋白后残留的微量铁蛋白，表示铁幼粒细胞的关系，很好的反映体内铁的情况
对缺铁性贫血的敏感性低于SF，但是较少受到其他疾病的影响
血清铁SI、总铁结合力TIBC、转铁蛋白饱和度TS
血清铁降低
总铁结合力增高，需要结合更多的铁，在一个细胞内
转铁蛋白饱和度降低，没有这么多铁可以结合
血清转铁蛋白TF
缺铁明显增加，需要转运的铁更多
血清可溶性转铁蛋白受体
增加，捕获更多的铁
红细胞游离卟啉
由于铁减少，合成的原料缺了一个，Hb合成减少，本来游离铁应该和卟啉结合
增多
诊断和鉴别诊断
诊断看书
鉴别诊断——都是小细胞性的贫血
铁粒幼红细胞性贫血
地中海贫血
慢性病性贫血
巨幼细胞性贫血
VB12、叶酸缺乏导致核酸合成障碍
B12还参与神经鞘磷脂的合成，丙酰辅酶A大量堆积而形成非生理性的单链脂肪酸
影响神经鞘磷脂生成，缺乏易神经脱髓鞘疾病，引起神经症状的表现
可能表现
大细胞性贫血
核染色质疏松
合成的DNA都减少，内容物肯定减少
细胞分裂减慢
核酸物质减少，分裂受阻
细胞质不断的变大，染色成嗜多色性
Hb的合成不受到影响，RBC的分裂时间延长、增殖时间延长
叶酸或（和）B12缺乏导致DNA合成障碍，造血细胞和更新较快的细胞出现异常改变
贫血伴有胃肠道症状
更新较快的细胞也会受到影响，胃肠道上皮细胞
食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统症状
MCV增高，MCHC正常，红细胞、Hb下降不平行，红细胞减少显著
三系巨变
细胞呈现老化状态：中性粒细胞呈核右移，巨型杆状核细胞、巨型晚幼粒细胞可见
可见巨型血小板
异形红细胞增多，可见巨红细胞、点彩红细胞、豪焦小体、有核红细胞
嗜碱点彩细胞：还没有发育完全的红细胞，除了含有血红蛋白，还有其他嗜碱性物质
细胞明显大于正常红细胞的体积
无效造血，造出来的血细胞不能用
全血细胞减少
可见卡波环、胞浆高色素，染色深
一直不能分裂，胞浆分裂障碍
骨髓增生活跃或明显活跃
红细胞增生明显，粒红比值降低或倒置
粒细胞增生正常或活跃，粒细胞比例相对降低
三系细胞呈现巨幼变
出现“幼核老浆”的状态
细胞浆一直不能分裂，一直在堆积；细胞核虽然一直不能分裂，但是也是幼稚状态
中、晚幼红细胞多见，染色质疏松
好大的细胞，比正常的都要大
细胞化学染色
铁粒幼细胞增多，巨噬细胞含铁量增加
不能正常利用铁
叶酸检查
维生素B12检验
其他检查
实验室诊断和鉴别诊断
看书
鉴别
造血系统肿瘤性疾病
有RBC抗体的疾病
合并高粘滞血症的贫血
再生障碍性贫血
不同病因和发病机制引起的，骨髓造血功能障碍
和骨髓的功能有关，从源头破坏了骨髓的造血功能
骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血等症状
获得性造血功能衰竭
种子、土壤、虫子学说
造血微环境破坏
造血微环境缺陷：基质细胞 细胞因子
产生抗体攻击血细胞
免疫机制异常
T淋巴细胞亚群失衡： Th/Ts降低
造血负调控因子异常：IFN-γ、IL-2、TNF-α
细胞凋亡 ：CD34+细胞大量凋亡
造血干细胞缺乏
造血干细胞缺陷：数量、质量
集落形成差
进行性贫血、出血、感染
少有淋巴结和肝脾肿大
是骨髓的破坏，而不是肝脾系统的巨噬细胞破坏
分为重型AA和非重型AA
全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低
大多是正细胞正色素性
三系细胞都有所减少，但是减少程度在各病例中有所不同
各类白细胞都减少，中性粒细胞减少最明显，淋巴细胞相对比例增多
血小板数量减少、体积小、颗粒减少
重型AA
一片荒芜的镜下，几乎没有有核细胞
仅有一个或几个淋巴细胞
非重型AA
还有一些淋巴细胞和粒细胞
可见血小板
外观：骨髓小粒少或无，油滴多
骨髓小粒内造血细胞减少、非造血细胞比例增多，严重时仅一空纤维支架
重要的造血细胞都没有，其他细胞增多
粒、红、巨三系增生减低
有核细胞增生明显或极度减低
淋巴、浆、组织嗜碱等比例相对升高
造血岛中几乎没有细胞，非造血细胞增多
造血细胞极度减少，以相对成熟阶段细胞为主，常无巨核细胞
淋巴细胞、非造血细胞比例↑
不重要的细胞增多
骨髓活检：造血组织均匀减少
造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）
可有增生灶，红系代偿增生，粒系以晚幼粒以下阶段细胞为主，但巨核细胞减少。
以“碳核样”晚幼红多见，可以有一定能力的增生红细胞，核固缩明显，晚幼红细胞
可以有红细胞的代偿性增加，并不是完全没有增加的红细胞
巨核细胞减少明显（这个没有代偿增加了
粒细胞减少
多为晚期或成熟的粒细胞
可以多方位多位点穿刺
穿刺到增生灶，骨髓可表现良好，红系代偿增生
还是有一点代偿性能力的
骨髓活检
最重要的确诊指标
造血细胞减少，巨核细胞减少
非造血细胞比例增加
其他
血清铁增高，骨髓铁染色可见：细胞内外铁增加（没有多余的细胞可以利用）
中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高？？
外周血 红细胞生成素EPO增加？？
代偿性，虽然骨髓没有造血能力，但是还在分泌EPO增加造血可能性
发病机制检查
CD4+细胞∶CD8+细胞=比值降低
Th1∶Th2型细胞比值增高
CD8+T抑制细胞、γδTCR+T细胞比例增高
血清IL-2、IFN-γ、TNF水平增高
骨髓CD34+细胞数量减少
CD34——是造血干细胞
没有肝脾肿大
鉴别诊断
PNH
MDS
急性造血功能停滞
再生障碍性危象，自限性、可逆性的骨髓造血功能停滞
外周血细胞减少，都减少，和重型AA类似
⚠️骨髓中见到特征性的 巨大原始红细胞和巨大早有红细胞，反应性的异型淋巴细胞和组织细胞增多
其他疾病
溶血性贫血
各种原因导致红细胞自身缺陷，或外在因素导致红细胞寿命缩短
红细胞寿命缩短
最明显指标：红细胞膜提前被破坏，寿命缩短
急性溶血
血管内溶血，急性起病
输入血型不合的血液、低渗溶血输注、PNH
多为获得性
大量血红蛋白释放入血，引起机体全身反应和多脏器的损伤
寒战、高热、呕吐、头痛、腰酸背痛、气促等
慢性溶血
血管外溶血，缓慢起病，症状较轻
遗传性红细胞形态改变
多为原发性遗传性
在单核细胞系统被破坏
贫血黄疸、脾大
可以转化为再障危象
实验室检查步骤
确定溶血性贫血的存在
红细胞破坏过度的表现
游离血红蛋白⬆️、非结合胆红素⬆️、尿胆原阳性、尿含铁血黄素⬆️
血清乳酸脱氢酶升高，红细胞破裂
红细胞代偿性增生的表现
可见有核红细胞，嗜碱点彩细胞、卡波环（核膜的残留物，还在发育）、豪焦小体、网织红细胞增多
⚠️表示红细胞代偿性增多，有很多在发育阶段的红细胞
明确病因
红细胞脆性试验、自身溶血试验、红细胞酶缺陷、Hb电泳、Hb异常检测、包涵体试验
遗传性球形红细胞增多症
机制
骨架改变
收缩蛋白主要是维持细胞形态，提供脂质双层结构，收缩蛋白的缺乏和红细胞球形化和溶血程度紧密联系
由于收缩蛋白缺陷，骨架蛋白减少，变形性和柔韧性降低的红细胞在通过脾脏时，容易被清除，产生溶血，被巨噬细胞破坏
⚠️遗传性常染色体显性遗传
贫血、黄疸、脾大的血管外溶血
Hb和红细胞正常或降低，白细胞、PLT正常
细胞呈球形
红细胞渗透脆性试验
红细胞膜电泳
红细胞膜蛋白定量测定
分生检查
遗传性椭圆形红细胞增多症
常染色体显性遗传
类似上
病因
细胞染色体上基因突变，引起锚蛋白合成障碍，链接的蛋白缺失
红细胞对补体的敏感性增高，容易被破坏
X染色体基因突变
获得性造血干细胞基因突变引起的 红细胞膜缺陷
55-衰变加速因子，59-反应性溶血膜抑制因子
起病缓慢，慢性血管内溶血⚠️
贫血是首要症状，血红蛋白尿主要特征
正性变化，网织红细胞增高
正常的代偿性增高红细胞
三系增生活跃，红系造血显著
溶血相关检查
补体敏感的红细胞存在依据
pnh：睡觉时酸性环境，红细胞对酸性环境敏感，导致在睡觉时发生溶血
CD55、59检查
嗜水气单胞菌毒素前体变异体检测Flaer
流式细胞仪检测
G-6-PD酶缺陷检测
糖代谢戊糖途径中的一个酶
之前都是说细胞膜容易被氧化，没有还原性物质的保护
其实是GSH下降，代谢产生的活性氧将血红蛋白Hb的巯基氧化，Hb变形成变性珠蛋白小体，附着在红细胞膜上，导致红细胞变形能力降低，容易被脾脏清除，导致溶血
GSH不能再保护Hb，Hb容易变成变性珠蛋白小体，附着在细胞膜上
X性连锁隐性 或不完全显性遗传性疾病
蚕豆病
急性溶血性疾病
新生儿高胆红素血症
先天性非球形红细胞性溶血性贫血
荧光斑点试验
NADPH才能有荧光，NAD+没有荧光
荧光量表示NADP的多
高铁血红素还原试验
硝基四氮唑蓝试纸片法
PK缺陷检测
细胞糖酵解中的一个关键酶
磷酸烯醇式丙酮酸的高能磷酸键给ADP，生成ATP
PK作为辅助的酶
在缺乏PK时，ATP生成减少
细胞膜上的钠泵不能工作，导致细胞内钠水减少，细胞体积变小，外形出现棘状突起，变形性降低
慢性遗传性 非球形红细胞溶血性贫血
检测
血常规检查
网织红细胞多，棘型红细胞
⚠️溶血检查
自溶试验阳性，加入ATP可以完全纠正，加入葡萄糖不能
PK荧光斑点试验
正常人25min消失荧光
中等缺乏者，25-60荧光消失
严重缺乏者，60min才消失
自身免疫性溶血
冷抗体
IgM
盐水介质可以反应
阵发性冷性血红蛋白尿
不是PNH
温抗体
IgG
盐水介质不能反应
病毒感染激活多克隆B细胞或化学物与红细胞膜结合，改变其抗原性
淋巴组织感染或肿瘤、胸腺疾病以及免疫缺陷
机体失去免疫监视功能，无法识别自身细胞
产生自身抗体
药物诱发性免疫性溶血性贫血
药物或其代谢产物，与红细胞膜相互作用，改变了膜的结构，从而产生了抗药物抗体 或抗红细胞抗体，溶血
分类
药物依赖性抗体
IgG、IgM
激活补体引起急性溶血
自身抗体
不和补体结合反应
药物和载体蛋白结合，引起免疫反应，非特异性的吸附在红细胞膜上，产生的自身抗体结合，形成免疫复合物
血红蛋白病
珠蛋白生成障碍
基因缺陷导致Hb中，至少一种珠蛋白合成缺乏或不足，引起贫血或病理状态，
⚠️常染色体不完全显性遗传性疾病
a珠蛋白生成障碍性
HbF
α链缺失，过剩的r聚合成r4
合成Hb Bart's，不能携带氧，导致胎儿宫内窒息
HbH
r链合成减少，ß取而代之，形成ß4
游离的ß不稳定，易氧化，被自由基攻击，氧化红细胞膜，被破坏
合成HbH，是一种不稳定的Hb，形成包涵体附着在红细胞膜上，寿命降低
ß珠蛋白生成障碍性
ß合成不足，多余的α链形成不稳定的四聚体
其他链都增多，形成HbA2和HbF
发热、腹泻、黄疸、肝脾肿大
细胞形变能力受到改变，容易发生血管外溶血
小细胞低色素性贫血，可见靶型、梨形、泪滴形红细胞
很多奇奇怪怪的形状的红细胞
网织红细胞正常或增多
增生明显活跃，中、晚幼红细胞为主
血红蛋白异常
Hb肽链结构异常，aa排列发生紊乱
镰状细胞贫血
HbS，常染色体显性
HbA上ß链第6个氨基酸（谷氨酸）被缬氨酸代替，形成HbS
在低氧或低pH的环境下，HbS形成多具体，细胞膜排列，多聚体达到一定程度时红细胞发生镰刀状改变
红细胞变形后血液粘度上升，血流缓慢，加重组织缺氧和酸中毒
血红蛋白E病
ß链26位谷氨酸被赖氨酸代替
红细胞渗透脆性降低，变成小细胞低色素性贫血
不稳定血红蛋白病
珠蛋白肽链基因发生突变，血红蛋白容易变性和沉淀
形成变性珠蛋白小体
正常的Hb肽链是aa/ßß
贫血分类
外周血红细胞形态学
骨髓增生程度
TfR、SF、Ret程度
再障贫血：TfR减少，SF增多
因为造血细胞减少，不能利用多余的铁，铁蛋白增多；网织红细胞由于增生障碍而减少
根据发病机制和发病原因
反应骨髓红系造血功能最准确的标准：Ret绝对值
