妊娠生理和妊娠诊断

这是一个关于妊娠生理和妊娠诊断的思维导图，妊娠的定义：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程，从成熟卵子受精开始到胎儿及其附属物自母体排出终止。

妊娠生理和妊娠诊断

• 妊娠生理
  • 预产期，末次月经2016年9月17，预产期2017年6月24 月-3或+9，日+7
  • 妊娠的定义：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程 从成熟卵子受精开始到胎儿及其附属物自母体排出终止
  • 受精及受精卵发育、输送与着床
    • 受精的概念及形成
      • 卵巢排出的卵子（次级卵母细胞）在输卵管（壶腹部与峡部连接处）与获能的精子结合，其过程称为受精 受精多在排卵后12小时内，不超过24小时 已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精开始，卵原核与精原核融合形成二倍体受精卵为受精完成
    • 受精卵的形成
      • 精子获能：精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、 B 淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性。精子获能需7小时 顶体反应：精子获能后在输卵管壶腹部与次级卵母细胞相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶，溶解卵子周围的放射冠和透明带 透明带反应：精子头部和卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，导致透明带以外的精子不能再穿入，使正在穿入的精子被固定在透明带内，以保证人类单精子受精
    • 受精卵发育与输送
      • 受精后30小时，受精卵向宫腔方向移动，同时进行卵裂 受精后50小时为8细胞阶段 受精后72小时分裂为16个细胞的桑葚胚（早期胚泡） 受精后第四天进入宫腔形成早期囊胚 受精后第5~6天，早期胚泡透明带消失，形成晚期囊胚 受精后第6~7天，晚期胚泡透明带消失后完成受精卵着床
    • 受精卵着床的过程与条件
      • 受精卵着床：受精6-7天后，晚期囊胚透明带消失，囊胚"孵出"，合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，使接触的子宫内膜表面溶解，形成缺口，孕卵经此缺口植入内膜中，缺口迅速修复，这一过程称受精卵着床
    • 受精卵着床的过程与条件
      • 受精卵着床需经过定位、粘附、浸入3个阶段 必须具备的条件 ①透明带消失 ②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞 ③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调 ④孕妇体内分泌足量的雌激素和孕酮，子宫出现允许受精卵着床的窗口期（子宫内膜容受性）
    • 受精后子宫内膜变化
  • 胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点
    • 胎儿发育分期
      • 妊娠10周（受精第8周）内的人胚称胚胎，是器官结构完成、分化时期 妊娠11周（受精第9周）起称胎儿，是各器官进一步发育、成熟的时期
    • 胎儿生理特点（循环系统解剖学）
      • 脐带血管：一条脐静脉（动脉血），两条脐动脉（静脉血） 肺动脉和主动脉之间有动脉导管，生后2~3个月闭锁为动脉韧带右心房和左心房之间有卵圆孔，生后6个月完全闭锁 胎儿肝脏含氧量最高 胎儿血循环无肺循环 胎儿体内无纯动脉血，为动静脉混合血 进入肝、心、头部及上肢的血液，含氧量较高、营养较丰富 注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少
  • 胎儿附属物的形成与功能
    • 胎儿附属物：胎儿以外的组织（胎盘，胎膜，脐带，羊水） 胎儿﹣胎盘循环是母胎中间物质交换基础 胎盘合成功能有利于维持正常妊娠，但胎盘屏障作用有限 胎膜保持羊膜腔完整性，对胎儿起保护作用 脐带是母儿之间物质交换的通道 羊水对胎儿和母体有保护作用 它们对维持胎儿宫内的生命、生长发育起重要作用
    • 胎盘
      • 结构
        • 胎盘：由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜构成 羊膜：附着在胎盘胎儿面的半透明薄膜 叶状绒毛膜：为胎盘的主要结构，滋养细胞为主要的功能细胞，母—儿在绒毛间隙中进行 底蜕膜：来自胎盘附着部位的子宫内膜，占胎盘很小部分
      • 功能
        • ①物质交换
          • 气体交换 营养物质供应﹣葡萄糖、钙、磷、铁、维生素等 排出废物﹣﹣代谢，尿素、尿素、肌酐
        • ②合成功能
          • 蛋白激素： HCG （人绒毛膜促性腺激素）
            • 合成部位：胎盘合体滋养细胞 分泌特点：孕8~10周高峰，持续10d下降，至产后2周消失，由α、两个不同亚基组成 临床意义：诊断早孕（受精着床后1天可查出）反映胚胎发育情况
            • 作用： ①使月经黄体转化为妊娠黄体，维持妊娠 ②促进黄体增加雌激素、孕酮分泌 ③避免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击 ④促进胎儿睾丸分泌睾酮，促进男胎性分化 ⑤能与母体甲状腺细胞 TSH 受体结合，刺激甲状腺活性
          • 多肽激素： HPL （人胎盘催乳激素）
            • 合成部位：胎盘合体滋养细胞 分泌特点：孕39~40周达高峰至分娩，产后速降，产后7h测不到 临床意义：血 HPL 水平可以反应胎盘功能
            • 作用： ①促进乳腺腺泡发育，为产后泌乳做准备 ②有促进胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高 ③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘，浓度，以游离脂 肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源来源 ④抑制母体对胎儿的排斥作用
          • 雌激素与孕激素
        • ③防御功能
          • 防不住——病毒、小分子量药、弓形虫、支原体、螺旋体 lgG通过胎盘，使生后短时间内活动被动免疫力
        • ④免疫功能：不排斥胎儿
    • 胎膜
      • 由绒毛膜和羊膜组成。外层为平滑绒毛膜，内层为羊膜 防止感染，助于发动分娩
    • 脐带
      • 妊娠足月胎儿的脐带长30~100cm，平均55cm 脐带断面中央有一条脐静脉、两条脐动脉 脐带是母儿循环重要通道，受压可危及胎儿生命 脐血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样组织，称为华通胶，保护脐血管
    • 羊水
      • 羊水来源： 早期——母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 中期——胎儿尿液 晚期——胎肺、肺液从肺泡分泌至羊膜腔，350ml/ d 胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡 母儿间主要通过胎盘进行液体交换，约3600ml/ h
      • 羊水吸收： 足月胎儿吞咽500~700ml/ d （主要吸收方式） 脐带吸收40~50ml/ h 20周前胎儿皮肤可吸收 胎膜交换，400ml/ h
      • 羊水量：妊娠38周1000ml，40周800ml，过期妊娠＜300ml 性状： 妊娠早期为无色澄清液体 足月羊水略混浊、不透明，可见小片状物（胎脂等） 成分： 水分占98~99%，无机盐和有机物占1~2% 羊水比重1.007~1.025, pH 值7.2
      • 羊水的功能
        • 保护胎儿： 保护羊膜腔内恒温 避免子宫壁或胎儿压迫脐带 利于胎儿体液平衡 临产宫缩使压力均匀分布 避免胎儿局部受压 促进胎儿消化道和肺的发育
        • 保护母体： 较少妊娠期胎动的不适感 临产后前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水润滑和冲洗阴道减少感染
  • 妊娠期母体的变化
• 妊娠诊断
  • 妊娠期全过程从末次月经第一天开始计算，平均280天（40周） 1、早期妊娠：停经～≤13周＋6天 2、中期妊娠：14~27周＋6天 3、晚期妊娠：≥28周
  • 早期妊娠的诊断
    • 早期妊娠亦称早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，因此早期妊娠的诊断主要是确定妊娠、胎数、孕龄，排除异位妊娠等病理情况
    • 病史、症状和体征
      • 1．停经：是妊娠最早、最重要的症状，但不是妊娠特有症状 2.早孕反应：多在停经6周左右出现头晕、嗜睡、乏力、食欲减退、恶心、晨起呕吐、择食等症状，多在停经12周左右自行消失 3．尿频：孕早期可有（孕早期增大的子宫压迫膀胱），孕12周以后消失（增大的子宫升入腹腔） 4．乳房的变化：自妊娠8周起，在雌孕激素作用下，乳房增大，乳晕着色加深，出现蒙氏结节，自感乳房胀痛、乳头刺痛。哺乳期妇女妊娠后乳汁减少 5．妇科检查：阴道粘膜、宫颈阴道部充血呈紫蓝色；宫体增大变软：妊娠5~6周时拳头样大小呈球形，妊娠12周增加到3倍，宫底超出盆底 黑加征（ Hegar sign )：早期妊娠典型体征妊娠6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连
    • 实验室检查
      • 妊娠试验： 测尿 HCG （早孕试纸），简单、首选，可能会出现假阴性 测血 HCG （放射免疫法）敏感性高，更准确，但不能确诊宫内
      • 孕酮检测：对判断异常早期妊娠有一定帮助。>15ng/ ml ，异位妊娠可能性较小，>25ng/ ml ，宫内妊娠活胎可能性极大，<5ng/ ml ，胚胎无存活可能，需进一步检查
      • 早孕因子：是一种免疫抑制蛋白，是受精后最早能够检测到的标志物，但因早孕因子分离较困难，检测方法不成熟，目前临床使用受限，可能是将来精确早期妊娠的有效方法
      • B超：最准确，确定宫内妊娠，估计孕龄，确定胎数（多胎还可确定绒毛膜性），排除严重的胎儿畸形有时限性，最早在停经4~5周可见妊娠囊，6周以后可见胚芽、心管搏动。是诊断早期妊娠快速、准确的方法
  • 中、晚期妊娠的诊断
    • 病史与症状 1．有早期妊娠的经过（停经、早孕反应、尿频、乳胀） 2．腹部逐渐增大、隆起 3．自觉胎动出现
    • 体征与检查
      • 1．子宫增大：子宫按孕周增大，手测宫底高度，尺测耻上子宫长度，随孕周而增加，但受脐耻间距、胎儿发育、羊水量、胎数等影响
      • 2．胎动：妊娠18周～20周时，孕妇可自觉有胎动，以后逐渐增强。32~34周最强，38周后减弱 妊娠28周以后正常胎动每两小时10次以上 12小时胎动数：早中晚各数胎动1个小时，3次相加之和乘以4 胎儿死亡前1~2天胎动停止
      • 3．胎心音 于妊娠18~20周时经孕妇腹部用听诊器可以听到胎心音 正常每分钟110~160次／分确诊妊娠且活胎 听诊部位﹣-24周前，在脐下正中或偏左偏右；24周后，胎背处最清楚，头先露在脐下找，臀先露在脐上找，肩先露在脐周
      • 4．胎体 妊娠20周后可经腹部触及到子宫内的胎体 24周后触诊可分出胎头（浮球感），胎背（宽而平坦），胎臀（宽软，形状不规则），四肢（小，有不规则活动）
  • 胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
    • 1、胎姿势：胎儿在子宫内的姿势 2、胎产式：胎体纵轴和母体纵轴的关系 纵产式（最常见）、横产式（不能经产道分娩）、斜产式（临时） 3、胎先露：最先进入骨盆口的胎儿部分，28周前不固定，32周后相对恒定 4、胎方位：胎儿先露部分的指示点和母体骨盆的关系 胎儿先露部的骨质指示点： 枕先露一枕骨（ O )、面先露一颏骨（ M ) 臀先露——骶骨（ S )、肩先露（横产式）——肩胛骨（ Sc ) 与母体骨盆左（ L )、右（ R ）前（ A )、后（ P )、横（ T ）的关系而构成不同胎位，如 LOA 示枕左前位枕先露是枕骨（最常见）, 面先露是颏骨，臀先露是低骶骨，肩先露是肩胛骨