心律失常——内科 考研西综306

考研西综306，内科，血液循环，心律失常，心律失常是指心脏传导冲动的频率、节律、速度、次序等产生异常所致的疾病。介绍详细，知识全面，希望可以对大家有所帮助！

心律失常

• 窦性心律
  • ①窦速：窦性 P 波（Ⅱ导联直立、aVR 导联倒置）；RR 间距＜3 个大格（心率＞100 次/分） ②窦缓：窦性 P 波；RR 间距＞5 个大格（心率＜60 次/分），常伴窦性心律不齐（PP 间期差值＞0.12s）
  • ③窦性停搏：长 PP 与正常 PP 无倍数关系（特征）
  • ④病态窦房结综合征（慢快综合征）：缓慢型心律→房性快速型心律失常→缓慢型心律失常
  • 起搏器
• 预激综合征
  • 心电图
    • ①PR 间期<0.12 ②QRS 波宽大畸形（顺向型房室折返性心动过速的QRS波正常） ③QRS 波起始部粗钝（δ波） ④T波倒置
  • 最佳检查：心电生理检查
  • 治疗
    • 根治预激综合征：经导管旁路消融术（主要消除 Kent束）
    • 预激综合征+房颤/房扑
      • ①普罗帕酮（心功能正常时）或胺碘酮（心功能不全时） ②伴血流动力学障碍（休克、急性心衰）用电复律 ③禁用 维拉帕米（抑制房室传导），强心苷（抑制房室结传导，缩短旁路不应期） ④根治：导管消融（可致心脏压塞）
    • 预激综合征+室上性心动过速 （顺向型房室折返性心动过速）
      • ①刺激迷走神经终止发作（按摩 一侧颈动脉窦、Valsalva 法等），无效用腺苷（起效快、作用时间短；减少Ca²⁺内流）、次选维拉帕米，也可普罗帕酮、胺碘酮 ②伴血流动力学障碍用电复律 ③禁用强心苷（水火不容）
• 房性心律失常
  • 房早（正常人）
    • ①提早出现房性 P’波，形态与窦性 P 波不同； ②P’波后多有QRS 波、形态与正常 QRS 波多一致 ③P’波后也可无QRS 波； ④P’R 间期≥0.12s； ⑤房早后常出现 性代偿间隙（早搏在内的 PP< 正常 PP 的 2 倍）
  • 交界早
    • 多器质性心脏病，不治疗
    • ①逆行P'波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）；②交界性早搏后常出现 完全性代偿间隙（早搏在内的 PP=正常 PP 的 2 倍）
  • 房颤
    • 病因：心内——二狭；心外——甲亢
    • 诊断=S1强弱不等+心率绝对不齐+脉搏短绌（脉率<心率）
    • 房颤心律变规则的原因：强心苷中毒导致三度/完全房室传导阻滞（房颤患者使用强心苷后突然心率变慢、心律规则要警惕强心苷中毒）
    • 孤立性房颤：无器质性病变的心房颤动，年轻人！
      • 首选射频消融（以绝后患）
    • 心室充盈时，有25%是靠心房收缩提供，剩下75%靠心室抽吸
    • 治疗
      • 根治：经导管射频消融（可作为药物无效的阵发性房颤的一线治疗）
      • 长期抗凝
        • 合并心瓣膜病→ 华法林抗凝 VS肺栓塞抗凝更喜欢用肝素（起效更快、作用时间短）
        • 没有合并心瓣膜病→评个分CHADS2（心衰、高血压、年龄、糖尿病、拴塞），0不、1阿司匹林/华法令、2必须华法林
        • 转复并维持窦性心律
          • 转复窦律：首选胺碘酮、次选普罗帕酮，伴血流动力学障碍用电复律 胺碘酮的副作用：肺纤维化、T4型甲状腺毒症、甲减、光过敏、角膜色素沉着、尖端扭转型室速 肺甲甲，光脚尖
          • 抗凝（房颤>24h）：①华法林抗凝 3 周→转复→华法林抗凝 4 周 ②危急者可用肝素紧急抗凝→转复→华法林抗凝 4 周 ③也可行食道超声心动图TEE 除外心房血栓后→转复→华法林抗凝 4 周
          • 控制心室率：β-R 拮抗剂（美托洛尔）、维拉帕米→心功能好 洋地黄→心功能不好
  • 阵发性室上速 （房室结折返性）
    • 房早触发（心电生理检查—慢快型房室结折返）
    • 诊断=阵发性心悸+突发突止+心率绝对规则
  • 房扑=P波消失+规律锯齿状f波（等电线消失）
  • 概要
    • 电复律不适用: 1.老板生病（病窦） 2.老板命令传不下去（传导阻滞/洋地黄/非阵发性交界速最常见病因） 3.工人死了（栓塞） 4.收入低了（低钾）
  • 房室分离：3种——生理性干扰、三度房室阻滞（心室率<心房率）、室速（心室率>心房率）
• 室性心律失常
  • 室早：宽大畸形QRS，前无P，后倒T
  • 室速
    • 室速=突发心慌+连续≧ 3 宽大畸形 QRS 波+心室夺获、室性融合波
    • 房室分离：P 波与 QRS 波无 关，心室率> 心房率
    • 治疗：首选利多卡因、β-R 拮抗剂（美托洛尔）、胺碘酮； 血流动力学不稳定，休克，直流电复律
  • 室颤：非同步电除颤（单向波360J，双向波200J）
• 房室传导阻滞
  • 一度房室阻滞=QRS 波不 脱落+PR 间期恒定延长（>0.2s）→S1恒定减弱
  • 二度Ⅰ型房室阻滞（文氏阻滞）
    • ①PR 间期 进行性延长，因此 S1 依次减弱 ②RR 间距进行性缩短（RR 间距=PP 间距+PR 的增量，PR的增量减小） ③直到出现一次 QRS 波脱落（P 波受阻），受阻 P 波前的 PR 间期延长 ④包含受阻 P 波在内（脱落 QRS 波前后）的 RR 间距< 2 倍正常 PP 间距 ⑤最常见的房室传导比例为 3:2 或 5:4 ⑥QRS 波多正常
  • 二度Ⅱ型房室阻滞（莫氏现象）
    • ①PR 间期基本恒定 ②部分P波后有QRS波脱落→S1基本恒定伴间歇性心搏脱落 ③最常见的房室传导比例为 3:1 或 4:1，因此多为高度房室阻滞（≥ 2 个P 波不下传心室的二度房室阻滞） ④阻滞部位在房室结者 QRS 波多正常；阻滞部位在希氏束-浦肯野纤维者 QRS 波宽大畸形
  • 三度房室阻滞
    • 完全性房室阻滞，如 下壁梗死、强心苷中毒、急性心肌炎
      • 前室下三（前壁室颤，下壁阻滞）
    • =P与QRS无关+心室30-60 次/分+大炮音+心房率 >心室率
  • 概要
  • 治疗
    • ①首选阿托品（阻滞位于房室结以上），其次异丙肾上腺素（阻滞位于传导任何部位） ②起搏器：二度Ⅱ型和三度房室阻滞出现心室率过慢或 Adams-Stokes（心源性脑缺血综合征）时及早安置临时起搏器（持续时间>1W 植入永久起搏器）
• 束支传导阻滞
  • ①右束支阻滞在V1、V2导联QRS波呈M型（兔耳征） ②左束支阻滞在V5、V6导联QRS波呈M型（兔耳征）
  • ③完全性束支阻滞 QRS 波≥0.12s ④不完全性束支阻滞 QRS 波＜0.12s
• 心音
  • S1
    • S1增强：二狭、甲亢
    • S1减弱：二闭、主闭、PR间期延长、心衰、冠心病、心肌病、心肌炎、甲减 左心室血↑ 心肌收缩力↓
    • S1强弱不等：房颤、房室分离、二度Ⅰ型房室传导阻滞
    • S1强弱恒定：Ⅰ度房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞（虽漏，但强度恒定）
  • S2（看压力）
    • A2亢进：高血压 ；A2↓：低血压、肥厚性心肌病、主狭、主闭
    • P2亢进：肺动脉高压 ；P2↓：肺狭
    • S2分裂
      • 固定分裂（不受呼吸影响）：房缺
      • 通常分裂
        • 肺A高压、肺狭、右束支传导阻滞、二闭、室缺，吸气时明显 后负荷↑ 电活动变慢 双管齐下
      • 反常/逆分裂
        • 高血压、主狭、左束支传导阻滞，呼气时明显
• 药物治疗
  • 起搏器
    • AAI——A箭头向上，心房在上，所以是起搏 心房 ——窦病综合征——生理性 VVI——V箭头向下，心室在下，所以是起搏 心室 ——房颤+二度Ⅱ型 DDD——全是D，全是，全是，所以心房心室全起搏 ——房室传导阻滞 ICD——植入式除颤仪，有个子母C--除（chu）——快速心律失常，室颤，昏厥/意识丧失
• 器质性心脏病变
  • l.病态窦房结综合征(sss) 2.三度房室传导阻滞 3.完全性左束支传导阻滞（想象右手经常用 歇 一会也正常）
• 门V供血75%，肝A供氧25%