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执业医师考试肝胆系统简化,肝胆系统是人体内至关重要的器官系统之一,主要包括肝脏和胆道系统,它们在人体的新陈代谢、免疫功能、消化等多个方面发挥着关键作用。
编辑于2024-10-06 19:16:38消化系统
肝脏
一、肝硬化
病因
病肝/乙肝
我国
酒精中毒
西方
肝硬化
假小叶
表现
肝功减退
①肝病面容
②黄疸
③肝掌/蜘蛛痣
④夜盲
⑤出血
⑥低蛋白血症
合成功能下降
门脉高压
①脾大、脾亢
②腹水
肝硬化
最突出
③侧支循环建立:
a.食管胃底
特征性表现
肝硬化
b.腹壁
c.痔
d.腹膜后
肝掌/蜘蛛痣
上腔静脉
回流内
雌激素升高
腹水
①门脉高压
②有效循环血量不足
③低蛋白血症
④增多
继醛
抗利尿
激素
⑤肝淋巴量
超循环
引流能力
检查
检查
肝穿活检
假小叶
肝
谷丙转氨酶
ALT
升高
<40u/L
功能减退
肝纤维组织增生
Ⅲ型
IV型
前胶原肽
层粘连
蛋白增高
明显
透明质酸
几种腹水对比
并发症
上消出血
常见
肝性脑病
最严重
自发腹膜炎
发热
腹膜刺激征
大肠杆菌
三代头孢
原发性肝癌
肝大
AFP升高
电解质紊乱
低钾
低氯
碱中毒
肝肺综合征
肝硬化病史
呼吸
低氧血症
呼困
肝肾综合征
肝硬化病史
少尿/无尿
肌酐升高
治疗
腹水
限量
钠盐
500/800mg/d
入水量
<1000mL/d左右;
低钠
<500mL
利尿
首选
螺内酯
不满意
输白蛋白
抽水
白蛋白
3次/周
4000-6000ml/次
放1000ml
入8g蛋白
二、门静脉高压症
解剖
门静脉
肠系膜上A
脾静脉
20%血流
门脉75%
肝动脉25%
Glisson 鞘
门静脉
肝动脉
肝胆管
门脉侧支循环
上
胃底
食管下段
交通支
主要
食管
胃底
静脉曲张
下
直肠下端
肛管
痔静脉怒张
前
腹壁交通支
自下而上
自上而下
脐
上
下
后
腹膜后静脉
临床表现
脾大、脾亢
红细胞
白细胞
血小板
减少
交通支扩张
食管胃底静脉曲张
自下而上
自上而下
脐
上
下
腹水
门脉压高
低蛋白血症
继醛多
治疗
肝功Child分级
肝性脑病
腹水
胆红素
白蛋白
PT延长
门体分流术
非选择性
选择性脾-肾
静脉分流术
肝性脑病
发生率
大
低
腹水量大
脾静脉直接较小
不宜应用
断流术
目的
上消出血
预防
手术方式
胃后
冠状
胃短
左膈下
贲门周围血管离断术
三、肝性脑病
病因
低钾性碱中毒
高蛋白
上消出血
镇静催眠药
便秘
感染
表现
分期
0期(潜伏期)
轻微异常
心理
智力
测试
脑电图
正常
扑翼样震颤
无
1期(前驱期)
性格
行为
异常
脑电图
正常
扑翼样震颤
可有
2期(昏迷前期)
意识错乱
行为异常
扑翼样震颤
典型
脑电图
特征性改变
3期(昏睡期)
昏睡
可唤醒
脑电图
有异常波形
扑翼样震颤
可有
4期(昏迷期)
神志丧失
不能唤醒;
③脑电图
明显异常
扑翼样震颤
无
检查
确诊
血氨
诊断
脑电图
无症状
智力测试
诊断
肝硬化
意识障碍
治疗
减少肠内氮源性毒物
肥皂水灌肠
禁用
碱性增加吸收
乳果糖
稀醋酸
首选
酸性减少吸收
促进体内氨的代谢
L-鸟氨酸-L-天冬氨酸
鸟氨酸-a-酮戊二酸
调节神经递质
GABA/BZ 复合受体拮
氟马西平
减少或拮抗假性神经递质
支链氨基酸
PH较高(碱中毒)
精氨酸
四、脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病
病因
三高病史
表现
轻
无明显症状
重
黄疸
食欲缺乏
恶心
肝功衰竭
少见
治疗
治三高
检查
B超
首选
确诊
肝穿
AST高于ALT
AST/ALT
>2
酒精性肝病
病因
长期大量饮酒。
治疗
戒酒
五、肝脓肿
诊断
胆道病史
寒战高热
肝区叩击痛;
B超
液性暗区
细菌性
检查
B超
首选
诊断和鉴别诊断
鉴别
细菌性肝脓肿
大肠杆菌
多发、灰白色脓液
喹诺酮类
粪便检查无特殊
白细胞和中性粒细胞增高;细菌培养可阳性
阿米巴肝脓肿
阿米巴
单发、咖啡样脓液
甲硝唑
粪便检查
阿米巴滋养体阳性
白细胞增高;血清阿米巴抗体阳性
治疗
抗生素
小脓肿
多发
引流术
单个直径>2cm
经皮穿刺
六、原发性肝癌
病理
按大小
≤2cm
微小肝癌
2cm<直径≤5cm
小肝癌
5cm<直径≤10cm
大肝癌
>10cm
巨大肝癌
2.按起源分类
肝细胞癌
AFP升高
胆管细胞癌
AFP正常
混合型癌
表现
肝区疼痛
早期
肝脏肿大
晚期
检查
甲胎蛋白(AFP)
特异性
阳性率约为70%
影像学检查
B超
首选
增强CT/MRI
价值
肝穿刺活检
金标准
诊断
甲胎蛋白(AFP)
升高
肝硬化
肝大
治疗
手术治疗
≤5cm
肝内
>5cm
肝外
肝段切除
经肝动脉局域化疗
>5cm
肝内
化疗
一般情况好
无黄疸
腹水
脾亢
胃底食管静脉曲张
化疗
原则上不做全身
胆道
解剖
胆囊
胆囊三角(Calot三角)
胆囊管
肝总管
肝脏下缘
肝外胆管
胆总管
左肝管
右
肝总管
胆囊管
血运
胆囊
胆囊动脉
肝右动脉
胆总管
胃十二指肠动脉
检查
经皮肝穿刺胆管造影(PTC)
胆漏
并发
内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
急性胰腺炎
胆管炎
诱发
诊断性ERCP
被MRCP
部分取代
胆囊结石
胆固醇类
纯胆固醇结石
放射条纹状
不显影
混合性结石
层状
常显影
胆囊内
黄白
灰黄
胆色素类
胆色素钙结石
肝内外各级胆管
棕色(又称:棕色结石)
层状
黑色素石
胆囊内
部分显影,部分不显影
诊断
右上腹痛
右肩放射
Murphy 征阳性
B超检查
结石
治疗
无症状
观察
有症状
腹腔镜胆囊切除术
适应证
胆囊息肉>1cm
胆囊壁钙化/瓷性胆囊
儿童结石
无症状
原则上不手术
数量多
直径≥2~3cm,
壁厚≥3mm
伴慢性胆囊炎
急性胆囊炎
诊断
右上腹痛
右肩放射
Murphy 征阳性
B超检查
壁厚
胆囊癌
病理
腺癌
淋巴转移
肝脏
受累
表现
早期
无症状
晚期
右上腹肿物
检查
肿瘤标记物均增高
CA19-9
无特异性
治疗
手术切除
放射
化学
无效
肝外胆管结石
表现
charcot(夏科)三联征
黄疸
腹痛
寒战、高热
治疗
手术治疗
切开取石、T管引流
引流液体
①T管引流胆汁
200~300ml/d
量多
胆总管下端
梗阻
②术后10~14天
T管造影
引流24小时以上
结石遗留
术后6周
纤维胆道镜检查
手术
拔管时间
术后第4周
胆肠吻合术
胆总管远端狭窄
胆管空肠Roux-en-Y吻合术
泥沙样结石
急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现
Charcot三联征
腹痛
寒战高热
黄疸
休克
中枢神经系统
检查
腹部B超。
首选
白细胞计数>20x10°/L
血常规
治疗
胆管癌
表现
梗阻性
进行性
黄疸
诊断
上段胆管癌(肝门部)
不肿大
中下段胆管癌
无痛性肿大
胆囊
进行性黄疸
腹部B超
首选
胆红素检查
胆红素
阳性
尿胆原
阴性
临床表现:
charcot(夏科)三联征
黄疸
腹痛
寒战、高热
尿胆红素
(+)
梗阻性
肝细胞性
黄疸
(-)
溶血性
尿胆原
(+)
溶血性
肝细胞性
黄疸
(-)
梗阻性