儿童糖尿病酮症酸中毒

儿童糖尿病酮症酸中毒治疗流程，介绍了临床表现、诊断标准、严重程度、补液、补液计算、补液疗法1快速补液、补液疗法2缓慢补液、补液疗法汇总等。

儿童糖尿病酮症酸中毒

• 临床表现
  • 1、脱水
  • 2、深大或叹气样呼吸
  • 3、恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症
  • 4、进行性意识障碍或丧失
  • 5、WBC增多或核左移
  • 6、血清淀粉酶非特异性增高
  • 7、合并感染时可发热
• 诊断标准
  • 1、血糖＞11.1mmol/L
  • 2、血气分析pH值<7.3和/或HCO₃-<15mmol/L；
  • 3、阴离子间隙AG增高(正常值：8～16)；
  • 4、血酮体和/或尿酮体阳性（尽可能测量血β-羟基丁酸，浓度≥3mmol/L提示DKA，DKA时通常尿酮体≥2+）；
• 严重程度
  • 1、轻度：PH＜7.3，或HCO3＜15mmol/L
  • 2、中度：PH＜7.2，或HCO3＜10mmol/L
  • 3、重度：PH＜7.1，或HCO3＜5mmol/L
• 补液
  • 1、轻度脱水：轻微唇舌干燥：50ml/kg口服补液
  • 2、中度脱水：唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，按5%-7%计算补液
  • 3、重度脱水常伴休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7％-10%计算
• 补液计算
  • 1、计算补液量：总量包括累积丢失量和维持量
  • 累积丢失量（ml）=估计脱水百分数（%）×体重（kg）×1000（ml）
  • 维持量： 体重法：体重×每kg体重ml数（＜10kg，80ml/kg；10-20kg，70ml/kg；～30 kg，60ml/kg；～50 kg，50 ml/kg；>50 kg，35ml/kg）
• 补液疗法1 快速补液
  • 48 h均衡补液法，目前国际上推荐采用：每日液体总量一般不超过每日维持量的1.5-2倍。
  • 快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30-60 min以内快速输注扩容，但第一小时一般不超过30 ml/kg
  • 举例：中度脱水患儿，体重20 kg，按5％脱水计算：累积丢失量为1000 ml，维持量为1400ml／d，48 h补液总量共计3800 ml（1000+1400+1400）。每日补液1900 ml，24 h均匀输入，每小时补入液体量为80ml。第1小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水，总液体张力为1/2—2/3张。
• 补液疗法2 缓慢补液
  • 液体计算：液体需要量=累积丢失量+生理维持量。 累积丢失量和生理维持量的计算同上。 累积丢失液量的1/2于前8-10 h输入，余量在后余的16h内补足，补液张力为1／2张-等张。维持液以1/3张含钾盐水24 h均匀输入。继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行，一般给予含钾1/2～1/3张盐水输入。
• 补液疗法汇总
  • 快速补液是指将累积丢失量的一半在8～10h内输注，剩余的一半在14～16h内输注，同时给予生理需要量。缓慢补液则是将累积丢失量48h均匀补充。
• 胰岛素应用
  • 小剂胰岛素最初最为0.1 u／(kg·h)，可使用输液泵输入。 血糖下降速度一般为每小时2-5 mmoL／L
  • 血糖下降速度 2～5mmol/（L·h），血糖维持在 8～12mmol/L为宜。
• 其他
  • 血浆渗透压(mmol／L)=2×(K+Na)mmol／L+葡萄糖mmol／L+BUN mmol／L 当血浆渗透压>310 mmol／L时就要警惕高渗状态 校正血清钠(mmol／L)=2×[(血糖-5.6)／5.6]mmol／L+Nammol／L
  • 碱化尿液：只有当动脉血气pH<6.9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用。 通常用5％NaHCO，1～2 ml／kg稀释后（稀释成1.4%等张液后）在1h以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。
  • 脑水肿： 主要指标：(1)意识状态有改变或意识状态不稳定；(2)与血容最或睡眠状态不相称的持续的心率下降(下降20次／min)；(3)大小便失禁。 次要指标：(1)呕吐；(2)头痛；(3)嗜睡不易唤醒；(4)舒张压>90 mmHg；(5)年龄<5岁。 符合1项诊断指标，2项主要指标或者l项主要加2项次要指标，则诊断脑水肿的敏感性达92％，假阳性只占4％。 一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇0.25—1.0g／蚝，20 min输入，如治疗无反应可于30 min到2 h后重复。 甘露醇无效H血钠低者可予3％NaCI 5～10 ml／kg，30 min输入。