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内分泌药理（35-37）
第三十五章 肾上腺皮质激素类药物 没整完且重要
肾上腺皮质激素生理来源
球状带（15%）盐皮质激素：醛固酮
影响水盐代谢
束状带（78%）糖皮质激素：氢化可的松、可的松
生理状态影响正常物质代谢，缺乏引起代谢失调死亡
应激状态可通过允许作用使机体抗性提高
超生理剂量可抗免疫、抗过敏 （与非甾体抗炎药）可用于治疗风湿
网状带（7%）性激素
第一节 糖皮质激素（GCs）
按照作用时间长短
体内过程
注射口服均可吸收，比起体内合成，人工合成品与蛋白（CBG）结合较少（70%），作用较强
肝肾合成CBG，肝肾出问题时，游离激素含量增加
可的松与泼尼松在肝脏转化为氢化可的松与泼尼松龙才有活性，故严重肝脏疾病患者只能选用氢化可的松与泼尼松龙治疗。
甲亢患者灭火GCs加速，使半衰期缩短
生理作用（生理效应）
糖代谢
维持正常血糖水平，增加肝糖原、肌糖原含量、增高血糖
机制
促进糖异生
减慢葡糖糖分解速度
减少机体对葡萄糖利用
大剂量：
GCs会使血糖升高，诱发糖尿病
蛋白质代谢
促进蛋白质分解、抑制蛋白质合成，对胸腺、肌肉、骨骼、皮肤影响最明显
大剂量GCs：使儿童生长缓慢、胸腺萎缩、肌肉无力—骨质疏松，伤口愈合不良
用药期间减少糖类进食，提高蛋白质进食
脂质代谢
促进脂肪分解、重新分布，抑制脂肪分解
大剂量GCs：促进皮下脂肪分解，重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖 表现为：脸大（满月脸）、背宽（水牛背）腹部肥胖
水和电解质代谢
保钠排钾作用，可导致高血压和水肿，可促进肾脏排泄钙、磷
长期用药可导致骨质脱钙和骨质疏松
（超生理剂量）药理作用及作用机制（四抗）
抗炎作用
非特异性抑制多种原因所引起的炎症（甾体类抗炎药）
炎症早期：
缓解红肿热痛
炎症后期及慢性炎症
抑制毛细血管、纤维母细胞和肉芽组织的增生，防止粘连和瘢痕形成，减轻后遗症
炎症后期（不利）
延缓伤口愈合，可使感染扩散
作用机制
诱导炎症抑制蛋白合成及抑制某些靶酶
抑制炎性细胞释放细胞因子，抑制粘附因子的表达
诱导炎症细胞凋亡
免疫抑制和抗过敏作用（抗免疫）
对免疫系统的抑制作用
干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂繁殖，阻断淋巴细胞诱导单核、巨噬细胞的聚集
抗过敏作用
减少过敏介质释放
抗休克作用（超大剂量）
用于各种严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗
抗毒素
提高机体对细菌内毒素的耐受力
其他作用
有利作用
允许作用
增强儿茶酚胺的缩血管作用
增强胰高血糖素升血糖作用
退热作用
提高机体对内毒素的耐受力，能迅速退热并缓解毒血症状
抑制体温调节中枢对致热原反应
稳定溶酶体膜，减少内源性致热原释放
血液及造血系统
刺激骨髓造血机能，血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血酶原时间
增多白细胞，但降低其对炎症区的浸润和吞噬活动
减少血中淋巴细胞，淋巴组织萎缩
不良作用
中枢神经系统
提高中枢神经系统兴奋性，偶尔诱发精神失常，癫痫发作
大剂量致儿童惊厥
骨骼
长期大量使用可出现骨质疏松，骨折时禁用
心血管系统
长期应用水钠潴留，血脂升高，引起高血压，动脉粥样硬化
消化系统
刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃黏膜抵抗力
临床应用
1.严重感染或炎症
严重急性感染
用足量抗菌药物抗感染，GCs作辅助治疗（抗炎、抗休克、抗毒素） （小剂量辅助使用）
抗炎治疗及防止某此炎症后遗症
GCs减少炎症渗出，防止组织过度破坏、抑制粘连及瘢痕形成
2.自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病
自身免疫性疾病
风湿热、风湿性心肌炎、系统性红斑狼疮、免疫性贫血等
过敏性疾病
（首选拟肾上腺素药和抗组胺药），前者无效或严重病例可用激素
器官移植排异反应
移植前使用，若已发生排异反应
3.抗休克治疗
感染中毒性休克
过敏性休克（肾上腺素为首选药，GCs为次选药）
低血容量休克
4. 血液病
多用于儿童急性淋巴细胞性白血病。也用于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、血小板减少症、过敏性紫癜等治疗。停药后易复发
5. 局部应用
(1）对接融性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等都有效；（外用）
(2）肌肉韧带或关节损伤，可采用肌内 注射，也可压痛点或关节腔内注射，达到消炎止痛的目的
6. 替代疗法
用于
急慢性肾上腺皮质功能不全者
垂体前叶功能减退
肾上腺切除术后
不良反应（长期用药、停药反应）
长期用药
医源性肾上腺皮质功能亢进
原因：由于过量GCs引起物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。
表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、 多毛、浮肿、 低血钾、高血压、糖尿病等
防治
①停药后可自行消失。
②必要时采取对症治疗，如用降压药、降血糖药、补钾。
③用低盐、低糖、高蛋白饮食
诱发或加重感染
抑制免疫系统，加重感染风险
消化系统并发症
刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃黏膜抵抗力
心血管系统并发症
长期使用引起钠水潴留，高血压，动脉粥样硬化
骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟等
多见于儿童、绝经妇女，老人，严重者出现自发性骨折
原因
促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成
增加钙磷排出
糖尿病，对降糖药敏感性较差，必要时口服降糖药，或胰岛素治疗
个别患者诱发精神失常，有癫痫病史和精神病患者禁用
停药反应
医院性肾上腺皮质功能不全
表现
多数患者无任何症状
少数患者遇感染、创伤、手术等严重应急情况时，会发生肾上腺皮质功能不全危象（联系病生，应激衰竭期）
原因
长期连续应用GCs，反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴，使肾上腺皮质萎缩所致。 若突然停药或减量过快，外源性GCs骤减，萎缩的肾上腺又不能立即分泌激素，可引起肾上腺皮质功能不 全
禁忌症
禁用：活动性消化性溃疡病、 新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇、抗菌药物不能控制的惑染 如水痘、麻珍、真菌感染等。
禁用或慎用：严重精神病（过去或现在）和癫痫病史
药理作用 联合作用 不良反应。 都出过问答题
第三十六章 甲状腺激素及抗甲状腺药
甲状腺激素
来源
药理作用及机制
维持正常生长发育
促进蛋白质合成、骨骼、中枢N系统生长发育。分泌不足或过量都可引起疾病
不足导致呆小病（克汀病）成人引起CNS兴奋性降低、记忆力减退
促进代谢产热
提高交感-肾上腺系统的反应性
临床应用
左甲状腺素钠
呆小病
黏液性水肿
小剂量开始，逐渐增加，剂量不宜过大，会加重心脏负担
黏液性水肿昏迷患者，即刻静注T3，患者苏醒后口服
单纯性甲状腺肿大
缺碘者补碘
不明原因适当补充甲状腺素
不良反应
过量应用甲状腺激素可引起甲状腺功能亢进，表现为心悸、手震颤、多汗、体重减轻、失眠等甲亢症状。 重者可发生心绞痛、心衰、肌肉震颤或痉挛等。
防治：
1.停用甲状腺激素。
2.采用β-受体阻断剂对抗。
抗甲状腺药
常用药物分类
硫脲类（最常用）
分类
硫氧嘧啶类
甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶
咪唑类
卡比马唑、甲巯咪唑
药理作用
抑制甲状腺激素生物合成
作用特点：影响合成不影响释放，故起效慢，等消耗完已合成的甲状腺开始起作用
影响蛋白水解酶、过氧化物酶
抑制外周组织中T4转变为T3
甲亢、甲状腺危象的首选药
减弱β受体介导的糖代谢
免疫抑制作用
临床应用
甲亢的内科治疗
甲状腺手术前准备
硫脲类药：减少甲状腺危象，使其接近正常或恢复正常
大剂量碘：组织缩小，减少手术出血
甲状腺危象的治疗
甲状腺危象
感染、外伤、手术、情绪激动等诱因，使大量甲状腺激素突然释放入血，重者发生高热、虛脱、心衰、水和电解质紊乱等，可致死亡，称为甲状腺危象。
治疗
大剂量碘：主要抑制甲状腺激素释放
硫脲类（首选丙硫氧嘧啶）：阻止甲状腺激素合成、辅助治疗
不良反应
粒细胞缺乏症（最严重）
过敏反应（最常见）
胃肠道反应
甲状腺肿及甲状腺功能减退
碘和碘化物
常用
复方碘溶液（卢戈液） （5%碘、10%碘化物）
药理作用
小剂量碘
甲状腺素合成原料，预防甲状腺肿
大剂量碘
抑制甲状腺激素释放，抑制腺体增生，使腺体缩小变硬，血管减少
抗甲状腺作用机制
主要抑制谷胱甘肽还原酶，
大剂量碘抑制甲状腺过氧化物酶
临床应用
小剂量防治单纯性甲状腺肿
大剂量碘用于
甲亢术前准备
甲状腺危象治疗
不良反应
一般反应
口腔呼吸道刺激，粘液分泌增多，眼刺激症状
过敏反应
血管神经性水肿，上呼吸道水肿，可致窒息
诱发甲状腺功能紊乱
通过乳汁胎盘引起新生儿甲状腺肿
β-受体阻断剂
甲亢、甲状腺激素辅助治疗
甲状腺手术前准备
放射性碘
碘131。半衰期5天
药理作用
β射线（99%）：类似于物理切除甲状腺
甲亢治疗
γ射线（1%）：甲状腺摄碘功能测定
第三十七章 胰岛素及其他降血糖药
糖尿病分型
1型（胰岛素依赖型IDDM） 5.6% 患者体内只能产生少量或不产生胰岛素，需要外源性胰岛素，口服降血糖药无效
2型（非胰岛素依赖型NIDDM） 90%以上 胰岛素相对缺乏所致，20% ~30%需胰岛素治疗，大多数口服降血糖药即可
其他特异型糖尿病和妊娠糖尿病 0.7%
常用药物
胰岛素
胰岛B细胞分泌，每天分泌2mg
来源
动物胰岛素
半合成人胰岛素
重组人胰岛素
体内过程
口服无效、注射给药
代谢快、维持数小时
在肝肾灭活
药理作用
降血糖
降血酮体
促进核酸、蛋白质合成
心率加快，增强心肌收缩力，肾血流量减少
钾离子转运：促进家离子内流
临床应用
胰岛素注射剂
分类
速效胰岛素
中效胰岛素
长效胰岛素
单组分胰岛素
主要用于以下情况
1.IDDM，胰岛素是治疗1型糖尿病最重要的药物；
2.NIDDM开始治疗需要迅速降低血糖者；
3.NIDDM经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者；
4.糖尿病发生急性或严重并发症，如酮症酸中毒等
5.糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创份、手术。
6.纠正细胞内缺钾:胰岛素与葡萄糖合用能促进细胞外K-内流，纠正细胞内缺钾，防治心肌梗死时的心律失常。
合剂：胰岛素＋葡萄糖＋氯化钾
不良反应
低血糖反应（最严重、最常见）
原因
胰岛素过量应用
用药后未按时进食
防治
轻者 饮糖水
重者 立即静注50%葡萄糖注射液
过敏反应 多见，一般较轻，偶尔发生过敏性休克
原因
来自动物与人的胰岛素结构差异
杂质多
防治
选用高纯度制剂或人胰岛素
胰岛素抵抗
靶细胞（肝胜、脂肪、肌肉）对胰岛素的敏感性和反应性降低，，正常或超过正常浓度的胰岛素未出现明显的降血糖反应。
急性抵抗性
原因
血液中出现抵抗胰岛素物质
防治
处理诱因，调整pH，注意水电解质平衡
慢性抵抗性
原因
出现胰岛素抗体或靶细胞膜上受体减少
靶细胞膜上葡萄糖运转系统异常
脂肪萎缩
见于注射部位，女性多于男性
胰岛素吸入剂
口服降血糖药
分类
磺酰脲类（胰岛素分泌促进剂）
氯磺丙脲 格列齐特
双胍类
甲福明 苯乙福明
胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类）
罗格列酮 吡格列酮
α-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖）
餐时血糖调节剂（瑞格列奈）
磺酰脲类
常用药物
一代
氯磺丙脲、甲苯磺丁脲
胰岛素功能正常的中轻度糖尿病
二代
格列本脲，格列吡嗪
三代
格列齐特
药理作用及作用机制
降血糖作用
对正常人及胰岛素功能正常的糖尿病患者有效 （对I型糖尿病和胰岛素切除者无效）
机制
①刺激胰岛B细胞释放胰岛素
②降低血清糖原水平
③增强胰岛素作用：增加胰岛素与靶组织的结合能力
对水排泄的影响（抗利尿）
氯磺丙脲、格列本脲促进抗利尿激素释放
对凝血功能的影响
格列齐特减弱血小板粘附力，改善微循环
临床应用
糖尿病
尿崩症
氯磺丙脲用药后能使尿量明显减少
不良反应
1.胃肠道反应
为常见不良反应，如恶心、呕吐、胃痛、腹泻等
2.持久性的低血糖症：
过量使用所致
3.神经系统症状
大剂量氯磺丙脲能引起嗜睡、神经痛等
4.其他
有白细胞、血小板减少及溶血性贫血，可致肝损伤，故用药期间应查血象、肝功能。
氯丙嗪会降低磺酰脲类药物作用
双胍类
主要药物
二甲双胍（甲福明）
苯乙双胍（苯乙福明）
药理作用
对糖尿病病人有降血糖作用，对正常人血糖无明显影响。其机制是：
促进脂肪组织摄取葡萄糖，降低葡萄糖在肠道吸收及糖原异生。
抑制胰高血糖素释放。
临床应用
用于轻型糖尿病惠者，尤其适用于肥胖者及单用饮食控制无效者。
根据美国糖尿病协会 (ADA）《糖尿病诊疗指南》的建议，如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药
不良反应
本类药物有胃肠道反应外，还有乳酸性酸 血症、酮血症等严重不良反应。
胰岛素增敏剂
能改善B细胞功能，改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，为糖尿病治疗带来希望。
主要药物：噻唑烷二酮类（TZDs）
罗格列酮 (rosiglitazone） 吡格列酮 (pioglitazone) 曲格列酮(troglitazone) 环格列酮(ciglitazone）
药物作用机制
改善胰岛素抵抗、降低高血糖
改善脂肪代谢紊乱
II型糖尿病血管并发症的防治
改善胰岛素B细胞功能
临床应用
主要用于胰岛素抵抗和II型糖尿病
不良反应
安全性和耐受性良好，低血糖发生率低。 主要不良反应有嗜睡、肌肉和骨骼痛、消化道症状。
罗格列酮可引起心血管事件，限制使用
α-葡糖糖苷酶抑制剂
阿卡波糖（餐时血糖调节剂）
降糖机制
阿卡波糖的化学结构与碳水化合物相似，与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶，减慢糖类水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收，可降低病人的餐后血糖。