白血病

白血病考研西综306内科天天师兄，白血病是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，其特征是骨髓内产生异常的白细胞，这些白血病细胞在骨髓内无限制增生和积聚，逐渐取代了正常的骨髓造血，导致红细胞、白细胞、血小板等无法正常的产生和发挥作用，从而引起一系列的症状。

白血病

• 概述
  • 分类
    • 急性白血病：若白血病细胞分化停滞在较 早阶段（多为原始及早幼细胞）
    • 慢性白血病：若白血病细胞分化停滞在较晚 阶段（多为中晚幼及成熟细胞）
  • 分型
• 急性髓系AML
  • M1、2
    • 急粒（M1\2）=贫血、出血、感染、胸骨压痛+粒细胞肉瘤/绿色瘤，累及眼眶（M2)+非特异酯酶（NSE）试验（+）+不被NaF抑制+Auer小体+过氧化物酶（POX）试验（+）
    • 部分分化M2
      • 骨髓原粒细胞30%~89%
      • t(8;21)(q22;q22)形成 RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO） 找2
      • 粒细胞肉瘤/绿色瘤，累及眼眶
        • 间叶来源的恶性肿瘤：肉瘤 VS 上皮来源的恶性肿瘤：癌
  • M3
    • 早幼粒（M3）=贫血、出血、感染、胸骨压痛+易发生DIC（出血、休克）+不被NaF抑制+成堆Auer小体+过氧化物酶（POX)试验（+）+髓过氧化物酶(MPO)（+）
    • t(15;17)(q22;q12)形成 PML-RARA 15号染色体PML与17号染色体RARA融合
    • 治疗：全反式维甲A 酸（ATRA）+砷剂+蒽环类药
      • 全反式维甲酸副作用：分化综合征
  • M4、5
    • 急单（M4\5)=牙龈增生肿胀、皮肤紫蓝色结节+非特异酯酶（NSE）试验（+）+被NaF抑制
    • 急粒-单M4（AMML）：t(16;16)(p13;q22)形成 CBFβ-MYH11。M4Eo 型可出现 inv(16)
  • 治疗（M3除外）
    • 首选DA、HA、IA “单身就喝大果粒”
      • D：柔红霉素→心脏毒性
      • I：去甲基柔红霉素
      • A：阿糖胞苷→小脑共济失调
    • 只治疗急粒：高三尖杉酯碱→心脏毒性
  • 慢粒（CML)
    • 慢粒（CML)=巨脾+BCR/ABL融合基因（ph)
    • 分期
      • 慢性期
        • ①⽩细胞多>20×10^9/L、可>100× 10^9/L，可有Plt↑
        • ②骨髓增生明显活跃，以中性中晚幼和杆状核粒细胞为主，原始细胞＜10%
        • ③Ph 染色体：t(9;22)(q34;q11) 形成 BCR-ABL。Ph 染色体主要见于慢粒，也可见于急性白血病（提示预后差）
        • ④中性粒细胞碱性磷酸酶NAP↓ 粒粒睡病毒
      • 加速期
        • ①逐渐出现贫血、出血，脾持续或进行性肿大，原治疗药物（如伊马替尼）无效 ②外周血或骨髓原始细胞≥10%、外周血嗜碱性粒细胞＞20%、血小板进行性↓or↑ ③Ph 又出现其它染色体异常
      • 急变期/终末期
        • 多数急粒变，外周血或骨髓原始细胞＞20%，髓外原始细胞浸润，NPA↑
    • 治疗
      • ①⾸选分⼦靶向:伊⻢替尼/格列卫 ②根治慢粒：HSCT ③不适合伊⻢替尼和 HSCT：干扰素+阿糖胞苷(伊马替尼出现前首选） ④白细胞淤滞的处理：羟基脲
• 急淋ALL
  • 急淋ALL=中枢N系统/睾丸（多发生在化疗后的缓解期）+肝脾淋巴结肿大（多无痛）+糖原染色（PAS）（+）成块+无Auer小体
  • 治疗
    • 首选 VP→VDP、VDLP
      • V：长春新碱→N炎
      • P：泼尼松
      • L：左旋门冬酰胺酶→肝毒性、胰腺炎、过敏反应 干姨亲过你
    • 中枢N系统有转移：腰穿、鞘内注射：甲氨蝶呤（副作用：黏膜炎）
  • 急淋无Auer，慢淋无ph
• 检查
  • 发现急性白血病：Hb↓、Plt↓，WBC↑ VS 自免溶、ITP无三系↓，但Evans综合征（自免溶+ITP)有三系↓
  • 确诊急性白血病：骨髓穿刺——增生活跃；原始细胞≥30%（FAB）or≥20%（WHO）
• 治疗 （急性白血病）
  • 防治高尿酸血症肾病：①24 小时持续静脉补液，②碱化尿液，③化疗同时给予别嘌呤醇
  • 白细胞淤滞症：①紧急用血细胞分离机单采清除过高的白细胞（但 M3 型不推荐）；② 不宜立即输红细胞纠正贫血
  • 化疗后结局
    • 完全缓解（CR）
      • 无白血病表现、无髓外白血病 骨髓三系造血恢复（原始细胞＜5%） 外周血无原始细胞、外周血中性粒细胞＞1×10^9/L、血小板≥100×10^9/L
    • 应定期监测 CR 后体内残留白血病细胞称为微小残留病灶（MRD），尤其在中枢和睾丸, 以预测复发