甲状腺

考研、西综306、内科、内分泌，甲状腺位于颈前下方的蝴蝶状内分泌腺体，是人体最大的内分泌腺。它分为左、右两叶和峡部，两叶之间有较窄的部分在气管前相连。

甲状腺

• Graves病
  • 机制：自身免疫性疾病
  • 临床表现
    • 女性多见，But周期性瘫痪、Graves眼病（GO)男性多见
    • 激动的心：高/低排量心衰，房早、房颤，脉压↑↑↑
    • 颤抖的手
    • 突突的眼
      • 单纯性突眼 （主要）
        • 交感神经兴奋性增高，眼裂增宽，突眼度超过参考值＜3 mm
        • ↖Joffroy 征/皱额无能、↘Graefe 征/上睑挛缩、Stellwag 征/瞬目减少（shun)、Mobius 征/辐辏无能(摸鼻）
      • 浸润性突眼 （Graves 眼病/GO/TAO）
        • 眶后组织自身免疫炎症反应，突眼度超过参考值≥3mm
        • GO 活动期 (可给糖皮质h,可致低钾）
          • ①视力表视力下降≥1 行 ②突眼度增加＞2mm，眼睑充血、结膜充血 ③眼睑肿胀、结膜肿胀（复视 ）、泪阜肿胀 ④球后疼痛＞4 周、眼运动时疼痛＞4 周 ⑤任一方向眼球运动减少 5 度
    • 瘦瘦的身体：血糖↑、BMR↑、体脂↓、血胆固醇↓、负氮平衡、腹泻
    • 周期性瘫痪
      • 双下肢对称肌无力 VS 过敏性紫癜：双下肢对称性紫癜
      • 低钾血症 （血钾分布异常）
        • 劳累运动、碳水化合物、胰岛素诱发、用乙酰唑胺预防
    • 少数胫前粘液水肿
  • 诊断
    • Graves病=中年女性+多食易饥多拉、消瘦多汗、易怒、手细颤+甲状腺弥漫性、无痛性、对称肿大
      • 甲状腺肿大程度与病情轻重不完全相关
  • 检查
    • ①促甲状腺素TSH↓：最敏感指标（能用于筛查甲亢、诊断亚甲亢）
    • ②TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑，敏感性：TSH>T3>T4，妊娠不用TT3、TT4
    • 诊断甲亢
      • Graves病→T3、T4增高→TSH降低 垂体性甲亢→TSH增高→T3、T4增高
        • T T哭哭表情 TT4↑：妊振、雌激素、急性病毒肝炎、先天因素（先天女人小孩着急就会哭，会哭就↑） TT4↓：雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症（男人、吃糖不哭↓，低就↓）
    • ③TSH受体抗体（TRAb）：鉴别甲亢病因、诊断弥漫性甲亢（GD）的重要指标、可反映预后、监测用药
      • Graves病与TSH多少无关，而与TSAb的刺激有关， 但Graves病可以导致TSH降低，
    • ④核素：诊断高功能腺瘤
    • ⑤基础代谢率 BMR↑
      • 判断甲亢严重程度：轻度 20%-30%、中度 30%-60%、重度 60%以上
  • 治疗
    • 药物治疗（内）
      • ①咪唑类（多用甲巯咪唑/他巴唑 MMI） ②硫氧嘧啶类（多用丙硫氧嘧啶 PTU）
        • 不良反应：①甲减、或甲状腺明显增大→给左甲状腺素L-T4 ②粒细胞↓（最严重）：中性粒细胞＜1.5 ×10^9/L（白细胞＜3×10^9/L）停药
        • 首选 MMI，但妊娠早期（1-3 月）首选 PTU，妊娠中期（4~6月）PTU无效手术，妊娠晚期（7~9）MMI
      • 碘131：适过敏、肝肾功损害，禁儿童、青少年、妊娠哺乳期，为避免放射性损伤后引起一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变：同时给 普萘洛尔
    • 手术治疗（外）
      • 禁：青少年、肝肾功能不全
      • ①甲状腺大部分切除术：80~90%腺体+峡部 ②高功能腺瘤：患侧腺叶or部分切除+冰冻切片
      • 术前准备
        • 抗甲状腺药+碘剂：最常用
        • 硫脲类：甲状腺素合成↓（抑制 TPO）→甲状腺增大充血→不能单用、其后必须有碘剂
        • 碘剂：甲状腺素释放↓（抑制蛋白水解酶以减少甲状腺球蛋白分解）、甲状腺缩小变硬（直接拮抗TSH）等→可单用或合用
        • 普萘洛尔：使心率<90，术前禁阿托品，避免心动过速
        • 别合成，别释放，别来刺激我心脏
      • 手术方法：上贴、下离，八九保背不保峡
      • 术后并发症
        • 呼吸困难&窒息
          • 血肿压迫气管：<48h，切口渗血饱满
          • 气管软化塌陷、喉头水肿
        • 神经损伤
          • 喉返神经：一侧受损，声音嘶哑；双侧受损——呼吸困难
          • 喉上神经：外支——音调减低；内支——呛咳
          • 颈交感神经→Horner综合征
        • 甲状旁腺功能减退
          • 针刺麻木、痉挛抽搐、呼吸困难
            • 静推10%葡萄酸钙，加服双氢速甾醇（VitD产物），降低N肌肉应激
        • 甲状腺危象
          • 因：术前准备不充分、感染
          • 高热脉快，谵妄昏迷，休克
          • 治疗：PTU（首）、碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、冬眠合剂+物理降温（禁阿司匹林）
• 继发性甲亢：eg.结节性甲状腺肿
  • ①甲状腺呈结节状肿大，多呈两侧不对称；②无突眼，易并发心肌损害
• 单纯性甲状腺肿
  • 病因：①缺碘；②甲状腺素合成、分泌障碍； ③甲状腺素需求增多( ⻘春期、妊娠等
  • 单纯性甲状腺肿=碘缺乏+甲状腺肿大+T3、T4、TSH正常
  • 治疗：甲状腺素
• 慢性淋巴细胞性/⾃身免疫性/甲状腺炎桥本
  • TPOAb( 90%）TGAb( 60%），BMR、T3、T4、摄碘率均↓
  • 甲状腺肿：双侧弥漫肿大，质地坚韧， ⼴泛滤泡被破坏、伴⼤量淋巴细胞浸洞和淋巴滤泡形成
  • 治疗：甲状腺素
• 甲减
  • 病因：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）、甲状腺术后、碘过量
  • 甲减=便秘怕冷体重增，表情淡漠跟腱弱+非凹陷性/粘液性水肿
  • 检查：TSH↑、T4↓ , T3正常or↓与病情严重程度相关
  • 治疗：终身L-T4替代治疗
    • 小剂量逐渐递增：25-50ug/d 开始，严重甲减、缺血性心脏病起始剂量要小、调整剂量要慢
    • 每 4-6 周测定 TSH 以调整 L-T4 剂量
    • 预防黏液性水肿昏迷的关键
  • 鉴别
    • 1.继发/中枢性甲减：TSH↓ 2.亚临床甲减：仅 TSH↑。高脂血症、TSH＞10 需治疗（预防动脉粥样硬化） 3.低 T3 综合征（如肾病综合征）：逆/反 rT3↑（关键）、T3↓，T4 和 TSH 正常
• 亚甲炎
  • 亚甲炎=上感史+甲状腺疼痛+不对称迅速肿大+先甲亢后甲减
  • 检查：分离现象：( BMR、T3、T4) ↑+摄碘率↓
  • 治疗：①不进⾏治疗可数甲减→给甲状腺素；②NSAIDs或糖⽪质激素抗炎⽌痛
• 甲状腺癌
  • 分型
  • 检查：首选——B超；确诊——穿刺；怀疑骨转移——ECT
  • 治疗
    • 放疗：未分化癌
    • 手术
      • 切除范围
        • ①⼤多数：双侧全切或患侧叶全切+峡部+对侧叶近次全切 eg.单纯性甲状腺肿出现压迫症状一般做次全切 ②分化型全部满足( <1cm、⽆远处转移、⽆甲状腺外侵犯、⽆颈部放射史、⽆不良病理类型) : 切患侧腺叶+峡部
      • 清扫淋巴结
        • ①阴性：不清扫 ②阳性：清扫( 最⼩范围-中央颈⽓管旁MI )
      • 术后
        • 甲状腺素
          • 预防甲减
          • 防止复发
            • ①⾼危：抑制TsH<0. 1、终⽣拘制 ②中危：抑制TSH 0. 1-0. 5、终⽣抑制 ③低危：抑制TSH 0. 5-2、抑制5-10年
        • 放射碘内放疗：分化型术后残留组织摄碘率>1%
        • 甲状腺球蛋白TG：检测分化性癌早期复发
• 甲状腺结节