【电解质代谢】02酸碱代谢

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酸碱代谢

• 图表
• 代谢性酸中毒
  • 高AG代酸
    • 酮症酸中毒
      • 糖尿病；酒精；饥饿
    • 乳酸酸中毒
      • A型(L型乳酸)
        • 有组织缺氧(休克、脓毒血症、呼衰、严重贫血、 CO中毒、缺血性肠病、氰化物中毒)
      • B型(L型乳酸)
        • 无组织缺氧(恶性肿瘤、严重肝损、酒精、 二甲双胍、水杨酸、NRTIs、遗传代谢)
      • D型(D型乳酸)
        • 诊断：高AG代酸+病史；无组织缺氧(肠道细菌过度生长)： 表现：吸收不良+意识障碍；治疗：抗生素+合理膳食
    • 肾功能不全
      • 终末期肾脏病(ESRD)
    • 药物/毒物
      • 甲醇、水杨酸、对乙酰氨基酚、异烟肼、 三聚乙酰醛、乙二醇
  • 非高AG代酸
    • •酸多：肾小管酸中毒(Ⅰ/Ⅳ型)或早期肾衰(产铵障碍) •碱少：腹泻、胰瘘、肠瘘、输尿管瘘 •肾上腺皮质功能不全；输入过多含CI液体；低碳酸血症后 (Addison综合征；糖皮质激素停药不当等)
      • HCO₃⁻丢失过多或 分泌H⁺减少(高Cl)
  • 严重代酸治疗 (pH＜7.2)
    • 病因治疗(首位)
      • 处理原发病及诱因，边观察边治疗，逐步纠正
    • 酮症酸中毒
      • 见内分泌：糖尿病章节
    • 乳酸酸中毒
      • 治疗原发病；避免缩血管药物； 慎用碳酸氢钠(可能加重细胞内缺氧)
    • 乙二醇、甲醇中毒
      • 甲吡唑，Vit B6(乙二醇)，叶酸(甲醇)； 肾脏替代治疗
    • 轻：补充液体，纠正缺水； 重：输液，用碱剂 (5％NaHCO₃：100-250ml)
    • 终末期肾脏病(ESRD)
      • 肾脏替代治疗
    • 钙对钾有对抗作用，缓慢静注10%葡萄酸钙溶液20ml， 能够缓解K⁺对心肌的毒性作用，以对抗心律失常
• 代谢性碱中毒
  • 病因及诊断
    • 盐水反应型：90% (Ucl＜20mmol)
      • 诱发因素
        • H⁺丢失(经GI或肾)；浓缩性碱中毒(利尿)； 高碳酸血症后碱中毒
      • 维持因素
        • 容量消耗；高醛固酮血症；低钾血症等
      • 病因
        • •呕吐、胃肠减压、绒毛状腺瘤 •应用利尿剂、容量不足 •高碳酸血症后、泻药、囊性纤维化
    • 盐水抵抗型：10% (Ucl＞20mmol)
      • 高血压
        • 原发性、继发性醛固酮增多症、非醛固酮升高 (Cushing综合征、Liddle综合征、甘草等)
      • 低血压或血压正常
        • 应用利尿剂、严重低钾血症、外源性碱过量、 Bartter综合征、Gitelman综合征
  • 临床
    • •手足麻木甚至抽搐；转移性低钾、低氯； •组织氧供恶化：pH＞7.6时， 脑缺氧、癫痫样发作、昏迷等
  • 治疗
    • 治疗基础病及诱因
    • 盐水反应型
      • 补足氯离子缺乏及纠正低K、低Mg血症
        • ▶NS：Cl缺乏量估算公式(mmol)=0.2×体重(kg)×(100-CI) ▶KCl：同时补镁情况下纠正可能合并的低钾血症
      • 必须实施胃肠减压者
        • PPI(NaCl分泌↑也会引起低氯)
      • 不宜扩容者
        • 乙酰唑胺(排Na↑、排HCO₃⁻↑，利尿并纠正碱中毒)
    • 盐水抵抗型
      • 治疗基础病；乙酰唑胺
• 呼吸性酸中毒
  • 病因
    • 呼吸中枢抑制
      • 镇静药物；颅脑创伤； 慢性高碳酸血症氧疗过高(低氧驱动下)
    • 神经肌肉疾病
      • 重症肌无力；吉兰-巴雷综合征；脊髓灰质炎； 肌菱缩侧索硬化；肌萎缩；严重低磷血症
    • 上气道疾病
      • 急性气道梗阻；喉头痉挛；阻塞性呼吸睡眠暂停； 气管插管位置有误
    • 下气道疾病
      • 哮喘、COPD
    • 肺实质疾病
      • 肺炎、肺水肿、限制性肺病(低氧→呼吸频率↑ →最终呼吸肌疲劳→呼吸性酸中毒)
    • 胸廓异常
      • 气胸、胸廓塌陷、脊柱侧弯
    • 治疗相关
      • 酸血症输注碳酸氢钠后未能有效增加分钟通气量
  • 临床
    • 急性：嗜睡、烦躁、昏迷、脑水肿、球结膜水肿
    • 慢性：代偿良好可无症状
  • 治疗
    • •原发病及诱因治疗 •增加通气量：急性呼酸必要时可能需机械通气
• 呼吸性碱中毒
  • 病因
    • 低氧→过度通气
      • 肺炎、肺水肿、肺栓塞、限制性肺病
    • 原发性高通气
      • •中枢神经系统疾病、疼痛、焦虑、 •药物：水杨酸类药物、孕酮 •妊娠、脓毒症、肝衰竭
    • 假性呼吸性碱中毒
      • 严重低灌注(如CPR，严重低血压)→CO₂转运 至肺部清除↓→PaCO₃但组织CO₂↑
  • 临床
    • 头晕，意识障碍(呼碱对CSF的酸碱平衡 影响更大，更易诱发意识障碍) 手足麻木甚至抽搐；低K、低Mg