雇主险详细操作说明

这是一篇关于雇主险简要说明的思维导图，主要内容包括：挑选雇主险方案需要考虑的事项，工伤、雇主、团意、安责的区别，雇主责任险理赔流程，为什么要购买雇主险，雇主险赔偿范围。

雇主险简要说明

• 雇主险赔偿范围
  • 死亡、伤残赔偿金
    • 雇员因遭受意外事故所致受伤、死亡，或患有与工作有关的职业性疾病所致死亡或伤残，保险公司按约定赔偿。
    • 死亡赔偿金以保单约定的每人死亡赔偿限额为限；伤残赔偿金按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》确定伤残等级而支付相应赔偿金。
  • 误工费用
    • 暂时丧失工作能力期间，经医院证明，以保单明细表载明的金额为限，按照该雇员实际丧失工作能力的天数进行计算，据实赔付用人单位在该雇员停工留薪期间需支付的补偿金额。
  • 医疗费用
    • 在保险单约定的每人每次医疗费用赔偿限额内，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用。包括：挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费等。
  • 住院津贴
    • 雇员因遭受意外事故需要住院治疗的，以保单明细表中所列的每天赔偿金额以及最高赔偿天数为限赔偿住院津贴。
  • 法律诉讼费用
    • 用人单位因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由用人单位支付的仲裁费用、诉讼费用和律师费用，保险公司按照本保险合同的约定赔偿，并以保险单明细表中载明的金额为限。
  • 生活护理费
    • 雇员因工伤事故被鉴定为工伤一至十级伤残，在停工留薪期间因生活不能自理而需护理的，按照保单约定的每天赔偿金额以及赔偿天数为限，负责赔偿受伤雇员的生活护理费。
  • 一次性伤残就业补助金
    • 雇员因工伤事故被鉴定为工伤五至十级伤残，按保单约定的金额负责赔偿应由用人单位所支付的一次性伤残就业补助金。
• 挑选雇主险方案需要考虑的事项
  • 企业性质
    • 什么企业，是否属于保险公司谨慎核保的行业
  • 人员情况
    • 人员数量
    • 员工流动率
      • 是否存在高频替换
    • 是否购买社保
  • 职业风险
  • 过往出险情况
  • 涉及高危岗位，是否有做安全及操作要求
    • 高频发生事故，处理非常麻烦
  • 保额
    • 过往购买的保额，当前保额是否足够
    • 方案具体保哪些项目，是否有严格的理赔门槛要求
    • 意外医疗赔付要求中，对社保用药的要求如何
  • 起保人数
  • 替换批增减要求
  • 理赔条款及流程
    • 医院要求
      • 二级医院还是二级甲类、还是可以二级民营
    • 工伤标准
      • 比例，特别是十级与九级
      • 对应当地职工社平工资的9级赔付标准，看保额是否足够
        • 一次性伤残补助金 （社保支付）
        • 一次性伤残医疗补助金 （社保支付）
        • 一次性伤残就业补助金 （用人单位支付）
        • 伤残津贴 （用人单位支付）
    • 举例：工伤9级，按照6672.6元工资计算
      • 如果保额20万身故伤残，九级10%赔付
        • 赔付2万，剩余部分企业自行承担
      • 6672.6*8个月=48000元
  • 非车行业属于保险偏科生，尽可能不要与车险专员合作做非车业务
• 雇主责任险理赔流程
  • 理赔9大注意事项
    • 出险后及时报案
      • 出险后第一时间报案，最好24小时内报案。无论伤情是否严重，先报案，就诊发现无大碍后，可以撤案，因客户自身原因没有在第一时间报案将影响理赔结果。
    • 交通事故及时报警
      • 如果发生交通事故，第一时间拨打122报交警，并获得《交通事故认定书》。无论事故大小，只要在涉及机动车，非机动车，都要联系交警，取得《交通事故认定书》，这是理赔的重要依据。
    • 就医医院要注意
      • 除抢救急救可以就近就医外，其他诊疗都需要在二级及以上公立医院就诊，抢救急救如在当地二级以下医院就诊，待病情稳定后也需要及时转入二级及以上公立医院就诊，并且避开条款中明确不保医院。
    • 建休时间要明确
      • 误工费的重要索赔依据是医生开具的建休证明或者是病历中的建休时间，需要赔偿误工费一定要让医生写清楚建议伤员休息时间为多少天。
    • 住院病历要完整
      • 如伤员有住院治疗的，需要提供完整的住院病历。除了门诊外，需要报销住院费用，一定要提供完整的病历，最好在就医的时买一本新病历完整记录病情，提供理赔资料时提交完整病历，这样能加快理赔速度。
    • 工伤认定和伤残鉴定及时做
      • 涉及到伤残的案件一定要记得去做工伤认定和伤残等级鉴定，工伤认定需要在一年之内做，超过一年时间，工伤认定就做不了了，伤残等级鉴定在伤员康复以后去做，没有时间限制。
    • 就医开药尽量使用医保用药
      • 伤员在就医开药时，和医生沟通一下，建议医生在开药治疗时尽量使用医保内用药，医保外的自费药无法报销，最后的理算金额中会扣除自费药的。
    • 发票原件保存好
      • 要记得保存好所有发票原件，不要遗失损毁，出院时记得在医院开具《费用清单》。发票是理赔的重要依据，理赔时所有的单据原件都需要邮寄给保险公司理赔员。
      • 费用清单也必不可少，可以找主治医生或者在医院自助机器上打印，清单上会有医院的电子章。
    • 附加提醒事项
      • 发生事故后，一定要记得拍照保留第一现场照片，多角度拍照事故现场，有视频监控的及时下载保存录像。
      • 有工伤保险的，可以先向社保单位进行索赔，不足再向保险公司进行索赔。
• 工伤、雇主、团意、安责的区别
  • 子主题
• 为什么要购买雇主险
  • 用工风险无处不在，工伤赔偿对企业来说更像是“不定时炸弹”！，解决老板们最担心的员工受伤风险。