内科学-消化性溃疡

胃、十二指肠黏膜发生的炎性缺损，与胃液的胃蛋白酶消化和胃酸作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。

内科学-消化性溃疡

• 定义
  • 胃、十二指肠黏膜发生的炎性缺损，与胃液的胃蛋白酶消化和胃 酸作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次
  • 也可发生于： 食管 - 胃吻合口 胃 - 空肠吻合口或附近 含有胃黏膜的 Meckel 憩室
• 病因
  • 胃酸、胃蛋白酶
    • pH 为 2～3时，胃蛋白酶原易被激活； pH 大于 4 时，胃蛋白酶失活
  • Hp
  • 药物
    • 长期服用阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等 NSAIDs
    • 糖皮质激素、氯吡格雷、双膦酸盐、西罗莫司等
  • 黏膜防御与修复异常
  • 遗传易感性
  • 其他
    • 吸烟、酗酒、应激
    • 放疗
    • 合并其他疾病——胃泌素瘤、克罗恩病、肿瘤
    • 病毒感染——巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、结核
• 病理
  • 典型的 GU 多见于胃角附近及胃窦小弯侧
  • NSAIDs 引起的 GU 常见于胃大弯和胃窦
  • 活动性溃疡直径<10mm，边缘规整，周围黏膜充血水肿，表面覆以渗出物形成的黄苔或白苔，底部由肉芽组织构成
  • 累及血管时可引起大出血，侵及浆膜层时易引起穿孔
  • 溃疡愈合后产生瘢痕，瘢痕收缩可形成狭窄或假性憩室
• 临床表现
  • 症状
    • 上腹痛
    • 慢性
    • 周期性：秋冬、冬春之交好发
    • 节律性：DU多饥饿痛，进食缓解；GU多餐后痛
    • 腹痛可用抑酸药或抗酸药缓解
  • 体征
    • 剑突下、上腹部局限性压痛
• 特殊溃疡
  • 复发性溃疡
    • 胃和十二指肠均有活动性溃疡
    • 幽门变形、狭窄、梗阻发生率较高
  • 幽门管溃疡
    • 餐后很快发生疼痛
    • 易出现幽门梗阻、出血和穿孔
  • 球后溃疡
    • 发生在十二指肠降段、水平段的溃疡
    • 疼痛可向右上腹及背部放射
  • 巨大溃疡
    • 直径＞2cm 的溃疡，常见于有 NSAIDs 服用史及老年病人
    • 巨大十二指肠球部溃疡常在后壁，易发展为穿透性溃疡
    • 不一定都是恶性
  • 老年人溃疡、儿童期溃疡
    • 老年人
      • 无症状或症状不明显 疼痛多无规律 可表现为体重减轻和贫血
    • 儿童
      • 腹痛可在脐周，可表现出恶心或呕吐
  • 难治性溃疡
    • 经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合
    • 可能因素
      • ①病因尚未去除，如仍有Hp 感染，继续服用 NSAIDs 等
      • ②穿透性溃疡
      • ③特殊病因，如克罗恩病、胃泌素瘤、放疗术后等
      • ④某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低
      • ⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤
      • ⑥不良诱因存在，包括吸烟、酗酒及精神应激等
• 并发症
  • 出血
    • 轻者——大便隐血试验阳性、黑便
    • 重者——呕血、暗红色血便
  • 穿孔
    • 穿入腹腔引起弥漫性腹膜炎
      • 突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹
      • 腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失
    • 穿入实质脏器
      • 肝、胰、脾等（穿透性溃疡）
      • 累及至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高
    • 穿入空腔脏器——瘘管
      • DU可穿破胆总管，形成胆瘘
      • GU 可穿破入十二指肠或横结肠，形成肠瘘
  • 幽门梗阻
    • 上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可有缓解，呕吐物可为宿食
    • 严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒
    • 胃蠕动波、闻及振水声
    • 炎性水肿、幽门平滑肌痉挛——暂时性梗阻
    • 瘢痕、与周围组织黏连——持续性、进行性梗阻
  • 癌变
    • GU多见，DU也可
• 辅助检查
  • 上消化道内镜
    • 首选，“金标准”
    • 作用
      • ①确定有无病变、部位及分期
      • ②鉴别良恶性溃疡
      • ③治疗效果的评价
      • ④对合并出血者给予止血治疗
      • ⑤对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗
      • ⑥超声内镜检查，评估胃或十二指肠壁、溃疡深度、病变与周围器官的关系、淋巴结数目和大小等
    • GU 常规在溃疡边缘取活检
    • 正规治疗 8 周后应复查胃镜
  • X线钡剂造影
    • 适用于
      • ①了解胃的运动情况
      • ②胃镜禁忌者
      • ③不愿接受上消化道内镜检查者和没有胃镜检查条件时
    • 直接征象
      • 龛影、黏膜聚集
    • 间接征象
      • 胃大弯侧痉挛性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹、球部畸形
  • CT
  • 实验室检查
    • Hp 检测
      • C13、C14尿素呼气实验
      • 快速尿素酶实验
    • 血常规、粪便隐血
• 诊断
  • 慢性、周期性、节律性腹痛+NSAIDs服用史等诱因
  • 上消化道内镜确诊
  • 上消化道钡剂造影发现龛影（可诊断溃疡，但难以区分其良恶性）
• 鉴别诊断
  • 与其他引起慢性上腹痛的疾病鉴别
    • 慢性肝、胆、胰疾病、功能性消化不良
  • 胃癌
    • 形态多不规则，常＞2cm，边缘不规则，底部凹凸不平、覆污秽状苔
  • 胃泌素瘤
    • 多发于“胃泌素瘤”三角区内： （胆囊与胆总管汇合点、 十二指肠第二部分与第三部分交界处、 胰腺颈部与体部交界处组成的三角区内）
    • 多发溃疡、部位不典型、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差
    • 腹泻、高胃酸分泌、血胃泌素水平升高
• 治疗
  • 药物
    • 抑制胃酸分泌
      • PPI
      • P-CAB
      • H2RA
    • 保护胃黏膜
      • 铋剂
        • 服药后常见舌苔和粪便变黑
        • 肾功能不良忌用
      • 弱碱性抗酸剂
        • 铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶
    • 根治Hp
      • PPI+铋剂+2种抗生素
  • 病人教育
    • 适当休息，减轻精神压力； 改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等； 停服不必要的 NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心不适的药物； 如确有必要服用 NSAIDs 和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物
  • 内镜
    • 止血——表面喷洒蛋白胶、出血部位注射肾上腺素、出血点钳夹、热凝固术
    • 梗阻——内镜下气囊扩张
  • 外科手术
    • 适用
      • ①并发消化道大出血经药物、内镜及血管介入治疗无效时
      • ②急性穿孔、慢性穿透溃疡
      • ③瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效
      • ④GU 疑有癌变
    • 并发症
      • 术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征、 胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血
• 预后
  • 有效的药物治疗可使消化性溃疡愈合率达到 95% 以上
  • 青壮年病人 PU 死亡率接近于零
  • 老年病人主要死于严重的并发症，尤其是大出血和急性穿孔，病死率＜1%