消化性溃疡

这是一个关于消化性溃疡的思维导图，消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。

消化性溃疡

• 定义
  • 消化性溃疡PU：胃肠黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次 消化性溃疡常发生于：胃、十二指肠 可发生于：食管﹣胃吻合口、胃﹣空肠吻合口或附近、含有胃黏膜的 Meckel 憩室等
• 病因和发病机制
  • PU 病因和发病机制是多因素的，损伤与防御修复不足是发病机制的两个方面 1．胃酸与胃蛋白酶 2．幽门螺杆菌 3．药物： NSAIDs （非甾体抗炎药）、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物 4．黏膜防御与修复异常 5．遗传易感性 6．其他
  • 胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主要机制 十二指肠球部溃疡以高胃酸分泌为主要机制
• 病理
  • 部位： DU 95％在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）; GU 85％发生于胃窦小弯、胃角
  • 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡
  • 演变与转归
    • 修复愈合，一般需4~8周 溃疡发展损伤血管→上消化道出血 穿孔 幽门狭窄→幽门梗阻 十二指肠反复炎症→十二指肠球部畸形 恶变（1％以下）
• 临床表现
  • 症状
    • 慢性过程：病程可达数年或十余年 反复或周期性发作：多在秋冬和冬春之交发病 节律性：饥饿痛或餐后痛 腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解
  • 体征：发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后无明显体征
  • 特殊溃疡
    • 复合溃疡：胃、十二指肠均有溃疡 幽门管溃疡：易出现幽门梗阻 球后溃疡：发生在十二指肠降段、水平段 巨大溃疡：直径＞2cm的溃疡，常见于有 NSAID 服用史及老年病人 老年人溃疡及儿童期溃疡 难治性溃疡：指经正规抗溃疡治疗，溃疡未能愈合者
• 并发症
  • 消化道出血：急诊内镜检查可明确出血原因、部位 胃体溃疡基底可见血痂附着
  • 穿孔，幽门梗阻（上腹胀痛，呕吐物为宿食），癌变（最明显：体重短期减轻）
• 实验室和其他检查
  • 内镜检查和黏膜活检一首选检查
    • 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿 分活动期（ AI 、A2)、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2) 病理区别良、恶性溃疡 送 HP 检测
  • 幽门螺杆菌（ HP ）检测：
    • 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、 PCR
    • 非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C- UBT 、14C- UBT ，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验
  • 胃液分析
    • GU ：胃酸分泌正常或低于正常 DU ：部分 DU 胃酸分泌↑ 对 PU 的诊断与鉴别诊断价值不大，主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时↑
  • 血清胃泌素测定
    • 血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素 胃泌素瘤时，两者同时升高，胃泌素＞200pg/ ml . PU 时血清胃泌素稍高，无诊断意义
• 鉴别诊断
  • 功能性消化不良
    • 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效. X 线、内镜检查为阴性结果
  • 慢性胆囊炎和胆石症
    • 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹，可伴有发热、黄疸 B 超、内镜或 ERCP 检查有助鉴别
  • 胃癌
    • 病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡
  • 胃泌素瘤
    • 腺非 β细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性 多发性溃疡，溃疡发生于不典型部位，难治 高胃酸分泌，血清胃泌素＞200pg/ ml
• 治疗
  • 治疗目标：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症
  • 药物选择
    • 抑酸
      • 组胺受体拮抗剂（ H2RA ）——法莫替丁、雷尼替丁 质子泵抑制剂（ PPI )：埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等
    • 抗 Hp 抗生素：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素、 呋喃唑酮、四环素
    • 保护胃粘膜
      • 铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋） 弱碱性抗酸剂（硫糖铝、铝碳酸镁、硫酸铝、氢氧化铝）
  • 抑酸药物疗程通常4-6周，DU4周，GU6-8周
  • 维持治疗： DU / GU 愈合后，多数患者可以停药 反复溃疡复发、 Hp 阴性及已去除其它危险因素的患者，可给予维持治疗，即较长时间服用维持剂量的 PPI 或 H2RA ，疗程因人而宜
  • 并发症治疗
  • 患者教育
    • 适当休息，减轻精神压力； 停服不必要的 NSAIDs ，如确有必要服用 NSAIDs ，可同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物； 改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等