抗高血压药

抗高血压药物药理作用、临床应用及代表药物，通过不同的药理作用机制，有效地控制血压，减少心血管疾病的发病率和死亡率。

抗高血压药

• β受体阻断药
  • 药理作用
    • 1.心血管系统 心脏：β₁受体主要分布在心脏，药物阻断β₁受体后，可使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，心肌耗氧量下降。 血管平滑肌：阻断β₂受体可使外周血管收缩，这主要是因为β₂受体激动时可引起血管舒张，阻断后这种舒张作用被取消，加上α受体相对兴奋，导致血管收缩。 支气管平滑肌：支气管平滑肌上主要是β₂受体，β-受体阻断药阻断β₂受体后，可使支气管平滑肌收缩，增加呼吸道阻力。 代谢 糖代谢：β-受体阻断药可以抑制糖原分解，这主要是通过阻断β₂受体来实现的。因为β₂受体激动时可促进糖原分解，产生葡萄糖。在胰岛素依赖型糖尿病患者中，使用非选择性β-受体阻断药可能会掩盖低血糖的一些症状（如心悸、震颤等）。 脂肪代谢：β-受体阻断药可以减少游离脂肪酸的释放，这是因为β₃受体在脂肪分解过程中有重要作用，药物对其有阻断作用。 肾素：肾素的分泌主要受肾球旁细胞上的β₁受体调节。β-受体阻断药可阻断β₁受体，减少肾素的释放，从而使血管紧张素Ⅱ生成减少，醛固酮分泌也相应减少。这在降血压过程中有一定的作用机制，通过减少醛固酮引起的水钠潴留来协同降低血压。 2. 内在拟交感活性（ISA） 有些β-受体阻断药在阻断β受体的同时，还具有部分激动β受体的作用，这就是内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物，其减慢心率、降低心肌收缩力等作用比不具有此活性的药物要弱。例如吲哚洛尔，它具有较强的内在拟交感活性，在临床应用中其对心脏抑制等不良反应相对较轻。 3. 膜稳定作用 某些β-受体阻断药在高浓度时具有局部麻醉作用和奎尼丁样作用，这是因为它们能够降低细胞膜对离子的通透性，使细胞膜稳定。不过，在一般治疗剂量下，这种膜稳定作用通常不明显，与药物的治疗作用关系不大。 4. 其他作用 β-受体阻断药可以通过减少房水的生成来降低眼内压，用于青光眼的治疗，如噻吗洛尔。
  • 代表药物
    • 1. β受体阻断药的分类及代表药物 非选择性β受体阻断药 普萘洛尔（心得安）： 这是最具代表性的非选择性β受体阻断药。它对β₁和β₂受体都有阻断作用。在心血管系统方面，能降低心肌耗氧量，使心率减慢、心肌收缩力减弱，用于治疗多种心律失常，如室上性和室性心律失常。例如，对于因交感神经兴奋引起的窦性心动过速，普萘洛尔可以通过阻断β₁受体，使心率恢复正常范围。 -在治疗高血压时，它可以抑制肾素释放，减少醛固酮分泌，产生降压作用。同时，普萘洛尔还能用于治疗心绞痛，通过减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛症状。 - 不过，它对支气管平滑肌的β₂受体也有阻断作用，在支气管哮喘患者中可能诱发或加重哮喘发作，这是使用时需要特别注意的一个不良反应。 选择性β₁受体阻断药 阿替洛尔（氨酰心安）： 主要阻断β₁受体。在心脏方面，和普萘洛尔一样可以减慢心率、降低心肌收缩力，用于治疗高血压、心绞痛和心律失常等心血管疾病。例如，在高血压治疗中，它可以降低血压，尤其适用于那些不能耐受ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）干咳副作用的患者。 与非选择性β受体阻断药相比，阿替洛尔对支气管平滑肌的影响较小，因为它较少阻断β₂受体，所以在支气管哮喘患者中相对安全，但仍需谨慎使用。 美托洛尔（倍他乐克）： 也是选择性β₁受体阻断药。在治疗冠心病方面应用广泛，它可以减少心肌耗氧量，改善心肌缺血区供血，缓解心绞痛。对于心肌梗死患者，早期应用美托洛尔可以降低心肌梗死患者的死亡率。 在治疗心力衰竭方面，它可以抑制交感神经活性，改善心脏功能。在使用过程中，需要根据患者的心率、血压等情况逐渐调整剂量，以达到最佳治疗效果。
• 钙通道阻滞药
  • 药理作用
    • 钙通道阻滞剂的药理作用 对心脏的作用 负性肌力作用：钙通道阻滞剂（CCB）能阻滞心肌细胞膜上的钙通道，减少钙离子内流，从而使心肌收缩力减弱。不过这种作用在不同类型的钙通道阻滞剂和不同的心脏状态下有所差异。例如，维拉帕米和地尔硫䓬对心肌收缩力的抑制作用较强，而二氢吡啶类（如硝苯地平）在某些情况下可能由于血管扩张导致反射性的交感神经兴奋，而使心肌收缩力增强或不变。 负性频率和负性传导作用：窦房结和房室结等慢反应细胞的动作电位主要依赖钙离子内流。钙通道阻滞剂可降低窦房结自律性，减慢心率，同时减慢房室结的传导速度，延长有效不应期。这种作用在治疗室上性心动过速等心律失常时非常重要，例如维拉帕米可以有效地终止阵发性室上性心动过速。 对血管的作用：钙通道阻滞剂主要作用于血管平滑肌，通过阻止钙离子内流，使血管平滑肌松弛，产生舒张血管的作用。对动脉平滑肌的舒张作用尤其明显，可降低外周血管阻力，从而降低血压。不同的钙通道阻滞剂对不同部位血管的选择性有所不同。例如，硝苯地平对冠状动脉和外周血管的扩张作用较强，可有效缓解冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量，用于治疗心绞痛；尼莫地平对脑血管有较高的选择性，能有效改善脑循环，用于预防和治疗脑血管痉挛和脑缺血。 抗动脉粥样硬化作用：钙通道阻滞剂可能通过多种机制发挥抗动脉粥样硬化作用。一方面，它可以减少钙离子进入血管平滑肌细胞，抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，从而延缓动脉粥样硬化病变的发展；另一方面，它还可能改善血管内皮细胞功能，减少脂质过氧化等过程。
  • 代表药物
    • 钙通道阻滞剂的代表药物 二氢吡啶类 硝苯地平：是第一代二氢吡啶类钙通道阻滞剂。它的血管扩张作用很强，能快速降低血压，主要用于治疗高血压和心绞痛。但是，由于其扩张血管作用较强，可能会引起反射性的心率加快、面部潮红、头痛等不良反应。其短效制剂在临床应用中逐渐减少，而长效制剂（如硝苯地平缓释片、控释片）应用更为广泛，这些长效制剂可以更平稳地控制血压和缓解心绞痛。 氨氯地平：为第三代二氢吡啶类药物。它的特点是起效相对较慢，但作用持久，每天只需服用一次。氨氯地平具有较高的血管选择性，在有效降低血压的同时，不良反应相对较少，对血糖、血脂等代谢无不良影响，可用于高血压、心绞痛的长期治疗，尤其适用于老年患者和合并其他疾病（如糖尿病、肾病等）的患者。 非洛地平：也是一种常用的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，其药理作用与硝苯地平等类似，主要用于高血压和心绞痛的治疗。它的缓释制剂可以使药物缓慢释放，更好地控制血压波动。 苯并硫氮䓬 地尔硫䓬：对心脏和血管都有作用。它可以抑制心肌收缩力、减慢心率和房室传导，同时也能扩张血管。主要用于治疗心绞痛、高血压、心律失常（尤其是室上性心律失常）。地尔硫䓬在治疗剂量下不良反应相对较少，但也可能会引起头痛、头晕、水肿等。 苯烷基胺类 维拉帕米**：是最早应用的钙通道阻滞剂之一。对心脏的抑制作用较强，能有效减慢心率、降低心肌收缩力和减慢房室传导。常用于治疗室上性心动过速、心房颤动和心房扑动时控制心室率，也可用于心绞痛和高血压的治疗。不过，由于其对心脏的抑制作用较强，在使用时要注意避免引起心动过缓、房室传导阻滞等严重不良反应。
• ACEI/ARB受体阻断药
  • 药理作用
    • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 药理作用 抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II：血管紧张素I（十肽）在血管紧张素转换酶（ACE）作用下转化为血管紧张素II（八肽）。ACEI抑制ACE的活性，减少血管紧张素II的生成。血管紧张素II是一种强烈的血管收缩剂，它还能刺激醛固酮的分泌，导致水钠潴留。所以减少其生成可以降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，减少醛固酮引起的水钠潴留。 减少缓激肽的降解：ACE同时也是缓激肽的降解酶。ACEI抑制ACE后，缓激肽降解减少，缓激肽水平升高。缓激肽可以扩张血管，降低血压，还能刺激前列腺素E₂和一氧化氮（NO）的合成，进一步发挥扩血管和抗增殖作用。 对心血管系统的保护作用：ACEI能够逆转左心室肥厚，改善心肌重构。长期的高血压或心肌梗死等情况会导致心脏结构和功能发生改变，如心肌细胞肥大、间质纤维化等，ACEI通过多种机制抑制这种重构过程，降低心血管疾病的死亡率。 临床应用 高血压：ACEI是常用的一线降压药，可单独使用或与其他降压药联合使用。它能有效降低血压，尤其适用于合并左心室肥厚、糖尿病肾病、冠心病等并发症的高血压患者。 心力衰竭：在心力衰竭的治疗中发挥关键作用。可以改善心脏功能，降低患者的住院率和死亡率。通过减轻心脏的前后负荷，抑制心肌重构，从而延缓心力衰竭的进展。 糖尿病肾病：能降低肾小球内压，减少尿蛋白，保护肾功能。对于糖尿病患者，ACEI可以预防和延缓糖尿病肾病的发生和发展。 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 药理作用 选择性地阻断血管紧张素II受体：血管紧张素II主要通过与受体（AT₁受体）结合发挥作用，包括收缩血管、刺激醛固酮分泌等。ARB可以选择性地阻断血管紧张素II与AT₁受体的结合，从而拮抗血管紧张素II的收缩血管和醛固酮分泌等作用，产生降压和保护靶器官的效果。与ACEI不同的是，ARB不影响缓激肽的代谢，所以不会产生像ACEI那样因缓激肽增多导致的干咳等不良反应。 对靶器官的保护作用：ARB同样具有保护心脏、肾脏和血管等靶器官的作用。在心肌重构、肾脏疾病进展等方面发挥抑制作用，其机制主要与降低血压、减少氧化应激、抑制细胞增殖等有关。 临床应用 高血压：ARB是一线降压药物之一，尤其适用于不能耐受ACEI干咳副作用的高血压患者。在降低血压的同时，对糖脂代谢没有不良影响，可用于合并糖尿病、左心室肥厚等并发症的高血压患者。 糖尿病肾病：能够减少尿蛋白，保护肾功能，在糖尿病肾病的治疗中有重要地位。通过降低肾小球内压，改善肾小球滤过功能，延缓肾脏疾病的进展。 左心室肥厚：可以逆转左心室肥厚，改善心脏功能。通过抑制血管紧张素II引起的心肌细胞肥大和间质纤维化等过程，降低心血管疾病的风险。
  • 代表药物
    • ACEI类代表药物 卡托普利：是第一个人工合成的ACEI。它的作用特点是起效快，但作用时间相对较短，属于短效药物。口服后15 - 30分钟起效，1 - 1.5小时达到血药浓度峰值，维持4 - 6小时。由于其短效的特点，可能会引起血压波动较大，现在临床使用相对较少，但在某些情况下（如高血压急症等）仍有应用。 依那普利：为长效ACEI，它是前体药物，在体内经过代谢转化为有活性的依那普利拉后发挥作用。口服后吸收较快，1 - 2小时起效，4 - 6小时达到血药浓度峰值，作用可维持24小时左右。与卡托普利相比，依那普利的降压作用更平稳，不良反应相对较少，临床应用更为广泛，常用于高血压和心力衰竭等疾病的长期治疗。 贝那普利：也是长效ACEI，它的药理作用和临床应用与依那普利相似。其特点是对组织中的ACE有较高的亲和力，能更好地发挥对心血管系统的保护作用。口服后1小时左右开始起效，2 - 4小时达到血药浓度峰值，作用可持续24小时左右，在治疗高血压和心力衰竭等疾病中有良好的疗效。 ARB类代表药物 氯沙坦：是第一个用于临床的ARB。它能选择性地阻断AT₁受体，降压作用平稳。口服后吸收良好，1 - 2小时起效，3 - 4小时达到血药浓度峰值，作用可持续24小时左右。除了降压作用外，还具有一定的改善胰岛素敏感性等作用，适用于高血压、糖尿病肾病等多种疾病的治疗。 缬沙坦：是常用的ARB，它的特点是起效快，降压效果好。口服后2小时内起效，4 - 6小时达到血药浓度峰值，作用可持续24小时以上。缬沙坦对不同年龄、性别和种族的高血压患者都有较好的疗效，而且耐受性良好，不良反应较少，在高血压和糖尿病肾病等疾病的治疗中应用广泛。 厄贝沙坦：药理作用和临床应用与氯沙坦、缬沙坦相似。它的降压作用较强，能有效降低外周血管阻力，且对心脏和肾脏的保护作用明显。口服后1.5 - 2小时起效，3 - 4小时达到血药浓度峰值，作用可持续24小时左右，在高血压、糖尿病肾病等疾病的治疗中发挥重要作用。
• 扩血管药
  • 药理作用
    • 扩血管药的作用 降低血压：通过扩张外周血管，主要是小动脉和小静脉，降低外周血管阻力，从而使血压下降。小动脉扩张可减少外周阻力，降低舒张压；小静脉扩张可使回心血量减少，降低心脏前负荷，进而降低收缩压。例如，在高血压急症时，使用扩血管药可以快速降低过高的血压，避免高血压对心、脑、肾等重要脏器造成严重损害。 改善心脏功能：减轻心脏的前后负荷。对于心力衰竭患者，扩张动脉可降低心脏后负荷，使心肌射血时的阻力减小，心脏每搏输出量增加；扩张静脉可减少回心血量，降低心脏前负荷，减轻心脏的充盈压力，使心脏在舒张期得到更好的休息。这样有助于改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。 增加器官血流量：能扩张冠状动脉、脑血管等特定部位的血管，增加这些重要器官的血液灌注。如在心肌缺血（心绞痛）或脑缺血时，使用扩血管药可以改善相应器官的供血情况。以硝酸甘油为例，它主要扩张静脉和冠状动脉，能有效缓解心绞痛发作时的心肌缺血症状。 改善微循环：在某些疾病状态下，如休克，扩血管药可以改善微循环，使毛细血管开放，增加组织灌注，防止微循环淤血，纠正组织的缺血、缺氧状态。 临床应用 高血压： 在高血压急症或亚急症时，可使用静脉注射的扩血管药（如硝普钠）迅速降低血压。硝普钠能同时扩张小动脉和小静脉，起效快，作用强，可在数秒内起效，停药后作用迅速消失。在一般高血压治疗中，也可以使用一些口服的扩血管药（如钙通道阻滞剂中的硝苯地平）来控制血压。 心力衰竭： -硝酸酯类药物是治疗心力衰竭的重要药物之一。如硝酸酯类药物联合其他药物（如ACEI、β - 受体阻滞剂等）用于慢性心力衰竭的治疗。硝酸酯类药物主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时部分药物（如硝酸异山梨酯）也能扩张冠状动脉，改善心肌供血，缓解心力衰竭患者的呼吸困难等症状。 心绞痛： 硝酸甘油是治疗心绞痛的经典药物。它可以扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，尤其是在心绞痛发作时，能够迅速缓解心肌缺血缺氧引起的胸痛症状。此外，还可以使用长效硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯）预防心绞痛的发作。 周围血管疾病： 用于治疗雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等周围血管疾病。这些疾病主要是由于外周血管痉挛或阻塞导致肢体缺血。扩血管药（如钙通道阻滞剂）可以扩张外周血管，改善肢体血液循环，减轻疼痛、麻木等症状。 休克： 在某些类型的休克（如感染性休克）治疗中，合理使用扩血管药（如多巴胺在小剂量时主要发挥扩血管作用）可以改善微循环，增加组织灌注，纠正休克引起的组织缺氧和代谢紊乱。
  • 代表药物
    • 代表药物 硝普钠： 是一种强效、速效的扩血管药，能直接松弛小动脉和小静脉平滑肌。其药理作用机制是在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮（NO），NO激活鸟苷酸环化酶，使细胞内cGMP水平升高，导致血管平滑肌舒张。临床主要用于高血压急症和急性心力衰竭。使用时需要密切监测血压，因为其降压作用非常迅速和显著，可能会引起血压过低等不良反应。 硝酸甘油： - 属于硝酸酯类药物。主要作用于静脉，使静脉扩张，减少回心血量，降低心脏前负荷；同时也能扩张冠状动脉，增加心肌供血。在心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油能在1 - 3分钟内起效，迅速缓解胸痛症状。它还可用于预防心绞痛发作，有口服、舌下含服、静脉注射等多种剂型。不过，长期使用硝酸甘油可能会产生耐受性，需要适当调整用药剂量或间隔时间。 单硝酸异山梨酯： 是硝酸异山梨酯的活性代谢产物，属于长效硝酸酯类药物。主要扩张外周血管和冠状动脉，用于预防和治疗心绞痛，也可用于慢性心力衰竭的辅助治疗。它的作用时间较长，一般每日服用1 - 2次即可。其不良反应主要包括头痛、头晕等，部分患者可能会出现低血压。 钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平等）： - 前面已经详细介绍过其扩血管作用。以硝苯地平为例，它对血管平滑肌的钙通道有选择性阻滞作用，使细胞内钙离子浓度降低，导致血管平滑肌松弛，主要扩张冠状动脉和外周血管。在高血压和心绞痛的治疗中应用广泛。氨氯地平作用更为持久，每天只需服用一次，适用于高血压和心绞痛的长期治疗。
• 利尿药
  • 药理作用
    • 利尿药 药理作用 高效利尿药（袢利尿药）：代表药物如呋塞米。主要作用于髓袢升支粗段，抑制Na⁺ - K⁺ - 2Cl⁻同向转运体，使氯化钠的重吸收减少。由于此段氯化钠的重吸收在尿液稀释和浓缩过程中起关键作用，抑制其重吸收后，肾的稀释功能和浓缩功能均受到影响，导致大量的水和电解质排出体外。它能迅速增加尿量，同时促进钠、钾、氯、钙、镁等离子的排出。 中效利尿药（噻嗪类利尿药）：以氢氯噻嗪为代表。主要作用于远曲小管近端，抑制Na⁺ - Cl⁻同向转运体，减少氯化钠的重吸收，使尿液的稀释功能受影响，产生中等强度的利尿作用。在排钠的同时，也有一定程度的排钾作用，并且可促进钙的重吸收。 低效利尿药（保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药） 保钾利尿药：如螺内酯，其结构与醛固酮相似，可竞争性地抑制醛固酮受体，在远曲小管和集合管发挥作用，减少钠的重吸收，同时减少钾的排出，具有保钾排钠的作用。氨苯蝶啶和阿米洛利直接作用于远曲小管和集合管，抑制钠通道，减少钠的重吸收，也能起到保钾利尿的作用。 碳酸酐酶抑制药：以乙酰唑胺为代表。主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使H₂CO₃的生成减少，从而使H⁺ - Na⁺交换减少，钠和水的重吸收减少，产生利尿作用。同时，由于它还能抑制眼睫状体的碳酸酐酶，减少房水生成，降低眼内压。 临床应用 水肿： 高效利尿药可用于治疗各种严重水肿，如心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿等，尤其是急性肺水肿和脑水肿。对于急性左心衰竭引起的肺水肿，呋塞米可以迅速扩张血管，减轻心脏负荷，同时利尿，减少循环血量。 中效利尿药适用于各种原因引起的轻、中度水肿，如高血压引起的水肿、慢性心力衰竭的水肿等。 低效利尿药中的保钾利尿药常与其他利尿药联合使用，以防止低钾血症。例如，螺内酯和氢氯噻嗪联用，在利尿的同时维持血钾稳定。碳酸酐酶抑制药可用于治疗局部水肿，如青光眼引起的眼内水肿。 高血压：噻嗪类利尿药是治疗高血压的常用药物之一，可单独使用或与其他降压药联合使用。它通过排钠利尿，使细胞外液和血容量减少，从而降低血压。同时，还可能通过减少血管平滑肌细胞内的钠离子浓度，降低血管对儿茶酚胺等缩血管物质的敏感性来降压。 心力衰竭：利尿药是治疗心力衰竭的基础药物。通过利尿减轻心脏的前负荷，缓解心力衰竭患者的呼吸困难、水肿等症状。在急性心力衰竭时，常用高效利尿药；在慢性心力衰竭的长期治疗中，常联合使用噻嗪类和保钾利尿药。 尿崩症：噻嗪类利尿药可用于肾性尿崩症，通过减少氯化钠的重吸收，使血浆渗透压下降，从而减轻口渴感，减少饮水，降低尿量。碳酸酐酶抑制药也可用于治疗尿崩症，通过抑制肾小管的碳酸酐酶，减少水的重吸收。 高钙血症：高效利尿药可增加钙的排出，用于治疗高钙血症。其机制是通过抑制髓袢升支粗段对钙的重吸收，使钙随尿液排出增加。
  • 代表药物
    • 代表药物 高效利尿药：呋塞米，口服后30 - 60分钟起效，1 - 2小时达到高峰，持续6 - 8小时；静脉注射后5 - 10分钟起效，20 - 60分钟达到高峰，持续2 - 3小时。 中效利尿药：氢氯噻嗪，口服后1 - 2小时起效，4 - 6小时达到高峰，持续12 - 18小时。 低效利尿药： 保钾利尿药：螺内酯，口服后1天左右起效，2 - 3天达到高峰，停药后作用可持续2 - 3天。 碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺，口服后1 - 1.5小时起效，2 - 4小时达到高峰，持续8 - 12小时。