40胆道疾病

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胆道疾病

• 胆道系统解剖
  • 胆道分为肝内胆管和肝外胆道 肝内胆管：左、右肝管（一级支），左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管（二级支），各肝段胆管（三级支） 肝外胆道：左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管（直径0.4-0.8cm）、胆总管 左、右肝管→肝总管→胆囊管→胰管→十二指肠乳头 胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区域穿过，手术注意避免损伤 胆道系统功能：分泌（肝细胞分泌）、储存、浓缩、输送胆汁
• 影像学检查
  • 超声检查（首选，检查时空腹）、X线、CT 经皮穿刺胆管引流（PTCD)：术前减压 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） MRI 、 MRCP （核磁共振胆胰管造影）：最常用 胆道镜检（诊断+治疗） 内镜超声（EUS）
• 胆石病
  • 分类
    • 部位分类：胆囊结石，肝外胆管结石，肝内胆管结石 成分分类：胆固醇性，胆色素性，混合性
  • 胆囊结石
    • 胆固醇性和黑色素结石多见，女多于男，综合性因素致病
    • 临床表现
      • ①大多无症状 ②胆绞痛：饱餐、进食油腻食物、睡眠体位改变→结石嵌顿→胆囊排空受阻→胆囊内压升高→胆囊强力收缩→右上腹或上腹部阵发性绞痛，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐 ③上腹部隐痛 ④胆囊积液 ⑤ Mirzzi 综合征
    • 诊断和治疗
      • B 超 腹腔镜胆囊切除术（ LC ) 胆总管探查指征：胆总管 扩张直径＞1cm， 胆总管结石，肿瘤，黄疸与胰腺炎病史
  • 胆管结石
    • 分类：原发性与继发性，肝外与肝内
    • 肝外胆管结石
      • 病理：梗阻→继发感染→梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎（急，慢）
      • 临床表现：腹痛，寒战高热，黄疸（ Charcot 三联症） 体检：剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊
      • 实验室检查：血常规、肝功能（直接胆红素显著升高） 影像学检查： B 超、内镜超声、 ERCP 、 MRCP
      • 鉴别诊断：肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻
      • 治疗
        • 手术原则：取尽结石，解除狭窄，通畅引流
        • 胆总管探查引流，" T "管放置与拔除 胆肠吻合术：方法（ Roux - y吻合 ) EST （内镜下十二指肠乳头括约肌切开术）
    • 肝内胆管结石
      • 病因病理：肝胆管梗阻、肝内胆管炎、癌变 临床表现：与肝外胆管结石相似，可无黄疸，病史长者易合并胆管细胞癌 诊断：主要依靠影像学检查： B 超、 MRCP 、 ERCP 了解结石、胆管扩张及狭窄情况， CT 或 MRI 对肝硬化和癌变者有重要的诊断价值
      • 治疗：手术为主 手术方式：胆管切开取石引流术、胆肠吻合术、肝切除术、残留结石处理
• 胆道感染
  • 急性胆囊炎
    • 病因：结石因素、细菌感染 病理：单纯性、化脓性、坏疽性、胆囊穿孔 临床表现：上腹痛、放射痛到右肩胛、背部、伴随消化道症状 体格检查：右上腹压痛、 Murphy 征阳性 辅助检查： B 超、血常规、肝功能等
    • 鉴别诊断：急性阑尾炎（转移性右下腹疼痛，麦氏点固定压痛）、消化道穿孔（板状腹）、急性胰腺炎（腹痛剧烈，淀粉酶升高）
    • 治疗：保守、手术
      • 急症手术指征：①发病在48-72小时内者；②保守无效；③ 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、合并化脓性胆管炎 手术方式：胆囊切除（腔镜、开腹）、胆囊造瘘
  • 慢性胆囊炎
    • 病理：胆囊粘连、囊壁增厚、胆囊萎缩 临床表现：上腹痛、放射痛、伴随症状 体格检查：可无体征、右上腹轻压痛、 Murphy 征或呈阳性 辅助检查： B 超：胆囊壁增厚、胆囊内结石 治疗：腹腔镜胆囊切除术（ LC )
  • 急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC )/急性重症胆管炎（ ACST）
    • 病因：胆道梗阻（结石、寄生虫、胆管狭窄）、细菌感染（大肠肝菌最常见）
    • 临床表现——Reynolds 五联症：三联征（腹痛，寒战高热，黄疸）＋休克、中枢神经系统抑制表现
    • 实验室检查
      • 血常规： WBC 明显升高 肝功能受损：PT 时间延长 血气分析：酸碱平衡失调、电解质紊乱 血培养可呈阳性 影像学检查： B 超、 CT 、 MRCP（诊断）
    • 治疗
      • 原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道
      • 非手术治疗（抗炎，抗休克）：即是治疗手段，又是术前准备：
        • 1）建立静脉通道，尽快恢复血量； 2）联合运用抗生素，针对革兰氏阴性菌及厌氧菌； 3）纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡； 4）必要时运用血管活性药物和激素； 5）保守治疗无效，应紧急手术
      • 手术治疗
        • 紧急胆道减压—— 1）胆总管切口减压、 T 管引流 2）经皮肝穿刺胆管引流（ PTCD ） 3）经内镜鼻胆管引流术（ ENBD ）
      • 后续治疗——病情缓解后，手术去除病因
• 胆道蛔虫病
  • 病因和病理：钻孔习性、喜碱性环境 临床表现：钻顶样剧烈绞痛、症状与体征分离 辅助检查： B 超、 ERCP 诊断：临床表现、体格检查、影像学检查 治疗：保守治疗为主：①解痉止痛（硫酸镁）；②利胆驱虫；③抗感染；④十二指肠镜取虫⑤"手术：保守无效或出现合并症时
• 胆囊息肉
  • 肿瘤性：腺瘤、腺癌 非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症 手术指征：①有明显指症状者；.②合并胆囊结石；③直径＞1cm的单发息肉；.④不排除癌变
• 胆囊癌
  • 病因：不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉，肉芽肿，腺肌症等 病理：多发在胆囊体部和底部，腺癌为主，淋巴转移、直接侵犯