导图社区 分娩期妇女的护理
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分娩期妇女的护理
影响分娩的因素
产力
子宫收缩力
节律性
临产标志。由弱渐强（运行期）维持一定时间（级期）随后由强渐落（退行期）直至消失间歇期，如此反复出现，直至分娩结束。
对称性和极性
起自两侧子宫角部（子宫角部受起搏点控制），迅速以微波形式向子宫底中线集中左右对称，再以2cm/s的速度向子宫下段扩散，约在15秒内均匀协调的扩展至整个子宫。
缩复作用
每次宫缩子宫体部肌纤维短缩变粗，间歇期肌纤维尽管松弛，但不能恢复到原来的长度，经反复收缩肌纤维会越来越短。
腹肌及膈肌收缩力
第二产程时胎儿娩出的重要辅助力量，可反射性地引起排便动作。在第二产程末期配合有效的宫缩运用最有效，能促使胎儿娩出。第三产程可促使以剥离的胎盘娩出。
肛提肌收缩力
可协助胎先露部在骨盆腔进行俯屈、内旋转
产道
骨产道
骨盆入口平面
入口前后径（真结合径）
耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离。正常值平均11cm
入口横径
左右髂耻缘间的最大距离。正常值为13cm
入口斜径
一侧骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离。正常值平均12.75cm
中骨盆平面
中骨盆前后径
耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离。正常值平均11.5cm
中骨盆横径（坐骨棘间径）
两坐骨棘间的距离。正常值平均10cm
骨盆出口平面
出口前后径
耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离。正常值平均11.5cm
出口横径（坐骨结节间径）
两坐骨结节内侧缘的距离。正常值平均9cm
出口前矢状径
耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离。正常值平均6cm
出口后矢状径
骶尾关节至坐骨结节径中点间的距离。正常值平均8.5cm
骨盆轴及盆骨倾斜度
连接骨盆各平面中心点的假想曲线 妇女站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度一般为60°
软产道
子宫下段的形成
未孕时子宫峡部长约1cm，妊娠12周后逐渐生长成为宫腔的一部分。临产后的规律宫缩子宫下段进一步拉长达7~10cm
宫颈的变化
宫颈管消失
宫颈口扩张
阴道、骨盆底组织及会阴的变化
会阴体有5cm厚变成2~4mm薄
胎儿
胎儿大小
胎头颅骨
胎头径线
双顶径
两顶骨隆突间的距离，足月平均9.3cm，抬头最大横径
枕额径
鼻根上方至枕骨隆突间的距离，足月时平均11.3cm，胎头以此径线衔接
枕下前囟径（小斜径）
前囟中央至枕骨隆突下方的距离，足月时平均9.5cm
枕颏经（大斜径）
颏骨下方中央至后囟门顶部的距离，足月是平均13.3cm
胎位
胎儿畸形
社会心理因素
正常分娩妇女的护理
枕先露的分娩机制
衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或达到坐骨及水平
经产妇多在临产后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1~2周内胎头衔接
下降
胎头沿骨盆轴前进的动作，是胎儿娩出的首要条件
贯穿于分娩全过程。呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍回缩。胎头下降程度作为判断产程进程的重要标志
俯屈
以枕额径下降至骨盆底时，原来处于半俯屈的胎头遇肛提肌阻力借杠杠作用进一步俯屈
内旋转
胎头围绕骨盆纵轴向前旋转，使矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后相一致的动作
第一产程末完成
仰伸
开头的顶、额、鼻、口、颏依次由会阴前缘娩出。
复位及外旋转
胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向母体左侧旋转45度，称复位
胎肩在盆腔内继续下降，前肩向前向中线旋转45°，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，而胎头枕部需在外继续向母体左侧旋转45°，以保持胎头与胎监的垂直关系，称外旋转。
胎肩及胎儿娩出
临产
有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续时间30秒或以上，间隙时间5~6分钟
进行性子宫颈管消失，宫颈口扩张和胎先露部进行性下降
宫缩使用强镇静药也不能抑制
总产程与产程分期
第一产程（宫颈扩张期）
临产开始至宫口全开
潜伏期：是从规律宫缩至宫口扩张达6厘米。初产妇不超过20个小时，经产妇不超过14个小时
活跃期：宫口扩张6厘米至宫口全开。部分产妇在宫口开至4~5cm即进入且活跃期。此期宫口扩张速度≧0.5cm/h
第二产程（胎儿娩出期）
宫口开全至胎儿娩出
未实施硬膜外麻醉者，初产妇不超过3小时，经产妇不超过2小时
实施硬膜外麻醉者可在此基础上延长1小时，即初产妇不超过4小时，经产妇不超过3小时
第三产程（胎盘娩出期）
胎儿娩出后至胎盘娩出
需5~15分钟不超过30分钟
第一产程妇女的护理
护理评估
身体状况
一般状况评估
子宫收缩会导致血压升高5~10mmHg，产程中每4~6h测量一次血压，对胎膜已破的产妇每2h测量体温。
疼痛评估
胎心
正常胎心率为110~160次/min，潜伏期每小时听诊1次，活跃期每30分钟听诊1次，在宫缩后进行听诊并计数1min
子宫收缩
开始时宫缩持续时间较短（30～40s）且弱，间歇期较长（5～6min）随着产程进展，宫缩持续时间长（50～60）且强度增加，间歇期缩短（2～3min）
宫口扩张及胎头下降
宫口扩张：是产程观察的重要指标
胎头下降：胎儿能否顺利下降是决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标。
胎儿颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：胎儿颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示。一般在宫口开大4~5cm时，胎头最低点达到坐骨棘水平
国际5分法
产程图
胎膜破裂（破膜）
胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部，位于胎先露前面的羊水，称为前羊水，约100毫升有助于宫口扩张。当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂。可用pH试纸检测pH≧7.0时，破膜的可能性。
护理措施
一般照护与支持
提供良好的环境
孕妇主动参加分娩
补充液体和热量
活动与休息
①胎膜已破，胎头高浮或臀位②合并重度先兆子痫③异常出血④妊娠合并心脏病应卧床休息
排尿与排便
临产后，鼓励孕妇每2~4h排尿一次。孕妇主诉有便意时，应先检查宫口扩张程度，不能长时间屏气用力排便。
保持清洁
专科护理
促进宫缩
改变体位，刺激乳头，小剂量缩宫素静滴
人工破膜
先判断胎先露入盆情况，一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性质和流出量、有无宫缩，记录破膜时间。破膜超过12小时未分娩者，遵医嘱给予抗生素预防感染。对B族溶血性链球菌筛查阳性的孕妇，在临产或破膜后遵医嘱给予抗生素。
第二产程妇女护理的护理
一般状况
观察生命体征，每小时测量血压脉搏，评估膀胱充盈程度
子宫收缩和胎心
宫缩的频率和强度达到高峰。宫缩持续约1min或以上，宫缩间歇期仅1~2分钟。因此应每5~10分钟检测和记录宫缩及胎心的情况，在宫缩间歇进行胎心听诊30~60秒
破膜及排便感
胎儿下降及娩出
宫缩时胎头露出阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇时胎头又会缩回阴道内称胎头拨露
胎头双径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称胎头着冠
鼓励摄入流质、半流质食物或液体
指导分娩体位
屈膝半卧位是最常用的分娩体位，但该体位也会压迫盆腔血管，影响胎盘血液供应也不利于产妇运用腹压
指导产妇屏气用力
正确使用腹压时缩短第二产程的关键。
接产准备
初产妇宫口全开、经产妇宫口扩张6厘米且宫缩规律有力时，应做好接产准备工作。
接产
评估是否需行会阴切开术
保护会阴，协助娩出胎头
脐带绕颈的处理
若脐带绕颈过紧或绕颈两周或以上，应用两把止血钳将其一段夹住从中剪断脐带
协助娩出胎体
第三产程妇女的护理
观察产妇有无面色苍白、出冷汗、寒战、打哈欠
子宫收缩及阴道流血
胎盘剥离征象
子宫底变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被动扩张，子宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上
剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长
阴道少量流血
用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回收
胎盘娩出方式
胎儿面娩出式
胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离
胎盘先排出，随后见少量阴道流血。
母体面娩出式
胎盘边缘先开始剥离，血液沿剥离面流出
也有较多阴道流血，然后胎盘娩出
胎盘、胎膜完整性
会阴伤口
新生儿评估
新生儿身长、体重、体表有无畸形、产伤
Apgar评分
皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标
8~10分属于正常新生儿，4~7分属轻度窒息，0~3分属重度窒息 缺氧严重的新生儿出生后5~10min再次评估，直至连续两次评分均≧8分
新生儿护理
擦干保暖
5秒内启动，30秒内完成
清理呼吸道
处理脐带
新生儿出生后30~60秒或脐带血管停止活动后结扎脐带
新生儿检查与记录
协助胎盘娩出
检查胎盘胎膜
检查软产道
产后两小时护理
一般护理
每30分钟测量一次呼吸脉搏，血压，注意保暖，擦汗，提供清淡、易消化的饮食
评估阴道出血量，并预防产后出血
等30分钟观察子宫收缩情况，阴道流血量，会引起阴道有无血肿，膀胱是否充盈，必要时导尿防止尿潴留。当出血量超过300毫升时，应按照产后出血处理
促进亲子互动
保持母婴皮肤接触至少90min，并协助完成第1次母乳喂养
