分娩期并发症妇女的护理

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分娩期并发症妇女的护理

• 产后出血
  • 概念
    • 是指胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≧500毫升，剖宫产者≧1000毫升
  • 病因
    • 子宫收缩乏力（最常见）
    • 胎盘因素
      • 胎盘滞留
      • 胎盘植入
      • 胎盘部分残留
    • 软产道裂伤
    • 凝血功能障碍
  • 临床表现
    • 阴道流血
      • 子宫收缩乏力所致出血
        • 色暗红，子宫软轮廓不清。
      • 胎盘因素所致出血
        • 大量阴道流血，色暗红
      • 软产道裂伤所致出血
        • 即刻出现阴道流血，色鲜红。
      • 凝血功能障碍所致出血
        • 胎儿或胎盘娩出后持续性阴道流血，且血液不凝
    • 低血压表现
      • 产妇可出现面色苍白、出冷汗，诉口渴、心慌、头晕，出现脉搏细数，血压下降等低血压甚至休克的表现
  • 护理评估
    • 身体状况
      • 评估产后出血量和出血速度
        • 若出血速度＞150ml/min、3小时内出血量超过总血容量的50%、24h内出血量超过全身重血容量，均为重症产后出血。
          • 称重法
            • 失血量（ml）＝〔胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）〕／1.05（血液比重g/ml）
          • 容积法
            • 带有容积刻度的容器收集测量阴道流血，收集后放入量杯测量
          • 面积法
            • 接血纱布血液浸湿面积粗略估计
          • 休克指数
            • 休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）
            • SI在2.0以上提示为重度休克，估计失血量达到或超过2500毫升
      • 评估低血压表现
        • 出血早期，机体代偿功能，体征、症状不明显；失代偿期，即刻进入休克状态
      • 初步判断产后出血的原因
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • 血红蛋白每下降10g/L估计失血量400~500ml
      • 测量中心静脉压
        • 中心静脉压低于2cmH₂O，常提示右心房充盈压力不足，即静脉回血不足，血容量不足
  • 护理措施
    • 积极预防产后出血
      • 妊娠期
        • 加强孕期保健，定期产前检查
        • 提供心理支持
        • 高危孕妇于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩
      • 分娩期
        • 第一产程
          • 密切观察产程进程，合理使用子宫收缩药物，注意水和营养补充，消除产妇紧张情绪
        • 第二产程
          • 正确掌握并熟练助产，指导产妇正确使用腹压，动作轻柔规范，高危因素的产妇应建立静脉通道
        • 第三产程
          • 预防性使用宫缩剂
            • 头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后予缩宫素
          • 正确处理胎盘娩出
            • 不过早牵拉脐带或粗暴按摩、挤压子宫。
      • 产褥期
        • 产后两小时是发生产后出血的高峰期。分娩结束后产妇应留在产房严密观察
        • 鼓励产妇及时排空膀胱，尽早实施母乳喂养
        • 大出血的高危产妇保持静脉通道，做好输血和急救准备，并为产妇做好保暖
    • 产后出血者迅速止血 纠正失血性休克、防治感染
      • 子宫收缩乏力所致出血的止血方法
        • 按摩子宫
          • 腹壁按摩宫底：最常用的方法
          • 腹部-阴道双手按摩子宫
        • 应用宫缩剂
          • 缩宫素：预防和治疗产后出血的一些药物，24小时总量应控制在60U内
          • 麦角新碱：宫缩乏力性产后出血尽早应用，高血压、心脏病病人禁用
          • 前列腺素类药物：哮喘，心脏病和青光眼病人禁用
        • 宫腔填塞
          • 宫腔球囊填塞、宫腔纱布填塞。填塞后24~48h取出，取出前应先使用宫缩剂，并可给予抗生素预防感染
        • 子宫压缩缝合术
          • 适用于子宫按摩和应用宫缩剂无效，并有可能切除子宫的病人
        • 结扎盆腔血管
          • 子宫动脉结扎，必要时行髂内动脉结扎
        • 经导管动脉栓塞术
          • 行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞。动脉栓塞剂可于2~3周后吸收，血管复通
        • 切除子宫
      • 胎盘因素所致出血的止血方法
        • 胎盘滞留
          • 人工剥离胎盘术
        • 胎盘植入
          • 胎盘粘连者：徒手剥离胎盘后，协助娩出 胎盘植入肌壁者：停止徒手剥离，行盆腔血管结扎，子宫局部气型切除，经导管动脉栓塞
        • 胎盘残留
          • 用手或器械清理
      • 软产道损伤所致出血的止血方法
        • 宫颈裂伤＜1cm且无活动性出血者：通常无需缝合 裂伤＞1cm且有活动性出血者：应立即予以缝合
      • 凝血功能障碍所致出血的止血方法
        • 补充凝血因子
      • 失血性休克的护理
        • 保持气道通畅，给予吸氧，迅速建立双静脉通道，及时补充血容量，血压低时可应用升压药物及肾上腺皮质激素
      • 防治感染的护理
• 子宫破裂
  • 病因
    • 瘢痕子宫
    • 胎先露部下降受阻
    • 子宫收缩药物使用不当
    • 产科手术创伤
    • 其他：子宫发育异常或曾有多次宫腔操作者，因子宫局部肌层菲薄也易发生子宫破裂。
  • 临床表现
    • 先兆子宫破裂
      • 下腹部疼痛
        • 子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，疼痛难忍
      • 子宫病理性缩复环形成
        • 当胎先露部下降受阻、子宫收缩过强时，强有力的宫收缩使子宫下段肌肉极度拉长变薄，而子宫体部肌肉极度增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，称为病理性缩复环。子宫压痛明显，该环可逐渐上升达脐部或脐部以上
      • 排尿困难及血尿
      • 胎心率改变
    • 子宫破裂
      • 不完全性子宫破裂
        • 子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹膜不相通
      • 完全性子宫破裂
        • 子宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通
  • 治疗要点
    • 先兆子宫破裂
      • 抑制子宫收缩，可注射哌替啶，宫缩抑制后尽快剖宫产结束分娩
    • 子宫破裂
      • 积极输液、输血、吸氧、抢救休克的同时，无论胎儿是否存活尽快手术
• 羊水栓塞
  • 概念
    • 羊水进入母体血液循环引起肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的分娩期并发症。
  • 病因
    • 羊膜腔内压力过高
      • 尤其第二产程子宫收缩时，羊膜腔内压力升高可达100~175mmHg
    • 血窦开放
    • 胎膜破裂
      • 大部分羊水栓塞发生于胎膜破裂之后
  • 病理生理
    • 过敏性反应
    • 动脉高压
    • 炎症损伤
    • 凝血管内凝血
  • 临床表现
    • 前驱症状
      • 憋气、呛咳、气急、心慌、胸痛、头晕、烦躁不安、恶心呕吐等非特异性症状有多久了
      • 胎心减速，胎心基线变异消失
    • 心肺功能衰竭和休克
      • 突发呼吸困难，发绀抽搐，昏迷，低血压，心动过速，血氧饱和度下降，肺底湿啰音
    • 凝血功能障碍
      • 子宫出血为主的全身出血倾向
    • 急性肾衰竭等器官受损
      • 肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统
  • 护理措施
    • 羊水栓塞的预防
      • 密切观察产程进展，严格掌握子宫收缩药物的使用指征及方法，防治宫缩过强
      • 人工破膜时不兼行剥膜，减少子宫颈管部位的小血管破损
      • 刺破羊膜前保护好子宫切口，避免羊水进入切口处开放性血管
      • 及早发现斜置胎盘，胎盘早搏等并发症并及时处理
      • 中期妊娠引产者，羊膜穿刺术不应超过3次；行钳刮术时应先刺破胎膜，带羊水流进后再钳去胎块
    • 羊水栓塞的处理与配合
      • 增加氧和
        • 保持呼吸道通畅
      • 循环支持治疗
        • 维持血流动力学稳定
          • 多巴胺丁醇，磷酸二酯酶抑制剂
        • 解除肺动脉高压
          • 西地那非、前列环素、一氧化氮及内皮素受体拮抗剂
        • 液体管理
        • 心脏骤停时的处理
          • 高质量的心肺复苏。对未分娩的孕妇应左倾30°平卧位防止负重子宫压迫下腔静脉
      • 抗过敏
        • 大剂量使用糖皮质激素
      • 纠正凝血功能障碍
        • 不常推荐肝素
      • 病情监测
      • 产科处理
        • 面前发生羊水栓塞者，应考虑立即终止妊娠；出现凝血功能障碍时，快速实施子宫切除术
      • 器官功能支持与保护