妊娠合并症妇女的护理

ysy专属，妊娠合并症妇女的护理思维导图，介绍了妊娠合井心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并缺铁性贫血等知识点。

妊娠合并症妇女的护理

• 妊娠合并心脏病
  • 常见类型
    • 结构异常性心脏病
      • 先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌炎
    • 功能异常性心脏病
      • 各种无心血管结构异常的心律失常
    • 妊娠期特有的心脏病
      • 妊娠期高血压疾病性心脏病和围生期心肌病
  • 临床表现
    • 症状
      • 轻者无症状，重者可出现食欲缺乏乏力、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳血、水肿等症状
    • 体征
      • 心脏结构或瓣膜异常者，可在胸前区闻及各种类型的心脏杂音
      • 心律失常者可出现各种异常心率
      • 换金属瓣者有换瓣音
  • 并发症
    • 急性心力衰竭和慢性心力衰竭
      • 急性心力衰竭
        • 以肺水肿为主要表现的急性左心衰多见
        • 呼吸困难、端坐呼吸伴有窒息感、烦躁不安、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰
        • 两肺底部有散在湿啰音，重症者两肺布满湿啰音、伴有哮鸣音
      • 慢性心力衰竭
        • 慢性左心衰以呼吸困难为主要表现
        • 慢性右心衰以上腹部胀满、食欲缺乏、恶心呕吐、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、水肿为主要表现
    • 其他并发症
      • 肺动脉高压及肺动脉高压危象、恶性心律失常、感染性心内膜炎
  • 护理评估
    • 身体状况
      • 判定心功能状态
        • 主观功能容量
          • Ⅰ级：一般体力活动不受限
          • Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者
          • Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状
          • Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现
        • 客观检查手段
          • A级：无心血管病的客观依据
          • B级：客观检查表明属于轻度心血管疾病病人
          • C级：客观检查表明属于中度心血管病病人
          • D级：客观检查表明属于重度心血管病病人
      • 评估症状和体征
        • 妊娠期妇女循环血容量于23~34周达高峰，总循环血量的增加可引起心排血量增加和心率加快，使心脏负荷加重
          • 子宫增大，膈肌升高，使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，进一步加重心脏负荷
        • 分娩期妇女每次宫缩时有250~500毫升液体被挤入体循环
        • 产褥期尤其是产后3天内，子宫收缩使大量血液进入体循环，组织间隙内潴留的液体也开始回流，导致体循环血量增加
    • 诊断要点
      • 心电图检查
        • 诊断心率异常、心肌缺血、心肌梗死及梗死的部位
      • 24小时动态心电图
        • 提供心率失常的持续时间和频次
      • 超声心动图（UCG）
        • 精确地反映各心腔大小的变化、心脏瓣结构及功能
      • 心肌受损程度测定
        • 心肌酶学和肌钙蛋白检测提示有无心肌损伤 脑钠肽的检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标
      • 胎儿电子监护
        • 评估胎儿健康状况
    • 治疗要点
      • 规范进行孕期保健或干预，早期发现和预防心力衰竭
  • 护理措施
    • 妊娠期
      • 加强孕期保健
        • 妊娠32周后，需1周检查1次，应在36~38周提前住院待产
      • 病情观察
        • 早期心力衰竭表现
          • 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短
          • 休息时心率超过110次/min，呼吸超过20次/min
          • 夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气
          • 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失
      • 预防心力衰竭
        • 充分休息，每日至少10h睡眠，休息时以左侧卧位或半卧位为主，避免过劳精神压力及情绪激动
        • 营养科学合理，一整个妊娠期不超过12.5kg为宜，一般每日食盐量不超过4~5g，以少量多餐，防止便秘加重心脏负担
        • 预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如感染贫血、妊娠期高血压、血栓栓塞等
        • 指导孕妇及家属掌握相关知识
      • 终止妊娠的时机
        • 不宜妊娠者，应终止妊娠。早期妊娠宜在妊娠12周前行治疗性人工流产术
        • 心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者，可以妊娠至足月
        • 妊娠风险较高但心功能Ⅰ级的心脏病病人，可以妊娠至32~36周终止妊娠
        • 妊娠禁忌的严重心脏病病人，一旦诊断需尽快终止妊娠
      • 急性心力衰竭的紧急处理
        • 孕妇取半坐卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉血回流量
        • 立即高流量吸氧，根据动脉血气分析结果进行氧流量调整
        • 开放静脉通道，按医嘱使用强心药
    • 分娩期
      • 分娩方式选择
        • 心功能Ⅰ~Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫腔条件良好者，可阴道分娩，避免产生过长
        • 心功能Ⅲ~Ⅳ级、胎儿偏大、宫腔条件不佳、合并其他并发症者，不宜阴道分娩，可行择期剖宫产
        • 结构异常性心脏病者行剖宫术前需预防性应用抗生素1~2d
      • 一般护理
        • 左侧卧位，避免仰卧。分娩时采取半卧位，臀部抬高下肢放低，术中避免产妇屏气
        • 胎儿娩出后，腹部应立即放置沙袋，持续24h，以防腹压骤降诱发心力衰竭
      • 病情观察
        • 第一产程每15min测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30min测量胎心率1次
        • 第二产程每10min测1次
      • 缩短第二产程，减少产妇体力消耗
      • 预防产后出血和感染
        • 遵医嘱静脉或肌肉注射缩宫素，禁用麦角新碱立方静脉压升高
      • 心理护理
    • 产褥期
      • 一般护理
        • 孕妇半卧位或左侧卧位
        • 早期适度活动，减少血栓形成
      • 病情观察
        • 生命体征、主诉及心功能状态，正确识别早期心衰症状
      • 预防产后出血及感染
        • 产后继续使用缩宫素
        • 术后最初数日可应用低分子肝素皮下注射
        • 抗生素预防感染5~10天
      • 母乳喂养
        • 心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养，但应避免过度劳累
        • 长期服用华法林心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，退奶不宜使用雌激素
• 妊娠合并糖尿病
  • 常见类型
    • 孕前糖尿病
      • 妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病
    • 妊娠期糖尿病
      • 妊娠前糖代谢正常，妊娠期才发现的糖尿病
  • 高危因素
    • 孕妇年龄≧35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征
    • 具有糖尿病家族史
    • 有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM
    • 本次妊娠发现胎儿大于孕周、羊水过多，反复外阴阴道假丝酵母菌病史
  • 分期
    • A级：妊娠期诊断的糖尿病
      • A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后两小时血糖＜6.7mmol/L
      • A2级：经控制饮食，空腹血糖≧5.3mmol/L，餐后两小时血糖≧6.7mmol/L
    • B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜＞10年
    • C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年
    • D级：10岁前发病，或病程≧20年，或合并单纯性视网膜病
    • F级：糖尿病性肾病
    • R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血
    • H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病
    • T级：有肾移植史
  • 临床表现
    • 多尿多食多饮
  • 诊断要点
    • 孕前糖尿病
      • 空腹血糖≧7.0mmol/L
      • 75克口服葡萄糖耐量试验的两小时血糖≧11.1mmol/L（200mg/dl）
      • 糖化血红蛋白≧6.5%
      • 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≧11.1mmol/L
    • 妊娠期糖尿病
      • 妊娠24~28周及28周后首次就诊时行75gOGPTT，空腹及服糖后1h、2h的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准可诊断
      • 24~28周首先检查空腹血糖。空腹血糖≧5.1mmol/L，可直接诊断
  • 护理措施
    • 妊娠期
      • 定期产前检查
        • 孕前糖尿病孕妇早期应每周检查1次，至第10周以后每2周检查1次，妊娠32周后每周检查1次
      • 病情观察
        • GDP孕妇：餐前及餐后2h血糖值分别为≦5.3mmol/L或≦6.7mmol/L 夜间血糖不低于3.3mmol/L 妊娠期HbA1c宜＜5.5%
        • PGDM孕妇：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生 其餐前、夜间血糖及空腹血糖宜控制在3.3~5.6mmol/L 餐后血糖峰值5.6~7.1mmol/L HbA1c＜6.0%
      • 营养治疗
        • 营养治疗是治疗妊娠期糖尿病中最重要的方法
        • 控制总能量、营养均衡、少量多餐、强调餐前进餐，
        • 饮食清淡、低脂、少油、少盐、高纤维饮食、禁止经制糖的摄入
      • 运动干预
        • 体现个性化及安全化的特点
      • 治疗配合
        • 首选血胰岛素进行药物治疗
      • 妊娠期酮症酸中毒
        • 血糖过高者（＞16.6mmol/L），先予胰岛素一次性静脉注射
        • 0.9%氯化钠注射液+胰岛素持续静脉滴注
        • 从使用胰岛素开始每小时监测血糖1次，根据血糖下降的情况进行调整，平均每小时血糖下降3.9~5.6mmol/L
        • 血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖或葡萄糖盐水
    • 分娩期
      • 终止妊娠时机
        • 血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠
      • 分娩方式
        • 剖宫产
      • 治疗配合
        • 孕前患糖尿病者，静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素
        • 剖宫产者，停止皮下注射胰岛素改为小剂量胰岛素，持续静脉滴注。使术中血糖控制在6.7~10.0mmol/L，术后每2~4h测一次血糖直至饮食恢复
    • 产褥期
      • 病情观察
        • 新生儿出生时，取脐血监测血糖，出生后30min内行末梢血糖监测
      • 治疗配合
        • 胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~2/3，并根据产后空腹血糖调整用量
• 妊娠合并病毒性肝炎
  • 常见类型及传播方式。
    • 甲型肝炎病毒（HAV）
      • 消化道传播 分娩过程中接触母体血液、吸入羊水或受胎粪污染，可导致新生儿感染
    • 乙型肝炎病毒（HBV）
      • 母婴垂体传播、产时及产后传播 可发生于妊娠的任何时期，是我国产妇死亡的主要原因之一
    • 丙型肝炎病毒（HCV）
      • 母婴垂直传播 孕妇感染后易发展为慢性肝炎，最终发生肝硬化和肝癌
    • 丁型肝炎病毒（HDV）
    • 戊型肝炎病毒（HEV）
    • 庚型肝炎和输血传播（己型）肝炎病毒
  • 临床表现
    • 潜伏期
      • HAV2~7周，起病急，病程短，恢复快 HBV6~20个月，病程常恢复慢，易发展成慢性 HCV2~26周，HDV4~20周，HEV 2~8周
    • 不明原因的食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、厌油腻、乏力、肝区叩击痛
  • 护理措施
    • 围婚期保健
      • 患肝炎者痊愈后半年，最好2年后在医生指导下妊娠
    • 妊娠、分娩及产褥期护理
      • 一般护理
        • 避免重体力劳动，充足睡眠。增加优质蛋白，高维生素，富含碳水化合物，低脂肪食物的摄入，保持大便通畅
      • 定期产前检查
        • 慢性HPV感染者，妊娠后需定期检查肝功能
      • 预防出血
        • 分娩前数日肌注维生素k1，胎肩娩出后立即使用缩宫素预防产后出血
      • 正确处理产生，防止母婴传播
      • 严格消毒隔离，防止感染
        • 所有用户使用200mg/L含氯制剂浸泡
      • 指导新生儿喂养
        • 肝炎急性期、重症肝炎禁止哺乳退。退奶禁用雌激素，可选择口服生麦芽或乳房外敷芒硝
    • 妊娠合并重症肝炎
      • 保护肝脏
      • 防治肝性脑病
      • 预防DIC及肝肾综合征
      • 防止感染
      • 产科处理
    • 母婴传播阻断
      • 甲型肝炎
        • 孕妇应于7天内肌注丙种球蛋白2~3ml，新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白
      • 乙型肝炎
        • 妊娠24~28周开始抗病毒治疗，新生儿出生后12小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白
      • 丙型肝炎
        • 减少医源性感染
• 妊娠合并缺铁性贫血
  • 分度
    • 轻度贫血：100～109g/L
    • 中度贫血：70～99g/L
    • 重度贫血：40～69g/L
    • 极重度贫血：＜40g/L
  • 临床表现
    • 皮肤、口唇黏膜和睑结膜苍白
  • 诊断要点
    • 血常规
      • 血红蛋白＜110g/L，血细胞比容＜0.33，红细胞＜3.5×10¹²/L
    • 血清铁测定
      • 血清铁＜6.5μmol/L，即可诊断
    • 骨髓细胞学检查
      • 红细胞系统呈轻度或中度增生活跃，中、晚幼红细胞增生为主
    • 铁代谢检查
      • 血清铁蛋白是评估缺铁乏最有效和最容易获得的指标
      • 铁减少期：血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度及血红蛋白正常 缺铁性红细胞生成期：血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，血红蛋白正常 IDA期：血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，血红蛋白＜110g/L
  • 护理措施
    • 预防
      • 而且积极治疗慢性失血性疾病，改变不良习惯，调整饮食结构，增加营养
    • 妊娠、分娩及产褥期护理
      • 饮食护理
        • 摄取含铁丰富的食物，如动物血，肝脏，瘦肉 摄入富含维生素C的深色蔬菜、水果，以促进铁的吸收和利用
      • 正确补充铁剂
        • 血红蛋白在70g/L以上者，可口服补充铁剂，同时服用维生素C，促进铁的吸收，应饭后或餐中服用。
      • 输血
        • 血红蛋白＜70g/L者，给予输血 血红蛋白在70~100g/L，根据病人手术与否和心脏功能决定是否输血
      • 保障母婴安全
        • 临产前后给予止血剂（维生素C、维生素k1），胎盘娩出后可应用前列腺素类制剂，预防产后出血，同时应用缩宫术滴注，持续至少两h
      • 预防感染
• 试验前连续3d正常体力活动、正常饮食。前一d晚餐后禁食至少8小时至4日晨。检查期间静坐、戒烟。检查时5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1h、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），测定血浆葡萄糖水平。