导图社区 妊娠合并症妇女的护理
ysy专属，妊娠合并症妇女的护理思维导图，介绍了妊娠合井心脏病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并缺铁性贫血等知识点。
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妊娠合并症妇女的护理
妊娠合并心脏病
常见类型
结构异常性心脏病
先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌炎
功能异常性心脏病
各种无心血管结构异常的心律失常
妊娠期特有的心脏病
妊娠期高血压疾病性心脏病和围生期心肌病
临床表现
症状
轻者无症状，重者可出现食欲缺乏乏力、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳血、水肿等症状
体征
心脏结构或瓣膜异常者，可在胸前区闻及各种类型的心脏杂音
心律失常者可出现各种异常心率
换金属瓣者有换瓣音
并发症
急性心力衰竭和慢性心力衰竭
急性心力衰竭
以肺水肿为主要表现的急性左心衰多见
呼吸困难、端坐呼吸伴有窒息感、烦躁不安、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰
两肺底部有散在湿啰音，重症者两肺布满湿啰音、伴有哮鸣音
慢性心力衰竭
慢性左心衰以呼吸困难为主要表现
慢性右心衰以上腹部胀满、食欲缺乏、恶心呕吐、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、水肿为主要表现
其他并发症
肺动脉高压及肺动脉高压危象、恶性心律失常、感染性心内膜炎
护理评估
身体状况
判定心功能状态
主观功能容量
Ⅰ级：一般体力活动不受限
Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状
Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现
客观检查手段
A级：无心血管病的客观依据
B级：客观检查表明属于轻度心血管疾病病人
C级：客观检查表明属于中度心血管病病人
D级：客观检查表明属于重度心血管病病人
评估症状和体征
妊娠期妇女循环血容量于23~34周达高峰，总循环血量的增加可引起心排血量增加和心率加快，使心脏负荷加重
子宫增大，膈肌升高，使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，进一步加重心脏负荷
分娩期妇女每次宫缩时有250~500毫升液体被挤入体循环
产褥期尤其是产后3天内，子宫收缩使大量血液进入体循环，组织间隙内潴留的液体也开始回流，导致体循环血量增加
诊断要点
心电图检查
诊断心率异常、心肌缺血、心肌梗死及梗死的部位
24小时动态心电图
提供心率失常的持续时间和频次
超声心动图（UCG）
精确地反映各心腔大小的变化、心脏瓣结构及功能
心肌受损程度测定
心肌酶学和肌钙蛋白检测提示有无心肌损伤 脑钠肽的检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标
胎儿电子监护
评估胎儿健康状况
治疗要点
规范进行孕期保健或干预，早期发现和预防心力衰竭
护理措施
妊娠期
加强孕期保健
妊娠32周后，需1周检查1次，应在36~38周提前住院待产
病情观察
早期心力衰竭表现
轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短
休息时心率超过110次/min，呼吸超过20次/min
夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气
肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失
预防心力衰竭
充分休息，每日至少10h睡眠，休息时以左侧卧位或半卧位为主，避免过劳精神压力及情绪激动
营养科学合理，一整个妊娠期不超过12.5kg为宜，一般每日食盐量不超过4~5g，以少量多餐，防止便秘加重心脏负担
预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如感染贫血、妊娠期高血压、血栓栓塞等
指导孕妇及家属掌握相关知识
终止妊娠的时机
不宜妊娠者，应终止妊娠。早期妊娠宜在妊娠12周前行治疗性人工流产术
心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者，可以妊娠至足月
妊娠风险较高但心功能Ⅰ级的心脏病病人，可以妊娠至32~36周终止妊娠
妊娠禁忌的严重心脏病病人，一旦诊断需尽快终止妊娠
急性心力衰竭的紧急处理
孕妇取半坐卧位或端坐位，双腿下垂，减少静脉血回流量
立即高流量吸氧，根据动脉血气分析结果进行氧流量调整
开放静脉通道，按医嘱使用强心药
分娩期
分娩方式选择
心功能Ⅰ~Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫腔条件良好者，可阴道分娩，避免产生过长
心功能Ⅲ~Ⅳ级、胎儿偏大、宫腔条件不佳、合并其他并发症者，不宜阴道分娩，可行择期剖宫产
结构异常性心脏病者行剖宫术前需预防性应用抗生素1~2d
一般护理
左侧卧位，避免仰卧。分娩时采取半卧位，臀部抬高下肢放低，术中避免产妇屏气
胎儿娩出后，腹部应立即放置沙袋，持续24h，以防腹压骤降诱发心力衰竭
第一产程每15min测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30min测量胎心率1次
第二产程每10min测1次
缩短第二产程，减少产妇体力消耗
预防产后出血和感染
遵医嘱静脉或肌肉注射缩宫素，禁用麦角新碱立方静脉压升高
心理护理
产褥期
孕妇半卧位或左侧卧位
早期适度活动，减少血栓形成
生命体征、主诉及心功能状态，正确识别早期心衰症状
预防产后出血及感染
产后继续使用缩宫素
术后最初数日可应用低分子肝素皮下注射
抗生素预防感染5~10天
母乳喂养
心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养，但应避免过度劳累
长期服用华法林心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，退奶不宜使用雌激素
妊娠合并糖尿病
孕前糖尿病
妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病
妊娠期糖尿病
妊娠前糖代谢正常，妊娠期才发现的糖尿病
高危因素
孕妇年龄≧35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征
具有糖尿病家族史
有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM
本次妊娠发现胎儿大于孕周、羊水过多，反复外阴阴道假丝酵母菌病史
分期
A级：妊娠期诊断的糖尿病
A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后两小时血糖＜6.7mmol/L
A2级：经控制饮食，空腹血糖≧5.3mmol/L，餐后两小时血糖≧6.7mmol/L
B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜＞10年
C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年
D级：10岁前发病，或病程≧20年，或合并单纯性视网膜病
F级：糖尿病性肾病
R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血
H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病
T级：有肾移植史
多尿多食多饮
空腹血糖≧7.0mmol/L
75克口服葡萄糖耐量试验的两小时血糖≧11.1mmol/L（200mg/dl）
糖化血红蛋白≧6.5%
伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≧11.1mmol/L
妊娠24~28周及28周后首次就诊时行75gOGPTT，空腹及服糖后1h、2h的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准可诊断
24~28周首先检查空腹血糖。空腹血糖≧5.1mmol/L，可直接诊断
定期产前检查
孕前糖尿病孕妇早期应每周检查1次，至第10周以后每2周检查1次，妊娠32周后每周检查1次
GDP孕妇：餐前及餐后2h血糖值分别为≦5.3mmol/L或≦6.7mmol/L 夜间血糖不低于3.3mmol/L 妊娠期HbA1c宜＜5.5%
PGDM孕妇：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生 其餐前、夜间血糖及空腹血糖宜控制在3.3~5.6mmol/L 餐后血糖峰值5.6~7.1mmol/L HbA1c＜6.0%
营养治疗
营养治疗是治疗妊娠期糖尿病中最重要的方法
控制总能量、营养均衡、少量多餐、强调餐前进餐，
饮食清淡、低脂、少油、少盐、高纤维饮食、禁止经制糖的摄入
运动干预
体现个性化及安全化的特点
治疗配合
首选血胰岛素进行药物治疗
妊娠期酮症酸中毒
血糖过高者（＞16.6mmol/L），先予胰岛素一次性静脉注射
0.9%氯化钠注射液+胰岛素持续静脉滴注
从使用胰岛素开始每小时监测血糖1次，根据血糖下降的情况进行调整，平均每小时血糖下降3.9~5.6mmol/L
血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖或葡萄糖盐水
终止妊娠时机
血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠
分娩方式
剖宫产
孕前患糖尿病者，静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素
剖宫产者，停止皮下注射胰岛素改为小剂量胰岛素，持续静脉滴注。使术中血糖控制在6.7~10.0mmol/L，术后每2~4h测一次血糖直至饮食恢复
新生儿出生时，取脐血监测血糖，出生后30min内行末梢血糖监测
胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~2/3，并根据产后空腹血糖调整用量
妊娠合并病毒性肝炎
常见类型及传播方式。
甲型肝炎病毒（HAV）
消化道传播 分娩过程中接触母体血液、吸入羊水或受胎粪污染，可导致新生儿感染
乙型肝炎病毒（HBV）
母婴垂体传播、产时及产后传播 可发生于妊娠的任何时期，是我国产妇死亡的主要原因之一
丙型肝炎病毒（HCV）
母婴垂直传播 孕妇感染后易发展为慢性肝炎，最终发生肝硬化和肝癌
丁型肝炎病毒（HDV）
戊型肝炎病毒（HEV）
庚型肝炎和输血传播（己型）肝炎病毒
潜伏期
HAV2~7周，起病急，病程短，恢复快 HBV6~20个月，病程常恢复慢，易发展成慢性 HCV2~26周，HDV4~20周，HEV 2~8周
不明原因的食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、厌油腻、乏力、肝区叩击痛
围婚期保健
患肝炎者痊愈后半年，最好2年后在医生指导下妊娠
妊娠、分娩及产褥期护理
避免重体力劳动，充足睡眠。增加优质蛋白，高维生素，富含碳水化合物，低脂肪食物的摄入，保持大便通畅
慢性HPV感染者，妊娠后需定期检查肝功能
预防出血
分娩前数日肌注维生素k1，胎肩娩出后立即使用缩宫素预防产后出血
正确处理产生，防止母婴传播
严格消毒隔离，防止感染
所有用户使用200mg/L含氯制剂浸泡
指导新生儿喂养
肝炎急性期、重症肝炎禁止哺乳退。退奶禁用雌激素，可选择口服生麦芽或乳房外敷芒硝
妊娠合并重症肝炎
保护肝脏
防治肝性脑病
预防DIC及肝肾综合征
防止感染
产科处理
母婴传播阻断
甲型肝炎
孕妇应于7天内肌注丙种球蛋白2~3ml，新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白
乙型肝炎
妊娠24~28周开始抗病毒治疗，新生儿出生后12小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白
丙型肝炎
减少医源性感染
妊娠合并缺铁性贫血
分度
轻度贫血：100～109g/L
中度贫血：70～99g/L
重度贫血：40～69g/L
极重度贫血：＜40g/L
皮肤、口唇黏膜和睑结膜苍白
血常规
血红蛋白＜110g/L，血细胞比容＜0.33，红细胞＜3.5×10¹²/L
血清铁测定
血清铁＜6.5μmol/L，即可诊断
骨髓细胞学检查
红细胞系统呈轻度或中度增生活跃，中、晚幼红细胞增生为主
铁代谢检查
血清铁蛋白是评估缺铁乏最有效和最容易获得的指标
铁减少期：血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度及血红蛋白正常 缺铁性红细胞生成期：血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，血红蛋白正常 IDA期：血清铁蛋白＜20μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，血红蛋白＜110g/L
预防
而且积极治疗慢性失血性疾病，改变不良习惯，调整饮食结构，增加营养
饮食护理
摄取含铁丰富的食物，如动物血，肝脏，瘦肉 摄入富含维生素C的深色蔬菜、水果，以促进铁的吸收和利用
正确补充铁剂
血红蛋白在70g/L以上者，可口服补充铁剂，同时服用维生素C，促进铁的吸收，应饭后或餐中服用。
输血
血红蛋白＜70g/L者，给予输血 血红蛋白在70~100g/L，根据病人手术与否和心脏功能决定是否输血
保障母婴安全
临产前后给予止血剂（维生素C、维生素k1），胎盘娩出后可应用前列腺素类制剂，预防产后出血，同时应用缩宫术滴注，持续至少两h
预防感染
试验前连续3d正常体力活动、正常饮食。前一d晚餐后禁食至少8小时至4日晨。检查期间静坐、戒烟。检查时5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1h、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），测定血浆葡萄糖水平。
