肝脏疾病

这是一篇关于细菌性肝脓肿、肝癌、门脉性高压的思维导图，主要内容包括：治疗，检查，典型表现等，介绍详细，有需要的赶紧收藏下来吧！

细菌性肝脓肿

• 感染
  • 胆道梗阻(最常见)
    • 胆道结石/蛔虫/肿瘤、胆肠吻合口狭窄（如Whipple手术,
    • 大肠杆菌、厌氧菌、克雷伯杆菌多见
  • 肝动脉
    • 心内膜炎、皮肤化脓、骨髓炎、拔牙或疖、痈或中耳炎累及肝脏
    • 金葡菌多见
  • 门静脉
    • 阑尾炎、痔感染、菌痢
    • 大肠杆菌多见
  • 淋巴系统
  • 直接感染
    • 开放性肝损伤尤其中央型
  • 隐匿性感染
    • 糖尿病
• 典型表现
  • 糖尿病易感 急性起病、寒战高热、肝区疼痛(伴右肩放射痛)和肝肿大 右下胸及肝区叩击痛
    • ①右叶脓肿穿破→膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘、支气管胆瘘 ②左叶脓肿穿破→化脓性心包炎、心脏压塞 ③向腹腔穿破→腹膜炎 ④穿破门静脉和胆管壁→大量出血、上消化道出血 ⑤脓毒症、感染性休克
• 检查
  • ①B超（首选):可见多个液性暗区 ②CT：可见多个囊性低密度灶、增强后明显边缘强化 ③肝穿刺(金标准)：禁忌症，肝血管瘤、肝棘球蚴病
  • 其他
    • WBC↑(20×10⁹以上)，明显核左移，转氨酶、碱性磷酸酶、CRP↑
  • 鉴别阿米巴性肝脓肿
• 治疗
  • 1.全身支持疗法：纠正贫血、低蛋白血症
  • 2.抗生素治疗(大剂量)：三代头孢+甲硝唑
    • 多发性肝脓肿首选
  • 3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术
    • 适用于
      • 单个3~5cm的脓肿
    • 拔管指征
      • 脓腔<2cm
  • 4.切开引流（腹腔镜下切开引流)
    • 适用于
      • 脓肿较大、分隔较多; 己穿破胸腔或腹腔; 胆源性肝脓肿: 慢性肝脓肿

肝癌

• 病理
  • 类型
    • 组织病理分型
      • 肝细胞癌HCC(最常见,占90%)
      • 胆管细胞癌ICC
      • HCC-ICC混合细胞型癌
    • 大体病理分型
      • 病理学：小肝癌型、多结节型(最常见)、弥漫性、巨块型
      • (多)结节型
        • 临床分类
          • 单个癌结节最大直径<2cm
            • 微小肝癌
          • 单个癌结节最大直径2-5cm
            • 外科学：单个＜3cm为小肝癌
            • 小肝癌型
      • 块状型(最常见)
        • 临床分类
          • 单个癌结节最大直径＞10cm
            • 巨块型
          • 单个癌结节最大直径5-10cm
            • 大肝癌型
      • 弥漫型
  • 转移
    • 最早和最常见：肝内沿门静脉分支血道转移→肝脏 肝外血道转移最常见：肺
• 临床表现
  • 中老年人肝炎肝硬化
    • 右上腹/肝区疼痛(最早)，肝脏进行性增大(最特异性体征)
    • 突发右上腹痛、轻度腹膜刺激征、血容量降低→癌肿破裂
      • TACE、肝切除、填塞止血
    • 伴癌综合征
      • 主要
        • 红细胞增多症(主要)、自发性低血糖：心慌、出汗、饥饿感
      • 其他
        • 高血钙、高脂血
• 检查
  • 肝癌筛查
    • 首选甲胎蛋白AFP
      • >400μg/L,持续4周或＞200,持续8周
      • 疗效判断、预测复发
    • B超(影像首选)
  • 小肝癌检查最佳增强CT/MRI，最准血管造影
  • 金标准：穿刺活检
• 治疗
  • 首选手术治疗
    • 适应于
      • 最适合单发≤5cm
      • 大肝癌
        • 要求其向肝外生长(破坏肝组织＜30%)、肿瘤包膜完整(周围界限清楚)
      • 多发肿瘤
        • 要求肿瘤数量＜3个，且局限于肝的一段或一叶内
      • 肝功能代偿良好
        • 无明显黄疸.腹水或远处转移(病变局限于一叶或半肝者,未侵及第一.第二肝门和下腔静脉者)者，凝血酶原时间＜正常的50%
    • 若为ChildC级(黄疸+腹水)
      • 先不手术，可TACE、保守治疗，待病变明显缩小,肝功能好转再手术
  • 非手术治疗
    • 选择肝动脉栓塞TACE、无水酒精注射法PEI

门脉性高压

• 病因
  • 肝前型
    • 肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肿瘤压迫
  • 肝内型
    • 窦前性：肝内肝动脉-门静脉异常吻合
    • 窦性：中央静脉或肝血窦受压
    • 窦后性：小叶下静脉受阻
    • 多见于肝炎肝硬化(多为窦后性、窦性)：常伴有肝缩小 血吸虫肝纤维化：窦前性
  • 肝后型
    • 肝静脉血栓形成、 布加综合征(肝静脉和或下腔静脉阻塞) 缩窄性心包炎、慢性右心衰
    • 淤血性肝硬化：常伴有肝肿大
• 诊治小结
  • 门静脉高压
    • 检查
      • 内镜→食管胃底静脉曲张
        • 诊断金标准 评估出血危险程度:红色征等 止血 鉴别上消化道出血原因
    • 诊治
      • 全血减少
        • 脾大、脾亢进（最早出现）
          • 单纯脾切除
      • 移动性浊音阳性、液波震颤
        • 腹水（失代偿期最明显）
          • 一般治疗
            • 限制钠水摄入：钠每日＜2.0g/d.，水＜1000ml/d 排水排钠：利尿(保钾利尿/螺内酯＞排钾利尿/呋塞米)+导泄(甘露醇) 高蛋白饮食
          • 难治性
            • 根治：肝移植 缓解：腹腔穿刺抽水、腹腔置管引流、肝内门体分流术、腹腔-静脉转流术
      • 发热、腹胀、腹膜刺激征
        • 自发性腹膜炎(G-杆菌所致)
          • 三代头孢(头孢哌酮)首选.喹诺酮类
      • 1.食管静脉曲张破裂→大出血(最常见)、 2.腹壁静脉曲张→海蛇头 3.门静脉血栓→突然出现肝脏变大.腹痛.腹水 4.食管吞钡X线：充盈呈虫蚀状。排空呈蚯蚓样或串珠样
        • 侧支循环开放 （最具价值）
          • 预防
            • 未出血
              • 内科保肾，首选药物（普萘洛尔）
              • 红色征或伴明显脾大脾亢，预防性断流术
                • 三系减少，plt＜30×10⁹/L
            • 曾有出血
              • 择期断流术
          • 控制
            • 保守治疗
              • 内镜＞药物＞三腔管
                • 内镜下食管静脉曲张套扎术EVL
                  • 控制急性出血首选
                • 药物治疗
                  • 生长抑素、奥曲肽、垂体加压素
                    • 孕妇、冠心病、心衰、高血压禁用垂体后叶素
                • 三腔管压迫止血
                  • 对食管下段出血效果好，对胃底效果差
                  • 判断出血位置
                    • 去掉外部牵引出血
                      • 胃底出血
                    • 去掉牵引,不出血，放松囊管出血
                      • 食管出血
                  • 止血效果最好，但极痛苦
            • 手术治疗
              • 内科无效、肝功能不全、红色症
              • ChildA级、B级
                • • 贲门周围血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉
                  • 首选断流，若门静脉压高则选择分流
              • ChildC级(黄疸+腹水)
                • 分级依据
                  • 胆红素、肝性脑病、白/清蛋白、腹水、凝血酶原延长时间
                • 不易手术，首选经颈静脉肝内门体分流术TIPS
      • 少尿无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症血
        • 肝肾综合征
  • 肝性脑病的诊治
    • 最严重
    • 机制
      • 氨增多
        • 氨气入脑
          • 抑制性神经递质(谷氨酰胺)↑
          • 抑制脑细胞供能（主要）
          • 脑抑制
        • GABA↑→突触前、后抑制→脑抑制
        • AAA↑，BCAA↓
          • FNT↑
            • 脑抑制
    • 表现
      • 0期/潜伏期，智力题异常 1期/前驱期，行为异常，扑翼样震颤 2期/昏迷前期，神经反射亢进，脑电波异常 3期/昏睡期，昏睡（叫的醒） 4期/昏迷期，昏迷（叫不醒），反射消失
    • 治疗
      • 减少氨生成：禁食蛋白、乳果糖、口服抗生素/新霉素、益生菌 促进氨代谢：酸性液灌肠、谷氨酸钠钾、精氨酸、L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、鸟-α-酮戊二酸 减少假性神经递质：支链氨基酸、氟马西尼 肠道营养：肠内→谷氨酰胺，肠外→支链氨基酸
  • 关键词
    • 中老年乙肝病史，脾大(最早)，侧支循环(最特征)、腹水（失代偿最突出）