妇科学—妊娠合并糖尿病

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妊娠合并糖尿病

• 类型
  • 孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）—重
    • 在原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损，妊娠后发展为糖尿病
  • 妊娠期糖尿病（GDM）—轻—可恢复—多见
    • 妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现糖尿病
• 分型
  • A1型
    • 经过医学营养治疗和运动指导可将血糖控制达标
  • A2型
    • 需加用降糖药将血糖控制达标
• 妊娠期糖代谢特点
  • 过程
    • 胎儿—从母体摄取葡萄糖（G-消耗多）
    • 雌、孕激素—增加母体对糖的利用（G-用的多）
    • 肾脏—排糖量增加，易出现糖尿（G-丢的多）
  • 结果
    • 孕妇空腹血糖降低
    • 孕妇低血糖、酮症酸中毒
• 妊娠对糖尿病影响
  • 妊娠期抗胰岛素物质增多（胎盘生乳素、雌激素、孕激素）—胰岛素抵抗
  • 妊娠期血容量增加、血液稀释—胰岛素相对不足
  • 妊娠期对胰岛素需求增加→胰岛素代偿性分泌增加→若胰岛功能不足/失代偿→胰岛素相对缺乏→血糖↑
    • →原有糖尿病加重—糖尿病合并妊娠（PGDM）
    • →出现—妊娠期糖尿病（GDM）
• 糖尿病对妊娠的影响
  • 母体—胰岛素抵抗、缺乏—高血糖
    • 对孕妇的影响
      • 自然流产率增加
      • 妊高症发生率增加
      • 感染（真菌）
      • 羊水过多
      • 巨大儿发生率增加
      • 酮症酸中毒
  • 胎儿—高胰岛素血症
    • 对胎儿的影响
      • 巨大儿发生率增加
      • 胎儿成熟障碍
      • 胎儿畸形
      • 死胎、早产、死产
    • 对新生儿的影响
      • 呼吸窘迫综合征
      • 新生儿低血糖、低血钙、低血压
• 诊断
  • 高危因素（病史）+临床表现+实验室检查（确诊）
    • 高危因素
      • 糖尿病家族史
      • 既往妊娠糖尿病史
      • 巨大儿分娩史
      • 死胎死产史
      • 多囊卵巢综合征
      • 肥胖体质
    • 临床表现
      • 多饮多食多尿
      • 体重＞90kg
      • 外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作
      • 本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者
    • 实验室检查
      • 空腹血糖测定
      • OGTT
  • 诊断糖尿病合并妊娠
    • 高危因素+以下任一项
      • 空腹血糖—≥7.0mmol/l
      • 糖化血红蛋白GHbA1c—≥6.5%
      • 伴典型高血糖症状+任意血糖≥11.1mmol/l
      • 无典型高血糖症状+任意血糖≥11.1mmol/l+次日复测1️⃣/2️⃣阳性
  • 诊断妊娠期糖尿病
    • 空腹血糖检测→葡萄糖耐量试验（OGTT）
      • 空腹血糖检测—孕24～28周产检
        • ≥5.1mmol/l者—直接诊断为GDM
        • 4.4～5.1mmol/l者—OGTT试验
        • ＜4.4mmol/l者—正常，可先不行OGTT
      • OGTT
        • 任意一点血糖值达到/超过下述标准即可诊断
          • 喝75g糖水
            • 空腹血糖≥5.1mmol/l
            • 服糖后1h血糖≥10.0mmol/l
            • 服糖后2h血糖≥8.5mmol/l
• 妊娠合并糖尿病分期
• 妊娠期血糖的处理
  • 妊娠血糖控制目标值（GDM患者）
    • 空腹＜5.3mmol/l
    • 餐后1h＜7.8mmol/l
    • 餐后2h＜6.7mmol/l
  • 妊娠期血糖控制措施
    • 非药物控糖—医学营养治疗+运动疗法
    • 药物控糖—胰岛素—首选
      • 慎用二甲双胍
      • 禁用格列类
  • 妊娠期酮症酸中毒处理
    • 血糖过高（＞16.6mmol/l）+尿酮体阳性
      • 胰岛素—先静推，再静滴
    • 血糖降至13.9mmol/l+尿酮体阳性
      • 胰岛素—持续静滴
    • 血糖降至11.1mmol/l+尿酮体阴性
      • 胰岛素—继续用，停静脉，换皮下
    • 血糖监测
      • 从使用胰岛素开始每小时监测血糖一次
      • 要求每小时血糖下降3.9～5.6mmol/l 或 超过静脉注射前血糖水平的30%
      • 达不到要求者可能存在胰岛素抵抗→胰岛素用量加倍
  • PGDM母儿监护
    • 妊娠早期—每周产检+血糖监测
    • 妊娠中期—每2周产检+血糖监测
    • 妊娠32周后—每周产检+血糖监测
  • 终止妊娠
    • 分娩时机
      • A1型—无需胰岛素治疗+血糖控制达标+无母儿并发症
        • 严密监测下期待至预产期40周，引产
      • A2型—胰岛素治疗+血糖控制达标+无母儿并发症
        • 严密监测下妊娠39周可终止妊娠
      • PGDM—胰岛素治疗+血糖控制不达标/有母儿并发症
        • 及时收入院观察+根据病情情况选择终止妊娠时机
      • 糖尿病伴有微血管病变/不良孕产史
        • 个体化终止妊娠
    • 分娩方式
      • 糖尿病伴微血管病变—剖宫产
      • 妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大、既往死胎死产史—适当放宽剖宫产手术指征
      • 无上述指征者—阴道试产
    • 分娩过程中的胰岛素控制
      • 胰岛素，继续用
      • 停皮下，换静脉
      • 测血糖，调剂量
      • 血糖值，不超10（6.67～10.0mmol/l）
  • 产后处理
    • 胰岛素用量调整
      • 减少至分娩前的1/3～1/2
      • 产后1～2周—胰岛素用量恢复至孕前水平（或停止）
    • 评估病情
      • 产后6～12周，行OGTT
  • 新生儿处理
    • 留脐带血
    • 防止新生儿低血糖—开奶同时定期滴服葡萄糖液