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★甲状腺相关性眼病
这是一篇关于甲状腺相关性眼病的思维导图，主要内容包括：包含概述、病因学、病理、临床表现、诊断、分期、分级、治疗原则、治疗梳理、基础治疗、药物治疗、放射治疗等。
编辑于2025-01-17 20:42:27- 甲状腺相关眼病
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G D的眼部表现
非浸润性突眼
名称
非浸润性突眼
non-infiltrating exophthalmos
单纯性突眼
病因
甲状腺毒症→交感神经兴奋性增高
眼征
①轻度突眼（突眼度＜18mm）
②Dalrymple征
上眼睑挛缩，眼裂增宽
③von Graefe征
上眼睑移动滞缓
眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，看到白色巩膜
④Stellwag征
瞬目减少和凝视
⑤Joffroy征
眼睛向上看时，前额皮肤不能皱起
⑥Mobius征
两眼内聚↓
甲状腺相关眼病
概述
名称
甲状腺相关眼病
thyroid‑associated ophthalmopathy, TAO
thyroid eye disease, TED
格雷夫斯眼病
Graves′ ophthalmopathy, GO
定义
是与甲状腺疾病密切相关的一种器官特异自身免疫性疾病
位居成人眼眶疾病发病率首位
GD最常见的甲状腺外表现
EPI
在GD中，占25%~40%
在慢性淋巴细胞性甲状腺炎中，占2%
甲减、甲功正常人群
好发于男性
CM
单眼/双眼眼睑退缩、眼球突出、复视、限制性斜视、暴露性角膜病变、TAO视神经病变（DON）等
病因学
尚未完全明确
免疫因素
细胞免疫
由T细胞介导
活动期：辅助性T细胞1介导的免疫应答→干扰素γ
非活动期：辅助性T细胞2介导的免疫应答→IL-4
→增强OF分泌炎症细胞因子和透明质酸等
辅助性T细胞17→分泌IL‑17A
→促进OF分泌炎症细胞因子和趋化因子
→介导OF分化为肌成纤维细胞→组织纤维化
体液免疫
产生TRAb攻击眼眶成纤维细胞（OF）
TRAb：刺激性（最具诊断意义）、阻断性、中性抗体
新生儿Fc受体
对TRAb具有重要调节作用，能够保护TRAb免于被溶酶体分解，从而延长其再循环半衰期，增加致病作用
IGF‑1R
是另一个可能的TAO自身抗原，但是否存在直接激动IGF‑1R的自身抗体尚不明确。IGF‑1R和TSHR介导的信号转导通路相互结合，导致透明质酸大量分泌
遗传因素
具有易感基因位点的人群更易罹患TAO
易感基因
具有免疫调节功能
细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4、酪氨酸蛋白磷酸酶非受体22、CD25、CD40、TSHR
环境因素
环境中的RiF可通过氧化应激等途径，增强细胞免疫效应/激活OF
RiF
吸烟、TC↑、LDL↑、甲状腺功能异常（包括血清 TRAb异常）、微量元素（尤其硒元素）缺乏、放射性碘治疗、生活应激和压力等
病理
主要受累组织
眼睑、泪腺、眼外肌及眼眶脂肪结缔组织
表现为炎性反应水肿、脂肪增生、纤维化
病理特征
活动期
炎性细胞浸润眼睑皮下组织和上睑提肌、泪腺腺体、眼外肌纤维和眼眶脂肪间隔，伴细胞外基质沉积和新生血管
非活动期
组织纤维化
在有限的眼眶骨腔内，眶内脂肪不断增生，眼外肌肥大，眶压进行性升高，导致眼球突出
升高的眶压阻碍静脉系统正常回流，影响炎性反应介质引流，不断加剧眶内炎性反应
眼外肌水肿和增粗以及纤维化是造成复视的重要原因
临床表现
症状
眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状
体征
可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限 →眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎→失明
双眼球明显突出，超过NV（男性18.6mm、女性16.0mm）3mm以上，少数为单侧突眼
诊断
DB
典型的眼部症状
眼睑退缩、眼球突出、斜视、复视等
甲功、甲状腺相关抗体异常
FT3、FT4、TT3、TT4、TSH、TRAb
影像学表现
眼外肌增粗等
DX
[⑴＋⑵/⑶/⑷]/[⑵＋⑴/⑶/⑷]＋排除其他原因——诊断：TAO
⑴眼睑退缩
⑵甲功/甲状腺相关抗体之一异常
首发症状
⑶眼球突出
眼球突出度＞NV
双眼突出度差值>2 mm
进行性眼球突出
⑷眼外肌受累
眼眶CT/MRI显示不累及肌腱的单条/多条眼外肌中后段规则性增粗
Tips
甲亢与GO可同时发生、先后发生
约5%GO不伴甲亢——诊断：甲状腺功能“正常”的Graves眼病（EGO）
诊断GO需行眶后CT/MRI检查
眼外肌肿胀增粗、除外球后占位性病变
分期
TB
TAO是一种器官特异自身免疫性炎性反应，病程长，分为活动期和非活动期，患者可能经过18~24个月的疾病活动期后逐渐进入非活动期
作用
为制定治疗方案、选择手术时机、评估预后提供依据
原则
TAO疾病活动性分期建议采用CAS与影像学检查结果相结合的方式
临床活动性评分
名称
clinical activity score, CAS
DX
初诊TAO患者CAS（1~7）≥3分——诊断：活动期
随访CAS≥4分——诊断：活动期
优势
简单明了，可操作性强
不足
受到检查者和被检者主观因素影响，结果可能产生偏差
眼眶MRI
DX
眼外肌T2加权像（T2WI）
相较于同侧颞肌/脑白质呈高信号——提示：活动期
显示信号强度不增高/降低——提示：非活动期
双眼眼外肌比较
一侧眼较另一侧眼信号强度增高，高信号眼——提示：活动期
若泪腺增大伴信号强度增高，也提示存在活动期可能
多模态MRI的多种定量参数在TAO分期中也具有临床价值
99mTc‑二乙烯三胺五乙酸眼眶单光子发射CT/CT
可提示TAO的眼眶炎性反应状态
分级
EUGOGO分级 （欧洲, 2016）
优势
简明扼要
对视神经受累和角膜溃疡等严重体征给予足够重视，便于临床及时诊断和采取紧急措施抢救视功能
DON
定义
是指因眼外肌肥大、眶压增高、免疫性炎性反应→视神经病变
CM
视力下降、色觉/光敏度受损、相对性瞳孔传入障碍、视盘水肿/萎缩
眼科辅助检查
视野异常和视觉诱发电位异常等
影像学检查
眶尖拥挤征象
严重暴露性角膜病变
是指由于眼睑退缩、眼球突出、眼睑闭合不全、瞬目运动障碍造成角膜暴露→角膜溃疡和穿孔等
NOSPECS分级 （美国，1977）
0级——诊断：正常眼
1级——诊断：非浸润性突眼
2~6级——诊断：GO
优势
有助于针对性制定治疗方案，对于预后评估也具有重要意义
DNT
部分TAO患者的病程并非按照NOSPECS分级中的顺序逐级发展，呈跳跃式
治疗原则
目标
纠正甲功异常
改善/保护视力、减轻疼痛等不适
改善容颜
InF
病程和病情（分期和分级）、治疗效果、治疗的安全性和费用、药物可及性和患者意愿
治疗原则
基础治疗
全程控制RiF，维持甲功稳定，眼部对症支持治疗
药物治疗（GCC、生物制剂、传统免疫抑制剂）
放射治疗
手术治疗
疗效评估
主观性的患者自我报告首选生活质量评分
客观性的临床医师报告需依据 TAO 的分级和分期确定标准
若TAO中重度活动期应用EUGOGO，单眼满足≥2项/4项，且对侧眼病情无恶化——提示：治疗有效
⑴睑裂宽度减少≥2 mm
⑵CAS中眼睑充血、眼睑水肿、结膜充血、结膜水肿、泪阜肿胀5项评分下降≥1分
⑶眼球突出度回退≥2mm
⑷眼球运动度增加≥8°
治疗流程
基础治疗
控制危险因素
戒烟
吸烟可增加TAO的发病率和病情程度，降低GCC和放射治疗的疗效
TAO：均应戒烟，包括主动吸烟和被动吸烟
未发生TAO的GD患者：也应戒烟
调脂
TC↑可能引起全身炎性反应因子释放，促进免疫细胞聚集和活化，参与TAO发病
应用他汀类药物与降低TAO的发生风险有关
LDL↑也与TAO发病及其程度显著相关
他汀类治疗
保持甲功正常
约40%眼病发生于甲亢之后，约40%眼病与甲亢同时出现，约20%患者眼病先于甲亢出现
甲亢或甲减均是TAO发生和发展的RiF
TRAb和TSH↑均可刺激眶后靶细胞产生透明质酸和炎性反应因子
甲功恢复正常与TAO改善相关
全程监测甲功，尽量保持甲功正常
补硒
缺硒是TAO发病的独立危险因素，硒水平越低，TAO发生风险越高、程度越重
轻度活动期TAO补硒，可改善患者眼部症状和生活质量，降低眼病进展风险
亚硒酸钠200μg/d（硒含量91.2μg） po 分2次 ×6个月
长期过量应用有导致脱发、皮肤炎、DM等风险
补充V D
VD缺乏是TAO发病的独立危险因素
GD早期补充VD可能预防TAO发生
甲亢甲减治疗
甲亢
InF
甲亢和TAO的病情、医疗条件和患者意愿等
非活动期
ATD
¹³¹I
口服GCC
预防TAO再次活动和程度加重
若有高危因素，起始泼尼松/泼尼松龙0.3~0.5mg·kg-1·d-1，逐渐减量，3个月内停药
若无高危因素，起始0.1~0.2mg·kg-1·d-1，逐渐减量，6周停药
手术
活动期
（首选）ATD
¹³¹I
轻度：口服GCC
起始泼尼松/泼尼松龙0.3~0.5mg·kg-1·d-1，逐渐减量，3个月内停药
中重度和威胁视力：不推荐 131I治疗
手术
指征
若甲功控制困难/有禁忌证
若为威胁视力的极重度，应当优先考虑治疗眼病
若大剂量GCC冲击治疗无效，应尽早行眼科手术，关注甲状腺危象
治疗甲亢对T A O的影响
ATD和甲状腺手术
对TAO的自然进程无直接影响
可使甲功恢复正常及降低TRAb，有助于改善TAO
甲亢&TAO的ATD疗程更长，通常18~24个月以上，直到TAO进入非活动期，眼部症状稳定
131I
可能导致TAO加重/新发
甲状腺细胞大量破坏后自身抗原释放→TRAb↑
131I治疗早期发生甲减，TSH↑未得到有效控制
若为非活动期/有高危因素，131I治疗时应给予糖皮质激素
可预防TAO加重，并可早期纠正131I治疗后的甲减
甲减
EPI
在TAO患者中，原发性甲减者占10.36%
治疗
LT4
眼部支持治疗
眼表支持
干眼
轻度：使用黏稠度较低的人工泪液
中/重度：使用黏稠度较高的人工泪液，可加用凝胶/眼膏
无效：佩戴湿房镜
眼睑闭合不全
睡眠时建议使用眼膏
保护角膜
畏光、流泪
户外佩戴墨镜
眶周水肿
高枕卧位、减少食盐摄入量、使用利尿剂
结膜膨出
暂时缝合上下睑
保护角膜
眼压管理
测量方法
Goldmann眼压计、回弹式眼压计
若TAO&眼压升高，拟诊断青光眼时应慎重，须结合眼底、视野等检查结果进行鉴别
TAO因眼外肌增粗而表现为限制性斜视，可导致第一眼位眼压升高
经治疗后，大部分TAO出现的高眼压可下降到正常范围
若治疗后眼压仍高，使用降眼压药物控制眼压，大部分患者无需行抗青光眼手术
药物治疗
GCC
MOA
GCC具有强大的抗炎和免疫抑制作用，能够减轻眼睑、泪腺等眼眶周围组织炎性反应，改善眼外肌水肿等症状
评估
CBC、尿Rt、心电图、胸部X线/CT、凝血、肝肾功能、血糖、电解质、病毒性肝炎标志物及其载量、自身免疫性肝病等相关抗体滴度、眼压、骨密度等
绝对禁忌
严重肝功能不全、严重心血管疾病、精神疾病
活动性消化道溃疡、活动性肺结核、未控制的感染
角膜病变存在真菌感染
相对禁忌
DM、HT等，应在治疗开始前得到较好控制
静脉冲击治疗
地位
中重度/极重度活动期TAO的一线治疗
Rx
中重度 活动期
累积剂量4.5g（12周）
甲泼尼龙0.5g ivgtt qw ×6w→0.25g ivgtt qw ×6w
累积剂量7.5g（12周）
指征
中重度活动期TAO&严重眼部软组织病变、严重眼球突出/复视
甲泼尼龙0.75g ivgtt qw ×6w→0.5g ivgtt qw ×6w
若第6周评估无疗效甚至病情加重，应启用二线治疗
若第12周疗程结束后4周仍处于中重度活动期，应启用二线治疗
极重度活动期存在DON
甲泼尼龙0.5~1.0g ivgtt qd/qod（每周3次） ×2w
1~2周后评估是否继续GCC静脉冲击/需要紧急手术
DNT
在以上方案基础上，根据患者个体化需求，也可选择其他治疗方案
剂量越高短期效果越好，不良反应也越大，同一疗程累积剂量＜8.0g
若病情需要第2个疗程，建议间隔≥4周
疗效
70%~80%眼部症状改善
静脉给药＞口服给药
全身给药＞局部给药
ADR
1%~10%可出现急性肝损伤、血压/血糖升高、电解质紊乱（如低钾血症）、消化道溃疡和出血、骨质疏松、股骨头坏死、精神异常/感染等
急性肝损伤
无症状肝酶升高
罕见肝功能衰竭
罕见的致死病例见于总用药剂量≥8.5g者
口服治疗
地位
眼眶放射治疗/其他传统免疫抑制剂的联合治疗
中重度活动期TAO的二线治疗
Rx
泼尼松/泼尼松龙起始1mg·kg-1·d-1/60mg/d ×1周，每周减5~10mg，4~6月后停药
疗效
口服给药＜静脉给药
联合眼眶放射治疗/其他免疫抑制治疗，可提高临床效果，减少不良反应
ADR
不良反应程度与用药剂量和用药时间相关
长期口服治疗的不良反应发生率＞静脉冲击治疗
药源性库欣综合征（如向心性肥胖、满月脸、痤疮和多毛等）、类固醇性糖尿病（或糖尿病病情加重）、骨质疏松、自发性骨折/骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性月经紊乱、男性阳萎等
诱发/加重感染、胃十二指肠溃疡、HT、充血性HF、动脉粥样硬化、血栓形成
发生血脂异常、肌无力、肌肉萎缩、激素性青光眼、激素性白内障
GCC可提高中枢神经系统兴奋性（欣快、激动、焦躁、失眠），极少数出现抑郁
Rx
低钠高钾高蛋白饮食
补充钙剂和VD
加服胃肠黏膜保护药物
预防消化道溃疡及出血
调整降压和降糖药
若&感染，应同时应用抗生素
防止感染扩散和加重
若出现精神症状，应及时停药，使用镇静药物，加强心理疏导和监护
局部注射治疗
指征
早期活动期TAO＋以眼睑症状/单条眼外肌增粗为主要表现＋不能耐受全身GCC治疗
慎用
中重度/极重度TAO＋眶压增高/多条眼外肌增粗
Rx
若眼睑症状明显，在眼睑局部注射
若单条眼外肌增粗，在增粗眼外肌相应的眼眶象限局部注射
曲安奈德20~40mg 局部注射 每间隔3~4周1次，注射3次/治疗效果稳定后停药
疗效
眶内注射可改善眼外肌增粗、复视等症状
眼睑注射可改善眼睑肿胀、上睑退缩等症状
ADR
局部注射
局部皮下组织萎缩、局部药物沉积等
眶内注射
局部注射＋眼球破裂、动脉阻塞、视网膜毒性作用、眼压增高等
生物制剂
地位
中重度活动期TAO的二线治疗
IGF‑1R 抗体
名称
替妥木单克隆抗体
本质
IGF‑1R的单克隆抗体
MOA
IGF‑1R协同TSHR调节OF功能，使OF向脂肪细胞分化并分泌透明质酸，在TAO发生和发展中发挥重要作用
Rx
起始10mg/kg ivgtt st
维持20mg/kg
每3周滴注1次，共8次
疗效
可显著降低眼球突出度和CAS，改善复视症状，提高生活质量评分
ADR
（少见）肌肉痉挛、胃肠道反应（如恶心、腹泻、腹痛）、脱发、疲劳、听力障碍、血糖升高等
（潜在）输液相关反应、头痛、皮肤干燥、可逆性嗅觉障碍、生长迟缓和发育异常
慎用
青春期前的儿童、妊娠期
禁用
甲状腺危象
CD20 抗体
名称
利妥昔单克隆抗体（rituximab，RTX）
本质
抗B细胞表面CD20的单克隆抗体
MOA
通过耗竭B细胞、阻断抗原呈递、抑制T细胞活化治疗TAO
Rx
1000mg ivgtt st
2周后再滴注1次，共2次
500mg ivgtt st
共1次
疗效
均可降低中重度活动期TAO的CAS，改善眼球运动，提高生活质量评分，降低复发率（尤其对于病程较短的TAO效果更好）
ADR
（严重）过敏反应、细胞因子释放综合征等→一过性眼眶水肿和视力下降
Rx：联合使用NSAIDs和抗组织胺类药物
（少见）易发感染、胃肠道反应、与输液相关的皮疹等
禁忌
DON、 有潜在DON可能的TAO
IL-6受体 抗体
名称
托珠单克隆抗体
本质
IL‑6受体的单克隆抗体
MOA
IL‑6可激活T细胞和B细胞并产生TSHR刺激性免疫球蛋白，也可直接作用于眼眶前脂肪细胞以促进脂肪增生
托珠单克隆抗体可降低记忆性B细胞和免疫球蛋白水平，治疗TAO
Rx
8mg/kg ivgtt st
每月1次，共4~6个月
162mg ih st
每周1次，共4~6个月
疗效
可降低中重度活动期 TAO（尤其出现GCC疗效不佳/不耐受TAO的眼球突出度），改善眼球运动和CAS，提高生活质量评分
ADR
（少见）HTC、中性粒细胞减少、白细胞减少、头痛、感染、过敏反应、困倦及肝酶水平升高等
传统免疫抑制剂
地位
中重度活动期TAO的二线治疗
吗替麦考酚酯
MOA
可抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶的活性→抑制T细胞、B细胞增殖
可抑制成纤维细胞增殖和功能
Rx
甲泼尼龙静脉冲击治疗累积剂量4.5g（12周）&吗替麦考酚酯1g/d口服（24周）
甲泼尼龙静脉冲击治疗累积剂量4.5g（12周）&吗替麦考酚酸钠0.72g/d口服（24周）
疗效
与单纯GCC静脉冲击治疗比较，口服吗替麦考酚酯/吗替麦考酚酸钠&GCC静脉冲击治疗，有效性更高
用于&严重眼部软组织病变、严重眼球突出/复视的病情复杂TAO，可降低中重度活动期TAO的CAS，改善眼睑肿胀、眼痛等症状，提高生活质量评分
ADR
（少见）胃肠道反应、条件致病菌感染、骨髓抑制、生殖毒性等
与GCC联合应用的肝损伤和感染风险不高于单纯应用GCC
环孢素
MOA
通过抑制钙调磷酸酶降低IL‑2分泌，抑制T淋巴细胞增殖
Rx
口服GCC&环孢素，起始5.0~7.5mg·kg-1·d-1，后逐渐减量
根据治疗效果决定用药持续时间，并可在口服GCC停药后继续使用环孢素
疗效
环孢素&口服GCC可改善中重度活动期TAO的眼球突出和复视症状，降低CAS，并降低GCC停用后的疾病复发率
眼局部使用环孢素可改善干眼症状
ADR
（少见）肾毒性、肝毒性、牙龈增生和出血、胃肠道反应、多毛、高血压、心律失常、感染、过敏反应、意识障碍等
甲氨蝶呤
MOA
属于抗叶酸类抗代谢药，通过干扰增殖细胞合成DNA，发挥免疫抑制作用
Rx
GCC静脉滴注&口服甲氨喋呤，5~15mg/周，同时注意补充叶酸，疗程为3~6个月
疗效
GCC静脉滴注用于治疗中重度活动期TAO时，联合使用甲氨蝶呤可减少GCC用量
对于GCC不敏感的中重度TAO，单纯甲氨蝶呤治疗可降低CAS，改善眼球运动
ADR
（少见）胃肠道反应、肝毒性、口腔炎、红斑性皮疹、脱发、瘙痒、骨髓抑制及头晕等
硫唑嘌呤
MOA
属于抗增殖药物，通过多种途径抑制核酸生物合成，抑制参与免疫反应的细胞增殖
Rx
口服GCC&硫唑嘌呤100~200mg/d，疗程为48周
体重＜50kg：100mg/d；体重50~79kg：150mg/d；体重≥80kg：200mg/d
疗效
硫唑嘌呤&口服GCC可改善中重度活动期TAO的复视症状、眼球运动，缓解眼球突出、眼睑退缩
ADR
（少见）胃肠道反应、感染、骨髓抑制、过敏反应、可逆性间质性肺炎、关节痛、脱发等
中医药治疗
指征
活动期TAO中重度/极重度，作为西医治疗的辅助方法
活动期TAO经GCC及其他传统免疫抑制剂治疗无效/复发
部分非活动期TAO
TAO手术治疗后眼睑、结膜水肿和眼部干涩不适等症状的调理
中药治疗
e.g.
淫羊藿、虎杖、莲子心等
MOA
具有良好的免疫抑制、消肿、抗炎、抑制眼眶脂肪细胞增殖、促进脂肪细胞凋亡、减少脂肪积聚、抗纤维化等作用
治疗原则
病证结合、分期辨治
雷公藤多甙
MOA
具有祛风解毒和除湿消肿功效，可发挥抗炎和抑制细胞免疫反应和体液免疫反应等作用
疗效
&口服GCC可改善眼球突出度和复发率，并降低药物不良反应
ADR
恶心、食欲减退、月经紊乱、精子活力及数目减少、WBC和PLT数量减少等
慎用
老年、严重心血管疾病、肝肾功能不全、过敏体质者
针刺治疗
MOA
针刺可改善眼部微循环及视觉传导通路，促进炎性反应及水肿消退，改善眼部症状，调节免疫，提高视力
疗效
在中药治疗的基础上&远近配穴针刺治疗，可提高TAO的疗效，降低眼球突出度
针刺治疗&中药治疗可明显降低TAO的甲状腺刺激性免疫球蛋白水平
穴位
攒竹、鱼腰、丝竹空穴、印堂穴、耳垂眼穴、合谷、三阴交、足三里等
放射治疗
地位
中重度活动期TAO的二线治疗
联合使用GCC可获得更好的疗效
MOA
促使眼外肌组织中的淋巴细胞凋亡
促使细胞内产生自由基，使活化的T淋巴细胞失活
降低OF活性，中止炎性反应，减少糖胺聚糖
低剂量眼眶放射治疗可使成纤维细胞发生终末分化
眼眶放射治疗还可中止一氧化氮通路，减轻炎性反应疼痛
指征
中重度活动期TAOGCC不敏感/不耐受/依赖
禁忌
妊娠、DR
慎用
年龄＜20岁
Rx
采用三维调强放射治疗技术，一般采用6MV的X线，以面罩固定头部位置，仰卧位，MRI/CT定位
剂量
2Gy qd，每周5次，总疗程为2周，总照射剂量为20Gy
1Gy qw，总疗程为20周，总照射剂量为20Gy
照射靶区
眶内球后内容物
不影响垂体、泪腺和眼前房
DNT
照射时应尽量保护角膜和晶状体，其区域的平均照射剂量均应＜2Gy
疗效
眼眶放射治疗2周疗程对活动期TAO有显著疗效，有效率达52%~67%。尤其对于眼外肌增粗型活动期TAO效果明显，可改善眼球活动度以及限制性斜视、复视症状等，还可预防DON
对于已发生DON的TAO，眼眶放射治疗可显著改善眼部症状，推迟甚至避免行眼眶减压手术
低剂量放射治疗方案（20周），有效率达到67%，且不良反应发生率更低，但疗程长，配合度差
ADR
（＜3个月） 早期急性放射损伤
照射野内毛发脱落（27%）、视物模糊、眶周水肿、结膜充血（14.5%）、 DON
停止眼眶放射治疗后即可恢复
（≥3个月） 晚期放射损伤
放射性视网膜病变（1%）、白内障（2.25%）、继发性恶性肿瘤（偶见）
手术治疗
概述
指征
非活动期TAO
若眼球突出、斜视、眼睑畸形影响患者外观、视功能、生活质量，可进行眼部相关矫正手术
⑴＋⑵＋⑶
⑴FT3、FT4水平控制在正常范围
⑵TAO处于非活动期
CAS（7分）＜3分
CAS（10分）＜4分
影像学检查眶内无炎性反应表现
⑶眼部症状（眼球突出、斜视、眼睑畸形等）稳定≥6个月
极重度TAO在非手术治疗期间出现以下6项之一，须行眼眶减压手术缓解视神经压迫/角膜暴露
视力无提高/下降
结膜脱垂无改善
视盘水肿/视网膜皱褶无改善
影像学检查显示视神经压迫无改善
无法耐受GCC
因眼球突出、眼睑闭合不全→严重暴露性角膜病变
原则
眼眶减压手术
可矫正眼球突出，缓解眶尖部压力
斜视矫正手术
可矫正眼肌病变导致的限制性斜视
眼睑矫正手术
可矫正上睑和下睑退缩、倒睫、睑缘位置异常、上睑下垂等
若行≥2种手术，眼眶减压手术→斜视矫正手术→各种眼睑矫正手术（如眼睑退缩矫正术、倒睫矫正术、眼睑成形术等）
若眼球突出&眼睑重度退缩/眼睑内翻倒睫造成严重角膜病变时，可选择眼眶减压手术与眼睑退缩矫正术/倒睫矫正术同期进行
眼眶减压手术
原则
应综合评估眼球突出度、眶内病变及病程等情况，按照梯度减压顺序选择手术方式
梯度减压顺序为脂肪减压术、外侧壁减压术、两壁减压术（内下壁联合减压术和内外壁平衡减压术）和三壁减压术
轻度TAO
脂肪减压术
中重度TAO
若以脂肪增生为主，采用脂肪减压术
若脂肪增生&眼外肌增粗，采用眶壁减压术&脂肪减压术（眶壁减压术可采用外侧壁减压术、内外壁平衡减压术或内下壁联合减压术）
若内下直肌增粗，优先采用内外壁平衡减压术
可降低术后复视的发生率
极重度TAO
均须行眶壁减压术&脂肪减压术（优先推荐采用内外壁平衡减压术、三壁减压术，也可采用内下壁联合减压术）
注意眶尖部充分减压，必要时去除后部strut结构，以充分缓解眶尖部的压力
手术辅助技术
手术导航技术
可根据术前规划，精确定位手术区域，引导减压操作，实现骨壁的精准磨削和安全范围监控
内镜技术
可延伸手术视野，清晰显示眼眶内部结构，尤其有助于眶尖部的减压操作
术式
脂肪减压术
指征
TAO以脂肪增多为主
常与眶壁减压术联合进行
入路
采用经结膜入路进入眶内，去除眼眶外下象限、内下象限、内上象限、外上象限和肌锥内的脂肪
术中可将取出的脂肪放入无菌注射针筒中计量
疗效
眼球回退量与脂肪取出量成正比，每取出1ml脂肪使眼球回退0.5~1.0mm
并发症
术中出血、睫状神经节损伤、视神经损伤、术后新发复视/复视加重等
眶壁减压术
外侧壁 减压术
入路
常用入路包括重睑切口、外眦延长切口、结膜切口等
术中依据患者具体情况选择是否保留眶外侧缘
疗效
采用深外侧壁减压术，可使眼球回退4.0~4.5mm
并发症
术中：出血、脑脊液漏
术后：感觉神经麻痹、新发复视/复视加重等
内外壁 平衡 减压术
入路
内侧壁减压可采用经泪阜结膜入路/鼻入路，外侧壁减压入路和并发症见“外侧壁减压术”
疗效
可使眼球回退4~7 mm，降低术后复视的发生
术中并发症
出血、视神经损伤、脑脊液漏等
内下壁 联合 减压术
入路
下壁减压可采用经结膜入路/鼻入路，主要术后并发症包括复视、感觉神经麻痹等
内侧壁减压入路及并发症见“内外壁平衡减压术”
疗效
可使眼球回退约4~5mm
DNT
此术式通常需要保留前部筛颌支柱（strut结构）
若为重度DON，可去除strut结构以提高视力，但会增加术后复视加重的发生率
三壁 减压术
指征
治疗DON、TAO眼球高度突出
入路
三壁减压术包括内、下、外侧3个眼眶骨壁，入路方式见“外侧壁减压术、内外壁平衡减压术、内下壁联合减压术”
疗效
可使眼球回退5~9mm
达到最大程度减压
斜视矫正手术
TB
TAO引起的限制性斜视是一种较难矫正的特殊类型斜视，手术效果难以估计且量效关系不易确定，常需行多次斜视矫正手术
眼外肌纤维化造成非对称性限制性眼球运动障碍，患者出现斜视、复视等症状，若药物和眼眶放射等治疗后症状仍存在，需行斜视矫正手术治疗
术前准确判断双眼眼肌受限程度非常重要，需要结合影像学检查、眼球知觉运动检查、双眼视功能检查和牵拉试验结果综合判断
目的
恢复双眼视轴平行、恢复第一眼位和功能眼位的双眼单视功能
不同 TAO患者眼外肌不平衡程度及相应临床表现差异较大，对于明显眼球运动受限者，斜视矫正手术很难恢复全视野双眼单视功能，应以尽量重建第一眼位/阅读眼位的双眼单视功能为主
指征
非活动期TAO＋斜视度数稳定≥3~6个月、有明显斜视和复视症状、眼球运动受限/出现代偿头位
若同时需要行眼眶减压手术，原则上先行眼眶减压手术，术后随访情况稳定后再行斜视矫正手术，以免眼眶减压手术后出现新的眼位不正或复视
术式
受累肌减弱术
首选受累肌减弱术，若巩膜缝线困难可改为悬吊术
眼肌截除术（将受累肌截断后再缝合）并非绝对禁用
拮抗肌加强术
若上述方法后仍残留较大斜视度数且复视症状明显，可适当采用拮抗肌加强术
术中须充分松解眼肌周围的纤维化组织和粘连
ADR
TAO限制性斜视者的眼外肌张力高，手术中的量效关系一般不同于常规斜视矫正手术，国内多采用静脉麻醉/全身麻醉进行手术，术中可使用调整缝线根据眼位实现术中一期调整眼肌的后退量
若下直肌病变导致的限制性下斜视，应避免下直肌后退过矫，可轻度欠矫/后退对侧眼上直肌达到眼位平衡，以保证第一眼位和向下注视眼位的双眼单视功能
若限制性上斜视，考虑到下方为功能眼位，应矫正达到正位，长期效果更佳
若大矫正量内直肌后退术后仍残余的限制性内斜视，可考虑行外直肌加强术
TAO少见出现外斜视，诊断前必须排除重症肌无力等原因
眼睑矫正手术
TB
TAO最常见的眼睑症状是眼睑退缩
上睑退缩：轻度（退缩1~2mm）、中度（退缩3~5mm）、重度（退缩≥5mm）
下睑退缩：轻度（退缩1~2mm）、重度（退缩≥2mm）
TAO还可出现倒睫、睑缘位置异常、上睑下垂等眼睑问题，均可采用手术方法解决
眼睑矫正手术应在 TAO进入非活动期后进行，若&眼球突出/斜视，则应在眼睑矫正手术前完成眼眶减压手术和斜视矫正手术
上睑退缩 矫正手术
Müller肌切除术
适用于轻度上睑退缩，可矫正1~2mm的上睑退缩
上睑提肌离断术
适用于中度及重度上睑退缩，可矫正≥3mm的上睑退缩
上睑提肌延长术
适用于重度上睑退缩，可矫正≥5 mm的上睑退缩
植入材料
自体组织材料：耳软骨、睑板结膜瓣、口腔黏膜硬腭等
异体组织材料：同种异体巩膜组织
异种组织材料：异种脱细胞真皮
下睑退缩 矫正手术
下睑缩肌离断术
适用于轻度下睑退缩，可矫正1~2 mm的下睑退缩
下睑缩肌延长术
适用于重度下睑退缩，可矫正≥2 mm的下睑退缩
推荐在离断下睑缩肌的基础上植入组织材料，组织材料的种类与上睑提肌延长术的植入材料相同
危重症处理
TB
TAO的临床表现多样，其中以视神经病变和角膜溃疡甚至穿孔最为危重，严重影响视功能，甚至致盲，须紧急抢救
若大剂量GCC静脉冲击治疗无效，不必考虑甲亢是否控制，尽早行眼科手术治疗，但应密切关注发生甲状腺危象的可能性
视神经病变
定义
是指由于眼外肌肥大、眶压增高、局部免疫炎性反应浸润而导致的视神经病变，出现视力下降、视野异常、色觉/光敏度受损、视觉诱发电位异常、相对性瞳孔传入障碍、视盘水肿或萎缩等特征性视功能损伤表现
Rx
大剂量GCC静脉冲击
甲泼尼龙0.5~1.0g/次静脉滴注，连续/隔天给药，每周3次，共1~2周
在GCC治疗期间，须密切随访视功能和眼部体征，若病情加重须紧急行眼眶减压手术抢救视力
若GCC静脉冲击治疗后视力无提高甚至下降，须尽快行眼眶减压手术
若GCC静脉冲击治疗后视力提高，可降低GCC剂量及频次，按照中重度活动期TAO的治疗方案进行治疗，同时密切监测视功能
由于DON的病情较重，通常需要联合眼眶放射治疗/传统免疫抑制剂治疗
若以上治疗可有效控制病情进入TAO非活动期，可根据实际情况选择相应的眼部矫正手术
若在眼眶减压手术后TAO仍处于活动期，需继续采用GCC、眼眶放射、传统免疫抑制剂治疗，病情稳定进入TAO非活动期后，再行眼部矫正手术
角膜溃疡和穿孔
定义
是由于严重眼睑退缩、结膜水肿脱垂、眼球高度突出、眼睑闭合不全造成的角膜暴露性病变因保守治疗无效加重所致
治疗
局部保护性措施
滴眼液、凝胶、眼膏、湿房镜等
若&角膜感染，须根据病原学检测结果使用抗生素等药物治疗
若上述治疗无效，须紧急行临时性睑缘缝合术
保护和修复角膜损伤，预防角膜穿孔
若条件允许，
眼眶减压手术（角膜暴露是眼球突出所致）
眼睑矫正手术（角膜暴露是眼睑退缩导致）
若出现角膜穿孔，须与眼眶减压手术同期行角膜移植手术，眼眶减压手术中应尽量避免压迫眼球
&全身疾病的处理
DM
若血糖控制在目标范围内后，进行GCC治疗
治疗期间及治疗结束后持续监测血糖，及时调整OAD/INS
活动期TAO患者应避免使用TZD，GD&DM亦应谨慎使用
TZD可通过眼眶脂肪和结缔组织中高表达的PPAR-γ受体刺激功能性TSHR表达而加重TAO
HT
若血压得到有效控制后，进行GCC静脉冲击治疗
治疗期间及治疗结束后持续监测血压，当血压出现明显变化时应及时就诊
骨质疏松症
TAO患者（尤其年龄≥40岁者）在接受GCC治疗前应测定骨密度，并且在治疗期间须补充元素钙（1000~1200mg/d）、VD3（600~800IU/d）、活性维生素D
甲亢、GCC均可使骨折风险增加
若确诊骨质疏松/骨量减低＋采用骨折风险预测简易工具评估为骨折中/高风险者， 给予基础治疗＋抗骨质疏松药物[抑制骨吸收/促进骨形成药物，如双膦酸盐、地舒单克隆抗体、雷洛昔芬（限绝经后妇女）和降钙素（使用时间限3个月）等以及PTH类似物]
其他自身免疫性疾病
患者可能合并其他自身免疫性疾病（自身免疫性肝炎、SLE、强直性脊柱炎和银屑病等）
GD可合并重症肌无力，眼部表现为上睑下垂和眼球运动受限，应与TAO鉴别诊断
TAO可合并眼肌型重症肌无力，需进行鉴别诊断
对合并其他自身免疫性疾病的TAO患者，推荐进行MDT
甲状腺相关眼病
2019 甲状腺功能亢进症基层诊疗指南 2022 中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南