导图社区 药理学——利尿药（diuretics）
这是一篇关于利尿药（diuretics） 概述的思维导图，主要内容包括：四、分5类（根据作用机制和环节），三、利尿药作用的生理学基础，二、适应证，一、定义。
这是一篇关于抗真菌药的思维导图，主要内容包括：作用机制，唑类抗真菌药，概述。抗真菌药是指能抑制或杀灭真菌的药物。这类药物在医学领域具有广泛的应用，主要用于治疗由真菌引起的各种感染。
这是一篇关于磺胺类抗菌药的思维导图，主要内容包括：不良反应5，体内过程，作用特点，作用机制，药理作用，概述。
这是一篇关于喹诺酮类抗菌药的思维导图，主要内容包括：小结，药物相互作用，禁忌证，不良反应6，临床应用6，体内过程，耐药性，作用机制3，药理作用，构效关系，概述。
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利尿药（diuretics） 概述
一、定义
一类作用于肾，通过抑制肾小管电解质的重吸收，进而减少水的重吸收而产生利尿作用的药物
二、适应证
各种原因引起的水肿
某些非水肿性疾病
高血压
肾结石
高钙血症
……
三、利尿药作用的生理学基础
肾脏的结构
尿液的生成
肾小球滤过
生理
原尿：180L/d
血细胞、蛋白质
×
葡萄糖、氨基酸
√
尿素、尿酸
水、无机盐
作用于肾小球的药物
强心苷、氨茶碱、多巴胺
药理作用及其机制
原尿量↑
加强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾滤过率
特点
作用很弱
由于存在球管平衡机制
临床应用
在严重心衰或休克时，肾小球滤过压明显降低引起少尿，应用此类药物能较好发挥利尿作用
肾小管/集合管的重吸收与分泌
近端小管
重吸收的物质种类最多，数量最大
原尿中全部葡萄糖和氨基酸、85%NaHCO3、40%NaCl、60%的水等被重吸收
Na+
经Na+-H+交换子(管腔面)→上皮细胞→ 经Na+-K+-ATP酶(基侧质膜)→组织间质
HCO3-的重吸收
分泌到管腔的H+ + HCO3- → H2CO3→经碳酸 酐酶(CA) 脱水成CO2 进入细胞→经CA水化 成H2CO3→分解H+和HCO3-， H+用于Na+ H+交换，HCO3-经Na+-HCO3-同向转运子 /Cl--HCO3-交换体(基侧质膜)重吸收
髓袢降支细段和升支细段
降支细段
只吸收水
小管液渗透压逐渐升高
升支细段
对水不通透，对Na+和Cl-易通透
小管液渗透浓度逐渐降低
髓袢升支粗段髓质和皮质部
不通透水，稀释了管腔液
重吸收35%Na+，维持此段髓质的高渗
管腔面
NaCl经Na+-K+-2Cl-共转运子（NKCC2）进入细胞
基侧质膜
胞内的Na+由Na+-K+-ATP酶→ 细胞间质
Cl-经Cl-通道(基侧质膜)→细胞间质
K+
经管腔膜的K+通道进入小管液→管腔形成正电位→驱动Mg2+、Ca2+重吸收
远端小管
不通透水，进一步稀释小管液
Na+和Cl-
10% 的NaCl被重吸收
经过Na+-Cl-同向转运子进入细胞
Na+-Cl-同向转运子是噻嗪类药物的作用靶点
Ca2+
经Ca2+通道进入细胞
经Na+-Ca2+交换子被重吸收
甲状旁腺激素（PTH）可以调节此过程
集合管
原尿中2%~5%的NaCl被重吸收
在主细胞
Na+通道
氨苯蝶啶可以阻滞Na+通道
Na+-K+-ATP酶
K+通道（ROMK）
泌K+
K+通道
相关药物
醛固酮
增加Na+通道、K+通道和Na+-K+-ATP酶的活性，↑Na+的重吸收和K+的分泌
螺内酯
通过拮抗醛固酮起作用
四、分5类（根据作用机制和环节）
碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors）
作用部位
近端小管（主要）
作用靶点
碳酸酐酶（CA)
利尿效果
弱
代表药
乙酰唑胺（acetazolamide）
袢利尿药（loop diuretics）
又称
高效能利尿药（high efficacy diuretics）
髓袢升支粗段（主要）
NKCC2
强
代表药物
呋塞米（furosemide，速尿）
依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）
布美他尼（bumetanide）
噻嗪类与类噻嗪类利尿药
中效能利尿药（moderate efficacy diuretics）
远端小管近端
Na+-Cl-同向转运子
中等
保钾利尿药（potassium-sparing diuretics）
低效能利尿药（low efficacy diuretics）
分2类
肾小管上皮细胞Na+通道抑制药
盐皮质激素受体拮抗药
远端小管远端
集合小管
氨苯喋啶（triamterene）
螺内酯（spironolactone）
渗透性利尿药（osmotic diuretics）
脱水药（dehydrant agents）
髓袢及肾小管其他部位（主要）
甘露醇（mannitol）
常用利尿药
一、袢利尿药（高效利尿药）
常用药物
呋塞米（速尿）、托拉塞米、依他尼酸、布美他尼
体内过程
起效快速
口服：30min
静注：5min
作用时间
t1/2
约1h，维持2~3h
排泄
经肾以原形排出
经近端小管有机酸转运系统分泌至管腔
若与吲哚美辛和丙磺舒合用，竞争有机酸转运系统，影响袢利尿剂的排泄
药理作用与机制2
强大的利尿作用：其排出量接近等渗的尿液
抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部Na+-K+-2Cl-同向转运子
NaCl重吸收↓→影响尿液稀释和浓缩→尿量↑↑
Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+排出增加
大剂量呋塞米会抑制近端小管的碳酸酐酶活性
使HCO3-排出增加
注：ADR即adverse drug reaction（不良反应）
注：耳毒性
表现
表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋——呈剂量依赖性
发生机制
可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变有关
诱发因素
并用氨基糖苷类抗生素时或肾功能不全时较易发生
依他尼酸最易引起，布美他尼的耳毒性最小
布美他尼和托拉塞米的耳毒性相对较小
扩张血管（直接扩张血管床）
抑制前列腺素(PG)分解酶的活性，使 PGE2含量增加
降低血管对血管收缩因子(如AngⅡ和NA)的反应性
开放阻力血管钾离子通道，起扩张血管作用
扩张肾血管
降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质血流量增加
扩张肺部容量静脉
降低肺毛细血管通透性+利尿
快速增加全身静脉血容量使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低
临床应用5
急性肺水肿和脑水肿
对脑水肿合并心衰者尤为适用
利尿前
扩张容量血管→↓回心血量→↓左心室充盈压
利尿后
血液浓缩→血浆渗透压↑→消除脑水肿
其他严重水肿
心、肝、肾等严重水肿，主要用于其他利尿药无效的严重水肿
急慢性肾衰竭
急性肾衰
使尿量排出↑→ 冲洗肾小管→减少肾小管萎缩和坏死，但不延缓进程
慢性肾衰
大剂量呋塞米，可使尿量↑（在其他药物无效时，仍能产生作用）
抑制Ca2+重吸收，降低血钙
联合静脉输入生理盐水，Ca2+排泄 ↑↑
加速某些毒物的排泄
主要用于经肾排泄的药物中毒的抢救
长效巴比妥类、水杨酸类……
不良反应4
水、电解质代谢紊乱
表现为低血容量、低血钾 、低血钠 、低氯性碱血症、低血镁
注意：无低钙血症，Ca2+在远端小管可以被主动重吸收→一般不引起低钙血症
高尿酸血症
近端小管重吸收尿酸↑
由于利尿后血容量降低，细胞外液容积减少
本类药与尿酸竞争有机酸转运系统
影响尿酸排泄
5低1高
耳毒性
其他
高血糖、高血脂；胃肠道反应
白细胞、血小板↓
过敏反应等
呋塞米、托拉塞米和布美他尼有磺胺结构，对磺胺过敏者慎用
依他尼酸非磺胺衍生物
较少引起过敏反应
二、噻嗪类与类噻嗪类利尿药（中效利尿药)
噻嗪类(thiazides)
氢氯噻嗪、氯噻嗪
类噻嗪类
吲哒帕胺、氯噻酮、美托拉宗和喹乙宗
吸收
口服吸收迅速而完全
1~2h起效，4~6h达峰
以有机酸形式分泌
与尿酸分泌产生竞争→尿酸排泄↓
经胆汁排泄
吲达帕胺主要经胆汁排泄
药理作用及其机制3
温和持久的利尿作用
抑制Na+-Cl-同向转运子（NCC）
抑制NaCl的重吸收，Na+、Cl-排出↑
远端小管Na+↑
促进远曲小管和集合管Na+-K+交换，K+排出↑
可致低钾血症
促进远曲小管上由甲状旁腺激素（PTH）调控的Ca2+重吸收
↓尿Ca2+ ，↓ Ca2+在管腔中的沉积
可能机制
Na+重吸收减少，肾小管上皮细胞内Na+降低，促进基侧质膜的Na+-Ca2+交换所导致
抗利尿作用
氯化钠排出增加，导致血浆渗透压下降，口渴感和饮水量减少
针对尿崩症患者，抗利尿机制不明
降压作用
噻嗪类药物是常用的降压药
早期
利尿→血容量减少→血压↓
长期
排钠→血管平滑肌内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→细胞内Ca2+↓→外周血管扩张→血压↓
临床应用3
水肿
可用于各种原因引起的水肿
对轻、中度心源性水肿疗效好
慢性心衰
主要治疗措施之一
肾性水肿
与肾功能损害程度有关
肝性水肿
需防止低血钾诱发肝性脑病
治疗高血压的基础用药之一，多与其他降压药合用
尿崩症
肾性尿崩症、血管升压素无效的中枢性尿崩症
高尿钙伴有肾结石者
可↓尿钙→抑制肾结石形成
电解质紊乱
低血钾 、低血钠 、低氯碱血症等
痛风者慎用
三低三高
代谢变化
降低糖耐量、可致高血糖、 高脂血症
糖尿病、高血脂患者慎用
过敏反应
为磺胺类衍生物
与磺胺类有交叉过敏反应（皮疹、皮炎，血小板减少、溶血性贫血等）
三、保钾利尿药（低效利尿药）
概述
远曲小管远端和集合管
背景知识
醛固酮（aldosterone）
来源
肾上腺皮质
作用机制
进入远端小管细胞，与盐皮质激素的胞质受体结合成醛固酮-受体复合物→转位进入胞核诱导特异DNA转录、翻译→产生醛固酮诱导蛋白→调控Na+、K+转运
醛固酮受体拮抗药
螺内酯（安体舒通)
依普利酮
远端小管末端和集合管膜上的Na+通道抑制药
氨苯蝶啶（triamterene）
阿米洛利（amiloride）
分述
安体舒通（antisterone）
化学本质
人工合成的甾体化合物
化学结构
与醛固酮（aldosterone）相似
口服吸收好，生物利用度＞90%
口服1日左右起效，2~3日达峰，停药后可维持2~3日
药理作用及其机制——仅在体内有醛固酮存在时才能发挥作用
利尿作用弱，缓慢而持久
醛固酮竞争性拮抗药，与醛固酮受体结合，拮抗醛固酮保钠排钾作用
干扰细胞内醛固酮活性代谢产物的形成
影响醛固酮作用的充分发挥，表现出排Na+保K+的作用
治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿
充血性心力衰竭
减轻心肌纤维化
预防低钾血症
与排钾类利尿药合用
顽固性高血压
定义
同时使用3种或3种以上不同类型的降压药物仍不能将血压控制在140/90mmHg以下者
原发性醛固酮增多症
不良反应
较轻
高血钾
性激素样副作用
男子乳房女性化，妇女多毛症等
停药可消失
头痛、困倦与精神紊乱等
氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利（amiloride）
二者化学结构不同
在肝脏代谢，t1/2为4.2h
需频繁用药
活性形式及代谢产物经肾排泄
以原型经肾排泄，t1/2为21h
远曲小管末端和集合小管
药理作用及其机制——对肾上腺切除的动物仍然有保钾利尿作用
排Na+、利尿、保K+
阻滞管腔Na+通道→↓Na+重吸收→管腔负电位↓→驱动K+分泌的 动力↓→↓K+分泌
抑制H+和Ca2+的排泄
阿米洛利在高于治疗剂量浓度时，阻滞Na+-H+和Na+-Ca2+反向转运子
较少
高钾血症
偶见消化道症状
六、总结与复习
利尿药分类
根据药物的作用部位分5类
碳酸酐酶抑制药
乙酰唑胺
袢利尿药
呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米
氢氯噻嗪、吲达帕胺
保钾利尿药
螺内酯、氨苯喋啶
渗透性利尿药
甘露醇
根据药物作用强度分3类
高效能利尿药
抑制Na+-K+-2Cl-共转运子
中效能利尿药
低效能利尿药
抑制碳酸酐酶
拮抗醛固酮受体
阻滞Na+通道
五、渗透性利尿药
脱水药（dehydrants）
采用静脉注射给药，提高血浆渗透压，使组织脱水，故又名脱水药
山梨醇（sorbitol）、高渗葡萄糖（hypertonic glucose solution）和尿素（urea）
给药方式
静脉注射
静脉注射后不易透过毛细血管进入组织
易经肾小球滤过；不易被肾小管重吸收
在体内不被或少被代谢
提高血浆及尿液渗透压
己六醇结构
药理作用与临床应用
脱水作用
静脉注射，↑血浆渗透压→组织脱水
治疗脑水肿、降低颅内压的首选药物
降低眼内压，青光眼急性期、术前
口服不吸收，可造成渗透性导泻，用于从胃肠道清除毒性物质
利尿作用
增加循环血量，肾小球滤过率↑，而滤过后不易被重吸收，导致肾排尿量↑
不良反应及注意事项
少见
注射过快可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视物模糊
注意事项（禁忌症）
慢性心功能不全者、活动性颅内出血者禁用
四、碳酸酐酶抑制药（低效利尿药）
近曲小管
多唑胺（dorzolamide）
布林唑胺（brinzolamide）
尿中HCO3-、K+和水的排出增多
抑制近端小管的碳酸酐酶→H+生成↓→Na+-H+交换减弱→Na+重吸收减少，排钠利尿作用，HCO3- 重吸收↓→①远端小管HCO3- ↑，管腔负电荷；②集合小管Na+重吸收大大增加（Na+-K+交换增多）→K+分泌↑
减少房水生成，使眼内压下降
抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3-
眼睫状体向房水中分泌HCO3-和肾近端小管重吸收HCO3-相似，只是方向相反
将HCO3-转运入血
睫状体
将HCO3-从血液向外转运
减少脑脊液生成
抑制脉络丛向脑脊液分泌HCO3-
脉络丛向脑脊液分泌HCO3-和肾近端小管重吸收HCO3-相似，只是方向相反
脉络丛
向脑脊液分泌HCO3-
临床应用4
治疗青光眼——应用最广的适应症
↓房水的生成，↓眼内压
急性高山病
↓脑脊液的生成以及脑脊液、脑组织的pH，改善症状
登山者在急速登上3km以上时会出现无力、头昏、头痛和失眠的症状。症状较 轻时可自然缓解。但严重时，会出现肺水肿或脑水肿而危及生命
在开始攀登前24h口服乙酰唑胺可起到预防作用
碱化尿液
促进尿酸和弱酸性物质排泄
纠正代谢性碱中毒
心力衰竭的病人在使用过多利尿药后造成代谢性碱中毒时
是磺胺的衍生物，对磺胺过敏者易对本药过敏
代谢性酸中毒
体内HCO3-减少
失钾
给予KCl补充而纠正
