考研西综-外科-0500泌尿、男性生殖系统疾病

考研西综-外科学思维导图，包括泌尿系结石、泌尿系感染(内科)、泌尿系损伤、其他、泌尿系肿瘤、辅助检查等内容。

男性、生殖系统疾病

• 疼痛➕血尿 → 泌尿系结石
  • 南方地区多见、草酸钙结石最常见
    • 胆石症：西北地区多见
      • 大多X线不显影：胆固醇、胆色素
  • 痛风、甲旁亢（血Ca↑→尿Ca↑）
  • 结石类型特点
    • 草酸盐
      • X线高密度， 硬、糙、桑葚样、棕褐色
    • 磷酸盐
      • X线高密度， 糙、多层现象、鹿角样、灰白色
      • 碱性尿易形成（多与感染有关：细菌脲酶→NH3）
        • 尿石症大多在「酸性尿液」中形成
        • 酸化尿液治疗 + 抗感染
    • 尿酸盐
      • X线不显影（补做造影），硬、颗粒状、红棕色
    • 胱氨酸
      • X线较淡， 蜡样、黄棕色
    • 碱化尿液 + 药物治疗
      • 尿酸盐（别嘌醇）
      • 胱氨酸（卡托普利ACEI）
  • 输尿管结石（多见于三狭窄）
    • 肾盂输尿管连接处
    • 输尿管跨髂血管处
    • 输尿管进入膀胱处（最窄）
  • 并发症
    • 梗阻→GFR↓→肾积水、肾功能损害
    • 感染（加重结石）
    • 癌变（最严重）
  • 临床表现
    • 疼痛
      • 肾结石：肾区、肋脊角（扣痛）
        • 肾盂肾盏结石疼痛不明显
      • 输尿管结石：肾绞痛、输尿管绞痛
        • 解痉（阿托品）+ 止痛（NSAIDs、哌替啶）
      • 膀胱结石：膀胱刺激征（尿频尿急尿痛）
        • 原发性：男孩用手搓小鸡鸡缓解放射痛
        • 继发性：老男人前列腺增生（进行性排尿困难、尿频）
          • 下尿路结石男性多见
        • 典型：排尿突然中断、改变体位又排尿
    • 血尿
      • 多为「镜下血尿」
        • 肿瘤：无痛性、肉眼血尿
  • 治疗
    • d<0.6cm、结石以下无尿路梗阻
      • 饮水➕药物排石
        • 磷酸盐：酸化尿液+抗感染
        • 尿酸盐：碱化尿液+别嘌醇
        • 胱氨酸：碱化尿液+卡托普利（ACEI）
        • 饮水效果差
      • 有绞痛者：解痉➕止痛
    • 0.6～2cm
      • 肾结石、输尿管上段结石
        • 体外冲击波碎石（ESWL）
          • 禁忌症
            • 结石以下尿路梗阻
              • 肾盂结石合并肾盂输尿管处梗阻→肾盂切开取石
            • 妊娠
            • 出血性疾病、肾动脉瘤
            • 未控制的泌尿系感染
            • ESWL并发症
              • 一过性肉眼血尿
              • 肾周围脓肿、尿源性脓毒症（感染扩散）
              • 肾绞痛（痉挛痛）、石阶现象
            • 严重心脑血管疾病
            • 严重骨关节畸型、过于肥胖、结石定位不清
          • 结石大、「无」肾积水、质硬（草酸盐、尿酸盐）
            • ESWL治疗效果差
      • 输尿管中、下段结石、ESWL禁忌症/并发症
        • 输尿管镜取石（URL）
    • >2cm
      • 肾结石
        • 肾结石
        • 鹿角型结石，有症状的肾盏、憩室内结石
        • ESWL禁忌症/并发症
        • 开放手术辅助
      • 部分L4以上较大输尿管结石
      • 经皮肾镜碎石取石（PCNL）
      • 输尿管结石
        • 腹腔镜输尿管取石（LUL）
    • 膀胱结石
      • ≤3cm
        • 膀胱镜碎石取石
      • >3cm、感染的膀胱结石
        • 耻骨上膀胱切开取石
      • 合并感染：先耻骨上膀胱造瘘、二期取石
    • 尿道结石
      • 后尿道：将结石推入膀胱按膀胱结石处理
      • 中尿道：不作尿道切开取石
      • 前尿道：石蜡润滑挤出尿道口
    • 多发结石处理
      • 双侧肾结石
        • 先处理容易取出一侧
        • 肾功能差：先造瘘
      • 双侧输尿管结石
        • 先处理梗阻严重一侧
      • 一侧输尿管结石、一侧肾结石
        • 先处理输尿管结石
    • 并发症处理原则
      • 严重肾脏积水（肾功能差）、尿路感染
        • 上尿路→双J管引流、无效者穿刺造瘘
        • 膀胱→耻骨上膀胱造瘘
        • 前列腺增生→耻骨上膀胱造瘘
        • ➕ 抗感染
• 泌尿系感染（内科）
  • 急性尿道炎
    • 尿道脓性分泌物➕排尿不适感
  • 急性附睾炎
    • 阴囊红肿热痛
  • 急性前列腺炎
    • 排尿梗阻（排尿犹豫、尿线间断、尿潴留）
    • 会阴及耻骨上疼痛
    • 寒战高热
  • 急性膀胱炎
    • 终末血尿+膀胱刺激征
  • 肾结核
    • 继发于肺结核
      • 肠结核：吞食含TB痰液
      • 结核性腹膜炎：腹腔结核灶蔓延
      • 膀胱、男性生殖系统结核：肾结核
    • 多为单侧病变
    • 主要表现：慢性膀胱刺激征
    • B超、X线、IVU
    • 治疗
      • 首选抗结核治疗
        • 早期轻度：肾盏无破坏、很少虫蚀样破坏
      • 肾切除术
        • 术前抗结核>2周
        • 待健侧肾功能好转（积水引起肾功能下降→先造瘘引流）
        • 药物治疗6～9个月无效、肾盏破坏严重、肾无功能
    • 并发症
      • 膀胱结核
        • 严重者膀胱挛缩
          • 无结核性尿道狭窄
            • 膀胱扩大术
          • 发生结核性尿道狭窄
            • 尿道改流术（输尿管皮肤造口、回肠膀胱造瘘、肾造瘘）
          • 肾切除及抗结核治疗3～6月待膀胱结核痊愈后 且对侧肾正常再进行手术
      • 男性生殖系结核
        • 精囊结核（无痛结节）
        • 前列腺结核（无痛大小不等结节）
        • 后尿道狭窄
        • 附睾结核（肿大、质硬）
          • 表现最明显
        • 输精管结核（增粗串珠样）
        • 共有表现：血精
• 泌尿系损伤
  • 肾损伤
    • 肾挫伤
    • 肾裂伤
      • 腰肋部瘀斑、血尿、腰部肿块（区别于肾挫伤）
    • 肾蒂断裂
      • 迅速出现休克
    • 自发性肾破裂
      • 肾脏本身有病理改变，轻微外伤即可诱发破裂
    • 治疗
      • 轻微损伤：保守
      • 大出血、休克、开放性损伤：手术
  • 尿道损伤
    • 骑跨伤→损伤前尿道/尿生殖隔以下（尿道球部多见）
      • 前骑球
    • 骨盆骨折→损伤后尿道/尿生殖隔以上（尿道膜部多见）
      • 直肠指诊：触及前列腺尖端浮动感
      • 后骨膜
    • 尿道磋伤：尿液无外渗
    • 尿道断裂：不能自行排尿+阴囊血肿（前尿道）
    • 治疗
      • 首先导尿
        • 尿道无断裂：插尿管
        • 尿道有断裂（不能排尿）：耻骨上膀胱造瘘
      • 尿道断裂者：后期断端吻合术或会师复位术
• 其他
  • 隐睾（外科：腹外疝）
    • >1岁：HCG催下降
    • 应用HCG至2岁前还不下降：睾丸固定术
    • 一侧睾丸萎缩对侧正常：切除萎缩睾丸
    • 双侧都未下降：睾丸自体移植
  • 鞘膜腔积液（外科：腹外疝）
    • 婴儿：保守
    • 成人：保守（量少）、鞘膜反转术（量大）
    • 交通性积液：内环高位结扎鞘状突
• 无痛➕血尿 → 泌尿系肿瘤
  • 多为间歇性、肉眼血尿、全程血尿
    • 血尿（小节）
      • 全程血尿
        • 肿瘤、上尿路损伤
      • 初始血尿
        • 前尿道损伤
      • 终末血尿
        • 膀胱炎、膀胱结核、肾结核（膀胱表现）
        • 膀胱颈和三角区肿瘤
  • 肾细胞癌（腺癌）
    • 透明细胞癌多见（肾小管上皮细胞来源多见）
    • 肾癌三联征：血尿（侵犯肾盂肾盏）➕腰痛➕腹部肿块
      • 血尿：侵犯肾盂肾盏（无痛性、肉眼血尿）
      • 腰痛：侵犯肾包膜、肾脏肿大包膜紧张
    • 同侧精索静脉曲张➕平卧不消失→肾V / 下腔V癌栓
      • 尤其是右肾精索V
    • 治疗
      • 根治性肾切除术
        • 对侧肾萎缩、无功能 → 患肾部分切除
      • 辅助干扰素、白介素等免疫治疗
        • 对放化疗不敏感
  • 肾母细胞瘤
    • 小儿最常见恶性肿瘤（80%五岁以上发病）
      • 题眼：小儿上腹部触及光滑包块
    • 肺转移常见
    • 25%合并高血压
    • 治疗
      • 根治性肾切除术
        • 对侧肾萎缩、无功能 → 患肾部分切除
      • 术前化疗（放线菌素➕长春新碱）、术后10天内放疗
  • 上尿路癌（肾盂癌/输尿管癌）
    • 移形细胞癌
    • 早期常有淋巴结转移、血道转移多见于肝
    • 可见条状血块
    • 出现腰痛 ：提示梗阻导致肾积水（疾病预后差）
    • 膀胱镜：可见输尿管喷血征
    • 治疗
      • 切除患肾➕全长输尿管➕输尿管开口部位膀胱壁
  • 膀胱癌
    • 泌尿系统最常见恶性肿瘤
      • 反复尿沉渣RBC>5个/HP警惕
    • 移形细胞癌多见，侧、后壁最多见
      • 非移形细胞癌：根治性膀胱切除术（无论T分期）
    • 分期
      • T（浸润程度）
        • 非肌层浸润
          • Tis原位癌（限于黏膜上皮层）
          • Ta限于黏膜上皮层的「乳头状原位癌」
          • T1侵犯黏膜固有层
            • 膀胱三角缺乏黏膜下层：上皮、黏膜固有层、肌层、浆膜
          • 带蒂
          • 经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBt +术后1天内化疗+卡介苗膀胱灌注
        • 肌层浸润
          • T2a：侵犯浅肌层
          • T2b：侵犯深肌层
          • T3a：镜下见侵犯膀胱周围脂肪组织
          • T3b：肉眼见侵犯膀胱周围脂肪组织
          • T4：侵犯前列腺、子宫
          • 根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术 +尿道重建+铂类药化疗
    • 可见凝血块
  • 前列腺癌
    • 前列腺增生（无关）
      • 中央带（移行带）多见
      • 成为膀胱结石最常见原因
      • 老年男性尿潴留、急迫性或充盈性尿失禁
        • 尿失禁
          • 尿路损伤：持续性尿失禁（真性）
          • 直肠脱垂：压力性
          • 尿频：急迫性
          • 前列腺增生：充盈性
      • 尿频（最早）、进行性排尿困难（最典型）
        • 尿线变细、饮酒后加重
      • 治疗
        • 首先药物治疗
          • 体积小：a-R阻断剂（特拉唑嗪）
          • 体积大：5a还原酶抑制剂（非那雄胺）➕a-R阻断剂
            • 非那雄胺3个月后见效，需联合治疗
        • 药物治疗无效、症状重（急性尿潴留史）
        • 明显梗阻（尿流率<10、残尿量>50）
        • 并发肾积水、尿路感染
          • 耻骨上膀胱造瘘、抗感染
        • 经尿道前列腺切除术 TURP
    • 腺癌多见、外周带多见
    • 最常见淋巴结转移，也容易转移至骨盆（椎旁V系统）
    • T分期
      • T1：直肠指检正常
        • T1a：肿瘤<切除组织体积5%
        • T1b：肿瘤≥切除组织体积5%
        • T1c：单纯PSA升高、穿刺活检发现肿瘤
      • T2：肿瘤局限在前列腺
        • T2a：肿瘤≤1/2单叶
        • T2b：肿瘤>1/2单叶
        • T2c：肿瘤侵犯两叶
        • 根治性前列腺切除术
      • T3：肿瘤侵犯前列腺周围
        • T3a：肿瘤突破包膜
        • T3b：肿瘤侵犯精囊
      • T4：侵犯前列腺邻近器官
        • 膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌、盆壁
      • 雄激素祛除治疗
        • 双侧睾丸切除➕抗雄激素药
        • 药物抑制睾酮分泌➕抗雄激素药
        • 祛势治疗➕抗雄激素药物→构成最大雄激素阻断
    • 筛查用PSA（0～4ng/ml 正常）
  • 睾丸肿瘤
    • 青壮年男性发病率之首，几乎均为恶性
      • 肿瘤好发年龄（小结）
        • 小儿：肾母细胞瘤
        • 青壮年：睾丸肿瘤
        • 中年：阴茎癌
        • 中老年：肾癌、膀胱癌
        • 老年：前列腺癌
    • 类型
      • 精原细胞瘤、畸胎瘤、卵黄囊瘤（婴幼儿）
      • 绒癌、胚胎癌
      • 间质细胞瘤、支持细胞瘤
      • 淋巴瘤继发（50岁以上）
      • 肿瘤主要类型（小结）
        • 肾——透明细胞癌
        • 上尿路及膀胱——移形细胞癌
        • 前列腺——腺癌
        • 睾丸——生殖细胞肿瘤（右侧）
        • 阴茎——鳞癌
    • • 睾丸增大、质硬肿块、坠胀感
      • 部分可分泌绒毛膜促性腺激素
    • 先行根治性睾丸切除➕根据活检类型后续治疗
      • 精原细胞瘤：术后放化疗
• 辅助检查
  • 首选直肠指检（体格检查）
    • 前列腺癌：硬结
    • 前列腺增生：中央沟消失
    • 后尿道损伤：前列腺尖端浮动感
  • 首选B超
    • 肾损伤
      • MRI：肾损伤后血肿
    • 肾结核
      • KBU补充：严重时肾自截
    • 尿路结石
      • KUB补充：90%以上含钙结石
    • 前列腺增生
    • 前列腺癌
    • 膀胱癌
    • MRI分期（最佳影像检查）
  • 首选增强CT/CTU
    • 肾癌（“快进快出”）
    • 上尿路癌（充盈缺损、梗阻扩张）
    • MRI：很好显示肾静脉癌栓、肿瘤分期
  • 金标准
    • 病理检查
      • 肾癌（穿刺活检）
      • 上尿路癌（尿细胞学检查）
      • 膀胱癌：膀胱镜
        • 注意：侧后壁（好发部位）
      • 前列腺癌：经直肠穿刺活检
    • 造影
      • 尿道损伤（逆行性尿道造影）
    • 培养
      • 肾结核（尿结核杆菌培养阳性）
  • 检测分肾功能
    • 静脉尿路造影/肾盂造影（IVU/IVP）
      • 决定肾结核治疗方案必不可少
      • 仅有肾积水或血尿时：寻找病变部位
    • 放射性核素肾显像（肾图）、CTU（打造影剂）
• 2007N161、2009N145
• 无痛性全程血尿最常见肿瘤
• 中间带增生（梗阻尿道）
  • 前列腺癌（周围带增生）
• 有血尿出现
• 逆行尿路/肾盂造影：IVU显影不良或禁用时补充
  • 肾盂处巨大肿瘤，阻塞输尿管口
  • 肾功严重不良时
• 血肌酐：监测双肾功能
• 可出现无痛性血尿
• 疼痛+血尿（镜下）
• 原发性精索静脉曲张：左侧多于右侧
  • 站立位阴囊下垂可见曲张静脉（平卧可缩小消失）