心力衰竭的诊断和鉴别诊断

这是一篇关于心力衰竭的诊断和鉴别诊断的思维导图，主要内容包括：鉴别诊断，诊断。病史、症状、体征、实验室检查、心脏影像学检查、功能性检查、肝硬化性水肿、肾病综合征等。

心力衰竭的诊断和鉴别诊断

• 诊断
  • 病史
    • 基础疾病史：了解患者是否有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病等心血管疾病，这些疾病是导致心力衰竭的常见原因。
    • 其他疾病史：询问有无糖尿病、肺部疾病、贫血、甲状腺功能亢进或减退等，这些疾病也可能影响心脏功能，诱发心力衰竭。
    • 用药史：了解患者当前及既往使用的药物，某些药物如抗肿瘤药物、抗心律失常药物等可能具有心脏毒性，导致心力衰竭。
    • 家族史：询问家族中有无类似心脏病史，某些心肌病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等可能具有遗传倾向。
  • 症状
    • 呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。开始多在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促、喘息，随着病情加重，在轻度活动甚至休息时也会出现呼吸困难，严重时患者不能平卧，需采取端坐位以减轻呼吸困难。
    • 咳嗽、咳痰、咯血：常伴有呼吸困难，咳嗽多在夜间平卧时加重，痰液多为白色泡沫痰，当病情严重时可出现粉红色泡沫痰，是急性肺水肿的典型表现。咯血可因肺静脉压力升高，导致支气管黏膜下静脉破裂引起。
    • 乏力、疲倦、运动耐力下降：由于心输出量减少，全身组织器官灌注不足，患者会感到乏力、疲倦，日常活动如行走、爬楼梯等的耐力明显下降。
    • 水肿：是右心衰竭的典型症状，多从身体低垂部位开始，如双下肢脚踝部、小腿，逐渐向上蔓延至全身。严重时可出现胸水、腹水。水肿呈凹陷性，按压后局部皮肤出现凹陷，数秒后恢复。
    • 胃肠道症状：右心衰竭时，胃肠道淤血，患者可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。长期胃肠道淤血还可导致营养不良、体重下降。
  • 体征
    • 肺部体征：左心衰竭时，肺部可闻及湿啰音，多从肺底部开始，随着病情加重可布满全肺。还可能伴有哮鸣音，是由于支气管黏膜充血水肿及支气管痉挛所致。
    • 心脏体征：心脏扩大是心力衰竭的重要体征之一，不同类型的心力衰竭心脏扩大的表现有所不同。左心衰竭时左心室增大，心尖搏动向左下移位，可伴有心尖部舒张期奔马律，这是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低，心室壁振动所致。右心衰竭时右心室增大，剑突下可触及明显的心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，是由于右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全引起。
    • 水肿体征：如上述提到的身体低垂部位的凹陷性水肿，严重时阴囊、腹壁等部位也可出现水肿。同时，可伴有颈静脉怒张，这是右心衰竭的重要体征之一，表现为颈静脉充盈、怒张，按压肝脏时颈静脉充盈更加明显，称为肝 - 颈静脉回流征阳性。
  • 实验室检查
    • 利钠肽：包括脑钠肽（BNP）及 N - 末端脑钠肽前体（NT - proBNP），是反映心脏功能的重要标志物。当心力衰竭发生时，心室壁张力增加，心肌细胞分泌利钠肽增多。BNP＜100pg/ml、NT - proBNP＜300pg/ml 时通常可排除急性心力衰竭；BNP＞400pg/ml、NT - proBNP＞1500pg/ml 高度提示心力衰竭，但利钠肽水平还受年龄、肾功能等因素影响，需综合判断。
    • 心肌损伤标志物：如肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK - MB）等，有助于判断是否存在心肌梗死、心肌损伤等导致心力衰竭的病因。急性心肌梗死后，心肌细胞受损破裂，这些标志物会释放入血，导致血液中浓度升高。
    • 血常规：可了解患者有无贫血、感染等情况。贫血可导致心脏负荷增加，诱发心力衰竭；感染也是心力衰竭常见的诱因之一，白细胞计数及中性粒细胞比例升高常提示存在感染。
    • 血生化：检测肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标。肝功能异常可能提示肝脏淤血，肾功能不全可能影响体内液体平衡及药物代谢。血钾、血钠等电解质紊乱可影响心脏电生理活动，诱发心律失常，加重心力衰竭。
  • 心脏影像学检查
    • 胸部 X 线：可显示心脏大小、形态及肺部淤血情况。心力衰竭时心脏扩大，心胸比增大，肺淤血表现为肺纹理增多、增粗，上肺野血管扩张，下肺野血管变细，严重时出现肺水肿，表现为肺门周围云雾状阴影，呈蝶翼状。
    • 心脏超声心动图：是诊断心力衰竭最重要的检查手段之一。可准确测量心脏各腔室的大小、心室壁厚度、心肌运动情况及心脏瓣膜功能，评估心脏收缩和舒张功能。左心室射血分数（LVEF）是反映心脏收缩功能的重要指标，LVEF＜50% 提示左心收缩功能不全。还可通过超声心动图计算心脏指数、每搏输出量等参数，全面评估心脏功能。
    • 心脏磁共振成像（MRI）：能更准确地显示心脏结构和功能，对于心肌病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。可清晰显示心肌病变的部位、范围和程度，如肥厚型心肌病的心肌肥厚部位、扩张型心肌病的心腔扩大情况等，有助于明确心力衰竭的病因。
  • 功能性检查
    • 运动负荷试验：对于怀疑心力衰竭但静息状态下心脏功能无明显异常的患者，可进行运动负荷试验，如平板运动试验、踏车运动试验等。通过增加心脏负荷，观察患者在运动过程中的心率、血压、心电图变化及有无呼吸困难、胸痛等症状，评估心脏储备功能。运动中出现血压不升或下降、严重心律失常、心电图 ST 段明显压低等情况，提示心脏功能不佳。
    • 心肺运动试验：可同时监测运动过程中的心肺功能变化，测量耗氧量、二氧化碳排出量、分钟通气量等参数，更准确地评估心力衰竭患者的运动耐力和心肺功能储备。最大耗氧量（VO₂max）是评估心力衰竭患者预后的重要指标，VO₂max＜10ml/（kg・min）提示预后不良。
    • 动态心电图监测（Holter）：可连续记录 24 小时或更长时间的心电图，用于检测心律失常，尤其是无症状性心律失常。心律失常是心力衰竭患者常见的并发症，也是导致患者猝死的重要原因之一，通过 Holter 监测有助于及时发现并处理心律失常，改善患者预后。
• 鉴别诊断
  • 支气管哮喘
    • 发病年龄：支气管哮喘多在儿童或青少年期起病；心力衰竭一般在中老年人，有基础心脏病史者中更为常见。
    • 发作时间：支气管哮喘常在夜间或清晨发作，且有季节性，与接触过敏原等因素有关；心力衰竭引起的呼吸困难多在劳累、平卧后加重，夜间阵发性呼吸困难也较为常见，但无明显季节性。
    • 症状特点：支气管哮喘表现为发作性喘息，伴有哮鸣音，一般无粉红色泡沫痰；心力衰竭患者呼吸困难常伴有咳嗽、咳痰，严重时可出现粉红色泡沫痰。
    • 心脏体征：支气管哮喘患者心脏通常无异常体征；心力衰竭患者可有心脏扩大、心尖部奔马律等心脏体征。
    • 治疗反应：支气管哮喘使用支气管扩张剂如沙丁胺醇等治疗效果显著；心力衰竭使用利尿剂、血管扩张剂等治疗有效，支气管扩张剂效果不明显。
  • COPD
    • 病史：COPD 患者多有长期吸烟史或有害气体接触史，慢性咳嗽、咳痰病史较长，逐渐出现呼吸困难；心力衰竭患者多有心脏病病史，如冠心病、高血压性心脏病等。
    • 症状特点：COPD 的呼吸困难呈进行性加重，活动后明显，常伴有咳嗽、咳痰，痰液多为白色黏液痰，急性加重期可出现脓性痰；心力衰竭患者的呼吸困难在病情加重时更为突出，可伴有粉红色泡沫痰，且可能有夜间阵发性呼吸困难。
    • 体征：COPD 患者肺部可闻及干湿啰音，以双肺底为主，还可伴有桶状胸、呼吸音减弱等肺气肿体征；心力衰竭患者除肺部啰音外，常有心脏扩大、颈静脉怒张、下肢水肿等体征。
    • 肺功能检查：COPD 患者肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍，如第一秒用力呼气容积（FEV₁）/ 用力肺活量（FVC）＜70%；心力衰竭患者肺功能一般无明显阻塞性改变，除非合并有肺部疾病。
  • 肝硬化性水肿
    • 病因：肝硬化性水肿主要是由于肝硬化导致门静脉高压、低蛋白血症等引起；心力衰竭是由于心脏功能受损，导致体循环或肺循环淤血。
    • 水肿特点：肝硬化性水肿首先出现于下肢，逐渐向上蔓延，但以腹水为主要表现，下肢水肿相对较轻；心力衰竭引起的水肿多从身体低垂部位开始，如双下肢脚踝部，逐渐向上发展，严重时可出现全身水肿，包括胸水、腹水，但一般先有下肢水肿，且程度较重。
    • 心脏与肝脏体征：肝硬化患者肝脏肿大或缩小，质地变硬，可伴有脾肿大、腹壁静脉曲张等；心力衰竭患者有心脏扩大、心音改变及颈静脉怒张等心脏体征，肝脏淤血肿大，质地较软，肝 - 颈静脉回流征阳性。
    • 实验室检查：肝硬化患者肝功能异常，如白蛋白降低、胆红素升高、凝血功能障碍等；心力衰竭患者利钠肽水平升高，心肌损伤标志物可能异常，肝功能一般在疾病早期正常，晚期因肝脏淤血可有轻度异常。
  • 肾病综合征
    • 病因：肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的临床综合征，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症；心力衰竭是心脏功能异常导致的临床综合征。
    • 水肿特点：肾病综合征的水肿常从眼睑、颜面开始，逐渐蔓延至全身，呈凹陷性，可伴有胸水、腹水；心力衰竭的水肿多从下肢开始，与体位有关，站立或行走时下肢水肿明显，平卧后可减轻。
    • 尿液检查：肾病综合征患者尿蛋白定量＞3.5g/d，尿中可出现红细胞、管型等；心力衰竭患者尿液检查一般无大量蛋白尿，除非合并有肾脏疾病。
    • 血液检查：肾病综合征患者有低蛋白血症，血浆白蛋白＜30g/L，血脂升高；心力衰竭患者利钠肽升高，一般无明显低蛋白血症和血脂异常，除非合并有其他导致血脂异常的疾病。
  • 心包积液、狭窄性心包炎
    • 症状：三者都可能有呼吸困难、水肿等表现。但心包积液和缩窄性心包炎患者呼吸困难可在活动后或平卧时加重，与心力衰竭相似。不过，心包积液患者还可能出现心前区闷痛、压迫感；缩窄性心包炎患者可伴有乏力、腹胀、食欲减退等症状。
    • 体征：心包积液患者心界向两侧扩大，心音遥远，可出现奇脉；缩窄性心包炎患者可有心包叩击音，颈静脉怒张更明显，肝脏肿大、腹水较下肢水肿出现早且更显著，与心力衰竭的心脏扩大、心尖部奔马律等体征有所不同。
    • 心脏影像学检查：心脏超声检查是重要的鉴别手段。心包积液在超声下可见心包腔内有液性暗区；缩窄性心包炎可见心包增厚、钙化，心室壁活动受限；而心力衰竭主要表现为心脏结构和功能的改变，如心室扩大、心肌收缩或舒张功能减退等。
  • 肥胖性低通气综合征
    • 病史与症状：肥胖性低通气综合征患者多为肥胖者，常伴有白天嗜睡、乏力、头痛等症状，夜间睡眠时可有打鼾、呼吸暂停现象。与心力衰竭不同，其呼吸困难一般在活动后加重，但无明显的心脏疾病史。
    • 体征：肥胖性低通气综合征患者主要体征为肥胖，可伴有发绀、杵状指等，但心脏检查一般无异常发现，无心脏扩大、心音异常及肺部啰音等心力衰竭的体征。
    • 实验室检查与特殊检查：肥胖性低通气综合征患者血气分析可显示低氧血症和二氧化碳潴留；多导睡眠图检查有助于明确诊断，可发现睡眠呼吸暂停和低通气现象。而心力衰竭患者血气分析结果主要与肺淤血程度有关，可能出现低氧血症，但一般无二氧化碳潴留，且多导睡眠图检查无相关异常。
  • 甲状腺功能亢进性心脏病
    • 病史与症状：甲状腺功能亢进（甲亢）患者常有甲状腺肿大、多汗、消瘦、手抖、心慌等症状，可伴有心律失常，如心房颤动等，与心力衰竭有相似之处。但甲亢患者的心慌等症状多在静息状态下也较为明显，且可能有甲状腺相关的其他表现，如突眼、胫前黏液性水肿等。
    • 体征：甲状腺功能亢进性心脏病患者除心脏体征外，可触及肿大的甲状腺，甲状腺可闻及血管杂音。心脏听诊时，心率通常较快，心音亢进，但一般无心脏扩大及心尖部奔马律等典型心力衰竭体征。
    • 实验室检查与特殊检查：甲状腺功能检查是鉴别关键，甲亢患者血清甲状腺激素（T3、T4）水平升高，促甲状腺激素（TSH）降低。心脏超声检查可发现甲亢性心脏病患者心肌收缩力增强，但一般无心力衰竭患者的心室腔扩大、心肌舒张功能减退等表现。