内科学—慢性阻塞性肺疾病（COPD）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）考试重点，包含病因/发病机制、 病理、病生、临床表现、辅助检查、病情严重程度评估（稳定期）、慢阻肺急性加重临床分级、并发症、治疗（AECOPD）、慢性支气管炎。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 概述
  • 特征：慢性呼吸症状持续性加重、气流受限
  • 诊断：不可逆气流受限—肺功能检查＝一秒率
    • 吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积FEV1/用力肺活量FVC＜70%
  • 慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系
    • 慢支：咳痰喘，连二三，去除其他心肺患（症状）
    • COPD：FEV1/FVC＜70%（肺功能检查）
    • 肺气肿：残气量RV/肺总量TLC＞40%
• 病因/发病机制
  • 吸烟🚬（N年）→慢性支气管炎→肺气肿（RV残气量/TLC肺总量≥40%）→COPD→（自发性）气胸/（肺动脉高压）肺心病/II型呼吸衰竭
  • 感染（最重要急性加重因素）（AECOPD）
  • 先天性抗胰蛋白酶缺乏（a1-AT缺乏）（北欧常见）→全小叶型/全腺泡型肺气肿（VS吸烟→中央型肺气肿）
    • 蛋白酶-抗蛋白酶失衡→弹性蛋白减少→弹性阻力变小（弹性阻力是呼气的动力）→呼气性呼吸困难
  • 营养不良
  • 上述病因产生的两个重要病变
    • 小气道病变→呼气性呼吸困难
    • 肺气肿病变
• 病理
  • 慢性支气管炎
  • 肺气肿
    • 病理改变
      • 肺过度膨胀，弹性减退
      • 大疱（破裂）
    • 分型
      • 小叶中央型（最常见）
      • 全小叶型
      • 混合型
• 病生
  • 机制
    • 持续性-不可逆性-气流受限
      • VS支气管哮喘
        • 不同
          • 慢阻→器质性破坏→持续性不可逆性气流受限
          • 支哮→功能性痉挛→阵发性可逆性气流受限
        • 相同
          • 呼气性呼吸困难（小气道病变）
          • 肺功能检查确诊
    • 呼气性呼吸困难→喘息，气短
      • 呼气→胸膜腔负压下降→小气道变窄→气道阻力增加
      • 弹性蛋白减少→弹性阻力下降→呼气动力下降
    • 通气+换气功能障碍→缺氧、CO2潴留→低氧血症、高碳酸血症→II型呼衰
      • 通气与血流比例失调
        • 肺气肿→肺泡周围毛细血管受压、减少→肺泡间血流量减少→V/Q＞0.84＝生理无效腔增大
        • 部分肺泡通气不良→肺区血流相对增加→V/Q＜0.84＝功能性分流/动静脉短路
      • 肺换气功能障碍
        • 肺泡+毛细血管大量丧失，弥散面积减少→肺换气功能障碍
• 临床表现
  • 症状（咳痰喘短）
    • 慢性咳嗽
    • 咳痰
      • 稳定期—白色粘痰、浆液泡沫性痰
      • 急性期—脓性痰
    • 喘息、胸闷
    • 气短、呼吸困难—标志性症状
  • VS支气管哮喘
    • 中青年
    • 无吸烟史
    • 发作性咳嗽、喘息
    • 春季（花粉过敏）
  • VS支扩
    • 百日咳、麻疹史
    • 咳、痰、血（慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血）
  • 体征
    • 视诊
      • 桶状胸（前后径增大，肋间隙增宽）
      • 缩唇呼吸
        • 呼气流速减慢→肺泡萎陷速度减慢→小气道完全闭塞时间推迟→残气量能更多的被呼出来
    • 触诊
      • 双侧语音震颤减弱（气体增多）
    • 叩诊
      • 双肺过清音
      • 心浊音界缩小
      • 肺下界/肝浊音界下降
    • 听诊
      • 两侧呼吸音减弱
      • 呼气期延长
• 辅助检查
  • 金标准—肺功能检查
    • 吸入支气管扩张剂后，FEV1第一秒用力呼气容积/FVC最大肺活量＜70%（正常83%）＝持续性气流受限
    • 肺过度充气：TLC肺总量、FRC功能残气量、RV残气量增加
    • 支气管扩张剂
      • B2受体激动剂
        • SABA（短效）：沙丁胺醇、特布他林
        • LABA（长效）：xx特罗
      • M受体（抗胆碱能受体）阻断剂
        • SAMA（短效）：异丙托溴铵
        • LAMA（长效）：噻托溴铵
  • 胸片/CT
    • 双肺透亮度增加（支气管哮喘也可）
    • 肋间隙增宽
    • 诊断并发症—自发性气胸
      • 气胸线：内侧有肺纹理，外侧无
  • 血气检查
    • 诊断有无—呼衰
      • 呼衰不呼衰—看血气，肾衰不肾衰—看肌酐
• 病情严重程度评估（稳定期）
  • 肺功能评估（GOLD分级）
    • 一秒率定性，一秒量定量
    • 前提：吸入支扩剂后，FEV1/FVC＜70%
    • 分级：FEV1/预计值
      • 轻1—≥80%
      • 中2—50～＜80%
      • 重3—30～＜50%
      • 极重4—＜30%
  • 症状评估（mRC分级）
    • 0级—剧烈活动时出现呼吸困难
    • 1级—平地快步走或爬坡时出现呼吸困难
    • 2级—由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
    • 3级—平地行走100米或数分钟后需要停下来喘气
    • 4级—因为呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时出现呼吸困难
  • 急性加重风险评估
    • 急性加重风险增加—上一年发生≥2次急性加重 或 ≥1次需要住院治疗
  • 稳定期-慢阻肺病人病情严重程度-综合性评估 + 治疗药物
    • A
      • 上一年急性加重次数—≤1
      • 低风险
      • mRC分级：0～1级（剧烈，快步）
      • 症状少
      • 一种支气管扩张剂
    • B
      • 上一年急性加重次数—≤1
      • 低风险
      • mRC分级：≥2级（需要停下来休息）
      • 症状多
      • LABA+LAMA
    • E
      • 上一年 急性加重次数≥2次 或 ≥1次需要住院治疗
      • 高风险
      • 不考虑症状评分
      • LABA+LAMA
      • LABA+LAMA+ICS（血嗜酸性粒细胞EOS≥300个/ul）
• 慢阻肺急性加重临床分级
  • 轻度
    • 呼吸衰竭—无
    • 呼吸频率—20～30
    • 辅助呼吸肌—无
    • 意识状态改变—无
    • 低氧血症—鼻导管或文丘里面罩28～35%浓度吸氧改善
    • 高碳酸血症—无
  • 中度
    • 呼吸衰竭—有
    • 呼吸频率—＞30
    • 辅助呼吸肌—有
    • 意识状态改变—无
    • 低氧血症—文丘里面罩28～35%浓度吸氧改善
    • 高碳酸血症—有，PaCO2：50～60mmHg
  • 重度
    • 呼吸衰竭—有
    • 呼吸频率—＞30
    • 辅助呼吸肌—有
    • 意识状态改变—有
    • 低氧血症—不能通过文丘里面罩吸氧改善
    • 高碳酸血症—有，PaCO2：＞60mmHg，或存在酸中毒（ph≤7.25）
• 并发症
  • 两慢一快
  • 慢性（II型）呼衰（COPD是其最常见、最重要原因）
  • 慢性肺源性心脏病
    • 机制
      • 慢阻肺→肺血管床减少、肺动脉收缩、血管重塑→肺动脉高压→右心肥厚→右心衰
    • 临床表现
      • 症状：水肿、肝大
      • 体征：颈静脉充盈怒张、肝颈静脉回流征阳性
  • 自发性气胸
    • 先突感胸痛，再呼吸困难+发绀
    • 触—患侧语音震颤减弱
    • 叩—患侧鼓音
    • 听—患侧呼吸音减弱
    • X线确诊
• 治疗（AECOPD）
  • 戒烟
  • 抗感染（感染是急性加重期最重要诱因）—关键治疗1
  • 止咳
  • 化痰—祛痰药
    • N-乙酰半胱氨酸
  • 平喘—支气管扩张剂—关键治疗2
    • 支气管扩张剂—基石性药物
      • 特点
        • 控制症状的主要措施
        • 不能改善肺功能
      • 包括
        • B2肾上腺素受体激动剂（效果好）
          • 机制
            • 交感
              • a：血管收缩
              • B1：三个正性
              • B2：血管舒张、气道舒张
          • 短效制剂SABA：沙丁胺醇
          • 长效制剂LABA：沙美特罗、福莫特罗
        • 抗胆碱药
          • 机制
            • 迷走
              • M：气道收缩
              • N1
              • N2
          • 包括
            • 短效制剂SAMA：异丙托溴铵
            • 长效制剂LAMA：噻托溴铵
        • 茶碱类药
  • 吸入性糖皮质激素（ICS）—急性加重期使用
  • 长期家庭氧疗（LTOT）—最重要治疗
    • 使用指征
      • PaO2＜55mmHg
      • PaO2 55～60mmHg+肺动脉高压、右心衰、红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）
    • 使用方法
      • 持续 低浓度（25%～30%）+低流量（1～2L/min）+吸氧时间＞15h/d
        • 吸入氧浓度＝21+4×氧流量（L/min）
    • 目标
      • PaO2≥60mmHg，SaO2＞90%
• 慢性支气管炎
  • 病因
    • 吸烟（最重要）
    • 职业粉尘、化学物质
    • 空气污染
  • 定义
    • 气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症
    • 主要症状—咳嗽、咳痰、喘息
    • 发病时间—3个月～2年或2年以上