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智慧医疗分级评价方法及标准
这是一篇关于智慧医疗分级评价方法及标准的思维导图，主要内容包括：《智慧医疗分级评价方法及标准(2025版)》相关评价指标。
编辑于2025-04-25 14:42:33- 相似推荐
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智慧医疗分级评价方法及标准
评级分级
1级：手工方式或单机处理医疗信息
1.功能要求：使用手工方式或使用单机版信息系统处理医疗业务，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.数据要求：无要求。
2级：部门内部信息交换
1．功能要求：以业务部门为对象，建立内部共享的信息处理系统，完成部门内主要业务的信息化，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.数据要求：具备部门内部业务的基础报表，可支持国 家管理部门的数据上报，可完整记录上报内容。
3级：部门间数据交换
1.功能要求： (1)业务部门间实现初步的业务集成，可通过系统传输数据。 (2)可利用信息化手段自动获得部门外业务信息。
2.数据要求： (1)跨部门业务具备统一的字典。 (2)国家管理部门所需的医疗相关指标全部可汇总生成。
4级：全院信息共享，初级医疗决策支持
1.功能要求： (1)实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）在全院范围内的共享。 (2)通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。 (3)具备单一业务的临床决策支持，如合理用药监测等 (4)实现区域内检验检查结果互认。
2.数据要求： (1)全面梳理医疗机构医疗字典库，形成全院统一字典体系。 (2)国家管理部门所需的医疗相关指标全部可自动辅助生成。
5级：集中数据管理，中级医疗决策支持，区域信息可查看
1.功能要求： (1)能够按统一的医疗数据管理机制进行全院各系统数据的集成，并提供跨部门集成展示工具。 (2)支持病历、报告等的结构化、智能化辅助书写，界面友好，便于操作。 (3)实现区域内医疗机构患者授权诊疗信息的获取， 支持医师诊疗过程中的调阅、查看。 (4)实现跨区域检验检查结果互认。
2.数据要求： (1)按照医疗机构自身业务功能要求，梳理必要的数据指标，形成数据完整性核查体系。 (2)国家管理部门所需的医疗相关指标可全部进行展示。
6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持区域信息引用，专科病历支持。
1.功能要求： (1)实现全流程数据跟踪与闭环管理，根据医疗业务要求明确监控环节，能够展现全流程状态。 (2)形成全院级多维度医疗知识规则管理体系，能够提供多系统数据联动的高级别医疗决策支持。 (3)医疗书写过程中，可引用医疗机构外部数据，支持专科病历模板管理。
2.数据要求： (1)重要时间节点全部记录并符合业务时序要求，形成过程数据监管体系。 (2)数据同步满足业务要求，可实时生成医疗机构业务需要的全部指标。
7级：医疗安全质量管控，构建专科诊疗体系，区域医疗信息利用。
1.功能要求：(1)基于业务系统数据，建立安全质量指标、医疗运行效率指标的及时预警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。 (2)患者院内外全部诊疗信息能够实现双向交换，并能利用联动信息进行诊疗活动。 (3)构建可覆盖专科诊疗全周期的完整病历管理体系。
2.数据要求： (1)构建跨机构医疗业务交换所需的数据体系。 (2)形成院内外一体的数据完整性核查体系。
8级：健康信息整合，融合应用，医疗安全质量持续改进
1.功能要求： (1)全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，实现大健康信息融合。 (2)掌握区域内与本部门相关的医疗质量信息，对比应用区域医疗质量指标，持续监测与改进。
2.数据要求： (1)形成统一的大健康知识管理体系。 (2)按照健康协同业务要求，构建协同数据指标集。
工作角色
01_病房医师
病房医嘱处理
病房检验检查申请
病房报告浏览
病历记录浏览
02_护理管理
患者管理与评估
医嘱执行
护理记录
护理质控
03_门急诊医师
处方书写
门急诊检验检查申请
门急诊报告查阅
门急诊病历记录
04_医疗管理
医疗质控
医疗准入与职权管理
不良事件
感控管理
05_检查处理
预约管理
检查记录
检查报告
检查图像
06_检验处理
标本处理
检验结果记录
报告生成
07_治疗记录
一般治疗记录
手术治疗记录
麻醉记录
监护数据
08_医疗保障
血液管理
药事管理
09_病历管理
病历质量控制
电子病历文档应用
10_电子病历基础
病历数据存储
电子认证与签名
11_电子病历安全
业务连续性与灾难恢复体系
网络与数据安全管理体系
网络和数据安全技术体系
12_信息整合
医疗质量指标
知识获取及管理
病房医师
病房医嘱处理
01.01.1
医师采用手工方式或使用单机版处理医嘱
01.01.2
医嘱通过系统传输到病房护士
01.01.3
(1)医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用
(2)医嘱下达时能获得药品可供情况、剂型、剂量，并可获得检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示
(3)具有全院统一的医嘱项目字典，如有中医医嘱，应包括中药饮片、草药、中药颗粒剂、中医治疗项目、穴位等
(1)唯一性：医嘱记录标识 (2)合规性：关键数据项有全院统一的字典
01.01.4
(1)医嘱中的药品、检验、检查等信息可通过系统传输到对应的执行科室
(2)医嘱下达时能关联项目获得药物知识，支持提供药物说明查询功能等如有中医医嘱，需显示中药药典、中成药、本院制剂说明书
(3)支持临床路径，下达医嘱时，能够根据临床路径要求提示并记录变异、退出原因，如为中医医嘱，需支待中医临床路径
(1)完整性：医嘱记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：医嘱记录重要指标有全院统一的字典
01.01.5
(1)医嘱记录在医疗机构中能集成管理，并统一显示
(2)支持毒麻、精神、放射药品的分级使用并进行电子签名，医生下达医嘱时应有权限控制，如：支持抗菌药物三级使用管理等
(3)可依据诊断自动判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门
(4)下达医嘱时能够参考药品、年龄、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库进行自动检查并实时给出提示，可进行推荐用药及合理用药预警，如有中医医嘱，应能够进行十八反、十九畏、中医禁忌证等的检查
(5)下达输血医嘱时，具备申请审核功能，自动检查相关文书及检验项目完整性，并实时给出提示
(6)对于患者自带药品的，需有明确标识，自带药品应纳入字典管理，并进行合理用药检查
(1)完整性：医嘱记录中全部须具备全部常用项 (2)完整性：不良事件记录、传染病记录的必填项 (3)唯一性：患者院内外标识 (4)合规性：不良事件记录、传染病记录重要指标有全院统一的字典 (5)合规性：医嘱记录、不良事件记录、传染病记录中时间类型指标必须为日期型变量 (6)同一性：药疗医嘱记录与护理执行记录可对照 (7)同一性：住院患者标识与外部医疗记录患者标识可对照
01.01.6
(1)对药物医嘱的不良反应有上报处理功能，与医嘱记录可对照关联
(2)支持医嘱闭环管理，能够实时掌握医嘱执行各环节的状态，如有中医医嘱，应增加煎药等环节状态的检查
(3)支持院内多学科MDT会诊闭环管理，能够实时掌握会诊各个环节的状态（包括：诊疗信息、病历文书、检查检验结果、图像、视频等），会诊通知能够主动发送到会诊医师
(4)有专科医嘱字典，下达医嘱时，可利用患者的诊疗数据、专科知识库及医师主观描述（包括：病历、体征、检查、检验、用药等），综合进行诊疗方案推荐，并对不合理医嘱实时给出提示
(5)能够根据检验结果、用药等情况，自动预警传染病并可补充信息，上报医政管理部门
(6)特殊使用级抗菌药物应具备完整的闭环管理流程及记录，包括：申请、审核、使用、评估
(7)具备可自定义的患者标记及数据内容选择功能，支持常用的管理、研究、教学数据处理等
(1)唯一性：院内外医嘱记录标识 (2)完整性：委外医嘱记录相关项目 (3)合规性：药疗医嘱记录（医嘱下达时间）＜药房发药记录（药房发药时间） (4)合规性：药疗医嘱记录（医嘱下达时间）＜药师审核记录（药师审核时间） (5)同一性：医嘱记录与委外检查或检验申请单可对照 (6)同一性：药疗医嘱中给药途径、药疗医嘱用法与护理执行中记录内容相同 (7)时效性：新开医嘱同步执行计划时间＜1分钟 (8)时效性：医嘱状态变化后同步时间＜3分钟
01.01.7
(1)下达医嘱时，能够查询到患者本机构内的全部医疗记录和外部医疗机构的相关医疗记录，并根据诊治情况和医嘱自动进行医嘱核查并实时给出提示
(2)具备利用患者病情数据进行风险预测的专科疾病模型（重点专科优先）给出相关并发症及疑似疾病，自动判断不良事件情况并实时给出提示
(3)不少于3个专科（重点优先）纳入独立专科诊疗体系，可覆盖专科全诊疗周期的完整医嘱管理体系，有针对专科疾病符合专科指南要求的独立处理过程及专科知识库，支持基于专病指南或专家共识的专科诊疗内容医嘱推荐
(4)能根据患者的体质测试、健康状态监测和评估情况开立运动治疗处方、营养膳食处方等，便于开展运动、营养干预；运动、膳食处方信息可通过系统传输到对应的执行科室或第三方平台
(1)唯一性：医嘱计划（路径记录）记录标识 (2)完整性：临床路径记录重要项目 (3)合规性：医嘱项目字典与外部医嘱项目字典可对照 (4)合规性：药品字典与外部医嘱药品字典可对照 (5)合规性：标本项目字典与外部医嘱药品字典可对照 (6)合规性：检查部位字典与外部医嘱药品字典可对照 (7)时效性：外部机构申请同步时间＜15分钟
01.01.8
(1)能共享融合患者医疗机构内外医疗记录及健康监测信息（包括：医疗记录、体检记录、血压、血糖、心率、睡眠、随访、可穿戴设备等），并能够进行集中展示，可根据患者动态变化情况制定综合（专科）诊疗方案，供医生确认引用，并可对患者进行智能干预
(2)建设不同人群个性化健康需求和慢性病单病种干预的运动处方库
(3)可根据患者医疗机构内外全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等），基于知识图谱生成推荐医嘱，供医生确认引用
(1)唯一性：患者健康记录、患者生命体征记录标识 (2)完整性：医嘱计划执行记录项目 (3)同一性：医嘱计划记录与执行记录可对照 (4)同一性：医嘱执行记录与可穿戴设备数据可对照 (5)时效性：可穿戴设备数据同步至医师管理系统时间＜30分钟
病房检验检查申请
01.02.1
医师采用手工方式或使用单机版下达检验、检查申请
01.02.2
(1)从字典中选择项目，产生检验、检查申请
(2)下达申请时，同步生成相关的医嘱
01.02.3
(1)检验、检查申请能通过系统传输到检验科室
(2)检验标本、检查部位等信息能够在申请中记录，提示所需准备工作等内容
(1)唯一性：申请记录标识 (2)合规性：检查、检验申请项目有全院统一的字典
01.02.4
(1)下达申请时可获得检验、检查项目信息，包括：标本、部位、注意事项、适应症、采集要求、作用等
(2)申请能实时通过系统传输到医技科室
(1)完整性：检验申请记录、检查申请记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：标本项目、检查部位字典有全院统一的字典
01.02.5
(1)检验、检查申请数据有全院集成管理机制，并统一显示
(2)有全院统一的检验标本、检查部位字典并在申请中使用
(3)下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、年龄、诊断、以往检验申请与结果等进行合理性自动审核并针对问题申请实时给出提示
(1)完整性：检验申请记录、检查申请记录须具备全部常用项 (2)合规性：检验申请记录、检查申请记录中时间类型指标必须为日期型变量 (3)同一性：检验申请记录、检查申请记录与医嘱记录可对照 (4)同一性：检验申请记录、检查申请记录与护理执行记录可对照
01.02.6
(1)支持检验、检查申请闭环管理，标本状态、检验结果和检查报告各阶段进程状态可实时获得
(2)下达申请时可根据临床路径（指南）及知识库等推荐所需检验、检查项目，如有中医病房，需检查中医临床路径
(3)检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约
(4)可引用患者在外部医疗机构产生的检验、检查申请记录
(5)下达医嘱时，可利用患者的诊疗数据及医师主观描述，包括：病历、体征、检查、检验、用药等，综合进行检查及检验推荐，对于不合理内容可实时给出提示
(6)开写入院医嘱时，可根据患者院外结果，判断检验检查互认项目并提示
(1)唯一性：委外检查记录院内外标识 (2)完整性：委外检查记录重要项 (3)合规性：检查检验申请记录（申请下达时间）＜医嘱开写时间＜检查执行记录（检查执行时间、护理采样时间） (4)新开检查、检验申请单同步执行计划时间<1分钟
01.02.7
(1)下达申请时，可根据医疗机构内外诊断、检查与检验结果及知识库提出所需检验、检查项目建议
(2)可预约外部医疗机构的检验、检查申请，并给出外部医疗机构名称、位置及注意事项
(3)可根据患者院外结果和医师开写项目，自动过滤有效互认项目，生成差异化的检查申请
(1)合规性：委外检查、检验申请中标本项目、检查部位字典与院外字典可对照 (2)时效性：委外检查、检验申请同步院外机构时间<30分钟数据质量评价内容
01.02.8
(1)在申请检验、检查时，可查看患者自采健康记录内容作为病情了解参考
(2)可利用患者医疗机构内外医疗及健康数据，自动为患者制定持续的检验、检查计划，供医生确认引用
(1)唯一性：患者检查、检验计划记录唯一性 (2)完整性：检查、检验计划记录项目须具备全部常用项 (3)同一性：检查、检验计划记录与院外执行记录可对照 (4)时效性：院外检查、检验执行状态变化，同步时间<15分钟
病房报告浏览
01.03.1
医师采用手工方式或使用单机版查询检验、检查报告
01.03.2
能通过医技科室系统或界面集成等方式查阅医技科室的检验、检查报告及图像
(1)唯一性：检查、检验报告结果标识 (2)合规性：检查报告分类、检验结果有全院统一的字典
01.03.3
(1) 可获得检验、检查科室报告数据
(2)医师工作站中可在下达医嘱、书写病历时，同屏直接查阅历史检验结果、检查报告、检查图像
(3)查阅检验、检查报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记，可查询项目说明
(4)检验、检查报告与申请单可进行关联对应
(5)查看区域内患者的检查检验结果，互认结果有标识
(1)完整性：检验、检查报告、治疗记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：检查、检验、治疗科室有全院统一的字典
01.03.4
(1)检验、检查报告有全院集成管理机制，并统一显示
(2) 查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验、检查结果和诊断、年龄、性别等自动给出结果判断与提示
(3) 可根据历史检验结果绘制趋势图
(4) 对于危急值检验、检查结果，医师能够在系统中查看，并可追查对照结果
(5) 可在下达医嘱、书写病历时，同屏直接查询患者本机构和区域内外部医疗机构的主要医疗记录（包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、住院医嘱、门诊处方、检验结果、检查报告；其他医疗机构记录实现不少于3类）
(6) 查询的院外医疗记录中，对于可互认的报告及内容应有明确标识
(1)完整性：检验、检查报告、治疗记录须具备全部常用项 (2)唯一性：患者院内外标识 (3)合规性：检验、检查报告、治疗记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)同一性：住院患者标识与外部医疗记录患者标识可对照 (5)唯一性：危急值记录标识 (6)完整性：危急值记录须具备全部常用项
01.03.5
(1)支持检验、检查危急值闭环管理，危急值处置各环节（包括通知、处置、记录、追溯等）可追溯；危急值结果，能够主动通知医师
(2)支持医师在院外浏览患者的完整信息，包括：医嘱、病历、检查报告、检验结果、治疗记录、图像等
(3)互认项目有明确对照，可结合院内外检查、检验结果，进行提示
(1)合规性：检验／检查审核时间＜危急值发布时间＜危急值接收时间＜危急值处置时间 (2)时效性：院内新发布报告同步时间<5分钟 (3)时效性：委外检查新发布报告同步时间<30分钟
01.03.6
(1)对于院内及委外检查的危急值，具有按时效管控、按接收人员分级通知、处理记录反馈功能
(2)委托外部医疗机构完成的检验结果、检查报告，可直接浏览报告结果，并与检验、检查申请关联
(3)可根据检验结果、检查报告等，提示选择临床路径（指南）及知识库的后续诊治方案，如有中医病房，需检查中医临床路径
(4)互认检查检验项目可与关联的院内项目同屏展示，相同检查目的的项目可完整显示
(1)合规性：检查／检验项目字典与外部项目字典可对照 (2)合规性：标本项目字典与外部医嘱药品字典可对照 (3)合规性：检查部位字典与外部医嘱药品字典可对照 (4)时效性：委外检查状态同步时间<15分钟
01.03.7
(1)可利用患者医疗机构内外的医疗及健康信息提出处理建议，院外数据、患者自采数据有明显颜色标示，可与本机构数据进行比较、绘制趋势图等，图中有明显颜色或符号标记
(2)患者上传院外检验结果、检查报告可自动转化为结构化内容，可与医疗机构内外数据联合进行合理性检查，能够对于异常情况给出提示，提示内容院内外应一致
(1)唯一性：患者健康记录、患者生命体征记录标识 (2)完整性：患者健康记录、患者生命体征记录须具备全部常用项 (4)同一性：患者生命体征记录数据院内外可对照 (5)时效性：可穿戴设备数据同步至医师管理系统时间<30分钟
病历记录浏览
01.04.1
医师采用手工方式或使用单机版书写病历
01.04.2
有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录，能够禁止使用复制粘贴功能进行病历内容的复制
01.04.3
用计算机书写的医疗记录能被其他科室共享
(1)唯一性：病房病历记录标识 (2)合规性：病房病历记录分类、模板有全院统一的字典
01.04.4
(1)病历记录可按照《病历书写基本规范》列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项，如有中医病历，应按照《中医病历书写基本规范》的中医特色内容项目
(2)病历记录能够支持全院调阅
(1)完整性：病房病历记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)完整性：病案首页须具备全部常用项 (3)合规性：科室、诊断、手术操作有全院统一的字典
01.04.5
(1)支持结构化病历书写，可自定义病历结构与格式，关键病历内容全结构化，包括：入出院记录、手术记录、医师交接班记录、三级查房记录等，如有中医病历，需包括中医疾病诊断、中医证候诊断、四诊信息等结构化内容
(2)支持将引用的检查描述、检验结果、医嘱、用药、护理记录、生命体征、执行记录等内容插入病历
(3)可按照任意病历结构化项目进行检索
(4)病历的所有修改，有完整的痕迹记录
(5)书写病历的时限可设置并实时给出提示
(1)完整性：病房病历记录须具备全部常用项 (2)完整性：病历修改记录、病历签名记录须具备全部常用项 (3)合规性：病房病历记录、病历修改记录、病历签名记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)同一性：病历记录与修改记录可对照 (5)同一性：病历记录与质控记录可对照
01.04. 6
(1)病历具有分角色及内容的安全控制机制和访问日志
(2)可根据患者情况智能推荐专科模板，可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等），对书写内容有智能检查与提示功能，如有中医病历，需检查是否包括四诊关联证候规则
(3)支持会诊记录电子处理，并能与会诊申请对照；会诊记录纳入电子医疗记录体系
(4)能够接受病案质控意见并修改后反馈
(5)书写病历时，能够引用患者医疗机构内外的重要病历内容，包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、住院医嘱、门诊处方、检验结果、检查报告等，外部医疗机构记录实现不少于3类
(1)唯一性：院内外病历记录标识 (2)完整性：会诊记录须具备全部常用项 (3)合规性：会诊记录会诊申请时间＜会诊完成时间 (4)合规性：病历记录（提交时间）＜病历签名记录（签名时间） (5)同一性：病房病历模板与外部病历模板可对照 (6)时效性：新开会诊申请同步通知时间<1分钟
01.04. 7
(1)医疗机构内外病历记录能够联合使用，机构外病历有明显颜色标记，病历按照时序排列
(2)不少于3个专科（重点优先）纳入独立专科诊疗体系，可覆盖专科全诊疗周期的完整病历管理体系，诊断专病具备针对性的模板推荐，在书写过程中有自动检查和提示功能
(3)支持机构外参与人员直接在系统中书写会诊意见，并纳入电子病历，独立系统产生的记录必须纳入医疗机构系统
(1)完整性：外部病历记录须具备全部常用项 (2)合规性：病历结构化内容与外部字典可对照 (3)合规性：诊断、手术、操作与外部字典可对照 时效性：院外会诊记录同步时间<10分钟
01.04. 8
(1)可进行本院病历内容与外部医疗机构病历内容的联合检索
(2)病历书写过程中，能够引用机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康记录等内容
(3)融合医疗机构内外诊疗数据、健康数据、慢病随访记录、患者自采数据等，自动辅助生成现病史、既往史等，供医生确认引用
(4)能够利用机构内外的医疗信息、健康记录、自采信息等，针对病历书写内容进行智能纠错
(1)合规性：病历结构化内容与患者自采、居家检测采集项目可对照 (2)时效性：患者自采、居家检测数据同步至病历系统时间<120分钟
护理管理
患者管理与评估
01.01.1
护士采用手工方式或使用单机版进行患者管理
01.01.3
(1)患者基本信息、床位、病情信息、入院评估记录、病历资料可在相关部门间共享
(2)转科或出院的流转信息在系统中处理
(1)唯一性：住院患者标识 (2)合规性：病房、分区、床位有全院统一的字典
01.01.4
(1)患者入、出院、转科记录，与住院收费系统、医生工作站中的患者基本信息衔接
(2)有可定义的入科处理模板，可提示处理流程
(3)护理级别在系统中有明确显示
(1)完整性：护理评估记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：护理级别、入院方式、患者神志、病情有全院统一的字典
01.01.5
(1)护理评估记录纳入医疗机构集成的医疗数据管理体系，并可统一显示
(2)护理评估时能够自动推荐与患者病情相适应的护理评估模板，并可同屏直接查询和利用既往护理评估记录、病历记录、检查检验结果等数据
(3)系统对于患者责任医师、责任护士有明确的记录及显示，对于高危患者有明显颜色标记
(4)护理评估时，可同屏直接查阅患者本机构和区域内外部医疗机构的主要医疗记录（包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、住院医嘱、门诊处方、检验结果、检查报告；外部医疗机构记录实现不少于3类）
(1)完整性：护理评估记录须具备全部常用项 (2)完整性：修改记录、签名记录须具备全部常用项 (3)合规性：护理评估项目有全院统一的字典 (4)合规性：护理评估记录、修改记录、签名记录中时间类型指标必须为日期型变量 (5)同一性：患者登记记录与护理评估记录可对照 (6)唯一性：患者院内外标识 (7)同一性：住院患者标识与外部医疗记录患者标识可对照
01.01.6
(1) 有患者诊疗活动的闭环管理记录，包括：入出转、出科检查、治疗、手术等
(2)可依据专科、诊断等，自动推荐智能评估模板，有针对评估内容的智能检查与提示，高风险护理评估结果能主动通知医生，如有中医病房可依据的内容还应包括：四诊及病因病位等辨证内容
(3)结合患者病情和评估情况，自动对护理级别或护理措施给出建议，如有中医病房，推荐内容还需包括中医特色护理项目，如：药膳、中药灌肠、火罐、针灸、推拿、穴位贴敷、穴位按摩等
(4)书写护理评估时，能够引用医疗机构内外的患者诊疗信息、重点病历信息等
(5)具有重点（危险）患者定位及监控功能，能够对于坠床、跌倒、走失等情况实时给出提示
(1)合规性：住院登记记录（入院时间）＜病房患者信息（入科时间） (2)合规性：病房患者信息（入院时间）＜护理，评估记录（评估时间） (3)同一性：护理级别与护理措施可对照 (4)时效性：患者状态同步时间<1分钟 (5)时效性：高风险护理评估结果通知同步时间<1分钟
01.01.7
(1)有利用患者入出转记录、患者评估记录等信息进行护理质量分析的工具
(2)构建患者评分模型，根据患者诊疗信息实现自动化评分，根据评分推荐相应的护理措施
(3)不少于3个专科（重点优先）纳入独立专科诊疗体系，具备可覆盖专科全诊疗周期、连续的护理管理体系，具备符合专科特殊诊疗情况的处理流程和过程核查
01.01.8
能够获得区域护理质量数据，并能够用于与本科室护理质量进行对比分析处理
医嘱执行
02.02.1
护士采用手工方式或使用单机版处理执行单
02.02.2
能够接收医师下达的医嘱，医嘱可供药剂科或收费处使用
02.02.3
(1)用药医嘱数据能与药剂科共享，用于药品准备
(2)护士执行医嘱有记录
(1)唯一性：病房医嘱记录标识 (2)合规性：医嘱项目有全院统一的字典
02.02.4
医嘱执行记录可供全院共享，如有中医病房，需包括调护执行记录
(1)完整性：医嘱执行记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：医嘱用法、给药途径、给药频次、药品单位有全院统一的字典
02.02.5
(1)在执行中实时产生记录，全院统一医嘱执行记录纳入医疗机构集成
(2)新医嘱和医嘱变更可及时通知护士
(3)医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对，针对特殊药物使用、输血等具备双人查对功能，如有中医病房，还应具备汤药机读标签
(4)对尚风险或特殊类的药品、检查、检验、治疗等医嘱，执行时有警示
(1)完整性：医嘱执行记录须具备全部常用项 (2)完整性：签名记录须具备全部常用项 (3)合规性：护理评估记录、签名记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)同一性：医嘱记录与护理执行记录可对照 (2)同一性：住院患者标识与外部医疗记录患者标识可对照
02.02.6
(1)支持医嘱执行的闭环管理，可完整记录药疗医嘱、标本采集、护理操作、抗生素皮试、输血流程等的执行过程及结果，并有异常情况处理子闭环，如有中医病房，需包括调护执行记录
(2)医嘱执行时，可根据医疗机构内外过敏记录进行核查与警示
(1)唯一性：院内外过敏记录标识 (2)完整性：过敏记录须具备全部常用项 (3)合规性：执行记录（给药时间），护理执行记录（标本采集时间）＜检验科（标本接收时间） (4)合规性：医嘱记录（计划执行时间）与护理执行记录（护理执行时间）差距小于1小时 (5)时效性：新开医嘱同步执行计划时间<1分钟 (6)时效性：医嘱状态变化后同步时间<3分钟
02.02.7
(1)可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等），对于不合理护理措施进行提示并记录
(2)有利用医嘱执行记录进行护理质量管理的工具
02.02.8
可获得区域医嘱质量相关质量指标并用于分析本科室护理质量
护理记录
02.03.1
护士采用手工方式或使用单机版书写护理记录，记录体征数据
02.03.2
有护理记录、体征记录系统并能够通过网络供本科室医师共享
02.03.3
能够查看检查、检验、治疗等数据，本科室术集的体征记录、护理记录、危重患者护理观察记录、护理操作记录可供医师及其他部门共享
(1)唯一性：护理记录标识 (2)合规性：护理记录条目、护理记录分类有全院统一的字典
02.03.4
对危重患者有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录、护理交接班记录并供全院共享
(1)完整性：护理记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：生命体征、护理操作有全院统一的字典
02.03.5
(1) 护理记录、体征记录数据在医疗机构数据集成管理体系中，并统一显示
(2)生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入到相应记录单
(3)对于高感染风险患者有完整护理记录，包括：气管插管、胃管、尿管、中心静脉插管、呼吸机辅助呼吸、长期卧床等
(1)完整性：护理记录须具备全部常用项 (2)完整性：护理计划须具备全部常用项 (3)合规性：护理计划项目、护理措施有全院统一的字典 (4)合规性：护理记录、护理计划中时间类型指标必须为日期型变量 (5)同一性：护理计划与护理记录可对照 (6)同一性：医嘱记录与护理记录可对照
02.03.6
(1) 根据护理记录（包括：患者体征、用药情况等）有自动的护理措施提示
(2)具有护理分级、分组的安全控制机制和访问日志
(3)可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等），自动进行护理记录内容的智能检查与提示
(4)护理交接班记录，能自动获取患者生命体征、病情等相关记录
(1)唯一性：护理交接班记录标识 (2)完整性：护理交接班记录须具备全部常用项 (2)合规性：护理记录（护理计划时间）与护理记录（护理执行时间）差距小于1小时
02.03.7
(1)能够利用护理记录数据进行护理质量分析
(2)不少于3个专科（重点优先）纳入独立专科诊疗体系，根据临床路径、专病临床指南或专科知识库内容，支持有符合专科要求的特殊诊疗流程，并可自动纠错预警
02.03.8
可获得区域护理质量指标，能够结合本科室患者护理记录分析护理工作效率、不良事件发生率等护理质量并与区域指标比较
护理质控
02.04.1
护士采用手工方式或使用单机版记录护理质量管理报表等
02.04.2
(1)具备护理质控系统
(2)能够综合汇总产生全院护理的数量、质量情况并与设定的指标要求进行比较
02.04.3
(1)护理质控结果通过网络同时供各护理管理单兀使用
(2)具有全院统一的护理质控分科分项目类别字典
(3)能够记录并查询全部医疗管理制度，能够记录制度培训清况
02.04.4
(1)能够通过网络从门急诊、住院的信息系统中自动实时获取相关数据
(2)能够自动辅助生成医疗运行管理和质量控制所需报表，实现事后管理
02.04.5
(1)能够通过网络从临床科室、医技科室、医辅科室等直接获取运行数据
(2)能够综合各部门获取的数据生成较全面的护理情况日报
(3)能够设定、生成护理单元运行数量、质量指标结果，并与设定的指标要求进行比较，异常指标可给出实时提示
(4)具有护理质控知识库，并在业务系统中利用规则库进行实时提示
02.04.6
(1)有全院集成的护理管理综合数据处理与展不工具
(2)具有完善的护理管理指标库，能针对各护理单元分别设立预期指标要求，可定期将指标结果与设定的指标要求进行比较
(3)有全面的护理数量、质量指标分析与对比查看工具，支持数据横向、纵向对比，能够实时下钻，可根据历史监控指标或全院、区域数据，实时提示指标的异常变动或错误
02.04.7
(1)管理部门有护理指标分析工具，并能够将分解结果通过系统传输到相关护理单元
(2)能够对于不同护理单元、护士个人下达目标，全员参与质量管理
02.04.8
(1)能够获取区域护理质量情况数据，将医疗机构的整体质控指标与区域同类指标进行对比
(2)形成医疗机构质控指标的待续完善和效果评价体系，包括：护理不良事件发生率、护理核心指标、现场查检指标、工作效率指标等
门急诊医师
处方书写
03.01.1
门诊医师采用手工方式或使用单机版下达处方
03.01.2
处方数据能够在科室内部查询、共享
03.01.3
(1)能获取挂号或分诊的患者信息
(2)下达的处方供药剂科、收费使用，如有中医处方，需检查处方书写是否符合中药处方格式及书写规范的要求
(1)唯一性：门急诊处方标识 (2)合规性：药品字典有全院统一的字典
03.01.4
(1)处方数据能够全院共享
(2)下达处方时能关联项目获得药品剂型、剂量、可供应情况及药物说明，如有中医处方，需检查是否关联中药药典、中成药、本院制剂说明书
(1)完整性：门急诊处方记录中满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：给药途径、药品用法、使用频次有全院统一的字典
03.01.5
(1)具有针对患者诊断、年龄、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药综合自动检查功能并给出实时提示，如有中医处方，需检查是否支持中药知识库内容：如中药相互作用十八反，十九畏：中医禁忌证等
(2)对高危、精麻毒等药品使用给予警示
(3)支持医师处方开写权限控制
(4)可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门
(1)完整性：医嘱记录中须具备全部常用项 (2)完整性：不良事件记录、传染病记录的必填项 (3)唯一性：患者院内外标识 (4)合规性：不良事件记录、传染病记录重要指标有全院统一的字典 (5)合规性：门急诊处方记录、不良事件记录、传染病记录中时间类型指标必须为日期型变量 (6)同一性：门急诊记录与门诊护理执行记录可对照 (7)同一性：门急诊患者标识与外部医疗记录患者标识可对照 (8)同一性：门急诊患者标识与住院医疗记录患者标识可对照
03.01.6
(1) 医疗机构内外的处方数据能够自动作为门诊病历内容
(2)发生药物不良反应时有记录与上报处理功能，形成针对患者的药物不良反应记录集
(3)可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、专科、诊断等）、医师主观描述（包括病情记录、讨论等）及体检数据综合进行用药方案推荐，对于不合理医嘱进行控制
(4)建立针对不同专科、病种的诊疗模型，结合全周期数据，形成风险预测模型
(1)唯一性：院内外处方记录标识 (2)完整性：委外门急诊处方记录中须完整满足处方交换数据要求 (3)合规性：门急诊处方记录（处方开立时间），＜药房发药记录（药房发药时间） (4)合规性：药疗医嘱记录（医嘱下达时间）＜药师审核记录（药师审核时间） (5)同一性：门急诊处方记录中给药途径、药疗医嘱用法与门急诊护理执行中记录内容相同 (7)时效性：新门急诊开处方同步执行计划时间<1分钟 (8)时效性：门急诊处方状杏变化后同步时间
03.01.7
(1)下达处方时，可查询患者医疗机构内外的医疗记录，并能针对药物过敏记录自动给出实时提示
(2)根据以往医疗机构内外的诊治和用药情况自动进行医嘱核查并给出实时提示，如有中医处方，需检查是否支持中药知识库，辨证施治相关知识库等
(3)能根据患者的体质测试、健康状态监测和评估情况开出运动治疗处方、营养膳食处方等，进行运动、营养干预
(4)医嘱中的运动、膳食处方信息可通过系统传输到对应的执行科室或第三方平台
(5)不少于3个专科（重点优先）纳入独立专科诊疗体系，形成可覆盖专病全诊疗周期的支持体系，支持基于疾病指南或专家共识的专科用药（诊疗）方案推荐
(6)根据患者体征、检验检查结果、历史用药等情况，给出处方异常警示
(1)合规性：药品项目字典与外部医嘱项目字典可对照 (2)时效性：委外门急诊处方同步外部机构时间<15分钟
03.01.8
(1)能够获取患者全生命周期的信息资料，并进行集中展尔，包括机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康信息（如健康记录、可穿戴设备数据）等
(2)结合医疗机构内外医疗与健康监测等数据，直接给出疑似疾病及诊疗方案／处方推荐（包括：传染病、罕见病等），供医生确认引用
(3)建设不同人群个性化健康需求和漫性病单病种干预的运动处方库
门急诊检验检查申请
03.02.1
门诊医师采用手工方式或使用单机版开写检验、检查申请
03.02.2
从字典中选择项目，产生检验、检查申请
03.02.3
(1)检验、检查申请能通过系统传输到医技科室，并能够调用本科室产生的病情摘要
(2)具有全院统一的检验、检查项目字典
(1)唯一性：申请记录标识 (2)合规性：检查、检验申请项目有全院统一的字典
03.02.4
(1)下达申请时可获得检验、检查项目信息，包括：标本、部位、注意事项、适应症、采集要求、作用等
(2)检验、检查项目来自全院统一检验项目字典
(1)完整性：检验申诸记录、检查申诸记录满足医政监管要求的震要指标 (2)合规性：标本项目、检查部位字典有全院统一的字典
03.02.5
(1)检验、检查申请数据全院集成管理，并统一显示
(2)有全院统一的检验标本和检查部位字典并在申请中使用
(3)下达检验、检查申请时，能够针对患者性别、年龄、诊断、以往检验、检查申请与结果等进行申请合理性自动审核并针对问题申请给出实时提示
(1)完整性：检验申请记录、检查申请记录须具备全部常用项 (2)合规性：检验申诸记录、检查申请记录中时间类型指标必须为日期型变量 (3)同一性：检验申诸记录、检查申请记录与医嘱记录可对照 (4)同一性：检验申请记录、检查申请记录与护理执行记录可对照
03.02.6
(1)支持检验、检查申请闭环管理，标本状态、检验结果和检查报告各阶段进程状态可实时获得
(2)检查申请，可利用全院统一的检查安排表自动预约
(3)申请检验时，能够查询历史检验、外部医疗机构检验结果和报告，并能给出至复检验的判断和提示
(4)可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检验、检查、用药等）、医师主观描述（包括病情记录、讨论等）及体检数据，综合进行检验、检查推荐，对于不合理内容进行控制
(5)开写检验、检查项目时，可根据患者院外结果，判断检验、检查互认项目并提示
(1)唯一性：委外检查记录院内外标识 (2)完整性：委外检查记录重要项 (3)合规性：检查检验申请记录（申请下达时间）＜检查执行记录（检查执行时间、护理采样时间） (4)新开检查、栓验申请单同步执行计划时间<1分钟
03.02.7
(1)委托外部医疗机构完成的检验结果，可直接浏览报告结果，并与检验申请关联
(2)具有适用于门诊的疾病诊断知识库，提供辅助诊断的检验、检查方
(3)支持接收院外检验、检查申请记录，可直接转为院内申请记录，并给出检验、检查地点和注意事项
(4)不少于3个专科（重点优先）纳入独立专科诊疗体系，形成可覆盖专病全诊疗周期的持续干预体系，支持基于疾病指南或专家共识的专科检查、检验方案推荐
(5)针对患者病情特点，自动辅助生成申请中病情摘要内容，供医生确认引用，摘要内容应体现患者病情特点
(6)可根据患者院外结果和医师开写项目，自动过滤有效互认项目，生成差异化的检查申请
(1)合规性：委外检查、检验申请中标本项目、检查部位字典与院外字典可对照 (2)时效性：委外检查、检验申请同步院外机构时间<30分钟
03.02.8
(1)可查看患者自采健康记录内容，包括：血压，血糖，心率，体温，体重等
(2)可利用患者医疗机构内外医疗及健康数据，为患者制定持续的检验、检查计划，计划安排自动辅助生成、提示医师进行诊
(1)唯一性：患者检查、检验计划记录唯一性 (2)完整性：检查、检验计划记录项目须具备全部常用项 (3)同一性：检查、检验计划记录与院外执行记录可对照 (4)时效性：院外检查、检验执行状态变化，同步时间<15分钟
门急诊报告查阅
03.03.1
门诊医师采用手工方式或使用单机版处理检验结果和检查报告
03.03.2
有供全科共享的检验、检查报告记录系统
03.03.3
能查阅医技科室的检验、检查报告，查阅方式可以是集成检验、检查系统界面或直接调用检验、检查系统
(1)唯一性：检查、检验报告结果标识 (2)合规性：检查报告分类、检验结果、治疗项目有全院统一的字典
03.03.4
(1)能够在门诊医师工作站查阅检验结果和检查报告
(2)医师工作站中可在开写处方、书写病历时，同屏直接查阅历史检验结果、检查报告、检查图像
(3)能够给出结果参考范围及结果异常标记，可获得项目说明
(4)检验、检查报告与申请单可进行关联对应
(5)查看区域内患者的检验结果和检查报告，互认结果有标识
(1)完整性：检验、检查报告、治疗记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：检查、检验、冶疗科室有全院统一的字典
03.03.5
(1) 检查报告和图像数据全院集成管理，可对比历史图像和报告
(2)查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验检查结果和诊断、性别、年龄等自动给出结果的判断与提示
(3)可根据历史检验结果绘制趋势图
(4) 对于危急检验、检查结果，门诊医师能够在系统中看到
(5) 可在下达医嘱、书写病历时，同屏直接查阅患者本医疗机构内外的主要医疗记录（包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、出院带药、门诊处方、检验结果、检查报告、本院体检报告等；外部医疗机构记录实现不少于3类），查询内容可被主要业务功能界面直接调出
(6)查询的院外医疗记录中，对于互认的报告及内容应有明确标识。
(1)完整性：检验、检查报告、治疗记录须具备全部常用项 (2)唯一性：患者院内外标识 (3)合规性：检验、检查报告、治疗记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)同一性：住院患者标识与外部医疗记录患者标识可对照 (1)唯一性：危急值记录标识 (2)完整性：危急值记录须具备全部常用项
03.03.6
(1)可随时跟踪检验、检查进展情况和结果
(2)对于危急检验、检查结果，能够主动通知（包括：系统弹窗、发送至移动设备等）医师、护士
(3)支持危急值闭环管理，各状态可实时监控，处置可追溯
(4)支持医师在院外浏览患者的完整信息，包括：医嘱、病历、检查报告、检验结果、治疗记录、图像等
(5)可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等）及体检数据，自动给出诊疗建议，供医生确认引用
(6)互认项目有明确对照，可结合院内外检查、检验结果，进行提示
(1)合规性：检验／检查审核时间＜危急值发布时间＜危急值接收时间＜危急值处置时间 (2)时效性：院内新发布报告同步时间<5分钟 (3)时效性：委外检查新发布报告同步时间<30分钟
03.03.7
(1)能够对比历史检验、检查结果和外部医疗机构的检验结果和检查报告
(2)对于危急值通知具有按时效管控、按接收人员分级通知、处理记录反馈功能
(3)委托外部医疗机构完成的检验、检查结果，可直接浏览报告及图像，并与检验、检查申请关联
(4)互认检查检验项目可与关联的院内项目同屏展示，检验项目进行关联显示
(1)合规性：检查／检验项目字典与外部项目字典可对照 (2)合规性：标本项目字典与外部医嘱药品字典可对照 (3)合规性：检查部位字典与外部医嘱药品字典可对照 (4)时效性：委外检查状态同步时间＜15分钟
03.03.8
可利用患者医疗机构内外的医疗记录、体检记录及健康信息提出处理建议，患者自采数据有明显颜色标示，纳入医疗资料管理，并能够与其他病历整合，可与本机构数据进行比较、绘制趋势图等，图中有明显颜色或符号标记
(1)唯一性：患者健康记录、患者生命体征记录标识 (2)完整性：患者健康记录、患者生命体征记录须具备全部常用项 (4)同一性：患者生命体征记录数据院内外可对照 (5)时效性：可穿戴设备数据同步至医师管理系统时间<30分钟
门急诊病历记录
03.04.1
门售诊医师采用手工方式或使用单机版处理门急诊病历
03.04.2
(1)有专用软件书与门诊病历记录并可在科室内共享，能够禁止使用复制粘贴功能进行病历内容复制
(2)书写病历时可调用挂号和本科护士预诊术集的数据
03.04.3
(1)书写的病历记录可供其他部门共享
(2)书写病历时，可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息
(1)唯一性：病房病历记录标识 (2)合规性：病房病历记录分类、模板有全院统一的字典
03.04.4
(1)门诊病历记录可按照《病历书写基本规范》列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项，如有中医病历，需检查是否包括中医疾病诊断、中医证候诊断、四诊等《中医病历书写基本规范》规定的中医特色内容项目
(2)门诊病历记录能够全院共享
(3)支持医师填写门（急）诊诊疗信息页
(1)完整性：门急诊病历记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：科室、诊断、手术操作有全院统一的字典
03.04.5
(1)支持插入检查描述、检验结果、医嘱、用药、护理记录、生命体征、执行记录等功能
(2)可对门诊病历内容进行检索
(3)对于已提交的病历能自动记录、保存病历记录所有的修改痕迹
(4)对于急诊抢救患者，完整记录抢救人员、药品、设备等，具备抢救流程图或清单式抢救目录
(5)根据门急诊诊疗情况，自动辅助生成门（急）诊诊疗信息页
(1)完整性：病房病历记录须具备全部常用项 (2)完整性：病历修改记录、病历签名记录、急诊抢救须具备全部常用项 (3)合规性：病房病历记录、病历修改记录、病历签名记录、急诊抢救记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)同一性：病历记录与修改记录可对照
03.04.6
(1)门急诊病历具有安全控制机制，分科室访问权限机制和日志
(2)可根据诊断、性别、年龄等自动定义病历结构和格式
(3)有针对病种专科的自动评分模板，在病历书写过程中能够引用评分结果
(4)支持患者抢救过程的闭环管理，各环节记录能够自动术集
(5)书与门急诊病历时，能够引用患者外部医疗机构和本院体检的重要病历内容，包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、住院医嘱、门诊处方、检验结果、检查报告、体检报告、体检结论等
(6)可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、专科、专病等）及体检数据，自动进行书写核验及提示，并推荐专科门急诊模板
(1)唯一性：院内外病历记录标识 (2)合规性：抢救记录开始时间＜抢救完成时间 (3)合规性：病历记录（提交时间）＜病历签 名记录（签名时间） (4)同一性：门急诊病历模板与外部病历模板可对照 (5)时效性：抢救记录同步通知时间<1分钟
03.04.7
(1)书写门急诊病历时，能够引用医疗机构内外的诊断、处方、病历记录等内容
(2)能够按照诊疗指南或知识库进行病历书写内容智能检查与提示
(3)支持对患者实时授权的急诊抢救病历院外浏览功能，保障诊疗连续性
(4)有针对门诊专科病历的模板推荐，在书写过程中有自动检查和提示
(5)不少于3个专科（重卢优先）纳入独立专科诊疗体系，有覆盖专科全诊疗周期、连续的病历管理体系，诊断专病具备针对性的模板推荐，在书写过程中有自动检查和提示功能
(6)支持根据患者医疗记录内容及外部机构病历信息，自动辅助生成至少1类病历内容，包括：手术记录、病程记录等，供医生确认引用
(1)完整性：外部病历记录须具备全部常用项 (2)合规性：病历结构化内容与外部字典可对照 (3)合规性：诊断、手术、操作与外部字典可对照 (4)时效性：院外会诊记录同步时间<10分钟
03.04.8
(1)可进行本院病历内容与外部医疗机构病历内容的联合检索
(2)病历书写过程中，能够引用医疗机构内外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康记录等内容，并针对病历书写内容进行智能检查
(3)本院病历记录内容可提供给外部医疗机构浏览，浏览具备权限管理、操作记录
(4)基于真实数据，融合医疗机构内外诊疗数据、健康数据、慢病随访记录、患者自采数据等，自动辅助生成现病史、既往史等，供医生确认引用
(1)合规性：病历结构化内容与患者自术、居家检测米集项目可对照 (2)时效性：患者自采、居家检测数据同步至病历系统时间<120分钟
医疗管理
医疗质控
04. 01.1
医政管理人员采用手工方式或使用单机版记录医疗质量管理报表
04. 01.3
(1)医疗质控结果通过网络供各相关管理部门使用
(2)具有全院统一的医疗质控分科分项字典
(3)能够记录并查询全部医疗管理制度，能够记录制度培训情况
04. 01.4
(1)能够通过网络从门急诊、住院的信息系统中自动实时获取相关数据
(2)根据病案首页数据自动辅助生成上报指标
(3)能够自动辅助生成医疗运行管理和质量控制所需报表
04. 01.5
(1)能够从临床各系统中获取运行数据，包括：医师、护理、检查、检验、医疗保障等
(2)能够设置各临床科室、医疗单元运行指标，自动辅助生成运行数量、质量相关指标结果，并与设定的指标要求在系统中进行比较
(3)有查询重要医疗及护理数量、质量指标及每日情况的工具
(4)有全院统一的医疗质控项目清单，医疗质控要求形成控制逻辑，可在业务系统中进行实时提示
(5)完成与上级监管部门的数据对接，上报数据直接来自业务系统，包括：病案首页、传染病上报平台等
04. 01.6
(1)有全院统一的医务管理、医技管理综合数据处理功能，并能够统一展示
(2)有全面的医疗质量指标分析与对比工具
(3)能够提供历年数据纵向对比功能
(4)能够综合各部门获取的数据生成较全面的医疗情况日报，包括三级医院评审、一级医院评审全部临床指标
(5)能够实时掌握医疗质控中的各个状态，对于医护人员处置有完整记录
04.01.7
(1)管理部门有医疗指标分析工具，并能够将分析结果通过系统传输到相关临床科室
(2)能够根据历史监控指标及区域数据，提示指标的异常变动
(3)具有医疗质量分析知识库，能够对患者安全、院内感染等情况进行预警
04.01.8
(1)能够获取区域医疗质晕数据，并将医疗机构的整体质控指标与区域同类指标进行对比
(2)能够持续完善医疗机构质控指标，质控指标被省级以上采纳
(3)能够与国家质控指标中单病种疾病、急诊、重症监护科室相关指标进行对比
医疗准入与职权管理
04.02.1
医政管理人员采用手工方式或使用单机版记录调整岗位职责和业务权限
04.02.2
管理部门使用系统管理岗位职责和业务权限，包括审核、授权、停止等，能共享处方权、特殊检查、手术与操作等授权电子记录
04.02.3
(1)各主要类别（包括：特殊药品、特殊检查、手术与操作、护理操作等）的业务权限申请能够通过网络在信息系统中完成
(2)能够与相应管理部门共享处方权、手术操作等业务权限的管理信息
04.02.4
(1)医护人员的岗位职责和业务权限，可在系统中完成申请、审核、授权、暂停、终止等，全部操作有完整记录
(2)具备手术分级管理目录，可实现针对每位医师、每种手术的授权，有授权时限控制
(3)系统中具备临床医疗技术、诊疗项目的字典（应用清单）
04.02.5
(1)有集中管理医务人员岗位职责、业务权限、限制类技术及新技术准入的工具
(2)系统中可记录注册医护人员的执业范围，记录内容与系统授权一致
(3)系统中对于进修、规培、实习人员有明确的标记
(4)系统中对于值班人员有明显记录，授权按照时间、区域等内容自动调整
(5)有针对检查、用药、手术、操作、治疗等的独立授权管理
04.02.6
(1)根据临床人员各项业务执行数量、效率、质量、手术／操作资质等进行客观评价，并可将评价结果与临床授权匹配
(2)自动检测首次开展项目，支持限制类技术及新技术应用的全程追踪管理，自动采集、汇总、生成监控指标
(3)有医师手术／操作分级授权闭环管理，各环节状态可追溯
04.02.7
医联体医疗机构间，对千跨机构诊疗活动有资质授权管理
04.02.8
对与准入、职权不一致的数据，支持实时监控、自动预警
不良事件
04.03.1
医政管理人员采用手工方式或使用单机版记录不良事件报告
04.03.2
有专门系统，管理部门内部对护理等相关不良事件（包括：跌倒、压疮等）的报告、分析、处理有统一的电子记录
04.03.3
(1)临床发生的药物、器械、输血等不良事件报告能够通过信息系统记录，有全院统一的不良事件项目字典，并通过系统传输到对应的管理部门
(2)能够通过信息系统与相关科室或管理部门共享不良事件处理的情况
(3)系统中不良事件表单为全结构化，能自动关联该不良事件的患者基本情况和相关检验检查事项或静态知识库等
(4)药物不良事件上报时，能从系统中获得药品规格、剂量，产地等
04.03.4
(1)系统中有不良事件的报告、处理、改进与预防处理记录，不良事件内容实现全院共享
(2)护理不良事件有记录，能够对常见护理等不良事件发生的风险进行评估，包括：跌倒、压疮、用药错误、采血错误等
04.03.5
(1)系统中有不良事件报告，并可按照权限逐级进行通报与处理反馈
(2)有分析与控制不良事件的管理指标，能够从系统中自动产生指标结果，并提供分类的分析展示工具，有查询重要不良事件数虽、质量指标的工具
(3)系统支持不良事件的分级管理，对于高级别不良事件有标记，能够及时提醒管理部门处理
(4)实现医疗机构全部不良事件的集成管理，并统一显示
04.03.6
(1)对医疗机构各种事务均有不良事件记录与有上报处理功能，上报科室能够接收到自己上报不良事件的最后处理反馈结果
(2)有不良事件闭环管理，上报不良事件时能够参考药品、检查、检验、设备、护理等相关内容进行自动预警并给出实时提示
(3)对于未处理不良事件，支持逐级、提级提醒功能；根据不良事件数据等自动辅助生成分级报表，包括：院区、分科、医生、分手术等级的各记录的数据记录报表
04.03.7
(1)上报不良事件时，能够根据以往医疗机构内外的不良事件，自动对比执行与变异情况，提示不同的内容并进行记录；根据患者病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等，实现对可疑、已发生的不良事件报警功能，在不良事件发生后提醒医生及时核实上报
(2)管理部门能够在系统中设置各临床科室不良事件的数量、质量指标要求
04.03.8
(1)可获取区域和集团、医联体的不良事件情况，具备结合本科室患者进行区域医疗质量比较及分析改进工具
(2)支持患者自行上报不良事件，构建自动应答处置机制
感控管理
04.04.1
医政管理人员采用手工方式或使用单机版记录院内感染与传染病
04.04.2
管理部门能够利用信息系统管理院内感染与传染病个案详细记录，可在部门内部共享
04.04.3
(1)能够从门急诊、住院的诊断数据中获取院内感染、传染病患者相关数据
(2)具有全院统一的分科分类感控项目字典人员
04.04.4
(1)能够对医疗机构消毒供应品的消毒过程进行监测并记录
(2)能够对医疗机构工作人员的感控培训进行记录，并可记录具体参与人员
(3)具备上报感控及传染病功能，上报数据关联患者基本情况和相关知识等，能够获取各种感控管理数据，自动产生各种感控管理报表
04.04.5
(1)能够集成管理院内感染、传染病上报数据，并统一显不
(2)有根据诊断、体征、抗菌药物等使用情况对院内感染进行判断与预警的机制
(3)有对重复使用的衣物、布品等的清洗消毒监测的电子记录，支持器械、消毒装置（锅）、患者，可追溯至上下游患者。
(4)能够对空气和环境进行监测记录
(5)对ICU、围术期等重点区域和诊疗阶段，能够重点防控多重耐药菌，完整记录发现、治疗过程
(6)能够根据诊断、检验结果等自动筛选院内感染及传染病情况，并实时给出提示上报
04.04.6
(1)能够实时获取感染患者处理状态的动态信息
(2)上报科室能够接收到感控管理部门的反馈信息
(3)有查询重要感控管理数量、质量指标及每日情况的工具，对千漏报人员可进行自动提示并催报
04.04.7
(1)能够与既往感控数据进行对比，提不并记录差异情况
(2)可查询到患者本机构内的全部感控管理记录和外部医疗机构的相关记录，根据感控管理情况，自动进行核查并给出提示
(3)可根据患者病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等，对疑似异常症状与疾病进行风险预警（包括：传染病症候群等）
04.04.8
可获得区域或医联体的感染发生情况，结合本院情况进行预警等
检查处理
预约管理
05.01.1
采用手工方式或使用单机版进行预约登记
05.01.2
科室内部可使用检查预约与登记系统
05.01.3
(1)检查项目清单可供门诊、病房等临床科室共享
(2)可从系统中获取门诊、病房的检查申请
(1)唯一性：检查项目申请记录标识 (2)合规性：检查申请项目、检查科室有全院统一的字典
05.01.4
可根据检查内容生成注意事项，检查安排可供全院查询
(1)完整性：检查项目申请记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：检查部位有全院统一的字典
05.01.5
(1) 有全院预约管理体系，各临床科室能依据检查安排表进行预约，预约结果可全院共享，并能够及时进行同步
(2)有自动安排检查时间的规则，能够提供默认的检查时间
(1)完整性：检查项目申请记录中须具备全部常用项 (2)完整性：检查预约记录、预约排班记录中须具备全部常用项 (3)合规性：申请记录、预约记录、预约排班表中时间类型指标必须为日期型变量 (4)合规性：检查项目、检查诊室、检查科室有全院统一的字典 (5)同一性：检查申请记录与医嘱记录可对照(6)同一性：检查申请记录与预约排班记录可对照
05.01.6
(1)可结合其他部门检查、治疗安排，智能提示冲突的检查安排
(2)有根据本部门检查预约、等候、执行检查时间等指标进行服务效率分析的工具
(1)合规性：检查申请记录（检查申请时间）＜检查预约记录（检查安排时间） (2)时效性：检查申请与检查预约系统同步时间<3分钟
05.01.7
能够接收外部医疗机构的检查申请，并纳入全院预约管理体系
(1)唯一性：院外检查申请记录标识 (2)完整性：院外检查申请记录中须具备全部常用项 (3)同一性：院外检查申请记录与院内检查申请单可对照 (4)同一性：检查项目、检查诊室、检查科室院内外字典可对照 (5)时效性：院外检查申谓记录同步时间<5分钟
05.01.8
能够根据患者检查项目分布、区域服务效率情况等分析本部门服务效率
检查记录
05.02.1
采用手工方式或使用单机版进行检查过程记录
05.02.2
科室内部可使用检查管理系统
05.02.3
(1) 记录检查结果时，能够查看检查申请，确保患者、申请单与检查结果准确对应
(2)系统具有连接检查设备及采集数据的功能
(3)能够在系统中访问和查询检查数据与图像
(1)唯一性：检查项目执行记录标识 (2)合规性：检查项目、检查科室有全院统一的字典
05.02.4
(1)检查数据、图像可供全院共享
(2)有供全院应用的检查数据及图像访问与显示工具
(3)可记录检查时长、检查过程中的用药情况、特殊人群标记（包括：孕妇、精神意识障碍等）等内容
(1)完整性：检查执行记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：检查部位、特殊入群标识有全院统一的字典
05.02.5
(1)检查结果、检查图像在全院有集成管理机制，并统一显示
(2)床旁检查记录及报告纳入全院的数据管理体系
(3)检查过程有对患者的身份确认机制，防止差错
(1)完整性：检查记录中须具备全部常用项 (2)合规性：检查记录中时间类型指标必须为日期型变量 (3)合规性：检查项目、检查诊室、检查科室有全院统一的字典 (4)同一性：检查记录与检查申请记录可对照 (5)同一性：检查记录与预约记录可对照
05.02.6
(1)有检查记录闭环管理，检查过程状态可追溯，并有查询和追踪的展示工具
(2)检查全过程数据记录具有防止患者、检查数据、图像不对应的自动核查功能
(3)记录检查测量值时有自动判断提示功能，包括：各种测量值是否超出合理范围、注释说明的合理词汇范围等
(1)合规性：检查申请记录（栓查申请时间）＜检查记录（检查时间） (2)时效性：检查申请与检查系统同步时间<3分钟
05.02.7
(1) 能够获取外部医疗机构申请的检查项目和检查状态并进行记录，检查记录和状态可传给外部医疗机构使用
(2)检查等候过程中可通知患者检查顺序、等候人数、预计检查时间等信息
(1)唯一性：院外申请的检查记录标识 (2)完整性：院外申请的检查记录中须具备全部常用项 (3)同一性：院外检查申请记录与院内检查记录可对照 (4)时效性：院内检查记录状态变化同步时间<15分钟
05.02.8
有针对检查记录的数据完整性等质量控制工具
检查报告
05.03.1
采用手工方式或使用单机版进行检查书写报告
05.03.2
(1)报告书写可引用检查登记记录、检查记录数据内容
(2)报告中的诊断可与本科室检查登记共享
05.03.3
(1)检查报告可供临床科室或其他部门共享
(2)检查报告能够与检查图像关联
(1)唯一性：检查报告记录标识 (2)合规性：检查报告分类、模板、检查科室有全院统一的字典
05.03.4
(1)检查报告能够将检查所见与检查结果等实现初步结构化
(2)检查报告能够全院共享
(1)完整性：检查报告记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：检查部位有全院统一的字典
05.03.5
(1) 检查报告内容有可定义格式与模板
(2)支持结构化报告书写，书写报告时可根据检查项目、诊断等自动推荐模板
(3)书写报告时，可同屏直接查阅患者本机构和区域内外部医疗机构的主要医疗记录（包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、住院医嘱、门诊处方、检验结果、检查报告；外部医疗机构记录实现不少于3类）
(4)危急值报告记录，具备双人审核记录，并实现电子签名和时间记录
(1)完整性：检查报告记录中须具备全部常用项 (2)完整性：检查危急值记录中须具备全部常用项 (3)合规性：检查记录、检查危急值记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)合规性：检查项目、危急值分类有全院统一的字典 (5)同一性：检查报告与检查危急值记录可对照 (6)同一性：检查记录与检查报告可对照
05.03.6
(1)检查报告有安全控制机制，包括：访问、时效性修改等
(2)可根据报告诊断等实时进行危急值预警提示
(3)可利用检查过程结构化测量数据等，进行报告内容的合理性检查，并实时给出提示
(4)可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等），自动进行报告内容（诊断、临床所见等）的核查及纠错
(1)合规性：检查申请记录（申请时间）＜检查记录（患者报到时间）＜检查记录（检查时间）＜检查报告记录（报告审核时间） (2)时效性：检查危急值与医生站、护士站系统同步时间<3分钟
05.03.7
(1)书写报告过程中有智能提示，有针对检查项目、专科的合理性检查工具
(2)支持在院外浏览检查报告，具备授权控制，并有完整的浏览记录
(3)委托外部医疗机构的检查报告，可纳入医疗机构对应检查系统，并有明显颜色或符号标记
(1)唯一性：院外申请的报告记录标识 (2)完整性：院外申请的报告须具备全部常用项 (3)同一性：院外检查申请记录与院内报告记录可对照 (4)同一性：检查报告分类、模板院内外字典可对照 (5)时效性：新生成院内报告记录同步时间<30分钟
05.03.8
(1)有针对专科、专病的检查报告内容规范性的管理控制
(2)能够获取区域检查报告的检查阳性率等质控指标，可结合本院指标对比分析工具
(3)可利用检查图像等原始检查设备数据，辅助完成报告关键指标判读，自动辅助生成完整报告，供医生确认引用
检查图像
05.04.1
采用手工方式或使用单机版获取管理图像
05.04.2
(1)可通过网络获取检查设备图像
(2)图像数据能够在本科室系统保存并共享
(3)检查影像能够与本科室预约与登记数据对照
05.04.3
(1)检查图像能够供门诊或病房共享
(2)检查图像可与门诊或住院的申请、患者基本信息对照
(3)具有检查工作清单
(4)能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成
(1)唯一性：检查图像记录标识 (2)合规性：检查图像项目、分类、检查科室有全院统一的字典
05.04.4
(1)检查图像供全院共享，有符合DICOM标准的图像访问体系
(2)能够调整图像灰阶等参数并记录
(1)完整性：检查图像记录中须具备满足医政监管要求的重要指标
05.04.5
(1) 建立全院集成的图像存储体系，并统一显示
(2)有完整的数据访问控制体系，支持任意组合指定用户、患者、检查的完整访问控制
(3)具有图像质控功能，对于质控要求、不合格内容有记录
(4)历史图像完成数字化处理，整合到统一的图像存储体系同一患者图像数据可集中展示
(1)完整性：检查图像记录中须具备全部常用项 (2)同一性：检查图像记录与检查申请记录可对照 (3)同一性：检查图像记录与检查报告记录可对照
05.04.6
(1)图像产生过程、图像质控、图像调阅均有追踪与管理
(2)图像标注有记录，并能够与临床科室共享
(3)可利用智能工具辅助完成影像标注（包括：边界提取、病灶识别等），直接完成图像自动测量及计算（包括：比例，容积等）
(1)合规性：检查申请记录（检查申请时间）＜检查图像记录（图像产生时间）＜检查报告记录（检查报告时间） (2)时效性：检查申请与检查图像系统同步时间<3分钟
05.04.7
(1)支持患者外部医疗机构图像导入院内部影像系统，院外图像完成数字化处理，并能与院内其他图像整合，本院图像可通过网络和标准的访问接口提供给其他医疗机构使用
(2)支持检查图像的自动判读，直接根据图像生成判读结果，供医生确认引用
05.04.8
能够获取区域检查科室影像质量评价，有可结合本院指标的对比分析工具
检验处理
标本处理
06.01.1
采用手工方式或使用单机版登记检验标本
06.01.2
(1)实验室接收标本时，能够打印并粘贴条码，供实验室使用，防止标本差错
(2)可实现标本扫描登记，记录可用于实验室管理
06.01.3
(1)临床科室能够根据系统中的检验申请数据进行标本采集，并从系统中打印条码
(2)实验室采用机读方式接收标本，并有检验过程各环节的记录
(1)唯一性：检验项目申情记录标识 (2)合规性：检验申请项目、标本类型有全院统一的字典
06.01.4
(1)临床科室有与实验室共享的标本字典并具有与项目关联的采集要求提示与说明
共享
(3)标本采集和检验全程有记录，并可全院共享
(1)完整性：检验申请记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：使用耗材有全院统一的字典
06.01.5
(1) 标本字典、标本采集记录等数据在医疗机构集成管理，并统一显示
(2)标本采集过程有对标本类型、患者身份、采集要求等的确认机制，防止标本差错
(3)对接收到的不合格标本有记录
(4)即时检验（POCT)实现系统接入
(1)完整性：检验申请记录中须具备全部常用项 (2)完整性：POCT记录中须具备全部常用项 (3)合规性：检验申请记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)同一性：标本记录与检验申请记录可对照
06.01.6
(1)可获得标本采集、传送及交接状态，并供实验室、临床科室共享
(2)支持与患者用药、生理周期、检验项目等相关联的自动核对，并进行提前预警，避免获得不恰当的标本
(3)对于上机后的不合格标本能够通过系统反馈至临床科室，并形成闭环
(4)能够根据检验项目的要求自动提示采集者在采集过程中的注意事项
(5)能对检验标本质量进行管理分析，通过统计分析从标本采集到接收的时间记录，进行质量管理
(6)委托外部医疗机构的检验报告，可纳入医疗机构检查、检验系统统一管理，并有明显颜色或符号标记
(1)唯一性：标本转运记录标识 (2)完整性：标本转运记录中须具备全部常用项 (3)合规性：检验申请记录（申请时间）＜标本记录（标本采集时间） (4)同一性：标本转运记录与检验申请记录院内外患者标识可对照
06.01.7
可接收外部医疗机构的检验申请及标本，并将外部机构申请的检验结果通过系统传输回申请者
(3)同一性：院外检查申请记录与院内申请记录可对照 (4)同一性：标本类型、检验项目内外字典可对照 (5)时效性：院外检查申请记录同步时间<5分钟
06.01.8
(1) 具有统计分析从标本采集到发布报告时间的记录并依据数据进行质量管理分析与控制
(2)可获得区域标本质量管理指标并用千与本实验室质量数据进行对比分析
检验结果记录
06.02.1
采用手工方式或使用单机版记录检验操作过程
06.02.2
(1)计算机系统能够从检验仪器获得检验数据
(2)检验结果在实验室内共享
06.02.3
(1)检验结果能够通过系统传输到临床科室
(2)有自动判断检验正常值、提示正常值范围功能
(1)唯一性：检验结果记录标识 (2)合规性：检验结果申请项目、分类有全院统一的字典
06.02.4
(1)检验结果可供全院共享
(2)出现危急检验结果时能够通过系统及时向临床科室发出警示
(3)对支持仪器实现双向数据交换
(1)完整性：检验结果记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：检验设备、检验方法有全院统一的字典
06.02.5
(1)检验结果数据全院统一集成管理，并统一显示
(2)检验结果可按项目进行结构化数据记录
(3)系统中有实验室内质控记录
(1)完整性：检验结果记录、检验质控记录须具备全部常用项 (2)合规性：检验结果记录、检验质控记录时间类型指标必须为日期型变量 (3)同一性：检验结果记录与检验申请记录可对照 (4)同一性：检验申请记录与检验结果记录可对照
06.02.6
(1)支持检验过程闭环管理，可实时监控检验处理过程，包括：标本接收、分析、报告、审核、发送等，根据闭环节点监控标本流转时间，可对不合格检验结果进行质量分析
(2)能够结合临床诊断、药物使用等对检验结果数据进行核对，并可实时给出提示
(1)合规性：检验标本记录（标本签收时间）＜检验结果记录（结果报告时间） (2)时效性：检验结果处理状态时间与医生站系统同步时间<3分钟
06.02.7
可查询院外的检验结果，院外数据有明显颜色标记
(1)合规性：检查／检验项目字典与外部项目字典可对照
06.02.8
可获得区域检验质控指标，并能够与本实验室质控指标对比
报告生成
06.03.1
采用手工方式或使用单机版生成检验报告
06.03.2
(1)能根据检验仪器采集数据自动形成报告
(2)产生报告单在检验科内共孚
06.03.3
(1)检验报告供其他部门共享
(2)检验报告中有参考范围提示
(3)检验报告能够与临床检验申请自动对应
(1)唯一性：检验报告记录标识 (2)合规性：检验报告项目、分类有全院统一的字典
06.03.4
(1)报告数据可供全院使用
(2)审核报告时，可查询患者历史检验结果
(3)发出报告中的异常检验结果有标识
(4)检验报告包括必要的数值、曲线、图像等
(1)完整性：检查报告记录中须具备满足医政监管要求的重要指标
06.03.5
(1) 检验报告纳入全院集成的数据管理体系，并统一显示
(2)报告审核时能自动显示患者同项目的历史检验结果作为参考
(3)报告审核时，可同屏直接查阅患者本机构和区域内外部医疗机构的主要医疗记录（包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、住院医嘱、门诊处方、检验结果、检查报告；外部医疗机构记录实现不少于3类）
(1)完整性：检验报告记录中须具备全部常用项 (2)完整性：栓验危急值记录中须具备全部常用项 (3)合规性：检验记录、检验危急值记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)合规性：检验项目、危急值分类有全院统一的字典 (5)同一性：检验报告记录与栓验申请记录可对照
06.03.6
(1)检验审核、结果状态能够与临床共享
(2)报告审核时可自动显示患者历史检验结果和其他相关结果供分析
(3)报告审核时，检验结果与饮食、用药等相关项目，可实时提示饮食、用药等信息
(4)能够根据检验结果、历史检验情况自动判断报告是否需要人工审核，可根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等自动给出检验结果性质的判断
(5)检验报告结果可自动进行国际单位换算
(6)检验报告可提供给外部医疗机构引用
(1)合规性：标本记录（标本采集时间）＜检验结果记录（检验时间）＜检验报告记录（报告发布时间） (2)时效性：检验报告处理状态时间与医生站系统同步时间<3分钟
06.03.7
(1) 支持将委外检验的结构化报告通过系统传输回申请者，并能结构化存储作为医疗机构检验系统的内容
(2)能对检验危急值从发送到处理过程进行记录并进行质量管理分析与控制
(3)能对审核后的错误检验报告进行质量管理分析与控制，并闭环管理
(1)唯一性：院外申请报告记录标识 (2)完整性：院外申请报告记录须具备全部常用项 (3)同一性：院外检验申请记录与院内报告记录可对照 (4)同一性：检验报告项目、分类院内外字典可对照 (5)时效性：新生成院内报告记录同步时间<30分钟
06.03.8
可获得区域检验报告质量指标数据，并与本实验室的阳性率、重复检验率、质控等质晕指标进行对比分析
治疗记录
一般治疗记录
07.01.1
采用手工方式或使用单机版处理治疗申诸、预约和治疗记录
07.01.2
治疗科室有部门内治疗登记系统
07.01.3
(1)治疗申请、预约、安排信息、记录数据可供其他临床科室查询
(2)中医应包括中医特色治疗项目，包括：针炎、拔罐、推拿、按摩、理疗、刮痧、热敷等，记录应包括部位（穴位）、时间、操作人等信息
(1)唯一性：治疗记录标识 (2)合规性：治疗项目、分类、治疗科室有全院统一的字典
07.01.4
治疗安排信息、记录数据可通过交换接口供全院调用共享
(1)完整性：治疗记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：治疗部位、位置有全院统一的字典
07.01.5
(1)有每次治疗的登记或执行记录，治疗记录内容包括治疗计划、时间、项目、治疗师等，具备患者身份机读核验功能
(2)治疗记录及治疗评估记录纳入全院集成的医疗档案体系，并统一显示
(3)可同屏直接查阅患者本机构和区域内外部医疗机构的主要医疗记录（包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、住院医嘱、门诊处方、检验结果、检查报告；外部医疗机构记录实现不少于3类）
(4)治疗评估能够引用检验、检查数据
(1)完整性：治疗记录中须具备全部常用项 (2)完整性：治疗评估记录、治疗计划记录须具备全部常用项 (3)合规性：治疗记录、治疗评估记录、治疗计划记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)同一性：治疗执行记录与治疗计划记录或治疗处方
07.01.6
(1)支持治疗过程闭环管理，可实时监控各环节状态，并支持对治疗申请、预约、评估、治疗完成的全过程进行记录
(2)对于高风险治疗有警示，在申请、计划等环节有必要的核查
(3)可根据评估结果对治疗方案自动给出建议
(4)具备专病评估模板，支持数据自动获取及评分提示
(5)可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药、护理记录等），自动进行诊疗计划合理性检查
(1)合规性：治疗申请记录（申请时间）＜治疗计划记录或治疗处方（治疗计划时间）＜治疗执行记录（治疗时间）
07.01.7
(1)可接收外部医疗机构的治疗申请，并能够将治疗记录通过系统传输回申请者
(2)不少于3个专科（重点优先）的治疗操作具备独立的管理体系，实现对于专病全治疗周期的持续管理，支持基于疾病指南或专家共识的治疗方案推荐
(3)可根据患者在医疗机构内外的诊疗数据，进行治疗记录内容的自动纠错
(4)支持运动康复管理，可为患者开具运动处方
(5)运动治疗方案、膳食方案信息可通过系统传输到对应的执行科室（健身指导室、运动治疗室、膳食营养室）或外部机构
(1)唯一性：院外治疗申请记录标识 (2)完整性：院外治疗申请记录须具备全部常用项 (3)同一性：院外治疗申请记录与院内治疗记录可对照 (4)同一性：治疗项目、分类院内外字典可对照
07.01.8
(1) 能够获得区域治疗科室数量、质量指标，并能够用于与本科室数量、质量指标对比
(2)根据患者自采健康数据等，自动辅助生成治疗计划，供医生确认引用
(3)开展健康监测与运动能力评估，社区或居家可穿戴设备采集的健康数据，可与医疗机构内部数据进行整合与共享
(4)针对不同人群，根据知识库进行慢性病干预、体质测试、运动能力（体质）评估、运动干预指导、运动方案制定、健身运动安排、饮食干预指导、饮食方案定制等
(5)能够将患者运动、膳食相关数据合并患者诊疗相关信息，形成集成的数据库，并利用数据调整运动处方
(1)唯一性：院外治疗执行记录标识 (2)完整性：治疗计划执行记录项目须具备全部常用项 (3)同一性：院外治疗计划记录与执行记录可对照 (4)同一性：院外治疗执行记录与可穿戴设备数据可对照 (5)时效性：可穿戴设备数据同步至治疗系统时间<30分钟
手术治疗记录
07.02.1
采用手工方式或使用单机版安排手术
07.02.2
(1)在手术系统中完成手术安排，供其他环节使用
(2)术后能够记录实际手术执行情况
07.02.3
(1)临床科室可利用系统进行手术申诸，信息可共享至手术室，可完整记录拟施手术和实施手术的差异，包括：术者、术式、麻醉方式等，能够对于不一致记录给出提示
(2)手术室安排手术后，手术信息可共享至其他部门
(3)手术室与临床科室能共享手术字典库
(1)唯一性：手术申请记录、手术记录标识 (2)合规性：手术名称有全院统一的字典
07.02.4
(1)手术申请与安排记录供全院使用
(2)支持麻醉医师在系统中安排麻醉相关环节，信息供全院共享
(3)能够录入手术准备、材料准备相关信息
(4)有全院统一的手术字典库，可根据医疗机构情况制定四级手术目录
(1)完整性：手术申请记录、手术记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：麻醉方式、术者有全院统一的字典
07.02.5
(1) 手术记录数据与手术安排衔接，成为医疗机构集成医疗记录管理体系内容
(2)手术转运交接过程中，进行安全核查时，能够利用机读方式核对患者身份及手术相关信息，包括手术部位、术式、麻醉方式等
(3)实现手术分级、准入管理，在系统中可对手术医师、麻醉医师及护士进行资质审核和权限控制
(4)对于择期手术、急诊手术、污染类手术在手术预约记录中应有明显颜色或符号标识，支持对于术式、诊断等改变的记录；支持择期手术的辅助排程，对于污染类手术可实现合理安排
(5)术前评估具备结构化模板，评估过程有完整记录；具备符合医政要求的术前讨论记录
(6)具备完整的手术过程文书记录，包括：术前讨论、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后病程等，可自动检查完整性，并可集中展示
(1)完整性：手术申请记录、手术记录中须具备全部常用项 (2)完整性：手术转运交接记录中须具备全部常用项 (3)合规性：手术申请记录、手术记录、手术转运交接记录中时间类型指标必须为日期型变量 (4)合规性：手术分类、手术分级有全院统一的字典 (5)同一性：手术申请记录与麻醉记录可对照 (6)同一性：手术记录与病案首页中的手术明细可对照 (7)同一性：手术记录与手术过程文书记录（包括：术前讨论、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后病程）可对照
07.02.6
(1) 有手术过程闭环管理，可实时监控手术及手术交接全过程状态，包括进出手术室、手术开始与结束、进出恢复室等状态信息
(2)能够在手术记录中引用手术过程信息、手术安全核查信息、手术物品清点与核对数据
(3)根据检查、检验结果、患者评估信息和知识库，对新开展手术、高风险手术等能给出警示，术前讨论应纳入全科讨论范围，并具备全部参与人员的电子签名记录
(4)针对不同疾病或专科类型的手术患者，包括住院、门急诊，具有智能推荐手术及评估模板功能，能够自动获取数据并进行风险提示
(5)支持对于日间手术的管理支持，门急诊阶段、住院阶段病历资料能够联合使用
(6)对于手术医师能力能够进行客观评价，包括：数量、效率、手术时长、术后并发症、输血量、不良事件等，可自动进行评价对比
(7)具备手术文书中关键信息的自动检查、纠错功能
(8)根据术前小结／讨论、手术医嘱，自动计算并预警手术风险分级，判断相关术前检查项目是否完成、结果是否正常
(1)合规性：手术申请记录（手术申请时间）＜手术记录（手术开始时间）＜手术记录（手术结束时间） (2)时效性：手术状态与医生站系统、护理系统、家属告知系统同步时间<3分钟
07.02.7
(1) 能够获取患者在其他医疗机构同类手术记录信息，本机构手术记录可供外部医疗机构使用，有患者ID对照功能
(2)手术记录结果可供其他医疗机构使用
(3)不少于3个专科（重点优先）相关的手术具备独立的管理体系，支持基于疾病指南或专家共识的手术方案智能推荐
(4)可根据患者医疗机构内外诊疗数据，预测患者术后感染风险及程度，并推荐预防处置方案
(5)可根据患者手术情况和病历记录，按照医政要求给出患者术后随访计划并定期提示，随访记录与手术记录可一一对照
(1)唯一性：院外手术记录标识 (2)完整性：院外手术记录须具备全部常用项 (3)同一性：院外手术记录与院内患者标识可对照 (4)同一性：手术分类、手术项目字典院内外可对照
07.02.8
能够获得区域手术分级信息以及难度、数量指标、质量指标，并用于与本院手术难度、数量、质量指标对比
麻醉记录
07.03.1
采用手工方式或使用单机版记录并绘制麻醉记录单
07.03.4
(1)麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口
(2)可提供1种以上自动风险评分功能
(3)自动采集麻醉机、各种监护仪等仪器数据及手术过程用药情况
(1)唯一性：麻醉记录标识 (2)完整性：麻醉记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：麻醉方式、术者、麻醉医师有全院统一的字典
07.03.5
(1)在系统中书写麻醉术前与术后访视记录、麻醉记录、麻醉风险评估、麻醉复苏记录、麻醉恢复记录、器械清点记录、麻醉术后评估等，数据纳入医疗机构整体医疗记录，并统一显示
(2)能够自动判断麻醉过程中出现的危急生理参数并及时预警，可在麻醉记录单和相关图表中有明显颜色或符号标识
(1)完整性：麻醉记录中须具备全部常用项 (2)完整性：麻醉术前访视记录、麻醉术前访视记录中须具备全部常用项 (3)合规性：麻醉记录、麻醉术前访视记录、麻醉术前访视中时间类型指标必须为日期型变量 (4)同一性：麻醉术前访视记录与手术记录、术后访视记录、麻醉记录、麻醉风险评估、麻醉复苏记录、麻醉恢复记录、器械清点记录、麻醉术后评估可对照
07.03.6
(1)有麻醉过程闭环管理，可实时监控麻醉过程重要信息，包括：麻醉前准备、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉复苏各阶段的记录等
(2)在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示
(1)合规性：麻醉记录（麻醉开始时间）＜手术记录（手术开始时间）＜麻醉记录（进入麻醉恢复室时间）＜麻醉记录（麻醉苏醒时间） (2)时效性：手术状态与麻醉系统同步时间＜1分钟
07.03.7
可获得其他医疗机构病历中的麻醉记录信息，并用于术前访视与风险评估参考
07.03.8
能够获得区域麻醉质量控制指标，并能与本院麻醉质量进行对比分析
监护数据
07.04.1
采用手工方式或使用单机版记录并绘制、书写监护记录
07.04.4
(1)监护系统提供数据接口，能够将数据通过系统传输至全院应用
(2)能够提供1种以上风险评分功能
(3)自动采集监护设备产生的主要生命体征的连续记录，监护过程的异常情况能够记录并报警
(4)有院感评估记录系统，每周至少进行一次院感评估
(1)唯一性：监护记录标识、院感评估记录 (2)完整性：监护记录中、院感评估记录须具备满足医政监管要求的重要指标 (3)合规性：监护记录分类有全院统一的字典
07.04.5
(1)在系统中书写重症监护记录、抢救记录等，数据纳入医疗机构医疗记录集成管理，并统一显示
(2)医师和护士的危重评分表，能够引用监护获得的生理参数表，可根据知识库提供评估结果分析并给出危重程度警示
(1)完整性：监护记录、院感评估记录、重症监护记录、抢救记录须具备全部常用项 (2)合规性：监护记录、院感评估记录、重症监护记录、抢救记录中时间类型指标必须为日期型变量 (3)同一性：监护记录与检验结果记录可对照 (4)同一性：监护记录与医嘱记录可对照
07.04.6
具有根据监测结果数据与药物治疗、检验结果数据进行分析的知识库，可根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药等）及医师主观描述（包括病情记录、讨论等），针对围术期、重症监护阶段患者，自动进行不良事件、危险因素提示
(1)合规性：检验记录（危急值报警时间）＜监护记录（危急值处置时间） (2)时效性：检验结果与监护系统同步时间<5分钟
07.04.7
(1)有完善的各类急救检查、检验、治疗的申请、执行时间记录，能够对急救过程各个时间节点进行质控与分析
(2)监护数据能够用于完善诊疗指南
(3)对于可能引起不良事件、增加危险的处置，有预防处置措施提示
07.04.8
能够获取区域重症监护质量指标并与本院重症患者质量指标进行对比分析
医疗保障
血液管理
08.01.1
采用手工方式或使用单机版记录血液来源、类型、配血、发血等
08.01.2
(1)可在系统中记录血液来源、库存情况、配血数据、用血记录、输血反应数据，供血液保障科室配血、发放使用
(2)可在血液保障科室内各个环节共享数据
08.01.3
(1)具有血液字典
(2)有查询工具，可供临床科室查询配血情况、用血记录等
(3)临床用血申请与血液保障科室共享
(1)唯一性：配血记录、用血记录标识 (2)合规性：血液项目、分类有全院统一的字典
08.01.4
(1)库存血液情况或血液可保障情况能够供全院共享
(2)血液保障科室能够查询和统计住院患者血型分布情况，罕见血型有明显颜色或符号标记
(3)配血、发血过程有完整记录
(4)申请用血、配血时，可共享患者用血相关的配血检验信息
(1)完整性：配血记录、用血记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：ABO血型、RH血型、单位有全院统一的字典
08.01.5
(1)能够根据住院患者或手术患者血型分布情况进行库存预警，并具有血液有效期预警功能
(2)能够在备血前进行用血相关文档及流程的完整性检查，并实时给出提示
(3)在系统中书写配血、血液使用、输血反应等记录，数据纳入医疗机构整体医疗记录，并统一显示
(4)可同屏直接查阅患者医疗机构内外与输血相关的医疗记录（包括：住院病案首页、门急诊病历、诊断证明书、住院医嘱、门诊处方、检验结果、检查报告、用血情况、用血不良反应等，外部医疗机构记录实现不少于3类）
(5)系统支持配合型输血申请、自体输血、贮血管理等业务管理
(1)完整性：血液库存记录、血液记录、配血记录、用血记录须具备全部常用项 (2)合规性：血液记录、配血记录、用血记录中时间类型指标必须为日期型变量 (3)同一性：血液库存记录与血液使用记录可对照 (4)同一性：配血记录与输血记录可对照
08.01.6
(1)有用血全程闭环管理，可实时监控用血各环节状态，包括血液预订、接收、入库、储存、出库、报损、退回、发放、使用、效果评价、不良反应上报等
(2)在系统中有根据患者全周期诊疗数据（包括病史、体征、检查、检验、用药等）及医师主观描述（包括病情记录、讨论等）进行用血安全检查监控及血合理性检查，出现异常情况时自动给出警示
(3)出现用血不良反应时，能够在系统中完整书写用血不良反应处置记录及反馈记录
(4)可按照住院患者情况动态调整库存血液配置或根据血液配置提不临床科室适当调整手术安排
(1)合规性：血液库存记录（入库时间）＜血液库存记录（出库时间）＜血液使用记录（输血时间） (2)合规性：配血记录（配血时间）＜用血记录（输血时间） (3)时效性：血液记录状态与医生站、护士站系统同步时间<3分钟
08.01.7
(1)能够与外部血液机构交换和共享血液信息，交换信息符合国家卫健委相关要求，包括：订血、退血、报废、调剂、召回、入库、出库等
概要
(2)出现输血不良事件时能追溯到院内相同供血者血液的其他使用记录或库存记录
(1)唯一性：用血申请、血液发放记录标识 (2)完整性：用血申请、血液发放须具备全部常用项 (3)同一性：用血申请、血液发放与院内血液库存记录可对照 (4)同一性：血液项目、分类、血型字典院内外可对照
08.01.8
可获得区域血液使用范围、损失指标、血液使用质量管理指标，可结合医疗机构病种、手术信息进行本院血液使用范围、损失率管理
药事管理
08.02.1
术用手工方式或使用单机版处理处方及住院药品准备信息
08.02.2
(1)药品管理部门有处方管理系统，可录入处方、医嘱及发药记录
(2)可在药品管理部门内部共享调剂、配药、事后核查等数据，用于药品核查、统计等工作
08.02.3
(1)门急诊处方、住院药品医嘱等数据可与药品管理部门共享
(2)具有药品字典，包括药品基本信息、编码、处方剂量、给药方式等
(1)唯一性：门诊处方记录、住院医嘱记录标识 (2)合规性：药品项目有全院统一的字典
08.02.4
(1)有全院统一的药品字典、可供药目录、药品使用说明等，可供全院共享，对于外购、自带药品也应纳入全院统一字典，并有完整的管理记录
(2)可获得门急诊处方、住院药品医嘱数据，发药过程、药品准备（集中摆药、配液等）过程、审核过程有完整记录，具备声音提示、历史回溯查询、处理等功能
(3)能够获得患者基本情况、体征、药敏数据等
(4)中医有代煎、煎药的完整记录
(5)系统支持药品冷链管理并有记录
(1)完整性：门诊处方记录、住院医嘱记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：给药途径、用药频次、药品类型、抗生素级别有全院统一的字典
08.02.5
(1)门急诊处方、住院药品医嘱记录、药品准备与发药记录纳入全院医疗记录体系，如为中医处方，应符合中药处万格式及书写规范要求
(2)有完善的药品使用核查处理功能，门诊实现前置审方，住院实现调配前审方，如为中医处方，还应包括对中药方剂的核查处理
(3)有药品使用管理记录，支持药品分级管理
(4)具有全院统一的药品知识库，能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查，如为中医处方，还应包括中药合理用药知识库
(5)具有处方点评、记录工具，支持门诊、住院及专项处方点评，能够记录发现不合理用药，中医也应具备相应功能
(6)支持药品单品或单次包装具备机读标识，可核对验证
(7)营养药剂等纳入医疗机构统一管理，对于申请、审核、发放过程有记录
(1)完整性：门诊配药记录、住院配药记录、药品审核记录须具备全部常用项 (2)合规性：门诊配药记录、住院配药记录、药品审核记录中时间类型指标必须为日期型变量 (3)同一性：药品调剂记录和门诊处方记录可对照 (4)同一性：药房配药记录与医嘱执行记录可对照
08.02.6
(1)系统能够追溯患者治疗周期的药品使用清况，并能够根据既往药品使用数据进行药品使用核查，对于异常情况给出提示
(2)药品知识库能够利用诊断、检验结果，结合知识库，对药品使用进行全面检查与提示，如有中药，也应具备相应功能
(3)处方点评结果能够通过系统传输给对应的临床医师，并具有反馈记录（含门诊、住院）
(4)门诊处方信息、住院药品医嘱信息、药品准备与使用过程纳入闭环监控，数据汇总可管理
(5)如有中药房，应有中草药的闭环管理，中药煎药的各个环节有记录，配药记录（发药时间）包括：收方、审核、调配、复核、浸泡、煎药、包装、留样、清洗消毒等
(6)支持临床药师查房，具有结构化药历并可给出用药建议，结果可供临床医生查询、引用
(7)对于食品过敏有记录，开写营养类医嘱有警示
(8)系统支持抗菌药药师调剂分级管理，并有完整记录
(1)完整性：处方点评记录、药物过敏记录、食源性过敏记录须具备全部常用项 (2)合规性：门诊处方记录（处方开立时间）＜处方审核记录（处方审核时间）＜门诊配药记录（处方发药时间） (3)合规性：医嘱记录（医嘱开立时间）＜药房配药记录（发药时间） (4)合规性：药房配药记录（发药时间）＜药品执行记录（给药时间） (5)时效性：新开医嘱同步药房时间<1分钟
08.02.7
(1)具有与其他相关机构共享电子处方的功能，并开展相关应用
(2)出院带药处方数据能够提供给外部医疗机构
(3)能够将药品不良反应信息作为依据自动更新知识库
(4)具备完整的饮食、营养知识库
(5)可根据患者医疗机构内外的诊疗数据，对千患者危险用药情况实时给出提示
(1)唯一性：外部处方记录标识 (2)完整性：外部处方记录须具备全部常用项 (3)同一性：外部处方记录与院内门急诊处方可对照 (4)同一性：药品项目、给药途径、用药频次、药品类型院内外可对照
08.02.8
能够获得区域门诊处方、住院药品医嘱的质量控制、合理用药等指标数据，用于本院药品管理
病历管理
病历质量控制
09.01.1
采用手工方式或使用单机版进行病历质量控制记录
09.01.2
(1)能通过系统进行终末病案质控并有记录
(2)质控记录数据能够在病案管理部门内共享
(3)质控数据可以文件形式导出，并与其他医师或管理部门交换
09.01.3
(1)能够通过系统获取临床数据用于病历质控
(2)系统中有可定义的病历质控指标，并用于病历质控记录，如有中医病历，需检查是否有对中医病历特色内容的质控项目，如中医病案首页辨病辨证等
(1)唯一性：病历质控记录标识 (2)合规性：病历质控项目、分类有全院统一的字典
09.01.4
(1)系统中具有查看病历中具体医疗记录完成时间的功能
(2)质控结果通过系统与临床及管理部门交换
(3)可通过系统进行过程质量控制
(1)完整性：病历质控记录中须具备满足医政监管要求的重要指标 (2)合规性：病案字典有全院统一的字典
09.01.5
(1)系统能够根据不同专科病历、诊断、主要手术等，选择差异化的质量控制指标进行病历质控
(2)能够自动判断病历时效性、完整性等，并生成相应的质控记录
(3)质控结果能通过系统反馈给相应的病历书与医师和管理者
(4)具有可维护的病历质量规则库，并可对病案首页内容进行质量核查，如有中医病历，应按照《中医病历书写基本规范》的中医特色内容项目检查
(5)针对门诊及互联网诊疗患者，具备门诊病历记录的质量核查功能
(1) 完整性：病历质控记录、病历传票记录、病历修改须具备全部常用项 (2)合规性：病历质控记录、病历传票记录、病历修改中时间类型指标必须为日期型变量 (3)同一性：病历质控记录与病历记录可对照
09.01.6
(1)有病历质控闭环管理，可监控病案修改的全部过程及状态
(2)可利用系统按照质控修改的病历内容进行追踪检查
(3)病案首页各项内容能够从业务系统中自动辅助生成，并有符合质量管理规范的自动检查与提示功能
(4)具有门诊及互联网病历、专科病历的质晕核查规则库，支持自动质
(5)具有实时环节质控、终末质控的实时监测功能，包括高频问题排序、质量变化趋势展示等，并可下钻至缺陷病历，可根据患者全周期诊疗数量核查功能据进程病历内容检查
(1)合规性：病历质控记录（质控时间）＜病历质控记录（修改时间）＜病历质控记录（质控确认完成时间） (2)时效性：病历质控记录与医生站系统同步时间<5分钟
09.01.7
(1)支持在病历书写过程中进行完整的病历质量自动核查，实现运行病历及终末病历的自动核查；
(2)医疗机构不少于1个专科（重点优先）病历纳入专科质控管理体系，实现专科、专病关键指标项目的智能内涵质控管理及自动编目，自动检查质控缺陷内容的修改情况，实现雷同病历检查等
09.01.8
支持获取区域内病案质量信息，进行区域病案质量比较不少于3个专科实现智能质控、缺陷修改自动检测与预警
电子病历文档应用
09.02.3
(1)对所有电子病历具有按照医疗工作习惯的汇集和调研功能
(2)电子病历内容可支持归档操作，可支持医师借阅归档电子病历，借阅操作可记录，浏览内容跟踪
09.02.4
(1)对所有电子病历数据具有完善的分级访问控制，能够指定访问者及访问时间范围，申请、授权、使用均须有记录且过程可监控
(2)死亡、疑难、危、急、重病例讨论记录在归档后应纳入统一管理
09.02.5
(1)能够为医疗机构外的申请人提供电子病历的复制服务，并有登记记录
(2)病历归档后修改有审批记录，审批记录纳入病案统一管理
(3)在对外提供电子数据服务时，具有加盖水印及去隐私功能
09.02.6
(1)病历数据的使用须有完整的访问控制，申请、授权、使用均须有记录且过程可监控
(2)应能按照病历中的指定内容，针对不同的使用对象控制病历使用授权
(3)支持对电子病历数据的封存处理，实现封存病历操作痕迹、时间、人员等信息可追溯查询
(4)电子病历导出通用格式应满足OFD版式文件要求
(5)具备OFD文档集中管理平台，支持存储、交互、导出功能
(6)住院及门急诊归档病历，具备法律认可的电子签名
09.02.7
对于跨医疗机构电子病历数据的使用具备完整的记录和授权访问控制，具备相关的管理制度
电子病历基础
病历数据存储
10.01.2
重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）在各部门可集中存储一个就诊周期（门诊存储当天，住院存储一次住院）
10.01.3
(1)重点病历数据（病案首页、住院医嘱、检查报告、检验报告、门诊处方）可集中统一长期存储
(2)既往就诊记录可被访问
10.01.4
(1)重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储
(2)病历保存时间符合《电子病历应用管理规范》的存储要求
(3)病历归档符合OFD格式，并可按照病历归集习惯进行集中展示
10.01.5
(1)电子医疗记录和图像能够长期存储，并依托统一的患者主索引形成管理体系
(2)医疗记录和图像的查看应进行权限控制，已出院和非本科室患者的信息查看应进行授权审批
(3)支持OFD管理的文档调阅、浏览
(4)重要病历数据应存储在本单位安全可控的存储环境中
(5)数据涉及云上存储数据时，应当评估可能带来的安全风险
10.01.6
(1)将病历扫描存储，并与其他病历按照就诊时间进行整合
(2)病历的存储控制具有智能化分配存储空间、可实时监控存储空间，空间不足时可及时报警
(3)支持OFD格式数据交换，浏览操作痕迹记录
(4)可记录和存储就诊患者医疗机构外的医疗信息
(5)可实现与省、市卫生数据平台进行信息交换
10.01.7
(1)市级以上医联体（或医疗联盟、医疗集团）牵头医疗机构具有医疗数据存储管理能力
(2)具备跨省级专病或专科临床数据中心
10.01.8
(1)可记录和存储就诊患者医疗机构内外健康信息
(2)可记录和存储全国专病的注册登记信息及电子病历数据，数据内容具备代表性，可支持权威知识库的研发
(3)具备国家级专病或专科临床数据中心
电子认证与签名
10.02.2
(1)各个系统均有身份认证功能
(2)临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）可用相同用户与密码进行身份认证
10.02.3
重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）对同一用户可用相同用户与密码进行身份认证
10.02.4
医疗相关的所有系统对同一用户可采用相同的用户与密码进行身份认证
10.02.5
(1)重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）有统一的身份认证功能
(2)病房、检查、检验科室产生的医疗记录可实现可靠电子签名，并需要通过验签
10.02.6
(1)所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名
(2)电子病历文书中的患者的签名应具有可靠电子签名
(3)医疗机构进修、规培、实习人员签字应具有可靠电子签名，并有上级人员审核签名
10.02.7
(1)全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名，包括：每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告等
(2)全部电子病历系统应实现可靠电子签名
10.02.8
有医疗信息交换与共享相关的医疗机构之间的电子病历中的电子签名可互认
电子病历安全
业务连续性与灾难恢复体系
11.01.1
对于重点系统，每周至少进行一次完整数据备份，备份数据存储于本机以外的存储设备
11.01.2
对于重点系统应具有软件及数据备份，数据备份周期不应超过1周，当出现系统故障时，可恢复关键业务
11.01.3
(1) 全部系统应具有软件及数据的备份，数据备份周期不应超过1周
(2) 重点系统每口至少进行一次完整数据备份
(3) 具备独立的信息机房，机房内应具备保障业务连续性运行的电力、空调、基础设施，机房内部署符合规范的消防与防盗设备，机房内无明显消防隐患
(4) 机房管理员能够熟练掌握设备的基础信息和操作规范
11.01.4
(1) 具备灾备机房，灾备机房具备冗余电力、空调保障，具备符合标准的灭火设备
(2) 发生异常能实时进行报警
(3) 每年至少进行一次多部门参与的应急演练，并对应急预案进行修订
11.01.5
(1)实时监测电子病历相关系统的网络运行状态
(2)每季度至少进行一次数据恢复验证，保障备份数据的可用性，每年恢复验证应覆盖所有电子病历重要系统数据
(3)重要服务器、网络设备具备冗余设备，重点系统的业务恢复时间不大于2小时，全部系统的数据丢失时间不超过1天
(4)备份数据应在灾备机房存储一份副本。每年对灾备和生产机房进行一次切换门急诊业务的应急演练
(5)应具备与现实环境一致的服务器和磁盘阵列链接拓扑（实时更新）；HIS、EMR、LIS、PACS等系统数据库服务器至少采用双机热备方式
(6)医疗机构重要信息系统应部署在本单位安全可控的环境中，遇有紧急情况，本单位可独立运行重要信息系统，保障业务连续性
11.01.6
(1)医疗机构核心机房符合《数据中心设计规范》GB50174-2017中B级机房要求，院内局域网布线符合《综合布线系统工程设计规范》GB50311的有关规定
(2)支持主备数据库间的实时数据同步，可利用通信网络将关键数据实时复制到灾备机房
(3)关键网络设备、网络链路采用冗余设计，电子病历系统核心设备不存在单占故障
(4)电子病历系统核心软硬件设备等可集中监控、报警，并可集中管理日志，日志保留时间不低于六个月
11.01.7
(1)核心机房与灾备机房应部署在医疗机构的不同楼宇，医疗机构备份数据应存储在灾备机房，不同楼宇的机房可集中监控、报警，灾备机房配置灾难恢复所需的全部网络及数据处理设备，并处于就绪或运行状态
(2)数据与系统的恢复时间不大于15分钟，数据丢失时间不超过半小时
11.01.8
(1)重点系统数据网络、服务器、磁盘阵列、防火墙等可实时无缝切换，具备实时监测和自动切换能力
(2)重点系统服务器，存储，网络设备等实现双机冗余、实现双活；可实现实时数据备份，数据双份存储
(3)重要数据实现30公里以上异地容灾备份，异地备份数据应采用加密等方式避免泄漏
网络与数据安全管理体系
11.02.1
有相关的计算机、硬件管理制度
11.02.2
有相关的网络管理制度
11.02.3
(1)主管部门通报的漏洞应及时进行整改
(2)具备医疗机构信息系统清单，并实时更新
11.02.4
(1)建立本单位网络安全管理制度体系，每年至少修订一次
(2)建立本单位网络安全和信息化工作领导小组，并明确相关职责
(3)网络及信息化相关人员应按照最小授权原则分配相应的系统权限，并每年签署保密协议，包括内部人员、外部合作人员、运维支持厂商
(4)建立数据使用的审批机制，确需向境外传输数据应依据《数据出境安全评估办法》开展数据出境安全评估
(5)全部系统完成等级保护备案，三级系统每年至少进行一次等保测评
(6)每年定期开展网络安全培训，增强全员安全意识
11.02.5
(1)具备互联网暴露端口清单，并与信息系统功能进行对照
(2)具备信息化相关第三方安全管理制度，建立供应商目录，定期梳理供应商服务、权限、人员等关键信息
11.02.6
(1)设有独立的信息安全岗位，有专人负责信息安全工作，网络安全相关岗位人员应持证上岗
(2)应配备足够的网络安全管理人员，本单位网络安全管理员应熟练掌握网络拓扑、安全架构、防火墙策略等
11.02.7
(1)建立本单位数据分类分级相关管理制度
(2)有完备的风险评估、安全检测、安全整改等保测评等报告并可追溯
(3)病历数据共享前，应完成数据安全风险评估，并术取适当的管控措施保障数据安全
11.02.8
(1)应用病历数据进行科学研究前，统筹制定病历数据脱敏和科学应用规范
(2)信息系统清单能与医疗机构服务器进行一对多的对照，不存在无法对照的信息系统和服务器
(3)建立数据资产目录，进行分类分级管理，并定期梳理
(4)定期开展个人信息保护评估
网络和数据安全技术体系
11.03.1
处理电子病历的计算机具备防病毒措施
11.03.2
(1)具有部门级的局域网
(2)服务器具备防病毒措施
11.03.3
(1)机房应具备双因素认证独立于医疗机构的门禁系统，并配备独立的视频监控系统，监控录像存储时间不少于90天
(2)定期对系统的弱口令进行排查，定期开展病毒查杀，保持病毒库最新，及时修补高风险系统漏洞
(3)医疗设备采用安全的方式接入医疗机构网络，医疗设备未经授权禁止对外访问提供任何数据
11.03.4
(1)应具备全院联通的局域网，并具备与现实环境一致的网络拓扑，根据不同业务划分独立的网络区域，不同安全域之间实施访问控制
(2)电子病历系统数据库要有详细的访问操作记录，操作行为记录保存六个月以上
(3)可审计电子病历相关软硬件设备的操作行为，操作行为记录保存六个月以上
(4)有保障信息系统服务器时间一致的机制
(5)医疗机构公共区域电子屏应进行安全防护，避免信息篡改，患者个人信息应脱敏显示
11.03.5
(1)医疗设备采用安全的方式接入医疗机构可控的内部网络
(2)全院重点区域应覆盖无线局域网，无线网络应采用准入控制策略
(3)有不受医疗机构管控的服务机构提供和管理的时间戳及授时系统，时间源应取自单北斗的时间源
(4)针对等保测评报告中，高风险应有整改措施，中风险应有妥当的降低风险措施
11.03.6
(1)具备防止非授权客户端随意接入网络的能力，并且可有效控制内网客户端非法外联
(2)网络安全相关设备与系统应处于正常运行状态，安全策略能够有效执行
11.03.7
(4)按照等保三级运维管理要求，做好配置管理
(5)信息系统重要数据进行加密传输、加密存储，使用的商用密码算法符合国家法律法规要求
(6)应定期对系统日志、监测和报警数据等进行巡检、分析、统计，及时发现可疑行为
11.03.8
(1)具备网络安全分析能力，能够动态评估网络安全态势，及时感知安全风险
(2)应用新技术时评估数据安全及科技伦理风险，制定完善的算法、数据以及应用的管理、检测和评估，构建有效的风险预警机制，定期进行评估及改进
信息整合
医疗质量指标
12.01.3
三公、二公绩效考核指标可在系统中填报
12.01.4
(1)三公、二公绩效考核指标中，基于病案首页数据的指标可自动辅助生成
(2)支持与国家卫生统计网络直报系统对接
12.01.5
(1)系统能够支持单病种内容的记录，指标内容符合《单病种质量监测信息项》（最新版）要求
(2)卫生统计上报报表，患者安全指标、手术治疗安全指标（按照国家相关最新标准要求）全部由系统自动辅助生成
12.01.6
(1)系统能够支持《三级医院医疗质量评审》（最新版）中重要指标的自动辅助生成
(2)支持在系统中设置医疗质量安全改进目标，自动监控指标变化情况，指标设定符合国家相关标准要求
12.01.7
形成医疗机构质控指标的闭环循环，支持指标的不断完善，生成质控指标被省级以上采纳
12.01.8
(1)能够获取区域医疗质量情况数据，将医疗机构的整体质控指标与区域同类指标进行对比
(2)支持包括细化到国家质控指标中单病种疾病指标对比、急诊、重症监护科室相关指标的对比
12.02.3
药品、检查、检验项目字典中具有相关内容作为知识库，包括：药品字典中的剂型、剂量、给药途径，检查字典中的适应症、检查准备要求，检验字典中的适应症、标本要求等，如有中医科室，应建立中药规则库
12.02.4
(1)专项知识库的内容可供全院使用等，如有中医科室，应建立中药规则库
(2)与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包括药品说明书、检查检验说明等
知识获取及管理
12.02.3
药品、检查、检验项目字典中具有相关内容作为知识库，包括：药品字典中的剂型、剂量、给药途径，检查字典中的适应症、检查准备要求，检验字典中的适应症、标本要求等，如有中医科室，应建立中药规则库
12.02.4
(1)专项知识库的内容可供全院使用等，如有中医科室，应建立中药规则库
(2)与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包括药品说明书、检查检验说明等
(3)有供全院查询的电子化的政策法规文档
12.02.5
(1)有可联合利用患者在两个以上系统的数据进行检杳与提示的知识库
(2)全院具备统一的知识库体系，不同科室、不同系统调用的相同知识逻辑的结果相同
(3)根据患者基本信息，自动推荐文献、诊疗方案及相关知识
12.02.6
(1)知识库系统支持内容的配置，并定期更新，能够与3个以上应用系统对接，并支持提醒与警示功能
(2)支持决策类知识的维护，可根据医疗机构自身、临床专科的特点对知识库进行补充、完善，设置中医科室的，需检查是否有中药知识库
(3)对于引入的外部知识库，须完成外部知识与医疗机构内部项目的对照
(4) 具备专科规则管理体系，可形成连续的专科、专病知识体系，可根据病种专科实现差异化授权管理
(5) 具备可持续维护的专科术语集及知识图谱
(6) 医疗机构不少于1个专科（重点优先）均具备专科数据库，纳入医疗机构知识库统一管理
(7) 支持针对知识内容的分层分级管理，可采用不同的提不控制方式
12.02.7
(1) 医疗机构知识库具备持续的更新管理工具与机制，应有针对知识库更新的审核、发布流程
(2) 可利用外部知识数据，实现知识库的持续完善
(3) 对于决策支持应用情况有记录，并可利用记录对知识库进行完善
(5)知识图谱内容可引入与管理，构建可持续更新的知识库及人工智能模型
(4)不少于3个专科具备专科数据库
12.02.8
(1) 可根据个性化的知识需求，提供相对应的个性化知识库，并具备个人知识门户功能
(2) 具有专科知识图谱，知识图谱具有自学习能力
(3) 具备自行开发知识库的能力，开发的知识体系可被多家三级医疗机构应用
(4) 具备至少两类专科知识图谱，知识图谱应用于多家医疗机构