导图社区 健康保险概述
这是一篇关于健康保险概述的思维导图,包括健康保险的原理、定义、分类、风险、需求、供给等内容。
不良事件、严重不良事件的查看及报告;SAE(严重不良事件):指受试者接受试验用药品后出现死亡、危及生命、永久或者严重的残疾或者功能丧失、受试者需要住院治疗或者延长住院时间,以及先天性异常或者出生缺陷等不良医学事件。
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健康保险概述
一、健康保险的原理
健康保险是以人的身体健康为目标的,是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险,同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险
二、健康保险的定义和分类
根据保险性质不同分类
社会医疗保险:国家实施的基本医疗保障制度,是为保障人民的基本医疗服务需求,国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。
商业健康保险:在被保险人自愿的基础上,由商业保险公司提供的健康保险保障形式
《健康保险管理办法》将健康保险分为四类
疾病保险
定义:疾病保险是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险
特点
保险金的给付条件只依据疾病诊断结果,不与治疗行为的发生或医疗费用相关(只确诊不治病也赔钱)
疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险
为了防止被保险人带病投保,降低逆选择的风险疾病保险合同通常设有等待期(等待期一般大于该疾病的平均生存年龄)
重大疾病保险:重大疾病是指严重的、可能造成死亡的,或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。
重大疾病保险根据期限的不同,可以分为
一年期重大疾病保险
定期重大疾病保险
终身重大疾病保险
医疗保险
定义:医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保险的保障(如高血压患者常年看病吃药支出的费用)
医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据,与疾病诊断不直接相关(只看有无花钱治病,不看诊断)
按照保险金的给付性质分类
费用补偿型医疗保险
定额给付型医疗保险
按照保障责任范畴分类
基本型医疗保险
补充型医疗保险:目的是对社会基本医疗保险费用补偿不足部分进行有效的二次补偿
医疗保险风险因素多,经营管理复杂,保险公司为控制医疗保险的经营成本,鼓励医疗费用控制在合理的范围内,防治或降低被保险人的道德风险,通常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款
补充医疗保险是与社会基本医疗保险相衔接,对参保人员的医疗费用进行补充性的二次补偿,有效地提升了参保人员的医疗保障程度
失能收入保险
定义:失能收入损失保险是指以因约定疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险金
失能收入损失保险界定的核心包含两点
一为工作能力丧失
二为失能导致收入损失
失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求,而不是承诺保证以往的生活方式
失能收入损失保险的给付期间可长可短,短期为1-5年,长期的通常给付至被保险人65周岁或70周岁
在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款
失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件,并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付
失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免,即约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳
护理保险
定义:护理保险是指以约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理费用支出提供保障的保险
主要形式是长期护理保险,以50岁以上的中老年人为主要消费群体
护理保险需要制定理赔判别标准表
一般包括三种护理类型
专业家庭护理
日常家庭护理
中级家庭护理
长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性,保证了长期护理保单的长期有效性
四、健康保险的需求和供给
健康保险的需求(影响因素)
保险产品购买力
保险的消费意识
医疗费用的增长
人口老龄化
健康保险的供给
保费收入大幅增长
市场主体众多
保险产品品种丰富
积极服务于政府基本医疗保障体系建设
我国健康保险市场呈现快速发展的局面
三、健康保险的风险
健康保险的风险特点
不确定性
多发性
长期性
商业健康保险风险控制的传统方法
条款设计时的风险控制:常见的有免赔额、比例共付、保险金给付限额、除外责任和等待期等
核保时的风险控制
理赔时的风险控制
对风险转移的方法——再保险
健康保险风险控制方法的新进展
对医疗服务过程的控制
医疗服务利用审查:确认非急诊住院的必要性,规定其合理的住院期限
第二诊疗意见
医疗服务监测
医疗服务补偿方式
按病种付费
按人头预付
按诊断相关分类预付费用的预付制
无赔款优待和其他利润分享措施
健康管理机制:通过对被保险人提供一系列健康服务,可以将被保险人患病概率将至最低
管理式医疗