导图社区 神经病学——脑血管疾病
脑血管疾病重点内容，内容详实、条理清晰、易于理解，无论是初学者还是准备参加考试的学生，这张脑图都将是你不可或缺的学习助手。
人感染禽流感重点内容，人感染禽流感属于呼吸道传染病，且临床表现会随感染亚型的不同而有所差异，轻症类似普通感冒，重症可出现肺出血、脓毒症、休克、瑞氏综合征以及多器官功能障碍等严重症状。
牙拔除术重点内容，内容涵盖拔牙的适应证和禁忌证、拔牙创的愈合以及牙拔除术的常见并发症及防治。内容详实、条理清晰、易于理解，是你不可或缺的学习助手。
口腔卫生保健重点内容，内容涵盖口腔卫生和口腔保健两大部分，刷牙注意事项：刷牙顺序一从一侧、刷牙时间一至少2min、刷牙次数一最好在餐后和睡前各刷牙1次，每天至少刷牙2次，晚上睡前刷牙更重要。
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脑血管疾病
短暂性脑缺血发作（TIA）
定义
局部脑/视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1h，最长不超过24h，且无责任病灶的证据
病因
动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学改变
发病机制
血流动力学改变
血流动力型TIA—临床症状比较刻板，发作频率密集，每次发作持续时间短暂（≤10min）
微栓塞
微血栓型TIA—临床症状多变，发作频率稀疏，每次发作持续时间长
临床表现
一般特点
中老年，男性
高危因素—高血压、动脉粥样硬化、高血脂
发病突然，反复发作
恢复快，1h内恢复，≤24h
不留后遗症
影像学无缺血征象
颈内动脉系统TIA—偏瘫➕运动性失语➕单眼一过性黑矇
大脑中动脉—内囊—对侧单瘫
中午接单累瘫了
症状
对侧肢体瘫、面瘫、舌瘫➕同向偏盲➕偏身感觉障碍
优势半球受损—失语、失用
非优势半球受损—空间定向障碍
支配
大脑半球背外侧2/3—额叶/顶叶/颞叶/岛叶
内囊
前2/3苍白球/壳/尾状核
大脑前动脉—人格、情感障碍➕对侧下肢无力
大脑半球内侧面前3/4额顶叶
背侧面上1/4皮质
内囊前肢、部分膝部
尾状核、豆状核前部
颈内动脉主干—眼动脉交叉瘫➕Honer征交叉瘫
眼动脉
脉络膜前动
后交通动脉
大脑前动脉
大脑中动脉
颈内动脉眼支—眼前灰暗感、云雾状、视物模糊/一过性黑矇、失明
椎基底动脉系统TIA—眩晕➕命名性失语➕双眼一过性黑矇
追晕了，摔蒙了
脑干下部网状结构缺血—跌倒发作、眩晕
大脑后动脉颞支缺血—短暂性全面遗忘综合征（不遗留记忆损害）、命名性失语
双侧大脑后动脉距状支缺血—双眼视力障碍（一过性黑矇）
辅助检查
初始检查（48h内完成）
血常规，凝血功能，血生化
心电图，超声心动图
脑CT/MRI没有脑缺血对应的梗死灶—最重要的初始诊断性检查
CTA/MRA
进一步检查（寻找病因）
动态心电图
DSA
诊断（主要依靠病史）
鉴别诊断
脑梗死、癫痫部分性发作、梅尼埃病、心脏病
治疗
TIA短期卒中风险评估（ABCD2评分）
0～3低危，4～5中危，6～7高危
TIA发病1周内，有以下指征者建议入院治疗
进展性TIA➕症状持续时间＞1h➕栓子可能来自心脏➕已知高凝状态➕ABCD2评分为高危
TIA发病72h内，有以下指征之一建议入院治疗
ABCD2评分＞2
ABCD2评分0～2，但门诊不能在2d内完成TIA系统检查
ABCD2评分0～2，但DWI已显示责任病灶，狭窄率＞50%
药物治疗
抗板—非心源性栓塞性TIA＝偶发—首选
阿司匹林➕氯吡格雷
调脂药（他丁类）
抗凝—心源性栓塞性TIA＝频发
华法林（INR达到2～3）、肝素
扩容—血流动力型TIA
溶栓—转为脑梗死
外科治疗、血管介入治疗
控制危险因素
缺血性脑卒中（脑梗死，脑栓塞）
各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征
病生分型
脑栓塞—栓子阻塞动脉，血管本身无明显病变
脑血栓形成—局部血管本身存在病变而继发血栓形成
血流动力学机制所致脑梗死—血管本身无明显病变，而是由于近端大血管严重狭窄加之血压下降导致局部组织低灌注而出现缺血坏死
病因分型（TOAST分型）
大动脉粥样硬化型—最常见
心源性栓塞型
小动脉闭塞型
动脉夹层、烟雾病、动脉炎、血高凝状态、结缔组织病、遗传性疾病
隐源性卒中（不能明确病因）
大动脉粥样硬化性脑梗死
根本病因
动脉粥样硬化
原位血栓形成
动脉-动脉栓塞
斑块内破裂出血
低灌注
载体动脉病变堵塞穿支动脉
部分病例有TIA前驱症状，局灶体征多在发病后10h/1～2日达到高峰
不同脑血管闭塞的临床特点
颈内动脉闭塞的表现
症状性闭塞—急性闭塞，侧支代偿不充分
单眼一过性黑矇
大脑中动脉、前动脉缺血症状
对侧偏瘫➕偏盲➕偏身感觉障碍➕优势半球受累失语症➕非优势半球受累体象障碍
当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球的缺血
颈动脉严重狭窄时可闻及血管杂音，血管完全闭塞时血管杂音消失
无症状性闭塞—慢性闭塞，侧支代偿充分
临床可无症状无体征
大脑中动脉闭塞的表现
主干闭塞
对侧偏瘫➕偏身感觉障碍➕偏盲，向病灶侧凝视
优势半球受累—完全性失语
非优势半球受累—体象障碍
皮质支闭塞
上部分支闭塞
优势半球受累—Broca失语
下部分支闭塞
对侧同向性上1/4视野缺损
优势半球受累—Wernicke失语
非优势半球受累—急性意识模糊状态
深穿支闭塞
病灶对侧均等性偏瘫➕偏身感觉障碍➕同向性偏盲
优势半球受累—皮质下失语
大脑前动脉闭塞的表现
分出前交通动脉前的主干闭塞
侧支循环代偿可不出现症状
双侧起源于同一大脑前动脉主干时——双侧大脑半球前、内侧梗死——截瘫➕二便失禁➕运动性失语➕意志缺失➕人格改变
分出前交通动脉后的大脑前动脉远端闭塞
对侧下肢运动障碍➕感觉障碍（上肢瘫痪轻，面部和手不受累）➕辨别觉丧失➕尿失禁➕淡漠、反应迟钝、欣快
对侧中枢性下肢瘫➕感觉障碍
对侧肢体短暂性共济失调➕强握反射➕精神症状
对侧中枢性面舌瘫➕上肢近端轻瘫
大脑后动脉闭塞的表现
对侧同向性偏盲➕偏身感觉障碍➕不伴偏瘫
单侧皮质支闭塞
对侧同向性偏盲➕优势半球受累—失读、命名性失语、失认
双侧皮质支闭塞
完全性皮质盲➕视幻觉、记忆受损、面容失认
大脑后动脉起始段的脚间支闭塞
椎-基底动脉闭塞的表现
闭锁综合征
双侧中枢性瘫痪➕意识清醒，语言理解无障碍
脑桥腹外侧综合征
同侧V、VI麻痹➕对侧偏瘫
脑桥腹内侧综合征
同侧周围性面瘫➕对侧偏瘫➕双眼向病灶同侧同向运动不能
觉醒、行为障碍
基底动脉尖综合征
眼球运动障碍➕瞳孔异常➕对侧偏盲/皮质盲
觉醒、行为障碍➕记忆缺失
延髓背外侧综合征
眩晕➕吞咽困难、构音障碍➕交叉性感觉障碍
同侧共济失调➕Horner综合征
特殊类型脑梗死
大面积脑梗死
颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞/皮质支完全性卒中所致
易出现脑疝
分水岭脑梗死
相邻血管供血区交界处/分水岭区局部缺血导致的脑梗死，多因血流动力学原因所致
出血性脑梗死
常见于大面积脑梗死后
多发性脑梗死
反复多次发生脑梗死所致
心源性脑栓塞
非瓣膜性心房颤动—最常见
风心病、感染性心内膜炎、急性心梗
活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数s～数min即达高峰
可同时出现多个血管供血区的脑损伤
容易复发、出血
表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同
小动脉闭塞性脑梗死
大脑半球/脑干深部的小穿通动脉病变，导致供血动脉脑组织缺血坏死，从而出现急性神经功能损害综合征
小（穿通动脉）硬化
主要原因—高血压
好发部位—基底核
中老年
症状轻，体征单一，预后好
腔隙综合征
纯运动性轻偏瘫（PMH）—最常见
共济失调性轻偏瘫
纯感觉性卒中（PSS）
感觉运动性卒中（SMS）
构音障碍，手笨拙综合征（DCHS）
腔隙状态
原因
本病反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧皮质脑干束、皮质脊髓束
严重精神障碍、认知功能下降
类帕金森综合征
假性延髓性麻痹
双侧皮质延髓束损伤时——构音障碍、吞咽困难➕咽反射存在➕下颌反射亢进➕常有双锥体束征，强哭强笑
双侧锥体束征
尿便失禁
初始检查—平扫脑CT—最重要
常规检查
心电图，胸部X线
脑CT—发病24h后才有低密度病灶、MRI—早期缺血性梗死
血常规、血生化、凝血功能、心肌酶谱、氧饱和度
血管病变（DSA）
其他检查
动态心电图、超声心动图
诊断
步骤
是否是卒中
是否是缺血性卒中
是否适合溶栓治疗
TOAST分型➕可能发病机制
大动脉粥样硬化型
血管影像学证实有与脑梗死对应的大动脉狭窄＞50%/闭塞➕血管病变符合动脉粥样硬化改变
≥1个动脉粥样硬化卒中危险因素/系统性动脉粥样硬化证据（冠心病、斑块）
排除心源性栓塞所致脑梗死
初步诊断
骤然起病，数s～数min达高峰➕局灶性神经功能缺损➕有栓子来源的基础病➕CT/MRI排除脑出血等
支持诊断
发病时意识障碍
明确诊断
同时出现多个血管供血区的梗死灶➕合并身体其他脏器栓塞➕已排除其他原因所致脑梗死
中老年➕长期高血压，糖尿病➕急性起病，局灶性神经功能缺损症状➕腔隙综合征
CT/MRI证实神经功能缺损对应梗死灶直径＜1.5～2.0cm➕符合大脑半球/脑干深部小穿通动脉病变
脑梗死 VS 脑出血
目标
挽救缺血半暗带，避免/减轻原发性脑损伤
一般处理
血压血糖心血管，通气吸氧防感染 脑部水肿甘露醇，上消出血抗溃疡 发热物理水电衡，营养补充莫忘记 癫痫相应对症理，综合治疗预后好
吸氧和通气支持
心脏检测和病变处理
体温控制
血压控制
准备溶栓者——＜180/100mmHg
发病72h内，≥200/110mmHg/伴有急性冠脉综合征、急性心衰、主动脉夹层、先兆子痫/子痫——24h内降压幅度≤15%
卒中后病情稳定，持续血压≥140/90mmHg——起病数天后恢复发病前降压药物/开始启动降压治疗
卒中后低血压—积极寻找和处理病因，必要时扩容升压
血糖控制
7.7～10mmol/l
营养支持
急性期合并症处理
脑水肿，颅内压升高—20%甘露醇
梗死后出血—抗血小板
癫痫—不推荐预防性应用抗癫痫药物
深静脉血栓形成、肺栓塞—尽早活动，下肢抬高，预防性抗凝治疗
感染—抗生素
心脏损伤—心肌酶谱、动态心电图监测
上消出血—静脉抗溃疡药、冰盐水洗胃、止血药、输血
特异性治疗—溶栓、抗板、抗凝、扩容、介入、药物、护脑、康复
静脉溶栓—最主要的恢复血流措施—rtPA、尿激酶
发病3h内rtPA静脉溶栓
发病3～4.5h内rtPA静脉溶栓
发病6h内尿激酶静脉溶栓
适应症
有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状
年龄≥18岁
签署知情同意书
禁忌证（血、征、病、史）
出血
既往颅内出血史
可疑蛛网膜下腔出血
急性出血倾向
活动性内出血
体征
血压升高≥180/100mmHg
血糖＜2.7mmol/l
基础疾病
颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
多脑叶梗死
病史
近3个月有重大头颅外伤史/卒中史
近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺，或近期颅内、椎管内手术史
抗血小板—阿司匹林、氯吡格雷
抗凝—肝素、华法林
扩容—血流动力学所致脑梗死
血管内介入
降纤治疗、中药、针灸
脑保护治疗
原发病治疗（心源性脑栓塞）
早期康复治疗
早期开始二级预防
脑出血（ICH）
非外伤性脑实质内出血
高血压病合并细小动脉硬化—最常见
病理
一般表现
50岁以上，男，冬，高血压病史
情绪激动/活动中突然发病➕病情在数min～数h内达高峰
颅内压升高—意识障碍、嗜睡
局限性定位表现（取决于出血部位、出血量）
基底三偏无缩瞳 脑桥缩瞳交叉瘫 小脑缩瞳共济失 脑室强直瞳缩刺
基底节区出血—常见
高血压→壳核出血—最常见—豆纹动脉破裂导致“三偏”
脑叶出血
顶叶出血—最常见
轻偏瘫➕偏身感觉障碍➕对侧下象限偏盲➕非优势半球受累出现构象障碍
额叶出血
偏瘫➕尿便障碍➕Broca失语
颞叶出血
对侧上象限偏盲➕Wernicke失语➕精神症状
枕叶出血
视野受损
脑干出血
中脑出血—少见
轻者一侧/双侧动眼神经不全麻痹➕眼球不同轴➕同侧肢体共济失调
重者死亡
脑桥出血
少量—无意识障碍➕交叉性瘫痪➕共济失调性偏瘫
大量—昏迷➕双侧针尖样瞳孔➕呕吐咖啡样物
延髓出血—极少见
突发意识障碍➕影响生命体征（呼吸循环中枢）
小脑出血
少量—共济失调、眼震，多无瘫痪
大量—昏迷（脑干受压）
脑室出血
头痛、呕吐、昏迷
CT—首选
急性期可见高密度影
MRI、DSA
急性脑梗死、蛛网膜下腔出血
中毒、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症
头部外伤
原则
安静卧床➕脱水降颅压➕调整血压➕防治继续出血➕加强护理防治并发症，以挽救生命➕降低死亡率、残疾率➕减少复发
内科治疗
卧床休息2～4w，就近治疗
降低颅内压（不用激素）
高血压处理（血压＞200/150mmHg才降压）
止血治疗
亚低温治疗
手术治疗
康复治疗
蛛网膜下腔出血（SAH）
颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔
外伤性
自发性
原发性—脑底/脑表面血管病变破裂，血液流入蛛网膜下腔
继发性
颅内动脉瘤—最常见
脑血栓形成-颈内动脉及大脑中动脉 脑栓塞-大脑中动脉 脑桥出血-基底动脉的旁正中动脉 脑出血-豆纹动脉 SAH-颅内动脉瘤
血管畸形
最常见畸形—动静脉畸形
中青年➕情绪激动/用力排便、咳嗽➕突发全头痛➕脑膜刺激征➕眼部症状
蛛网膜下腔出血三联征——头痛＋脑膜刺激征＋血性脑脊液
动脉瘤定位症状
颈内动脉海绵窦段动脉瘤
前额、眼部疼痛➕血管杂音➕突眼➕眼动障碍➕颈内动脉海绵窦瘘
颈内动脉后交通动脉瘤
III受压表现
颈内动脉前交通动脉瘤
单侧/双侧下肢瘫痪➕意识障碍➕精神症状
大脑中动脉瘤
偏瘫、失语、抽搐
大脑后动脉瘤
同向偏盲➕Weber综合征➕III麻痹
椎基底动脉瘤
枕部、面部疼痛➕面瘫➕脑干受压表现
血管畸形定位症状
癫痫、轻偏瘫、失语、视野缺损
并发症
再出血—主要急性并发症
病情稳定后再次发生剧烈头痛➕呕吐➕昏迷➕大脑去强直，复查脑脊液鲜红色
脑血管痉挛
常在动脉瘤破裂后3-4天出现，7-10天高峰，14-21逐渐缓解
波动性轻偏瘫、失语
急性/亚急性脑积水
头颅CT—首选—出血早期敏感性高—蛛网膜下腔高密度征象
CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）
MRI—病因诊断
DSA—诊断动脉瘤金标准
腰穿—压力增高、均一血性脑脊液
急性期治疗目的
防治再出血➕降低颅内压➕防治继发性脑血管痉挛➕减少并发症➕寻找出血原因，治疗原发病
保持生命体征稳定
降低高颅压
避免用力、情绪激动，保持大便通畅
预防再出血
绝对卧床休息，4～6周
夹闭/血管内治疗是预防SAH再出血最有效治疗方法
调控血压
抗纤溶药物
预防脑血管痉挛
尼莫地平
脑积水处理
预防癫痫
低钠血症、低血容量处理
放脑脊液疗法
手术
脑血管疾病的危险因素及其预防
一级预防
吸烟、饮酒、高血压、高血脂症、糖尿病、心房颤动、无症状性颈动脉狭窄、阿司匹林、膳食和营养、运动和锻炼
二级预防
调控可干预的危险因素
干预TIA
抗板
抗凝
