传染病学—肾综合征出血热（HFRS）

肾综合征出血热重点内容，肾综合征出血热又称流行性出血热，是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。

肾综合征出血热（HFRS）

• 定义
  • 又称流行性出血热，是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病
  • 主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害
  • 临床上以发热、低血压休克、充血出血、肾损害为主要临床表现
• 病原学
  • 负性单链RNA病毒
  • 不耐热不耐酸，对紫外线、乙醇、碘酒敏感
• 流行病学
  • 传染源—啮齿动物—鼠
  • 传播途径—呼吸道、消化道、直接接触、垂直传播、虫媒传播
  • 易感人群—普遍易感，男性青壮年
  • 流行特征
    • 地区性—亚洲、海拔500米以下，丰水带农业区，东北林区
    • 季节性、周期性—四季
    • 人群分布—青壮年男性农民、工人
• 病理与发病机制
  • 发病机制
    • 病毒直接作用，免疫损伤作用
  • 病理生理
    • 休克
      • 原发性休克（病程3～7天出现的低血压休克）
        • 原因
          • 病毒、免疫反应→全身小血管、毛细血管广泛损害→血管扩张、血管通透性↑→血浆外渗→血容量不足
          • 血浆外渗→血液浓缩，粘稠度↑→DIC→血液循环淤滞→有效循环血量不足
      • 继发性休克（少尿期后出现的休克）
        • 原因
          • 大出血
          • 继发感染
          • 多尿期水、电解质补充不足
    • 出血
      • 早期出血原因
        • 全身小血管损伤
        • 血小板减少和功能障碍
      • 晚期出血原因
        • 凝血机制障碍
          • DIC早期—广泛微血栓形成，凝血因子大量消耗
          • DIC后期—继发性纤溶亢进，加重出血
    • 急性肾衰竭
      • 原因
        • 有效循环血量↓，肾血流量↓，肾小球滤过率↓
  • 病理
    • 全身小血管和毛细血管广泛损害
    • 血管内皮细胞肿胀变性
    • 严重者各器官充血出血、变性坏死
• 临床表现
  • 潜伏期
    • 4～46天，2周多见
  • 典型病程包括—发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期
    • 发热期（病后3～7天）
      • 发热
        • 起病急，畏寒高热（39～40℃），弛张热、热程3～7天
      • 全身中毒症状
        • 全身酸痛
        • 三痛—头痛、腰痛、眼眶痛
          • 头痛—脑血管扩张充血
          • 腰痛—肾周组织充血水肿
          • 眼眶痛—眼球周围组织充血严重，伴眼压升高、视力模糊
        • 胃肠道中毒症状—恶心呕吐、腹痛腹泻
          • 肠系膜局部极度充血水肿
      • 毛细血管损害—出血、充血、渗出水肿征
        • 三红—颜面、颈部、胸部
        • 严重者—醉酒貌
        • 黏膜充血—眼结膜、软腭、咽部
        • 皮肤出血—腋下、胸背➕搔抓样、条索点状瘀点
      • 肾损害—蛋白尿➕镜检发现管型
    • 低血压休克期（病后4～6天）
      • 发热末期/热退同时出现血压下降，少数热退后发生
      • 低血容量表现—面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少
      • 严重者—烦躁、谵妄
    • 少尿期（病后5～8天）
      • 少尿—＜400ml/d，无尿—＜50ml/d
      • 尿毒症
      • 酸中毒
      • 水电解质紊乱—高血钾，低血钠，低血钙
      • 严重者—高血容量综合征➕肺水肿
        • 体表静脉充盈，收缩压↑，脉压差↑，脉搏洪大，心率↑，脸部胀满
        • 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心源性肺水肿
    • 多尿期（病后9～14天）
      • 移行期
        • 400～2000ml/d
        • 血尿素氮↑、血肌酐↑
      • 多尿早期
        • ＞2000ml/d
        • 氮质血症无改善
      • 多尿后期
        • ＞3000ml/d
        • 氮质血症↓，精神食欲好转
        • 若水、电解质补充不足/继发感染→继发性休克、低血钾、低血钠
    • 恢复期
      • ＜2000ml/d，精神食欲基本恢复
      • 轻型—38～39℃
      • 中型—39～40℃
      • 重型—＞40℃，少尿＜5天/无尿＜2天
      • 危重型—少尿＞5天/无尿＞2天
      • 非典型—＜38℃
• 实验室检查
  • 血常规
    • 第2天后—血小板↓
    • 第3天后—白细胞↑
    • 第4～5天—淋巴细胞↑
    • 发热后期-低血压休克期—血液浓缩，血红蛋白↑，红细胞↑
  • 尿常规
    • 突然出现大量蛋白尿
    • 镜检—红细胞、白细胞、管型
  • 血生化
    • BUN、Br—低血压休克期开始↑
    • 血气分析—发热期呼碱，低血压休克期和少尿期代酸
    • 血Na、Cl、Ca↓，血K、Mg、磷↑
  • 凝血功能
    • 发热期血小板开始↓
    • DIC—血小板＜50×10^9/l
      • 高凝期—凝血时间↓
      • 低凝期—PT、APTT↑
      • 纤溶亢进期—纤维蛋白降解产物（FDP）↑
  • 免疫学
    • 特异性IgM抗体1：20为阳性，特异性IgG抗体1：40为阳性，二次效价4倍以上升高有诊断价值
  • 分子生物学
    • RT-PCR检测汉坦病毒RNA
  • 病毒分离
  • 心电图
    • 心动过缓，房室传导阻滞、T波高尖
• 并发症
  • 呕血、便血
  • 中枢神经系统并发症
    • 直接侵犯中枢神经系统
    • 休克、凝血异常、水电紊乱、高血容量综合征→脑水肿、高血压脑病、颅内出血
  • 肺水肿
  • 继发感染、心肌损害、肝损害、自发性肾破裂
• 鉴别诊断
  • 发热期
    • 上呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性斑疹伤寒、伤寒、钩端螺旋体病、败血症
  • 低血压休克期
    • 急性中毒性菌痢、休克性肺炎
• 治疗
  • 原则—早发现、早休息、早治疗、就近治疗
  • 发热期—抗病毒➕减轻外渗➕改善中毒症状➕预防DIC
  • 低血压休克期—补充血容量➕纠正酸中毒➕改善微循环
  • 少尿期—稳定内环境➕促进利尿➕导泻➕透析
  • 多尿期—移行期和多尿早期同少尿期，多尿后期维持水、电解质平衡，防治继发感染
  • 恢复期—补充营养，休息1～2个月，定期复查
  • 并发症治疗
• 预防
  • 防鼠灭鼠，做好食品和个人卫生