传染病学——猩红热

猩红热重点内容，全面且系统地介绍了猩红热的定义、病原学、流行病学、发病机制、临床表现、实验室检查、鉴别诊断以及治疗等方面的内容，结构清晰，内容详尽，有助于全面了解猩红热的相关知识。

猩红热

• 定义
  • A组乙型溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病
  • 临床特征—发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹后明显脱屑
  • 少数患者由于变态反应出现心、肾、关节损害
• 病原学
  • A组乙型溶血性链球菌（GAS），G-
  • 4种表面抗原
    • M蛋白
      • 主要致病因子，对中性粒细胞、血小板都有免疫毒性作用
  • 脂磷壁酸（LTA）
    • 对生物膜有较高的亲和力，有助于链球菌黏附于人的上皮细胞
  • 毒素
    • 致热外毒素/红疹毒素
      • A、B、C、D 4种不同的致热外毒素
      • 抑制吞噬系统、T淋巴细胞功能，触发施瓦茨曼反应
      • 抗体无交叉保护力
    • 链球菌溶血素
      • O、S 2种
      • 溶解红细胞＋杀伤白细胞、血小板＋损害心脏
  • 对热及干燥抵抗力不强，56℃30min、一般消毒剂杀灭
  • 在痰、脓液中生存数周
• 流行病学
  • 传染源
    • 患者、带菌者
  • 传播途径
    • 空气飞沫传播＞皮肤创伤处、产道
  • 人群易感性
    • 普遍易感
  • 流行特征
    • 冬春季
• 发病机制
  • 化脓性病变
    • A组乙型溶血性链球菌在LTA的辅助下黏附于黏膜上皮细胞，随后侵人组织引起炎症，通过M蛋白和荚膜抵抗机体吞噬细胞的作用，在链激酶、透明质酸酶等作用下，使炎症扩散并引起组织坏死
  • 中毒性病变
    • 链球菌产生的毒素进人血液循环后，引起全身毒血症表现，如发热、头晕、头痛等
    • 红疹毒素使皮肤血管充血、水肿，上皮细胞增殖，白细胞浸润，以毛囊周围最为明显，形成典型的猩红热样皮疹
    • 最后表皮死亡而脱落，形成“脱屑”。黏膜亦可充血，有时呈点状出血，形成“内疹”
    • 肝、脾、淋巴结等间质血管周围有单核细胞浸润，并有不同程度的充血及脂肪变性
    • 心肌可有细胞水肿和变性，严重者可 坏死
    • 肾脏呈间质性炎症
    • 中毒型患者的中枢神经系统可见营养不良变化
  • 变态反应性病变
    • 个别病例于病程第2、3周时，可出现变态反应性变化，主要见于心、肾及关节滑囊浆液性炎症
    • 可能是A组链球菌某些型与受感染者心肌、肾小球基膜或关节滑囊的抗原产生交叉免疫反应
    • 也可能是形成了抗原-抗体复合物沉积在上述部位而致免疫损伤
• 临床表现
  • 潜伏期为1~7天，一般为2~3天
  • 普通型—多数
    • 发热
      • 多为持续性，体温可达39℃左 右
      • 可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状
    • 咽峡炎
      • 咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性渗出液
      • 颌下、颈淋巴结呈非化脓性炎症改变
    • 皮疹
      • 发热后24h内开始发疹
      • 耳后、颈部、上胸部➡全身
      • 皮疹于48h达高峰，然后按出疹顺序开始消退，2~3天内退尽，但重者 可持续1周
      • 典型皮疹—全身皮肤充血发红的基础上出现均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹＋压之退色＋有痒感＋无痛感
      • 部分患者—粟粒疹
        • 带黄白色脓头且不易破溃的皮疹
      • 严重患者—出血性皮疹
      • 线状疹/巴氏线/Pastia lines
        • 在皮肤皱褶，皮疹密集处，或由于摩擦出血，呈紫色线状
      • 口周苍白圈
        • 颜面部位仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白
        • 腭部可见有充血或出血性黏膜内疹
      • 草莓舌
        • 病程初期舌覆白苔，红肿的乳头凸出于白苔之上
      • 杨梅舌
        • 2~3天白苔开始脱落，舌面光滑，呈肉红色，乳头仍凸起
      • 疹退后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明显，尤以粟粒疹为重，可呈片状脱皮
        • 手、足掌、指/趾处——套状脱皮
        • 面部、躯干——糠屑状
    • 近年来以轻症患者较多，常常仅有低热、轻度咽痛等症状，皮疹稀少，消退较快，脱屑较轻，但仍可引起变态反应性并发症
  • 脓毒型—罕见
    • 咽峡炎中的化脓性炎症，渗出物多，往往形成脓性假膜，局部黏膜可坏死而形成溃疡
    • 细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎及颈淋巴结炎，甚至颈部软组织炎，还可引起败血症
  • 中毒型—罕见
    • 毒血症明显，如高热、头痛、剧烈呕吐，甚至发生神志不清、中毒性心肌炎、感染性休克
    • 咽峡炎不重，但皮疹很明显，可为出血性
    • 若发生休克，则皮疹常变成隐约可 见
    • 病死率高
  • 外科型或产科型
    • 病原菌从伤口或产道侵入而致病，故没有咽峡炎
    • 皮疹首先出现在伤口周围，然后向全身蔓延
    • 症状较轻，预后也较好
• 实验室检查
  • 一般检查
    • 血象
      • 白细胞总数↑，高达(10~20)×10L
      • 中性粒细胞百分率在80%以上
      • 严重患者可出现中毒颗粒
      • 出疹后嗜酸性粒细胞↑
    • 尿常规
      • 一般无明显异常
      • 若发生肾脏变态反应并发症—尿蛋白、红细胞、白细胞、管型
  • 血清学检查
    • 免疫荧光法检测咽拭子涂片
  • 病原学检查
    • 脓液培养
• 并发症
  • 化脓性并发症
    • 中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部软组织炎、蜂窝织炎、肺炎
  • 中毒性并发症
    • 中毒性心肌炎、心包炎
  • 变态反应性并发症
    • 风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎、急性肾小球肾炎
• 鉴别诊断
  • 其他咽峡炎
  • 麻疹
  • 风疹
  • 药疹
  • 金黄色葡萄球菌感染
• 治疗
  • 一般治疗
  • 病原治疗
    • 青霉素
  • 对症治疗