移植血管内瘘成形术常见并发症与处理 1.3

这是一篇关于移植血管内瘘成形术常见并发症与处理的思维导图，主要内容包括：1.感染，2.狭窄及血栓形成，3.假性动脉瘤，6.心力衰竭 同自体动静脉内瘘。，5.透析通路相关缺血综合征 同自体动静脉内瘘。4.血清肿 人工血管动静脉内瘘特有的并发症。血清肿指无菌性血清样液体聚集在 人工血管周围，外周由纤维软组织假包膜包裹。

移植血管内瘘成形术常见并发症与处理

• 1.感染
  • 感染是AVG 手术最严重的并发症，可导致菌血症、人工血管周围脓肿、 菌栓、继发性出血以及患者死亡，是人造血管失功的常见原因。 预防感染是第一位。
  • 必须等待患者全身或局部感染控制后才可行AVG 手术，术前做好手术野皮肤清洁工作，术中严格无菌操作，术前预防性使用抗生素可降低AVG 术后感染率。
  • 术后早期感染时，由于人造血管尚未与组织愈合，感染易扩散，必须手术取出，即意味着AVG 手术失败。手术需切除全部人造血管，动脉吻合口重建；否则吻合口残留的人造血管感染加重可能导致破裂出血，严重者危及生命。
  • 后期人造血管感染大多数来源于皮肤细菌感染，主要因为穿刺技术所造成。患者未做好个人清洁卫生，透析穿刺时未严格遵守规范，造成穿刺点局部人造血管感染。由于患者一周两至三次的规律透析，一旦局部人造血管感染，透析后极易引起菌血症并播散。
  • 因此，需早发现、及时治疗。全身使用抗生素，避开感染区域、间置一段人工血管，最后切除感染血管。
• 2.狭窄及血栓形成
  • 狭窄及血栓形成是 AVG 最常见的并发症。狭窄好发部位为人造血管静脉吻合口、人造血管穿刺点、中心静脉、人造血管动脉吻合口。
  • 1）病因：大多数情况下，继发于静脉吻合口狭窄或穿刺部位狭窄；也有 20%的 患者没有明确病因；其他病因包括低血压，血液高凝状态、睡眠时人工血管受到压迫， 血液透析后压迫穿刺点止血时用力过度等。
  • 2）治疗
    • 1）去除血栓
      • 人工血管血栓在动脉端存在血栓头，伴或不伴通路的狭窄，其余人工 血管内均为继发的红色血栓，过一段时间会自溶。因此无论何种方式去除血栓，必须去 除动脉端的血栓头。
      • ①药物溶栓：可静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）或尿激酶，也可以直接穿刺或人工血管内置入溶栓导管持续注入尿激酶。
      • ②机械溶栓导管：人工血管内置入机械溶栓导管溶栓。可用于不适合药物溶栓合并出血倾向的患者。
      • ③球囊碎栓：采用 6～7mm 球囊扩张导管，抽吸并挤压血栓，开通人工血管。
      • ④手术取栓：切开人工血管，Fogarty 导管取出血栓。
    • 2）纠正狭窄或闭塞病变
      • ①介入治疗：球囊扩张狭窄段，对于短期复发、扩张后残余狭窄＞30%以及破裂出血可植入覆膜支架。
      • ②补片成形术：通常用于短段狭窄病变。可采用自体静脉或人工血管补片。
      • ③人工血管转位术：如在人工血管静脉吻合口平面有另一支通畅的上肢回流静脉 （贵要静脉、肱静脉、正中静脉、头静脉），可直接切断原人工血管静脉吻合口，将人工血管转位至另一支通畅的回流静脉。
      • ④移植血管间置术：跨越狭窄或闭塞部位，间置一段移植血管至通畅的血管。
      • ⑤腔外覆膜支架植入术：如人工血管静脉吻合口近心端导丝无法通过，可在近心端通畅静脉处做一小切口，显露回流静脉，插入导丝，经皮下置入覆膜支架至近心端回流静脉，覆膜支架另一端置入人工血管或与人工血管吻合。
• 3.假性动脉瘤
  • 分为感染性及非感染性。
  • 感染性假性动脉瘤按照感染的原则处理。
  • 非感染性假性动脉瘤主要是因为反复穿刺同一段人工血管，人工血管被破坏所造成，因此可以通过穿刺不同部位来避免形成假性动脉瘤。一旦形成如有破裂可能，可置换一段人工血管或局部置放覆膜支架。
• 6.心力衰竭 同自体动静脉内瘘。
• 5.透析通路相关缺血综合征 同自体动静脉内瘘。
• 4.血清肿 人工血管动静脉内瘘特有的并发症。血清肿指无菌性血清样液体聚集在 人工血管周围，外周由纤维软组织假包膜包裹。发生原因可能与人工血管多孔性结构相 关，血清经多孔结构渗出。可以发生在人工血管全程，较多见于人工血管动脉吻合口。 临床表现为术后人工血管周围局部肿块，超声无血流信号，合并感染局部红肿。其发生 与人工血管材质相关。应避免人工血管内压力过大（如静脉流出道狭窄，术中肝素生理 盐水过度加压充盈），以及过度拉伸人工血管。肝素使用会增加血清渗出，全身营养状况 差、低蛋白血症降低血管内胶体渗透压增加血清渗出。治疗：①保守治疗：纠正可能引 起血清肿的因素。②手术治疗：跨越血清肿段间置人工血管，并去除血清肿。间置人工 血管采用无孔隙的即穿型人工血管更佳。如合并感染，同感染人工血管的处理。