急危重症护理学第四篇

急危重症护理学，详细罗列了危重症患者各系统功能监测要点、评估方法以及脓毒症导致MODS的相关知识，便于系统学习和掌握急危重症护理学中关于患者功能监测与评估的内容。

急危重症护理学第四篇

• 危重症患者功能监测与评估
  • 呼吸系统
    • 检测要点
      • 呼吸频率：正常成人：10-18次/min；小儿随年龄减小而增快：8岁：18次/min；1岁：25次/min；新生儿：40次/min
      • 呼吸幅度
        • 男性与儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主；正常呼吸时见两侧胸廓同时起伏，幅度一致
      • 呼吸节律：自然而均匀；呼气延长：多由COPD引起；呼吸频率快：见于限制性通气（ARDS）
      • 异常呼吸类型：深浅不规则呼吸；叹息式呼吸；蝉鸣样呼吸；点头式呼吸；潮式呼吸；鼾音呼吸；哮喘性呼吸；紧促式呼吸
      • 吸呼比率：正常：1：（1.5-2）
      • 动脉血气监测
        • PaO₂:80-100mmhg
          • ＜60mmHg
          • PaCO₂＞45mmHg
          • Ⅱ型呼衰
        • PaCO₂:35-45mmhg
        • SaO₂:95%-98%
  • 循环系统
    • 检测要点
      • 血流动力学监测
        • 无创监测
          • 无创动脉压监测：自动间断测压法；自动连续测压法
          • 无创心输出量监测
        • 有创监测
          • 有创动脉压监测
          • 中心静脉压监测
          • 脉搏指示连续心输出量PICCO监测
            • PICC导管置管后体外管路长度为5-7cm
          • 首选桡动脉穿刺
            • 留置导管期间需用肝素生理盐水冲洗，速度为3ml/h
            • 无菌透明敷贴至少7d更换一次 无菌纱布敷料至少2d更换一次
      • 心电图监测
  • 泌尿系统
    • 检测要点
      • 肾小球功能监测：肾小球滤过率（GFR）； 血肌酐（SCr）：反应肾小球滤过率，正常值在88.4-176..8μmol/l，升高提示GFR降低； 血尿素氮（BUN）与肾功能损害程度成正比，其正常值为3.2-7.1mmlo/L; 内生肌酐清除率：反应GFR降低提示肾小球功能减退，其正常值为80-120ml/min，在51-70为轻度，31-50为中度，＜30为重度
      • 肾小管功能监测：尿比重：低比重尿提示肾脏浓缩功能降低（肾功能不全恢复期），其正常值为1.010-1.025
      • 尿渗透压监测：反应肾小管浓缩功能，其正常值为600-1000mOsm/L，血浆渗透压正常值为280-310mOsm/L，尿/血渗透压比值：2.5±0.8
  • 疼痛 镇静及谵妄评估
    • 疼痛：视觉模拟评分法（VAS）；数字评分法（NRS）；面部表情疼痛评分法（FPS）;CPOT（重症监护疼痛观察工具）；BPS（行为疼痛评估量表）
    • 镇静：Ramsay评分：分六级（躁动，安静，指令有反应，嗜睡，感官灵敏，嗜睡，感官迟钝，无反应）； RASS：应用最广泛； 客观评估：BIS（0-40深度抑制，40-65浅度抑制，65-85睡眠状态，100清醒）
    • 谵妄评估：CAM-ICU;ICDSC
  • 营养状态评估
    • 概述
      • 危重症患者的代谢变化
        • 能量消耗增加，静息能量消耗增加20%-50%
        • 糖代谢紊乱：糖异生增加，血糖升高和胰岛素抵抗
        • 蛋白质分解代谢加速：代谢高于合成，形成负氮平衡
        • 脂肪代谢紊乱：分解增加，成为主要供能物质
• 多器官功能障碍
  • 脓毒症
    • 概念：机体对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍
    • 临床表现
      • 呼吸循环衰竭；高代谢；内环境紊乱；全身表现：发热，寒战，心动过速，呼吸加快等
    • 急救原则
      • 早期液体复苏：确诊脓毒症休克起3h内输注至少30ml/kg晶体溶液，使用去甲肾上腺素（缩血管）心动过缓者使用多巴胺
      • 抗感染治疗：尽快实施，1h内最佳，不超过3h
      • 感染源控制：感染部位的快速诊断和及时处理
      • 糖皮质激素：液体复苏抗休克治疗之后，血流动力学不稳定者，小剂量短期使用
      • 对症支持治疗
        • ARDS:机械通气
    • 护理措施
      • 即刻护理措施
        • 液体复苏指标：6h内达到
          • CVP在8-12cmH₂O
          • 平均动脉压（MAP）≥65mmhg
          • 尿量≥0.5ml/（kg·h）
          • 中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%
        • 病情监测
          • 建立至少两条静脉通道；监测生命体征；保持呼吸道通畅；遵医嘱留置尿管
      • 常规护理
        • 严密监测生命体征；严密记录液体出入量；遵医嘱用药；合理利用营养支持；选择合适体位：无休克取30-45°半卧位；预防压力性损伤；躁动者必要时使用约束
      • 器官功能监测；血管活性药物的使用；感染防治与处理；疼痛 躁动和谵妄管理；早期活动；并发症观察
  • MODS