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病理学10.血液系统疾病
这是一篇关于血液系统疾病的思维导图，主要内容包括：淋巴组织肿瘤概述、非霍奇金淋巴瘤NHL、霍奇金淋巴瘤HL、髓系肿瘤(白血病)等病理特点。
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- 病理学
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概述
淋巴组织
结构
分化
B和T细胞都来自骨髓干细胞， 在骨髓内发育为前体B细胞和前体T细胞
前体B细胞
经过VDJ基因重排并分化成表面膜免疫球蛋白（sIg）阳性、未受抗原刺激的初始B细胞，然后离开骨髓，经血液循环迁移定居到外周淋巴器官初级滤泡的套区，介导体液免疫应答
当遇到外来抗原刺激，初始B细胞活化并向母细胞转化、增殖，形成次级滤泡，最终成熟为具有抗体分泌能力的浆细胞和记忆B细胞
前体T细胞
在胸腺发育成熟为初始T细胞，然后从胸腺迁出而进入外周淋巴器官
当与抗原接触后，活化、增殖并分化为不同效应功能的T细胞 （辅助性T细胞、细胞毒性T细胞、调节性T细胞和记忆T细胞）
注
γδT细胞也是在胸腺分化而来 NK细胞由骨髓的前体细胞分化而来
淋巴组织肿瘤
来源
原发于淋巴结和结外淋巴组织的 淋巴细胞及其前体细胞
包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤
大多数淋巴瘤为B细胞源性， 其次为T/NK细胞源性， 组织细胞性肿瘤罕见
临床特征
一般患者
大多数会出现无痛性、进行性淋巴结肿大
可出现B症状（发热、盗汗和体重下降）
常会出现各种免疫功能异常的现象
对感染的易感性增加， 或因免疫耐受的崩溃而出现自身免疫反应等
淋巴细胞性白血病
肿瘤细胞在骨髓内增生和浸润引起造血功能障碍而导 致患者出现贫血和出血等表现
浆细胞肿瘤
其肿瘤细胞产生过量的免疫球蛋白而致继发性肾脏损害等
T细胞淋巴瘤
肿瘤细胞产生的细胞因子和化学因子所致发热
诊断
依靠淋巴结或者其他受累器官的病理学检查
在正常B和T细胞分化过程中，需要发生抗原受体基因重排，这 一机制确保每一个分化成熟的淋巴细胞具有独一无二的抗原受体
肿瘤性祖细胞产生的所有子细胞具有相同的抗原受体基因构型和序列， 并合成相应的抗原受体［免疫球蛋白Ig或T细胞受体TCR］，即单克隆性
正常免疫反应是多克隆性的，其组成的淋巴细胞群体表达多种不同的抗原受体，即多克隆性
CD2、CD3、CD4、CD7和CD8：T细胞； CD19、CD20、CD79a、PAX5 和表面Ig：B细胞； CD56：NK细胞 末端脱氧核苷酸转移酶TdT：幼稚的B和T细胞(淋巴母细胞) CD13、CD33、CD117和MPO：髓样细胞
进行抗原受体基因及其蛋白产物的分析可用于区别反应性（多克隆性）和肿瘤性（单克隆性）淋巴组织增生
病因病机
病因
病毒和细菌
EB病毒感染
在霍奇金淋巴瘤病例中EB 病毒检出率可高达75% NK/T细胞淋巴瘤EB病毒检测阳性率可达100% Burkitt 淋巴瘤几乎都存在EB病毒潜伏感染
①EB病毒感染宿主细胞后，EB病毒基因整合到宿主基因组中，从而引起肿瘤的发生
②病毒基因组编码的产物可诱导和促进肿瘤的发生
编码的LMP1是一种致瘤性潜伏膜蛋白，能够抑制细胞DNA损伤修复，并能激活NF-κB、PI3K/Akt通路及其他信号转导通路，从而促进肿瘤的发生
人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒-1，HTLV-1
是成人T细胞白血病/淋巴瘤的病因
HTLV-Ⅱ
T细胞皮肤淋巴瘤(覃样肉芽肿)
幽门螺杆菌Hp
与胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生有关
Kaposi肉瘤病毒
体腔淋巴瘤
免疫缺陷或抑制
免疫缺陷患者更易患淋巴瘤
共济失调毛细血管扩张症、X染色体连锁的淋巴组织增生症、HIV感染者、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、唾液腺干燥综合征、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及某些需要长期使用免疫抑制药物治疗的患者（接受器官移植的患者）
职业暴露
长期接触熔剂、皮革、染料、杀虫剂和除草剂等暴露因素会增加患淋巴瘤的风险。 从事木工行业，木尘、苯的暴露史与霍奇金淋巴瘤的发病率高度相关。 核电厂工人等接触放射线的人群，浆细胞骨髓瘤的发病率也有所增加。
遗传因素
慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 浆细胞骨髓瘤 共济失调毛细血管扩张症和布卢姆综合征
分类
根据来源
WHO分型
对比
霍奇金淋巴瘤HL
非霍奇金淋巴瘤NHL
发病率
低（10~20%） 两个高峰（15~27，>50）
高(80~90%) 老年人（60）
恶性细胞
存在RS细胞
不存在RS细胞
扩散
由近及远向周围淋巴结依次扩散（连续性）
呈跳跃性
原发部位
淋巴结 (颈部最常见)
2/3淋巴结 1/3淋巴结外器官组织： 在胃肠部以回肠最常见 在胸部以肺门,纵膈最常见 在骨骼以胸腰椎最常见
治疗
ABVD 多柔比星、博来霉素、长春地辛、达卡巴嗪
CHOP 环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松
向白血病转化
无
有
预后
NLPHL(爆米花细胞为主)
CHL 富与淋巴细胞型＞结节硬化型＞混合细胞型＞淋巴细胞减少型
NHC 惰性＞侵袭(弥漫大B)＞高度侵袭(Burkitt)
根据恶性
国际工作分型（ IWF, 1982 ）
低度恶性
小淋巴细胞型、滤泡性小裂细胞型、滤泡性小裂细胞与大细胞混合型
中度恶性
滤泡性大细胞型、弥漫性小裂细胞型、弥漫性小细胞与大细胞混合型、弥漫性大细胞型
高度恶性
免疫母细胞型、淋巴母细胞型、小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)
其他
毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型
根据生物学行为
对比
惰性淋巴瘤
侵袭性淋巴瘤
特点
病情发展快，放化疗有效，但不易痊愈
单独放疗有效
大细胞~、Burkittr~、胚胎性横纹肌肉瘤、侵略性葡萄胎、绒癌、小细胞肺癌、ALL、睾丸精原细胞瘤、中枢神经淋巴瘤
大伯培养小林高中
发展快，化疗为主，部分放疗差
常见
①淋巴浆细胞 ②小淋巴细胞、边缘区 ③滤泡性、皮肤TR
套细胞，病理算惰性，内科算侵袭性
①原始B细胞、原始免疫细胞 ②弥漫性大B细胞 ③Burkitt、间变性大细胞
治疗
COP或CHOP方案 环磷酰胺C、多柔比星H、长春新碱O、泼尼松P
CHOP方案 EPOCH方案(依托泊苷E)
特征表现
特征染色体
染色体异位t(8;14)
Burkitt~
表达CD10/19/20/79a、BCL6、Ki67
染色体易位t(11;14)
套~
表达CD5/20，CyclinD1
染色体异位(t11;18)
边缘区~MZL 结外黏膜相关淋巴组织~MALT
表达CD10/20/22/79a
染色体异位t(14;18)
滤泡性~、弥漫大B细胞~
表达CD19/20/79a
染色体异位t(2;5)
间变性大细胞~
表达CD30
染色体异位t(15;17)
M3型AML
染色体异位t(9;22)Ph
CML
表达CD15/30(富于淋巴细胞型还可表达CD20)
特征免疫表现
B细胞性
均有 CD10/19/20/79a
具有生发中心
绝对无生发中心：边缘区、小淋巴/CLL
均有CD10，BCL6
BCL
1：套~ 2：弥漫大B~、滤泡~ 6：生发中心
①CML：表达CD15/30(富于淋巴细胞型还可表达CD20) ②NLPHL：CD10/19/20/79a ③浆细胞骨髓瘤：CD38/138 ④淋巴母/前体/ALL：TdT、CD34 ⑤小淋巴/CLL：CD19/20/79a，5/23 ⑥套~：CD5/20，CyclinD1，BCL1 ⑦边缘区/MALT：CD19/20/79a ⑧弥漫大B：CD19/20/79a，生发中心型(CD10，BCL6)，BCL2 ⑨滤泡：有生发中心(CD10，BCL6)，CD19/20/79a，BCL2 ⑩Burkitt：有生发中心(CD10，BCL6)，CD19/20/79a，Ki67 ①间变性大：CD30 ②皮肤T/蕈样霉菌病/Sezary综合征：CD2/3/4 ③NK/T：CD2/16/56 ④M3型AML：CD9/13/33/117，不表达CD34、HLA-DR ⑤M5型AML：CD14 ⑥M3型AML：CD41/61,血小板GP
概述
好发部位
2/3淋巴结
1/3淋巴结外器官组织
在胃肠部以回肠最常见 在胸部以肺门,纵膈最常见 在骨骼以胸腰椎最常见
流行病学
淋巴结
成人
弥漫性大B细胞淋巴瘤
儿童和青少年
急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤
淋巴结外
黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、鼻型NK/T细胞淋巴瘤
扩散
NHL都有向其他淋巴结或全身其他器官组织 如脾、肝和骨髓等扩散的倾向
在髓外部位的淋巴瘤细胞侵犯骨髓
淋巴瘤与淋巴细胞白血病有重叠
只表现为瘤块，不伴或轻微血液和骨髓受累时
诊断为淋巴瘤
存在广泛骨髓、血液受累时
诊断为淋巴细胞白血病
临床表现
高热
各器官、系统(压迫.浸润)症状
咽淋巴环
可有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大
胸部(肺门及纵隔受累最多)
半数有肺部浸润或胸腔积液,可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等
胃肠道(回肠为多,其次为胃)
临床表现有腹痛、腹泻和腹部包块,常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊
肝脾
肝大、黄疸仅见于较晚期病例，原发于脾的NHL较少见
肾
肾损害
主要为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征
腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管,引起肾盂积水
中枢神经系统病变(多累及脑膜、脊髓)
硬膜外肿块可导致脊髓压迫症
骨骼损害(胸椎、腰椎最常见)
骨痛,腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症等
约20%的NHL病人在晚期累及骨髓，发展成淋巴瘤白血病
皮肤受累
肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等
检查
血液、骨髓检查
血象
白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多
骨髓象
部分病人的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞
晚期发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象
血检
血沉
增快时提示疾病活动期
血清乳酸脱氢酶
升高时提示预后不良
血清碱性磷酸酶活力、血钙
升高时提示累及骨骼
B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血
影像学检查
浅表淋巴结的检查
B超检查和放射性核素显像
纵隔与肺的检查
胸部摄片、胸部CT
腹腔、盆腔淋巴结的检查
CT是腹部检查的首选方法
肝、脾的检查
CT、B超、放射性核素显像及MRI
PET/CT检查
评价淋巴瘤疗效的重要指标
病理学检查
淋巴结穿刺活检
淋巴瘤→淋巴结活检 其他血液疾病→骨髓穿刺细胞学检查+骨髓活检(可单独穿刺，不可单独活检)
深部淋巴结可在B超或CT引导下进行穿刺
治疗
化疗为主
NHL多中心发生的倾向使其临床分期的价值和 扩大照射的治疗作用不如HL
CHOP方案
环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松
Ⅰ、Ⅱ期惰性淋巴瘤，可考虑放化疗结合
生物治疗
CD20阳性
可加用CD20单抗（利妥昔单抗/美罗华）
干扰素
对蕈样肉芽肿等有部分缓解作用
抗幽门螺杆菌的药物
胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分病人症状改善，淋巴瘤消失
CAR-T细胞免疫治疗
造血干细胞移植HSCT
适用
55岁以下、重要脏器功能正常
缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者
自体或异基因骨髓（或外周造血干细胞）移植
手术治疗
合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术
分型
前体B/T细胞肿瘤（急性淋巴母细胞淋巴瘤ALL）
分类
是前体淋巴细胞来源的一类高度侵袭性肿瘤
B淋巴母细胞~(B-ALL)
多为儿童，常表现为白血病
T淋巴母细胞~(T-ALL)
多为青少年，常表现为局部包块，常累及胸腺
病理
淋巴结的正常结构完全破坏，被肿瘤性淋巴母细胞所取代，肿瘤细胞可浸润被膜和结外组织。 瘤细胞的体积比小淋巴细胞略大，胞质稀少，核染色质均匀，可出现小核仁，核分裂象多见。 B 和T淋巴母细胞在形态学上不易区分，必须借助于免疫表型检测。
免疫表型和 细胞遗传学
表达标记：TdT和CD34，还可表达CD10、CD1a，以及B或T 细胞抗原
临床表现
多数患者的年龄在15岁以下，常在数日或数周内发病，病情进展迅速。 患者可有贫血、粒细胞和血小板减少、出血和继发感染等，常有淋巴结肿大和脾大。 B-ALL患者主要累及淋巴结。50～70%的T-ALL患者有纵隔（胸腺）肿块可致纵隔内的大血管和气道受压
治疗
ALL对治疗反应很敏感，用强力化疗，95%的患者可获完全缓解。 如存在(t9；22)(q34；q11.2)(BCR:ABL1 基因融合)染色体易位的B-ALL患者预后最差。
成熟B细胞肿瘤
慢性淋巴细胞性白血病CLL (小淋巴细胞淋巴瘤SLL)
滤泡性淋巴瘤FL
本质
惰性肿瘤 CLL的诊断：外周血CD5⁺肿瘤性B淋巴细胞绝对计数≥5×10⁹/L。 SLL的诊断：血象和骨髓象均无白血病改变
起自生发中心,为惰性淋巴瘤
病理
1.淋巴结的结构破坏，肿瘤细胞形态单一，小淋巴细胞弥漫性浸润。幼淋巴细胞灶性成团，形成“增殖中心” 2.肿瘤细胞常浸润脾脏的白髓和红髓，以及肝脏的门管区等处。 3.外周血白细胞常明显增多，可达(30～100)×10⁹/L，外周血B淋巴细胞≥5%，骨髓淋巴细胞≥40%， 有核细胞增生明显活跃，以成熟小淋巴细胞为主，红系、粒系和巨核细胞系均减少
1.FL肿瘤细胞呈明显的滤泡样生长方式，滤泡大小形状相似，界限不清楚。 2.肿瘤滤泡主要由中心细胞CC和中心母细胞CB以不同比例组成。 中心细胞的体积小至中等大，核形不规则，核仁不明显； 中心母细胞的体积较大，比正常淋巴细胞大2～3倍，核圆形或卵圆形，染色质呈块状近核膜分布，有1～3个近核膜的小核仁。根据中心母细胞的数目多少将FL 分为1～3级。
免疫表型和 细胞遗传学
表达B细胞标记CD19和CD20，通常同时表达CD5和CD23。 最常见的细胞遗传学异常是12号染色体三倍体、11q缺失、17q缺失和13q缺失。 TP53、NOTCH1/2、SF3B1、BIRC3、ATM基因常出现突变，与患者预后差或复发难治相关
表达CD19、CD20、CD10 t（14；18）→BCL-2基因转位和高表达，BCL-2具有抗细胞凋亡作用 正常生发中心BCL-2阴性，(区分反应增生滤泡和肿瘤滤泡的标志) KMT2D、CREBBP、EZH2和MLL2等染色质稳定性的调控基因突变是FL中最常见的驱动基因
临床表现
1.常见于50岁以上，男多于女，欧美常见，病情进展缓慢。一般无自觉症状或其表现缺乏特异性， 2.半数患者有全身淋巴结肿大和肝脾大，还可出现低丙种球蛋白血症和自身免疫异常等 3.有11q和17q缺失者，提示预后不良 4.5%可转为幼淋巴细胞性白血病（B-PLL），3%可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤
多见于中老年人。 主要表现为淋巴结无痛性肿大，以腹股沟淋巴结受累多见。常有脾大， 部分患者发热和乏力等，约40%病例有骨髓受累。 FL难治愈，病程长，30%会转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，预后差 特殊亚型原位FL、原发胃肠道FL和儿童型FL预后很好。
治疗
苯达莫司汀
弥漫性大B细胞淋巴瘤DLBCL
Burkitt淋巴瘤BL
本质
侵袭性淋巴瘤，占30-40%，最常见 可原发于淋巴结或结外任何部位(纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等) 可由滤泡性淋巴瘤转变而来（抑癌基因p53失活）
生发中心细胞或生发中心后B细胞起源的高度侵袭性肿瘤，分为 1.地方性BL：非洲儿童最常见，与EB病毒感染有关 2.免疫缺陷性BL：继发于AIDS，为AIDS的早期表现 3.散发性BL
病理
1.正常的淋巴结结构或结外组织被弥漫的肿瘤组织侵占取代。 2.组织学形态变异大，基本组织学表现为形态相对单一、体积较大的异型淋巴细胞弥漫浸润 3.细胞形态多样，类似中心母、免疫母细胞、间变大细胞或浆母细胞。核圆形或卵圆形，染色质块状，有单个或多个核仁
淋巴结的结构破坏，中等大小、形态单一的淋巴细胞弥漫性浸润。 瘤细胞核圆或卵圆形，核内有2～4个小核仁，染色质粗糙，核分裂象较多。 瘤细胞间散在胞质丰富而透亮的反应性巨噬细胞，构成“满天星”图像，胞质内有细胞核碎片
免疫表型和 细胞遗传学
染色体异位t(14;18) 表达成熟B细胞分化抗原：CD19、CD20、CD79a 生发中心性：CD10 部分c-Myc和BCL-2双表达，称为高级别B细胞淋巴瘤，预后差
t（8；14）（q24；q32）→CMYC过度表达 表达成熟B细胞分化抗原：CD19、CD20、CD79a 表达滤泡生发中心细胞：BCL-6和CD10，表达IgM，不表达BCL-2
临床表现
老年男性多。 病情进展迅速，短期内淋巴结或结外组织迅速肿大，可累及肝脾，但骨髓受累者少见
地方性BL：常见于结外组织，可累及颌骨，表现为颌面部巨大包块 散发性BL：常发生在回盲部，表现为腹腔内巨大肿物 免疫缺陷性BL：淋巴结和骨髓最常见
治疗
抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗) 高级别B细胞淋巴瘤，对化疗反应差
对短期、大剂量化疗反应好，多数儿童和年轻患者可治愈，老人预后差
结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤)
浆细胞肿瘤
本质
7%～8%，成人多见，惰性 发病部位以胃肠道最多见，其次为眼附属器、皮肤、甲状腺、肺、唾液腺及乳腺等。可发生于脾脏、淋巴结等部位
处于分化末端的B细胞克隆性增生，瘤细胞合成并分泌单克隆的免疫球蛋白或其片段 多为恶性(浆细胞骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤、不明单克隆γ球蛋白血症、轻,重链沉积病等)
病理
特殊的发病机制 ①常有慢性炎症、自身免疫病或某些特殊病原微生物感染等基础疾病，如唾液腺的干燥综合征、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和幽门螺杆菌性胃炎等，炎症刺激导致结外淋巴组织积聚 ②病变可长期局限于原发部位而不扩散，仅在疾病的后期，才发生系统性播散 ③初始病因根除后，肿瘤可能消退（抗幽门螺杆菌治疗，幽门螺杆菌相关胃MALT可长期缓解） 病变特点 ①肿瘤细胞常见于淋巴滤泡套区的外侧，围绕淋巴滤泡浸润于边缘区，破坏原有器官的结构； ②瘤细胞主要是小到中等大小的B细胞，细胞核形态不规则； ③淋巴瘤细胞常侵入腺体上皮组织中，形成淋巴上皮病变 ④常见浆细胞分化； ⑤有时瘤细胞侵入生发中心，形成滤泡内植入现象
浆细胞骨髓瘤（多发性骨髓瘤） 1.合成过量的轻链和重链，以及完全的免疫球蛋白（Ig）。有时只产生轻链或重链，游离的轻链即本周蛋白，其分子量小，可经尿排出体外。肾衰竭或高水平轻链合成者，血中可检出游离轻链 2.特征性改变：全身骨骼系统的多发性溶骨性病变，其内充满质软、胶冻状、鱼肉样的肿瘤组织。 3.肿瘤常累及骨髓中造血最活跃的部位，如脊椎、肋骨、颅骨、盆骨、股骨、锁骨和肩胛骨等。 病变从髓腔开始，可破坏骨皮质，常致病理性骨折。影像学检查表现为敲凿性骨缺损病灶 4.组织学表现多为分化不成熟的浆细胞大量增生形成片状浸润病灶，肿瘤性浆细胞取代正常骨髓组织，瘤细胞胞质呈嗜碱性，核偏于一侧，部分骨髓中，可出现不成熟的浆母细胞或多形性瘤细胞 5.后期，在脾、肝、肾、肺、淋巴结和其他部位的软组织中可见到异常浆细胞浸润
免疫表型和 细胞遗传学
CD20、CD79a阳性，而CD5、CD10、CD23、周期蛋白D1阴性。表面免疫球蛋白IgM、IgA阳性，IgD阴性。 t（11；18）（q21；q21）是胃和肺MALT淋巴瘤的特征性改变，导致了API2和MALT1基因的融合，抗生素效果不佳 经典NF-κB途径中的负性因子TNFAIP3基因常发生突变
浆细胞标记物：CD138、CD38，不表达CD19和CD20 表达克隆性胞质内免疫球蛋白，以IgG和IgA多见，缺乏表面免疫球蛋白
临床表现
缓慢扩散，多数MALT淋巴瘤病例预后良好。 晚期可发生远距离转移，甚至累及骨髓，部分病例可向DLBCL转化
老人多见 (肿瘤性浆细胞的器官浸润，尤其是骨的浸润；具有异常理化特性的免疫球蛋白的产生；正常体液免疫受到抑制)→广泛骨骼破坏和溶骨病损，可造成骨痛、病理性骨折，破坏骨髓内造血组织可致贫血、白细胞和血小板减少 (单克隆轻链蛋白尿)损害肾小管→肾衰竭
治疗
患者的预后差别较大，有多发骨损害者，若不治疗，生存期为6～12个月。继发感染和肾衰竭是致死的主要原因。采用烷化剂治疗，约50%～70%的患者可获缓解，但中位生存期仅为3年
成熟T细胞和N K细胞肿瘤
外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型PTCL-NOS
淋巴结滤泡辅助T细胞淋巴瘤nTFHL
本质
是胸腺后成熟T淋巴细胞来源的肿瘤， 是除已单列的、有独特临床病理表现的T细胞淋巴瘤以外的所有外周T细胞淋巴瘤 是一组异质性的侵袭性肿瘤 占NHL的7～10%，占所有成熟T细胞淋巴瘤的30%。
以淋巴结内多形性细胞浸润，伴有明显的高内皮小静脉和滤泡树突状细胞增生为特点 起源于滤泡辅助T淋巴细胞（CD4、CD10、Bcl-6、PD-1、CXCL13阳性） 包含了血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤AITL亚型、滤泡亚型和非特指类型
病理
淋巴结的结构有不同程度的破坏，肿瘤细胞在副皮质区浸润或呈弥漫浸润，有较多的高内皮血管及瘤细胞侵袭血管现象。背景中可见不等量的反应性细胞成分，如嗜酸性粒细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样组织细胞等。 瘤细胞核形态极不规则，可见核扭曲或呈多分叶状，核染色质呈粗颗粒状，部分瘤细胞有明显核仁，核分裂象多见； 细胞质可透明、淡染、嗜酸性或嗜碱性。
淋巴结的结构部分破坏，可见分支状的高内皮小静脉显著增生。早期常可见残存的滤泡。副皮质区明显扩大，可见多形性肿瘤细胞浸润灶，细胞中等大小，胞质淡染或透明，胞膜清楚，细胞异型性明显。瘤细胞常在滤泡旁或小静脉旁呈灶性分布，混杂有数量不等的反应性小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞。滤泡亚型的肿瘤细胞以结节状、滤泡样结构分布
免疫表型和 细胞遗传学
表达T细胞分化抗原，如CD2、CD3和CD4等，但某些病例有部分T细胞抗原的丢失，如CD5和CD7。
临床表现
老年人多见，部分有自身免疫病病史 多数患者有全身淋巴肿大，同时或仅有结外病变，如皮肤、胃肠道、肺脏、肝脾和骨髓受累等
发生于中年和老年人，患者表现为发热、皮疹和全身淋巴结肿大，并常累及脾、肝、皮肤和骨髓
治疗
对治疗反应差，复发常见，患者预后不良， 部分伴有嗜血细胞综合征HPS，预后极差
效果差
NK/T细胞淋巴瘤
皮肤T淋巴瘤/蕈样肉芽肿MF/Sézary综合征SS
本质
侵袭性强，病变局部组织坏死明显 约2/3的病例发生于中线面部，1/3发生于其他器官和组织，如皮肤、软组织、胃肠道和附睾等 亚洲多见，与EB高度相关
1.原发于皮肤，病程缓慢，可分为红斑期、斑块期和瘤块期三个阶段，后期可发生皮肤外的扩散，累及淋巴结和内脏器官 2.SS是MF的变异型，以出现红皮病、淋巴结肿大和外周血中出现肿瘤性T细胞为特征
病理
在凝固性坏死和混合炎症细胞浸润的背景上，肿瘤性淋巴细胞散布或呈弥漫性分布。瘤细胞大小不等、形态多样，胞核形态不规则，核深染，核仁不明显或有1～2个小核仁。瘤细胞可浸润血管壁内而致血管腔狭窄、栓塞或坏死。可见大量的反应性炎症细胞，如淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性粒细胞
光镜下可见真皮浅层及血管周围有瘤细胞和多种类型炎症细胞浸润。瘤细胞体积小到中等大，核高度扭曲，有深切迹，呈折叠状或脑回状，可见小核仁，胞质透明。 真皮内瘤细胞常侵入表皮，在表皮内聚集成堆似小脓肿，称为Pautrier微脓肿/鲍氏小脓肿 在患者血液中出现脑回状细胞核的瘤细胞，称为Sézary细胞。
免疫表型和 细胞遗传学
表达NK分化抗原CD56，表达部分T细胞抗原如CD2、胞质型CD3（CD3ε）， 表达细胞毒性分子，如T细胞内抗原-1（TIA-1）、穿孔素和颗粒酶B等
CD2、CD3、CD4阳性，CD7和CD8阴性
临床表现
40岁男性多发，大多累及结外组织，鼻腔是典型的最好发部位，其次是口腔腭部及鼻咽、鼻窦，也可累及外鼻，少 部分以淋巴结病变表现为主。 主要症状有顽固性鼻塞、鼻出血、分泌物增加和鼻面部肿胀等。 病变局部黏膜形成溃疡、肉芽样新生物及骨质破坏，如鼻中隔或硬腭穿孔等 晚期可发生播散，累及多处结外器官或组织
多发生于40～60岁男性。 皮肤病变早期表现为湿疹样病损，皮肤瘙痒，表面有不规则的红色或棕色斑疹；病程经过多年，逐渐缓慢发展，皮肤增厚变硬呈斑块状，以后形成棕色瘤样结节，有时可破溃
治疗
首选放射治疗，但易复发，多配合化疗，骨髓受累提示预后不良
病变局限于皮肤者预后较好，扩散至血液和内脏者预后很差
概述
特点
①肿瘤原发于淋巴结，病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及远地向周围的淋巴结扩散。 ②存在R-S细胞，是一种肿瘤性大细胞，有Ig基因克隆性重排，起源于滤泡生发中心B细胞。占所有细胞成分的0.1%～10.0%，不同病例的R-S细胞数量和比例不同 ③病变组织中常有数量不等的、反应性的各种炎症细胞存在。 ④在HL的后期，5%可出现骨髓累及。
一般病理
好发部位
颈部淋巴结最常见，其次是腋下或腹股沟、纵隔和主动脉旁淋巴结，原发于结外淋巴组织的少见
临床表现
全身症状(发热、盗汗、消瘦)
30%-40%：不明原因的持续发热
一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及
1/6：周期热/回归热/Pel-Ebstein热
青年女性，伴有瘙痒(可为唯一全身症状)
局部淋巴结无痛性、进行性肿大
肿大的淋巴结可以活动,若互相粘连,融合成块则不活动,触诊有软骨样感觉
晚期累及脾、肝和骨髓
淋巴结外器官受累
少数HL病人可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫,引起各种相应症状
其他
部分可有可发生带状疱疹
饮酒后淋巴结疼痛
HL所特有,但非都有
病理变化
大体
受累淋巴结肿大，相邻的肿大淋巴结彼此粘连、融合，不活动。若发生在颈淋巴结时，可形成包绕颈部的巨大肿块。肿块常呈结节状，切面灰白色，呈鱼肉样
镜下
以多种炎症细胞混合浸润为背景, 可见肿瘤细胞散布其中
炎症细胞
淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等
肿瘤细胞
典型R-S细胞
直径在15-45μm的瘤巨细胞，胞质丰富略嗜酸或碱性,核圆,双核或多核,核膜厚,核内有一大而醒目的与红细胞相当大小的,包涵体样的是嗜酸性核仁,核仁周围有空晕(三大一红)
双核的R-S细胞两个核成对面排列,形似镜中之影,称镜影细胞
单核型R-S细胞
除单核外，其他与典型R-S细胞一样
陷窝细胞
瘤细胞体积大,细胞核染色质疏松,有一个或多个较小的嗜碱性核仁。用甲醛固定后,细胞质收缩至核膜附近与周围细胞之间形成透明的空隙,好似细胞位于陷窝内
LP细胞(爆米花细胞)
瘤细胞体积大,多分叶状核,染色质稀少有多个小碱性核仁,胞质淡染
木乃伊细胞(干尸细胞)
变性或凋亡的R-S细胞,核固缩浓染,胞质嗜酸性,所谓木乃伊化
分期
按全身症状
发热＞38℃
盗汗
6个月体重下降＞10%
三中全无,为A组(无全身症状) 三中有一,为B组(有全身症状)
按淋巴结病变范围
I期
膈肌同侧只累及1个部位
Ⅱ期
膈肌同侧累及≥2个部位
Ⅲ期
膈肌上下两侧均累及
可伴相关结外器官局部ⅢE 可累及脾脏(查体触及或影像)
两者均有ⅢE+S
Ⅳ期
一个结外器官多部，或多个结外器官
结外器官：骨髓(病理)、肺或肝脏(影像或病理)等
肝侵犯：肝肋下可触及
骨髓侵犯：骨髓出现淋巴瘤细胞
Ⅰ期和Ⅱ期仅有淋巴结肿大， Ⅲ期之后出现系统症状（发热盗汗、体重减少）
检查
首选骨髓检查
阳性率很低（仅3%）
典型R-S细胞
化验检查
①活动期ESR↑,LDH↑(提示预后不良) ,血清碱性磷酸酶或血钙↑(提示骨骼受累) ②B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血
免疫组织化学
CD30； CD15(75～85%表达) PAX5/BSAP(95%表达)
影像学检查
发现淋巴结、脾门、肝门受累情况
CT首选
治疗
结节性淋巴细胞为主型(多为ⅠA期)
可单纯淋巴结切除等待观察或受累野照射20～30Gy
早期（Ⅰ、Ⅱ期）治疗
化疗+放疗
晚期（Ⅲ、Ⅳ期）治疗
化疗为主
ABVD：多柔比星、博来霉素、长春地辛、达卡巴嗪
复发难治性霍奇金淋巴瘤的治疗
首程放疗后复发可采取常规化疗
化疗抵抗或不能耐受化疗，再分期为临床Ⅰ、Ⅱ期可行放射治疗
常规化疗缓解后复发可行二线化疗或高剂量化疗及自体造血干细胞移植
免疫疗法PD-1
分型
结节性淋巴细胞为主型~ NLPHL
流行病学
不见EB病毒感染,主要表现是颈部和腋下肿块
占所有HL5%，患者年龄30到50岁,多为男性
特点
典型R-S细胞少，以爆米花细胞为主
多分叶核→成熟的标志，爆米花细胞分化最好→预后最好
免疫学表型
结节中有CD20⁺的肿瘤性大B细胞， 即淋巴和组织细胞(L/H型R-S细胞)
呈CD20⁺、CD79a⁺、bcl6⁺、CD45⁺、CD75⁺
约一半病例上皮细胞膜抗原（EMA⁺） ， 免疫球蛋白轻链和重链常呈阳性，不表达CD15和CD30
经典型~ CHL，占95%
流行病学
两个发病高峰
15～35岁，50岁以后（前者多见）
传染性单核细胞增多症病史者，发病率高
特点
EBV感染相关
EBV密切相关：鼻咽癌、CHL、Burkitt淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、传染性单核细胞增多症
典型R-S细胞和多种炎症细胞浸润
淋巴细胞(主要),浆细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞
病理分类
根据病变组织中背景细胞成分与肿瘤细胞形态
发病率
病理
结节硬化型＞混合细胞型＞富与淋巴细胞型＞淋巴细胞减少型
内科
混合细胞型＞结节硬化型＞富与淋巴细胞型＞淋巴细胞减少型
预后
富于淋巴细胞型
淋巴细胞最多
混合细胞型
淋巴细胞与肿瘤细胞对抗
淋巴细胞获胜→结节硬化型
肿瘤细胞获胜→淋巴细胞减少型
LR＞NS＞MC＞LD
结节硬化型NS
混合细胞型MC
富于淋巴细胞型LR
淋巴细胞减少型LD
流行病学
1.占40~70%, 2.多见于青年妇女,发病高峰年龄在15到34岁 3.好发于颈部、锁骨上和纵隔淋巴结 4.EBV感染率低(10~40%)
占20~25%, 好发于中老年男性 约有75%的病例存在EB病毒感染
占5% 40%可见EB感染
占1~5%
病理变化
陷窝细胞为主，可见少量R-S细胞 粗大的胶原纤维束分隔淋巴结为大小不等的结节 嗜酸性粒细胞和中性粒细胞较多
典型RS细胞和单核型RS细胞较多 淋巴结常被破坏，可累及脾脏和腹腔离淋巴结 T细胞较多
大量反应性淋巴细胞 散在分布典型R-S细胞
大量R-S细胞，极少的淋巴细胞
概述
髓系肿瘤
是骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞克隆性增生
造血干细胞的走向
向髓细胞方向克隆性增生形成粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系的肿瘤，统称为髓系肿瘤，多表现为白血病，且常有二级造血器官，如脾、肝和淋巴结的浸润累及
向淋巴细胞方向克隆性增生则形成淋巴组织肿瘤
白血病
特征
骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入外周血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染
分类
根据白血病细胞的 分化成熟程度和自然病程
急性白血病AL
细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞；
起病急，进展快，病程一般在半年左右，多发生于幼儿和青少年
开始时症状类似急性感染，如突发高热、全身乏力、骨骼（特别是胸骨）疼痛，患者还有进行性贫血和出血倾向
慢性白血病CL
细胞分化停滞在较晚的阶段，多为中晚幼细胞和成熟细胞
病情发展缓慢，病程可超过一年或为数年，多见于成人
早期无明显症状，以后出现肝、脾、淋巴结肿大，消瘦、乏力、贫血等表现
按细胞类型
AL
急性淋巴细胞白血病ALL
急性髓系白血病AML（不能简写为急粒）
CL
慢性髓系白血病CML(慢粒)
慢性淋巴细胞白血病CLL（大纲不要求）
流行病学
AL＞CL (5.5∶1)
AML＞ALL＞CML＞CLL
成人以AML多见，儿童以ALL多见 CL多见于老年人
男多于女(1.81∶1)
WHO分类
①髓系前体病变；②急性髓系白血病；③骨髓增殖性肿瘤；④骨髓增生异常肿瘤； ⑤骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤；⑥肥大细胞增多症；⑦继发性髓系肿瘤； ⑧伴有嗜酸性粒细胞增多和基因重排的髓系/淋巴肿瘤；⑨混合表型或系列不明的急性白血病
急性髓系白血病 AML
本质
原始髓系细胞的克隆性增生
原始髓系细胞的克隆性增生受阻，使正常骨髓组织被相对 不分化的母细胞所取代，瘤细胞停滞在早期髓系分化阶段
AML分型
M3为界限，以上为粒，以下为单核 M1未分化，M2分化，分化各种粒 M4粒-单核，M5单核多 M6红白 M7巨核白
分化情况
名称
特点
处于髓系，未具体分化
M0：急性髓细胞白血病微分化型
骨髓原始细胞＞30%，CD13/33阳性，无Auer小体
分化粒，都为原粒
M1：急粒白血病未分化型
原粒细胞>90%骨髓非红系有核细胞(NEC) ,其中MPO阳性细胞>3%
分化粒，原粒部分分化
M2：急粒白血病部分分化型
原粒细胞占30~89%NEC ,其他粒细胞≥10% ,单核细胞<20%
分化粒，原粒大部分化
M3：急性早幼粒白血病APL
早幼粒≥30%NEC
分化粒-单系
M4：急粒-单白血病
原始细胞≥30%NEC，其他粒细胞≥20% ,单核细胞≥20%，若嗜酸性粒细胞＞5%，即M4Eo
分化单核
M5：急单白血病
原单核、幼单核及单核细胞≥80%NEC，其中原单核、幼单核≥30%
红系增生
M6：红白血病
原始细胞≥30%，幼红细胞≥50%NEC
巨核系增生
M7：急性巨核细胞白血病
原始巨核细胞≥30% ，血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性
病理变化
原始、幼稚细胞在骨髓内弥漫性增生，取代原有骨髓组织，在全身各器官、组织内广泛浸润，一般不形成肿块
主要在淋巴结的副皮质区及窦内浸润， 在脾脏红髓浸润，以及肝窦内浸润
有单核细胞分化的M4、M5可浸润皮肤和牙龈
外周血白细胞呈现质和量的变化
白细胞总数升高，达10×10⁹/L以上，以原始细胞为主
有时白细胞不增多，甚至在外周血涂片中难以找到原始和幼稚细胞，即非白血性白血病表现，此时需做骨髓活检
髓系肉瘤 (绿色瘤)
是髓系原始细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集增生而形成的肿块
多为原始粒细胞，原始单核、原始红系少见
可先于AML或与AML同时发生，好发于扁骨和不规则骨，如颧骨、额骨、肋骨和椎骨等，肿瘤位于骨膜下；也可发生于皮肤、淋巴结、胃肠道、前列腺、睾丸和乳腺等处
瘤组织含有原卟啉或绿色过氧化物酶，在新鲜时肉眼观呈绿色
镜下
单一形态的原始髓系细胞的聚集性增生和浸润，所在部位的组织结构受到破坏
髓过氧化物酶MPO阳性
临床表现
骨髓造血抑制→三系减少
红细胞↓
贫血
病机
白血病细胞扩增，正常造血细胞被排挤
白血病细胞生成的抑制因子（抑制活性），抑制正常造血
表现
均有贫血，但轻重不等，随病情的发展而加重
苍白、无力
血小板↓
出血
病机
①血小板质与量的异常（主要机制） ②白血病细胞对血管壁的浸润，或瘀滞在血管，形成白细胞栓子，使血管破裂 ③感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等 ④M3易并发凝血异常而出现DIC
表现
①皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、月经过多常见 ②严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血(最常见死因)
白细胞↓
发热
病机
继发感染
革兰阴性杆菌（最常见）
肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、硝酸盐不动杆菌等
其他
革兰阳性球菌
如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等
长期应用抗生素 及粒细胞缺乏者
真菌感染
如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等
平时不致病菌
绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌
病毒、霉菌以及原虫（如肺孢子虫）
非特异性热或肿瘤热
由于白细胞破坏，释放致热原或白介素Ⅰ，前列腺素E2及肿瘤坏死因子的生成
表现
感染热
①一般热度较高，常＞39℃伴有发冷、寒战、出汗、心动过速等中毒症状 ②多表现为口腔炎、牙龈炎、咽峡炎
肿瘤热
体温往往＞37.8℃,即使高达40℃，但常无寒战、出汗、心速等中毒症状，检查无感染证据，足量抗生素治疗无效，但抗白血病治疗可使体温下降
白血病细胞增殖浸润表现
临床特点
DIC
全身广泛出血
M3多见
骨骼、关节
胸骨下段局部压痛
多见于儿童
肝脾肿大
多轻中度肿大
巨脾见于慢粒
眼眶
粒细胞肉瘤/绿色瘤，常累及骨膜
M2多见
皮肤
皮肤出现蓝灰色斑丘疹,隆起,变硬呈蓝紫色结节
M4、5多见
淋巴结
无痛性肿大，多见于ALL、CLL
纵膈淋巴结肿大见于T细胞急淋
口腔
牙龈增生肿胀
M4、5多见
中枢神经CNSL
最常见髓外浸润 颅内高压→头疼、呕吐、视乳头水肿，颈项强直
多见于ALL，化疗后的缓解期，儿童
多数化疗药物，不能透过血脑屏障，治疗效果差
睾丸
第二常见髓外浸润 单侧无痛肿大，另一侧活检阳性
多见于ALL，化疗后的缓解期，幼儿、青少年
儿童多见胸骨局部压痛 M4.5：牙龈增生、皮肤蓝紫色结节 M3：DIC M2：粒细胞肉瘤/绿色瘤 T细胞急淋：纵膈淋巴结肿大 CNSL、睾丸：ALL化疗后的缓解期
检查
血象(发现线索)
贫血
正常细胞性贫血
Hb、红细胞、Ret↓
血小板＜60×10⁹/L
白细胞
计数
＜1×10⁹/L，白细胞不增多性白血病
10~50×10⁹/L，白细胞增多性白血病（最常见）
细胞过高或过低，其预后都差
＞100×10⁹/L，白细胞瘀滞症
呼吸困难.低氧血症.反应迟钝.言语不清.颅内出血，血栓栓塞与出血并存
形态
粒、淋或单核中的某一系细胞大量增殖， 大部分为中间型幼稚细胞，少数为成熟细胞
如仅见原始细胞与成熟细胞，而无中间型细胞存在，称为“白血病裂孔现象”
如果周围血原始及幼稚细胞极少或缺如，称为“非白血性白血病”
必须作骨髓穿刺检查方能确诊
骨髓象(确诊)
骨髓增生
大多数极度活跃
原始细胞＞30%（FAB分型），或＞20%（WHO分型）
少数增生低下(低增生性AL)
白血病细胞
细胞大小相差甚大，胞浆少，胞核大，形态不规则，常有扭折、分叶、切迹或双核等。核染色质粗糙、核仁明显、数目多、核分裂象多见。核浆发育不平衡，胞核发育往往落后于胞浆。胞浆内易见空泡，胞浆出现Auer小体(急性非淋白血病诊断的重要标记)
Auer/棒状小体
急淋、AML的M0型阴性
AML(除M0)、MDS的RAEV-t、EB-2、骨髓瘤阳性
成堆的Auer小体：提示M3
三系减少
巨核细胞增生显著减少或缺如（M7除外）， 红系细胞增生明显抑制（M6除外）
细胞化学反应 (鉴别各类白血病)
急淋ALL
急粒(M1、2、3)
急单M5
髓过氧化物酶(MPO/POX)
（-）
分化差：（-）~（+） 分化好M3：（+~+++）
（-）~（+）
糖原染色(PAS)
PAS阳性，成块或粗颗粒状
（-）~（+）
（-）~（+）
非特异性酯酶(NSE)
（-）
（-）~（+），NaF抑制＜50%)
（+），NaF抑制＞50%
中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)
增加
减少
正常或增加
Auer小体
（-）
（+）
（+）
注
NAP增高
急淋、急单、慢粒急性变、再障、类白血病反应、严重化脓性感染,原发性血小板增多症、骨髓纤维化、真性红细胞增多症
NAP降低
急粒、慢粒、阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH、病毒性感染，系统性红斑狼疮SLE
免疫学检查
B：CD10、19、20、24（110，119，120去1） T：CD1、2、3、4、5、7、8、10（个位数） NK：CD16，56（一流物流送nike） 非淋：CD13、14、15 早髓：HLD-DR M3型：表达CD13、33、117、9，不表达CD34和HLA-DR（都是3） 单核来源(M4、5)：CD14（单身要死） 红细胞来源（M6）：血型糖蛋白A 巨核细胞来源（M7）：CD41/61、血小板GP（巨鸡死了）
细胞遗传学与分子学检查
预后良好
其他预后都不良好
M2型
t(8;21)(q22;q22)
全是2，922-1=821
形成RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）
M3型
t( 15;17)(q22;q21)
形成PML-RARα
M4型
t(16;16)(p13;q22) M4E0可形成inv/del(16)
4416
CBFβ-MYH11
生化检查
溶菌酶
原理
白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源， 血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来
表现
急单↑↑，急粒-/↑，急淋↓→鉴别白血病类型
尿酸
原理
由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多
大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病
表现
血清尿酸浓度增高,特别在化疗期间。尿酸排泄量增加,甚至出现尿酸结晶
电解质及酸碱紊乱
低钾血症
1.近端曲小管损害（白血病细胞浸润或溶菌酶）使钾重吸收减少 2.抗生素对肾脏损害使钾丢失 3.皮质激素的应用使钾排出增加 4.化疗反应，恶心、呕吐、厌食，减少钾的摄入
高钾血症
强烈化疗，使白病细胞短期内大量崩解，释出细胞内钾
低钠和（或）低氯血症
1.白血病细胞分泌一种促进钠排泄的物质或白血病细胞破坏而释出此种物质 2.某些抗生素（如半合成青霉素）也可抑制肾小管对钠的重吸收
低钙
1.由于细胞崩解释出大量磷酸盐而致钙降低 2.因抗生素损伤肾小管使钙排泄增加
代谢性酸中毒
由于白血病细胞淤滞，造成微循环障碍，组织灌注不良，缺氧而产生大量乳酸，导致代谢性酸中毒
发生DIC时
出现凝血象异常。血清乳酸脱氢酶(LDH)可增高
出现CNSL时
脑脊液压力升高,白细胞数增加,蛋白质增多,而糖定重减少， 涂片中可找到白血病细胞
骨髓增殖性肿瘤MPN
本质
骨髓中具有多向分化潜能造血干细胞克隆性增殖的一类肿瘤性疾病
特征
以骨髓中一系或一系以上髓系细胞（如粒系、红系和巨核细胞系）发生异常增殖为特征，干细胞的成熟分化相对不受影响
骨髓造血增加伴外周血细胞数量显著增多
肿瘤性干细胞能够循环和回归至二级造血器官（尤其脾脏）
因含有过量的血细胞或异常造血细胞的浸润增殖， 所有MPN患者都有不同程度的脾脏大
在MPN的后期，都可能发生骨髓纤维化和外周血细胞数量减少，甚至转化为急性髓系白血病
常见病
①慢性髓系白血病CML：BCR::ABL1阳性 ②慢性中性粒细胞白血病CNL：外周血的中性粒细胞持续增多，骨髓的中性粒细胞显著增生，无Ph染色体或BCR::ABL1融合基因 ③慢性嗜酸性粒细胞白血病CEL：是嗜酸性粒细胞前体的克隆性增殖，导致外周血、骨髓及其他组织中嗜酸性粒细胞持续增多，无Ph染色体或BCR::ABL1融合基因 ④真性红细胞增多症PV：具有不依赖于红细胞生成素正常调节的红系细胞增殖，同时伴有粒系、巨核细胞系的增殖，外周血以红细胞、血红蛋白增多为主要表现，通常与基因JAK2突变激活有关 ⑤原发性骨髓纤维化PMF：骨髓中以巨核细胞和粒系细胞增生为主，在疾病后期出现纤维结缔组织显著增生和纤维化 ⑥特发性血小板增多症ET：以骨髓中细胞体积大、胞核分叶多的巨核细胞显著增生为特征，外周血中的血小板持续增多
慢性髓系白血病CML
病机
t（9；22）（q34；q11）引起的BCR::ABL1融合基因
编码的P210(酪氨酸激酶活性)增多
特征
中性粒细胞显著增多
诊断
骨髓象
骨髓有核细胞增生明显活跃
以粒细胞为主,粒红比例明显增高
1.中性中幼.晚幼及杆状核粒细胞明显增多 2.原始粒细胞＜10% 3.嗜酸.嗜碱性粒细胞增多
红细胞相对减少
巨核细胞正常或增多,晚期减少
偶见泡沫细胞
血象
红细胞
红细胞及血红蛋白正常或增高，晚期可出现贫血,红细胞减少
网织红细胞多有增高
血片中成熟红细胞大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多染及点彩红细胞，但无泪滴状红细胞
白细胞
白细胞计数超过20×l0⁹/L，甚至可高达100×10⁹/L以上
血片中粒细胞显著增多
以中、晚幼和杆状核的中性粒细胞居多，
原始细胞
慢性期CP
＜10%
加速期AP
≥10%
急变期BP/BC
＞20%或出现髓外原始细胞浸润
常有嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，＞20%
血小板
慢性期约50%增多
加速期开始减少
染色体检查
Ph染色体
除了CML外,急性粒细胞白血病(阳性率2%). 急性淋巴细胞白血病(阳性率5% ~25%)(慢淋为阴性)
慢粒(定性) 急性白血病(定量，提示预后差)
t(9q+,22q-)
第22号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体的一条长臂的断裂点簇集区(BCR)形成BCR-ABL融合基因
生化检查
血清维生素B12和B12结合力显著增高
由于成熟粒细胞含有B12结合蛋白（转钴胺蛋白），CML患者的粒细胞破碎和分解，B12结合蛋白被释放，故血清B12增加
血清及尿中尿酸浓度增高
由于白细胞大量增殖，核酸代谢加快，引起高尿酸血症，尤其在治疗时，白细胞大量的崩解，常导致高尿酸性肾病、肾结石、也可发生痛风
血清乳酸脱氢酶增高，病情缓解时下降
中性粒细胞碱性磷酸NAP
慢粒↓、慢粒急性变↑
临床表现
分期
慢性期
此期病情稳定，持续1-4年
①白血病多＞20×10⁹/L，甚至可＞100×10⁹/L，可有血小板↑ ②骨髓增生明显活跃，以中性中晚幼、成熟粒细胞(杆状核为主，原始细胞＜10% ③巨脾④有Ph染色体⑤NAP↓
加速期
指患者在慢性期的治疗过程中出现病情进展 的各种征象，但尚未达到急性的标准
①逐渐出现贫血、出血，脾持续性肿大 ②原来治疗有效的药物无效 ③血及骨髓原始细胞＞10%，外周血嗜碱性粒细胞＞20%，血小板进行性改变(可↑、↓) ④Ph染色体外，出现新的核型异常（如+8，双Ph染色体，i(17q)）
急变期/终末期
一旦发生急变，获第2次完全缓解＜30％，中数生存期2－6月
多数急粒变(60％)，也可是淋巴、单核、巨核、红细胞类型的急性变
可无巨脾、Ph染色体
骨髓或外周血原始细胞≥20％或出现髓外原始细胞浸润
NAP↑
表现
早期即出现症状
以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现
脾肿大(最显著)
肝肿大不明显
呈巨脾
有时可达脐下，甚至抵达盆腔
腹胀、腹部下坠感
质地坚实平滑.无压痛
如有脾梗塞梗死或脾周围炎，可发生剧烈脾区疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音
其他
骨质破坏
X线改变主要为溶骨性损害，也有类似多发性骨髓瘤的穿凿样改变
中枢神经系统受累
急变期可发生脑膜白血病
门脉高压症
肝窦浸润后造成的门脉血流阻力增加引起
可有食道静脉曲张、呕吐、黄疸、腹水等表现
白细胞淤滞
白细胞>50×10⁹常常发生血管内淤积，＞200×10⁹/L者几乎均可出现
可有阴茎持续性勃起、中枢神经系统出血、呼吸窘迫综合征之表现
骨髓纤维化
是CML急性变的信号，是预后不良的指征
对化疗药物耐受性差，常可导致严重骨髓抑制
嗜碱粒细胞增多和高组织胺血症
有气喘、荨麻疹、皮肤搔痒、神经性水肿、腹泻、胃酸分泌增高